1、腰椎间盘突出治疗前的注意事项？ 病症预防 1、保持良好的生活习惯，防止腰腿受凉，防止过度劳累。 2、站或坐姿势要正确。脊柱不正，会造成椎间盘受力不均匀，是造成椎间 盘突出的隐伏根源。正确的姿势应该“站如松，坐如钟”，胸部挺起，腰部平 直。同一姿势不应保持太久，适当进行原地活动或腰背部活动，可以解除腰背 肌肉疲劳。 3、锻炼时压腿弯腰的幅度不要太大，否则不但达不到预期目的，还会造成 椎间盘突出。 4、提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不 弯腰。 从生物力学的角度上看，腰 4腰 5 及腰 5骶 1 椎间盘所承受的压力最大， 其活动度也最大，而位于这两个节段的后纵韧带却相对
2、较窄(只有上部宽度的 1/2)，因而腰 4腰 5 及腰 5骶 1 椎间盘是最容易受损的部位，临床上也是以 腰 4腰 5 及腰 5骶 1 椎间盘突出最为常见。 椎间盘膨出怎么治疗 简介 腰椎间盘膨出是椎间盘向后膨隆高起，外周纤维环超出椎体终板边缘，周围肌肉变的松弛 。患者会感到下腰痛，有时疼痛会延伸到腿部，严重者甚至会出现间歇性跛行。治疗腰椎 间盘膨出有很多种方法，可以根据自己的病情合理选择。 方法/步骤 1. 推拿治疗：经常推拿可以减轻和预防腰椎间盘膨出症状，自己可以去医院推拿，或 者去按摩房也行，告诉对方你的症状，他们就知道怎么按摩了，推拿可以从以下几 方面进行：1、点按摩双侧的腰肌部位，以
3、此来减轻肌肉的紧张。2、以揉的方式， 按摩腰背、大腿、小腿部位，使身体经络血气得以畅通。3、用手掌根推脊柱两侧 及臀部，已求达到放松腰部肌肉的效果。4、用手指拿捏股四头肌，增加肌肉张力 。5、用手指点按身体腰部的穴道，例如：承扶、风市、殷门、阳陵泉、涌泉、委 中等。以此来增进神经组织的能力。 2. 针灸治疗:针灸治疗腰椎间盘膨出是以中医理论为指导原则，使用针、灸对相关穴 位进行针刺、艾灸的方式，以缓解病症。针灸方法可以有效疏通腰部经络,缓解肌 肉痉挛，改善四肢麻木。对于腰椎间盘膨出来说是很不错的一种选择，可以去医院 中医科进行。不要找江湖郎中。 3. 药物治疗：腰椎间盘膨出大多以中药进行调理，
4、很多医书中有治疗的方子,例如： 伤科大成中对于前期症状，针对活血舒筋作用的方子,处方：杜仲 3 克、枸杞 子 3 克、当归尾 3 克、没药 3 克、山茱萸 3 克、破故纸 lO 克、熟地黄 lO 克、菟丝 子 10 克、红花 2 克、，肉苁蓉 3 克、独活 3 克，用水煎服，每日 1 剂。 如果下肢 腿部有明显疼痛，可加威灵仙 15 克、地龙 12 克。还有医圣孙思邈千金方针对 中期用药的方子，主要目的是宣痹活络，处方：防风 6 克、川芎 6 克、牛膝 6 克、 当归 12 克、独活 6 克、桑寄生 18 克、熟地黄 15 克、秦艽 12 克、杜仲 12 克、茯 苓 12 克、白芍 10 克、
5、党参 12 克、细辛 3 克、甘草 3 克、肉桂 2 克(煽冲)，用水 煎服，每日 1 剂。 此外还有很多方子，这里不一一表述，各地也有很多土方子， 可以咨询服过的人，看是否有效果。 4. 锻炼治疗:自己平时多锻炼身体可以有效的缓解腰椎间盘膨出，多锻炼腹肌，例如 每天做而几次仰卧起坐。多锻炼腰肢，每天多扭扭腰。段锻炼腰背肌，例如躺在床 上，然后抬臀，使臀部尽可能的远离创面，坚持几秒钟之后，放下，再进行几次。 5. 食物配合治疗：多吃一些有益于缓解腰椎间盘膨出食疗，例如：猪腰、大枣、羊肉 、芝麻、狗脊、猪尾、海带、荔枝、生韭菜等。 6. 手术治疗：手术治疗有一定的风险，而且可能会出现并发症，建议
6、慎重选择，如做 手术，一定要注意术后保养，多卧床休息，多锻炼，少进行大体量工作。 腰椎间盘突出早期症状有哪些？ 【临床表现】 1.腰椎间盘突出症的临床症状 根据髓核突(脱)出的部位、大小以及椎管矢 状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同，其临床症状可以相差悬 殊。因此，对本病症状的认识与判定，必须全面了解，并从其病理生理与病理 解剖的角度加以推断。现就本病常见的症状阐述如下。 (1)腰痛：95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状，包括椎体型者在 内。 机制：主要是由于变性髓核进入椎体内或后纵韧带处，对邻近组织(主为 神经根及窦-椎神经)造成机械性刺激与压迫，或是由于髓核内糖蛋白、-
7、蛋白 溢出和组胺(H 物质)释放而使相邻近的脊神经根或窦-椎神经等遭受刺激引起化 学性和(或)机械性神经根炎之故。 表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧， 在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走，主要是机械压迫所 致。持续时间少则 2 周，长者可达数月，甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉 挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息不可。此主要是由 于缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根，致使根部血管同时受压 而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改变，并可持续数天至数周(而椎管狭 窄者亦可出现此征，但持续时间甚短，仅数分钟)。卧木板床、封闭疗法
