1、阆中市鹤峰卫生院住院病历 姓名 雷明银 住址 鹤峰 8- 性别 男性 工作单位 8- 年龄 72 岁 联系人 蹇菊芳 婚姻 已婚 入院日期 2014 年 2 月 6 日 民族 维族 记录日期 2014 年 2 月 6 日 籍贯 四川 供史者 患者本人 职业 农民 过敏史 无 主诉： 阵发性咳嗽，气短 4 年，尿少，浮肿 2 年，加重 4 天 现病史： 患者自述于 4 年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状， 痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年 病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，平喘治疗病情好转出院， 具体药名不详，近 2 年以来患者上述
2、症状加重时，伴出现呼吸困难，活 动量 受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上 级医院多次住院，以肺心病， 心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治 疗后病情好转，近 4 天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧 时气短 加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我 科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。 既往史： 既往史：既往体健，否认乙肝、结核、伤寒等慢性传染性疾病，否认高血压、 冠心病、糖尿病病史，否认中毒、输血史，手术、外伤等病史。 个人史： 出生于新疆策勒，未到过疫区，生活起居条件可，性格平和，饮食平淡，无烟 酒等不
3、良嗜好。 月经史 无 婚育史 于 20 岁结婚，育有 4 子女，均体健，爱人体健。 家族史： 父母已故，死亡原因不详，兄妹 3 人，均体健，否认家族遗传病。 阆中市鹤峰卫生院住院病历 体 格 检 查 一般情况： 体温 36 脉搏 92 次/分 呼吸 23 次/分 血压 180/96 mmhg 意识 清楚 体位 被动体位 病容 慢性缺氧病容 体重 卧床 kg 身高 卧床 cm 检查合作 合作 其他 未见异常 皮肤粘膜： 色泽 苍白发紫 水中 无 皮疹 无 出血 无 浅表淋结 无肿大 外形 无奇形,口唇及舌头明显发紫 听力粗测 正常头部及其器 官 结膜 无苍白或充血 巩膜 无黄染 瞳孔 双侧等大正
4、圆,光反射好 鼻通气 良好 副鼻窦压痛 无 乳突压痛 无 口腔粘膜 完整 扁桃体 不大 颈部 软硬度 软,无压痛 气管位置 居中 甲状腺 不大 颈静脉 怒张 胸部 外形 桶状胸 肋间隙 增宽 乳房 无 肺脏 呼吸运动 稍减弱 叩诊音 过清音 呼吸音 粗 罗音 双肺可闻及湿性罗音 心脏 心率 92 次/分 心律 齐 心音 稍低顿 杂音 无 周围血管征 无 腹部 外形 平软 蠕动波 无 腹壁紧张度 正常 压痛 无 反跳痛 无 胆囊区 无压痛 肝脏 大,肋下 3 指宽 脾脏 未触及 肾区叩痛 无 移动性浊音 阴性 肠鸣音 正常 外生殖器 未查 直肠肛门 未查 四肢脊柱 无奇形,活动自如 神经系统 四
5、肢肌力 正常 阆中市鹤峰卫生院住院病历 辅助检查：心电图示窦性心律，右室肥厚伴劳损 病 史 小 结 患者雷明银,男性 727 岁,农民 ,患者因“阵发性咳嗽，气短 4 年，尿少，浮肿 2 年，加 重 4 天”入院 ,入院时查体 : T36,P:92 次/ 分， R:23 次/分，BP:90/60mmhg,发育正常， 营 养中等，神志清，精神差，头颅五官端正，口唇及舌头明显发紫,颈软，无抗力，颈静脉怒 张,胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗 音，心率 92 次/分，律齐，未闻及器质性 杂音及早博，腹软，肝大，肋下 3 指宽,脾未触及, 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱及 四肢无奇形，活动自如，双下肢膝关节以下凹陷性浮 肿,生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断：慢性支气管炎并肺部感染 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 低蛋白血症 全心衰 心功能 4 级 慢性肾功能衰竭 医生签名 向能先 确定诊断: 慢性支气管炎并肺部感染 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 低蛋白血症 全心衰 心功能 4 级 慢性肾功能衰竭 肌张力 正常 巴氏征 阴性 肌腱反射 存在 其他 未见异常 阆中市鹤峰卫生院住院病历