8、及各种 脱水剂可起到早日缓解之效。 (2)下肢放射痛：80%以上病例出现此症，其中后型者可达 95%以上。 机制：与前者同一机制，主要是由于对脊神经根造成机械性和(或)化学 性刺激之故。此外，通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛(或称之为 “假性坐骨神经痛”)。 表现：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直 达足底部;一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻 木感。疼痛轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰 以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息，并喜采取屈髋、屈膝、侧卧位。 凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬
9、膜囊的牵拉使对脊神 经的刺激加重(即屈颈试验)，因此患者头颈多取仰伸位。 放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为 双下肢症状。 (3)肢体麻木：多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占 5%左右。 此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于 受累神经根序列数。 (4)肢体冷感：有少数病例(约 5%10%)自觉肢体发冷、发凉，主要是由于 椎管内的交感神经纤维受刺激之故。临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体 发热的病例，与此为同一机制。 (5)间歇性跛行：其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似，主要原因 是在髓核突出的情况下，可出现继发性腰椎
10、椎管狭窄症的病理和生理学基础;对 于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度， 以致易诱发本症状。 (6)肌肉麻痹：因腰椎间盘突(脱)出症造成瘫痪者十分罕见，而多系因根性 受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱，重者该肌失去功 能。临床上以腰 5 脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及姆长伸肌 等受累引起的足下垂症为多见，其次为股四头肌(腰 34 脊神经支配)和腓肠肌 (骶 1 脊神经支配)等。 (7)马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者，因 此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿(男性)， 以及双
11、下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫 痪等症状。 (8)下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症，当腰 2、3、4 神经根 受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外，尚 有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰 34 椎间盘突出者，有 1/3 的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰 45 与 腰 5骶 1 间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。 (9)患肢皮温较低：与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神 经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，引发坐骨神经痛并小腿 及足趾皮温降低，尤以
12、足趾为著。此种皮温减低的现象，在骶 1 神经根受压者 较腰 5 神经根受压者更为明显。反之，髓核摘除术后，肢体即出现发热感。 (10)其他：视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其 他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝 部放射痛等多种症状。 2.腰椎间盘突出症的体征 (1)一般体征：主要指腰部与脊柱体征，属本病共性表现，包括： 步态：在急性期或神经根受压明显时，患者可出现跛行、一手扶腰或患 足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。 腰椎曲度改变：一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。 少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄
13、症者)。 脊柱侧凸：一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同 而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因 脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧;反之，如突出物 位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。实际上，此仅为一般规律，尚有许 多因素，包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根 的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。 压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致，约 80%90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛 点主要位于椎旁相当于骶棘肌处。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于
14、脊神 经根的背侧支受刺激之故。此外，叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛。合并腰 椎椎管狭窄症时，棘间隙部亦可有明显压痛。 腰部活动范围：根据是否为急性期、病程长短等因素不同，腰部活动范 围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人，急性发作期则腰部活动可完全 受限，甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动 受限;合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响。 下肢肌力及肌萎缩：视受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可出现 肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各 组肌肉肌力测试，并与健侧对比观察并记录之，再于治疗后再加以对比。 感觉障碍：其机制与前者一致，视受累
15、脊神经根的部位不同而出现该神 经支配区感觉异常。阳性率达 80%以上，其中后型者达 95%。早期多表现为皮肤 过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多见，因受累神 经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中 央旁型者)，则感觉障碍范围较广泛。 反射改变：亦为本病易发生的典型体征之一。腰 4 脊神经受累时，可出 现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，临床上以后者多 见。腰 5 脊神经受损时对反射多无影响。第 1 骶神经受累时则跟腱反射障碍。 反射改变对受累神经的定位意义较大。 (2)特殊体征：指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较
16、大的主要 有： 屈颈试验(Lindner 征)：又名 Lindner 征。嘱患者站立、仰卧或端坐， 检查者将手置于头顶，并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛，则为阳性，反之 为阴性。椎管型者阳性率高达 95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时，硬脊 膜随之向上移位，以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既 简单、方便，又较为可靠，特别适用于门诊及急诊。 直腿抬高试验：患者仰卧，使患膝在伸直状态下被向上抬举，测量被动 抬高的角度并与健侧对比，此称为直腿抬高试验。本试验自 1881 年 Forst 首次 提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大，阳性检出率 也愈高(抬举角度也
17、愈小)。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则 抬举角度愈小。 在正常情况，下肢抬举可达 90以上，年龄大者，角度略下降。因此，抬 举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比;双侧者，一般以 60为正常 和异常的分界线。 健肢抬高试验(又称 Fajcrsztajn 征、Bechterew 征、Radzikowski 征)： 健侧肢体直腿抬高时，健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位，从而使患侧 的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远 端移动则受到限制，引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时，则为阴性。检查时 患者仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛为阳性。 L
18、aseque 征：有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。即将髋 关节与膝关节均置于屈曲 90状态下，再将膝关节伸直到 180，在此过程中 如患者出现下肢后方放射性疼痛，则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使 敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。 直腿抬高加强试验：又称 Bragard 征，即在操作直腿抬高试验达阳性角 度时(以患者诉说肢体放射痛为准)，再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神 经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性 因素对直腿抬高试验的影响。 仰卧挺腹试验：患者取仰卧位，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开 床面。此时，如果主诉患肢坐骨神经出现放射性
19、疼痛，则为阳性。 股神经牵拉试验：患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直 的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分 布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰 23 和腰 34 椎间盘突 出的患者。但近年来亦有人用于检测腰 45 椎间盘突出的病例，其阳性率可高 达 85%以上。 其他试验：诸如腘神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转(内旋或外旋)试 验等，主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。 3.腰椎间盘突(脱)出症的分型 根据髓核突(脱)出的部位与方向不同，可将 其分为以下两大型。 (1)椎体型：即指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)纤维环，再穿过
20、 软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。既往认为此型少 见，实际上，如能对腰痛患者进行全面检查，此型患者不低于 10%;尸体解剖材 料表明此型所占比例可高达 35%。此型又可分为： 前缘型：指髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见)，使该边缘 出现一个三角形骨块样外观(故临床上误诊为椎体边缘骨折者时有发生)。本型 临床上较多见，曲绵域(1982)在 102 位体操运动员中发现有 32 例，占 31.3%， 较一般 3%9%的发生率为高，可能与此组运动员的训练方式及活动量等有关。 其发生机制主要是腰背部后伸，椎间隙内压力增高，髓核向前移位并突入椎体。 视脱出后的病程不同而呈现
21、不同形态，后期可构成椎体边缘骨赘的一部分。 正中型：指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中，并 形成 Schmorl 结节样改变。因临床上症状轻微或无症状，因此不易诊断，尸检 发现者约在 15%38%之间。 突出物可大可小，大者易被 X 线或 CT、磁共振检查所发现，小者则常被遗 漏。在正常情况下，变性的髓核不易穿过软骨板上的小渗透孔，但如遇后天损 害、软骨板变薄或恰巧穿至血管通道遗迹处，则可引起此型。 (2)椎管型：或称后型，指髓核穿过纤维环向椎管方向突出者。脱出的髓核 停于后纵韧带前方者，称为“椎间盘突出”;穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称 “椎间盘脱出”。 根据突(脱)出物所处
22、解剖位置不同而又可分为以下 5 型。 中央型：指突(脱)出物位于椎管前方正中央处者，主要引起对马尾神经 的刺激或压迫。个别病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙。本型在临床上 主要表现为双侧下肢及膀胱、直肠症状。其发生率约为 2%4%。 中央旁型：指突(脱)出物位于中央，但略偏向一侧者。临床上以马尾神 经症状为主，同时可伴有根性刺激症状。其发生率略高于前者。 侧型：指突出物位于脊神经根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性 刺激或压迫症状;为临床上最为多见者，约占 80%左右。故提及本病的症状、诊 断及治疗等时，大多按此型进行阐述。 外侧型：突出物位于脊神经根的外侧，多以“脱出”形式出现，因此不
23、仅有可能压迫同节(内下方)脊神经根，髓核亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上 节脊神经根。因此，如行手术探查，应注意检查。临床上较少见，约占 2%5% 左右。 最外侧型：即脱出的髓核移行至椎管前侧方，甚至进入根管或椎管侧壁。 一旦形成粘连，甚易漏诊，甚至于术中检查时仍有可能被忽略，因此临床上需 注意，所幸其发生率仅为 1%左右。 【诊断】 对典型病例的诊断，一般多无困难，尤其是在 CT 与磁共振技术广泛应用的 今天。但对于非典型者，或是椎体型、中央型等病例，则易于误诊，应注意防 止。 1.一般病例的诊断 (1)详细的病史。 (2)仔细而全面的体格检查，并应包括神经系统检查。 (3)腰部的一般症状。
24、(4)特殊体征。 (5)腰椎 X 线平片及其他拍片。 (6)酌情选用磁共振、CT、超声波检查及肌电图检查等。 (7)非不得已，一般不宜选用脊髓造影;椎间盘造影因易将诊断引入歧途， 原则上不采用。 2.特殊类型椎间盘突(脱)出症的诊断 (1)中央型：临床上并非少见，但易与马尾处脊髓肿瘤相混淆。其诊断要点 除前述各项外，主要依据以下特点： 具有马尾神经受累症状：包括双下肢的感觉、运动功能及膀胱、直肠功 能障碍。 站立时及白天症状明显，卧床时及夜晚症状缓解(与脊髓肿瘤相反)。 腰椎穿刺：显示奎氏试验多属通畅或不完全性梗阻，脑脊液检查蛋白定 量多正常(而肿瘤则多呈现完全性梗阻及蛋白含量增高等)。 MR
25、I 检查：一般多需行磁共振或 CT 检查，均有阳性发现。 (2)椎体型(前缘型)腰椎间盘突出症：根据下述特点进行确诊： 临床症状：与腰椎间盘病(盘源性腰痛)相似，以腰背酸痛为主，垂直加 压有加重感;一般无根性症状。 X 线片显示典型所见：前缘型于侧位 X 线片上见椎体前缘有一三角形骨 块;正中型则显示 Schmorl 结节样改变。 CT 及磁共振检查：有助于本型的确诊，应常规检查。 (3)高位腰椎间盘突(脱)出症：指腰 3 以上椎节，即腰 12 和腰 23 者， 其发生率约占全部病例的 1%3%。对其诊断主要依据： 高位腰脊神经根受累症状：包括股四头肌无力、萎缩，大腿前方(达膝部)疼 痛、麻木
26、以及膝跳反射障碍等，在所有病例中，此组症状约占 60%80%。 腰部症状：80%以上病例出现腰部症状，并于相应椎节的棘突处有叩击痛 及传导痛。半数以上病例于椎旁有压痛。 截瘫症状：少见，约 10%的病例可突然发生下肢截瘫症状。因其后果严 重，必须重视。 坐骨神经症状：约 20%的病例出现，主要因腰 34 椎节的脊神经受波及 所致。 其他：一般多按常规行磁共振或 CT 检查进行确诊，并应注意与脊髓肿瘤 的鉴别。 (4)腰椎椎间盘病(盘源性腰痛)：近年来发现其并非少见，好发于腰椎椎管 矢状径较宽的病例，其病理特点是椎节退变严重，具有损伤性关节炎的特征， 但少有刺激或压迫神经根者。临床上主要表现为：
27、 腰痛：又称为椎间盘源性腰痛，一般不伴有下肢坐骨神经症状，其机制 系椎节退变后对局部窦椎神经的刺激与压迫所致，病理性代谢产物亦参与其中。 碎裂、后突的髓核可随着腰部活动而使症状加剧，尤其是过度前屈和仰伸时;垂 直加压试验可使疼痛加剧。 腰椎不稳：在动力性腰椎 X 线平片上可清晰地显示腰椎椎节的梯形变， 并在临床上表现为腰部活动受限，但却少有下肢神经症状。 影像学检查：主要显示腰椎椎节损伤性关节炎特征，尤以 CT 及 MRI 检查 更为明显。早期 MRI-T2 加权像显示后纤维环有高信号区(high-intensity zone，HIZ)。但其椎管矢状径大多较宽，少有根性受压征。 好发椎节：以腰
28、 45 椎节最为多见，其次为腰 5骶 1，腰 34 以上甚 为少见。 (5)其他：指对多椎节椎间盘突出、最外侧型突出及青少年或高龄椎间盘突 出等临床较少见者，如能注意检查，并按常规行磁共振等特殊检查，一般均可 确诊。 3.定位诊断 通过病史与细致的体检不仅能作出腰椎间盘突(脱)出症的诊断， 而且基本上能够作出定位诊断。这主要是根据不同神经根在受突出椎间盘组织 压迫下所产生的特有的定位症状和体征。95%以上的腰椎间盘突出症发生在腰 45 或腰 5骶 1 椎间隙，压迫腰 5 或骶 1 神经根，主要产生坐骨神经痛的各 种症状;另有 1%2%腰椎间盘突出发生在腰 34 椎间隙，压迫腰 4 神经根，可
29、出现股神经痛症状。 腰椎间盘突出应该做哪些检查？ 一.实验室检查: 1.脑脊液检查 除中央型引起椎管完全阻塞者可出现蛋白含量增高、潘氏试 验及奎氏试验阳性外，通常均属正常。 2.其他化验 诸如红细胞沉降率、康华反应、类风湿因子、胶状金试验等化 验检查，主要用于对其他疾患的鉴别诊断。 二.体格检查 体格检查：大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正 确的诊断。主要的症状和体征是： 腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性; 在腰 4-5 或腰 5 骶 1 棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足 部的放射性痛; 小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟
30、腱反射减退或消 失。X 线片可排除其它骨性病变。 三.影像学检查 近年来用于腰椎间盘疾患诊断的影像学技术进展较大，其中包括 X 线平片、 椎间盘造影、CT、超声波、磁共振及脊髓造影等。在一般情况下，普通 X 线平 片即可达诊断目的，困难者则需采用磁共振(或参考超声波及 CT 检查，但其确 诊率较低)。非不得已，不轻易选用脊髓造影。 1.腰椎 X 线平片 (1)腰椎后前位片(正位)：多显示腰椎侧弯征，椎间隙宽度于病变早期多无 改变;如病程较久，则显示椎间隙狭窄，并于椎体边缘有各种形态的骨刺出现。 棘突的偏移虽较常见，但不一定有什么意义。 (2)腰椎侧位片：其诊断价值较前者更为重要。 多数病例腰椎
31、生理曲线消失，尤其是急性发作者。 椎体型中的前缘型可于侧位片上显示典型的三角形骨裂征等(图 5)。 椎间隙狭窄及椎体边缘骨刺形成表明病程较长。 椎间盘钙化(罕见)或脱出的髓核钙化(稍多见)，主要在侧位片上显示。 (3)腰椎斜位片：主要用于除外下腰椎椎弓断裂及腰骶(或骶髂)关节病变。 而在单纯椎间盘脱出症患者多无特殊所见，因此，诊断明确者勿需摄此片。 2.CT 检查 应用 CT 检查脊椎与椎管内病变在临床上已广泛开展，分辨率相 对为高的 CT 图像，可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、 硬脊膜囊受压移位的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、 椎管及侧隐窝狭窄等情况，
32、并可以三维技术重建椎管与根管的立体形态。从影 像学角度来看，本病在 CT 图像上的主要改变有以下几点(图 6)： (1)椎间盘后缘变形：正常情况下，椎间盘后缘与椎体骨性断面的边缘平行;在 髓核突出的患者，椎间盘后缘有一局部突出。根据局部改变的形态与性质，可 区分椎间盘膨出、突出或脱出(破裂)，前者为退行性变的早期表现，后两者则 属中、后期改变。 (2)硬膜外脂肪消失：正常情况下，腰椎区域，尤其是腰 45 和腰 5骶 1 平面，硬脊膜囊通常有丰富的硬膜外脂肪，硬膜外透亮区的形态和大小对称。 当椎间盘破裂时，脱出的髓核可以替代低密度的硬膜外脂肪，在椎间盘破裂的 平面上，两侧对比观察，密度并不对称。
33、 (3)硬膜外间隙中的软组织密度增高：突出或脱出髓核的密度高于硬脊膜囊 和硬膜外脂肪，硬膜外间隙中的软组织密度阴影代表突出的碎片(大小和位置)。 当碎片较小而外面有后纵韧带连着时，其软组织块影与椎间盘影相连续。当碎 片已破裂到后纵韧带外面，且与椎间盘失去连续性和从纤维环破裂处游离时， 可出现分离状影像。根据椎间盘破裂的部位，软组织密度可能位于中线或后外 侧缘，若破裂完全发生在外侧缘，则软组织密度位于椎间孔内。当突出的碎片 较大时，在病变椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度。根据碎片游离 方向，可能位于椎间盘下方的椎体后缘，或紧靠椎弓根的侧隐窝内;亦可能位于 椎孔内，颇像增大的神经节。 (4
34、)硬脊膜囊变形：硬脊膜及其内容物的密度低于椎间盘。在上部腰椎区域， 整个骨性椎管全部由脊膜囊占据。脊膜囊缘和椎间盘边缘之间由于密度差的关 系，分界清楚。当椎间盘突出时，硬脊膜囊也可变形。在下部腰椎区域，硬脊 膜囊并不充盈整个骨性椎管，也不与椎间盘后缘接触，仅当椎间盘突出相当大， 足以将硬膜外脂肪堵塞并压迫脊膜囊壁时，光滑圆形的脊膜囊轮廓才出现变形， 突出的碎片可能压迫神经根;亦有少数病例并不引起脊膜囊变形。 (5)神经根鞘的受压移位：在正常情况下，神经根鞘在硬膜外脂肪对比下表 现为软组织密度，其位于骨性椎管的后侧、椎弓根的内侧，在椎弓根稍下方的 平面上，当碎片向骨性椎管后侧突出时，将根鞘向后推
35、移，根鞘与突出的碎片 常无法区分，这本身就是神经根受压的一种征象。 (6)突(脱)出髓核的钙化：髓核突(脱)出时间较久者，可逐渐形成钙化，并 在 CT 检查中出现相一致的改变。碎片与椎间隙边缘可以相延缓。 (7)CTM 检查技术：CT 检查技术对椎间盘突出的诊断准确率为 80%92%。 由于 CT 检查对患者的 X 线照射量小，可列为基本无害的诊断手段。此外，用水 溶性造影剂做脊髓造影与 CT 检查结合(CTM)，能提高诊断的准确性。在 CTM 检 查时，上述征象更为明显。在大多数椎间盘突出症患者，受椎间盘压迫的神经 根和硬膜囊在同一平面。游离型椎间盘脱出则可发生于椎管内的其他部位。 3.磁共
36、振(MRI)检查 MRI 的出现，可以说是影像学中的重大进展，是非侵 入性和无放射性损害中以往任何检查手段都无法相比拟的，其对人体组织结构 的影像显示，较之 CT 检查更为确切和真实。 MRI 图像上所表现的信号，大体上分为高、中、低三种强度。通常，在 T1 加权条件下，骨皮质、韧带、软骨终板和纤维环为低信号强度;富有脂肪组织的 椎体、棘突等骨松质则表现中等信号(由于含多量骨髓组织之故);椎间盘介于前 两者之间。脂肪组织为高强度信号，脊髓和脑脊液次之。T2 加权对椎间盘组织 病变显示更明显，在 T1 加权图像上显示较低信号，T2 加权反而加强。由于 T2 加权脑脊液信号强而发亮，致使椎间盘突出
37、压迫硬膜囊时的显示更加清楚。 MRI 检查对椎间盘突出症的诊断具有重要意义。通过不同层面的矢状面影 像及所累及椎间盘的横切位影像，可以观察病变椎间盘突出的形态及其与硬膜 囊、神经根等周围组织的关系(图 7)。 MRI 检查除了可以获得三维影像用于诊断(阳性率可达 99%以上)，更为重要 的是此项技术尚可用于定位及分辨“膨隆”、“突出”与“脱出”(图 8)，从 而有利于治疗方法和手术入路的选择(作者建议对“脱出”者选择后路摘除术， 而“突出”者以前路手术为佳)。 4.超声波技术 自 20 世纪 70 年代 Porter 先后两次报道了有关这方面的研 究情况后，国内亦开展了此项研究。该技术是利用超
38、声波测定腰椎椎管管径， 而椎管管径的大小牵涉到是否产生根性症状。但在应用上有一定的局限性，对 腰椎及腰骶部的三叶形椎管尚难以表现出来。目前，MRI 及 CT 技术已普遍开展， 少有再选用此项技术者。 5.脊髓造影 自 CT、磁共振及数字减影技术应用以来，已使脊髓造影在临 床上的应用大量减少。尽管其对本病的诊断、鉴别诊断及病变定位帮助较大， 但由于其副作用，当前均主张慎重选用，对非十分必要者切勿滥用，并应以选 择非离子碘造影剂为前提(图 9)。 视髓核突(脱)出的部位不同，在影像学上可显示根袖缺如(侧型为多)、根 袖尾部充盈不全(多为外侧型)、硬膜囊受压(中央型)或硬膜囊伴根袖受压(中央 旁型)
39、等形态。 6.椎间盘造影 由于穿刺技术及药物给患者带来的反应较大，且阳性率受多 种因素影响而难以如实反映出病变的客观情况，因此，目前已不再受临床医师 欢迎，故不赘述。 7.硬脊膜外造影 分腰前路和腰后路两种途径将造影剂注至硬膜囊外观察、 推断椎管矢状径、硬膜囊及根袖受压情况等。其影像判定与脊髓造影相似，目 前已很少应用。 8.其他 如椎静脉造影、腰骶神经根造影及骶管造影等，虽各有特点，但亦 有其一定局限性或因操作技术上的困难而多处于探索阶段。 9.肌电图 一般勿需此项检查，但对有马尾神经损害或两根以上脊神经受累 者可选用。阳性率约为 80%90%，略低于脊髓造影技术，尤其是表现对脊神经 根定位
40、诊断的可靠性较差。但如将两者合用，可使阳性率提高到 95%以上，但 仍未超过磁共振 98%的阳性率，故目前已不再为患者所欢迎。现将其检查方法 及结果判定简介于后。 (1)检查方法：主要检查腰椎段脊神经所分布、支配的肌组。分以下两种情 况： 常规双侧对比检查：主要检查以下肌组： A,腓骨长肌：由腰 4、5 脊 神经支配。 B.胫前肌：亦由腰 4、5 脊神经支配。 C.腓肠肌：内、外侧 头分别测之，由腰 5、骶 1 脊神经支配。 酌情加测：此外尚可根据神经受损节段而酌情加测： A.股四头肌： 由腰 3、4 脊神经支配。 B.趾长伸肌：由腰 4、5 脊神经支配。 C.姆长 伸肌：由腰 4、5 脊神经
41、支配。 (2)结果判定：主要根据受测肌肉肌电图的波形是否出现异常判定。 腰 34 椎间盘突出：主要累及股四头肌及其他肌组。 腰 45 椎间盘突出：主要波及胫前肌及腓骨长肌。 腰 5骶 1 椎间盘突出：主要波及腓肠肌(包括内、外侧头)。 (3)影响肌电图准确性的因素： 肌电图检测仪本身的质量。 突(脱)出髓核的部位与受累脊神经根椎节定位的关系。 在肌组上采样点的部位与数量。 个体肌节的差异及脊神经根与椎间孔的变异。 操作者的技术水平。 10.诱发电位的应用 为近年来开展较多的研究项目，主要依靠测定 H 波 (Hoffmann 波的简称)潜伏期是否延长(与健侧对比)及诱发电位幅度是否消失或 低于正常来推断脊神经根是否受累。由于此项检查所用设备价格昂贵，且检测 时受各种因素影响，因此临床上主要用于研究工作及对脊柱畸形纠正术的术中 监护，而对腰椎间盘诊断上的实用价值，目前尚有争议。，黄梁美梦(黄粱美梦)， 美仑美奂(美伦美奂)
