1、腰背痛的问诊+体格检查技巧 腰背痛是临床仅次于感冒的最常见的疾病，但涉及因素众多，诊断困难。详细的病史采集和体 格检查在腰背痛的诊断中有重要作用。最近重新学习了一下腰背痛的病史采集和体格检查，特 整理出来与大家分享。下面进入正题。 腰痛 问诊：1、疼痛的部位 让患者用手指指出疼痛的部位有重要意义，因为患者对解剖的认识是肤浅的，很多患者认为颈 以下臀以上都是腰背部，有患者说背痛他可能指的是肩甲区。患者描述疼痛部位的方式对于诊 断有时也有重要意义。情绪稳定的患者.嘘常会将手掌放在疼痛最明显的部位来回移动，以此来 描述疼痛放射的路径。而有诈病或情绪不稳定者往往有大拇指指出疼痛的部位，他从来也不接 触
2、疼痛区域。 放射到腿部是一个重要体症。牵涉痛很少累及膝关节以下，而神经根性痛一般会累及膝关节以 下。下图是责任神经根的定位图（L1 到 S1） 。 腿痛和腰痛的关系，一般来说神经根性痛腿痛要大于腰痛。 问诊：2、活动对疼痛的影响 我们最好详细询问患者以下几个问题：1、站起来的时候痛不痛。2 、弯腰的时候痛不痛。3、 起床、转身的时候痛不痛。4、休息的时候痛不痛。5、上下楼梯的时候痛不痛。6、站久了、 坐久了痛不痛。7、疼痛加重的时候你会怎么做？躺下、停下、坐下还是走动。 这些问题对我们的诊断意义重大。一般来说，机械源性疼痛会因为活动而加重，随休息而缓解， 如盘源性疼痛。小关节的疼痛会因为晨起起
3、床时、突然的转身时和弯腰而加重疼痛。而内脏牵 涉性疼痛不会因活动而加重，也不会因休息而缓解，如十二指肠溃疡。而累积神经根的神经纤 维瘤往往需要不停的走动来驱赶疼痛。肿瘤性的疼痛与活动关系不大，而且静息痛、夜间痛更 多见。 问诊 3：疼痛的持续时间和进程。 我们可能要详细询问以下内容：疼痛是什么时候开始的？疼痛是怎样开始的？疼痛开始前有外 伤吗？疼痛有其他的诱因吗？疼痛是逐渐加重还是突发的？疼痛是持续性的还是发作性的？疼 痛有没有可见的规律？疼痛有没有越来越严重，包括发作频率，疼痛程度，持续时间？ 如剧烈的活动后引起的剧烈阵发性疼痛多是机械因素引起的。而轻微的运动后的剧烈疼痛要考 虑病例性骨折，
4、如骨质疏松患者可搬重物引起腰椎压缩性骨折，60 岁以上的老人不要忘记肿瘤 的可能。 问诊 4：功能受限程度 症状及功能受限的程度的程度能帮我们分辨患者的残疾是较微的、中等的还是严重的，一个明 确的分级有助于我们制定出介理的治疗方案。 如果患者有大小便失禁，那么很可能有马尾受压的情况，这是临床上需要急诊手术解除压迫的 紧急状况，不能保守治疗了。如果一个颈椎病患者有腿脚不听使唤或者踩棉花感表明脊髓受压 严重，一般的微创可能就无能为力了，多需要减压手术。 问诊 5，伴随症状 1腰背痛伴脊柱畸形，外伤后畸形则多因脊柱骨折，错位所致；自幼则有畸形多为先天性脊柱疾病所致； 缓慢起病者见于脊柱结核和强直性脊
5、柱炎。2腰背痛伴有活动受限，见于脊柱外伤，强直性脊柱炎，腰 背部软组织急性扭挫伤。3腰背痛伴长期低热，见于脊柱结核，类风湿性关节炎；伴高热者见于化脓性 脊柱炎和椎旁脓肿。4腰痛伴尿频，尿急排尿不尽，见于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大；腰背剧痛 伴血尿，见于肾或输尿管结石。5腰痛伴嗳气，反酸上腹胀痛，见于胃、十二指肠溃疡或胰腺病变；腰 痛伴腹泻或便秘见于溃疡性结肠炎或克罗恩病。6腰痛伴月经异常、痛经、白带过多，见于宫颈炎、盆 腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。 问诊 6，做过哪些检查和治疗 对于既往的检查和治疗也要学会分析和辩证的看问题，对于患者既往正规的治疗我们没有必要 再做一遍，对于不正规的治疗还
6、是有必要再做的。正规的治疗后的效果也能帮助我们很好的鉴 别疾病。 体格检查 1 视诊 步态检查。观察患者走路。是否存在避免疼痛的步态，如髋关节或膝关节疼痛步态？是否存在 神经受损的步态，如僵硬或痉挛？是否存在提示椎管狭窄的购物车体位？通过较长时间的行走 是否存在跛行？ 脊柱外形。要从后方和侧方观察是否存在畸形。 皮肤标志:皮肤色素沉着斑是神经纤维瘤的标志。腰骶部的脂肪瘤或多毛斑可能提示深部的骨性 畸形如隐形脊椎裂伴随或不伴随神经性瘤（栓系综合征） 。 活动范围及节奏。要观察前屈、后仰、侧屈和旋转的范围，还要注意节奏。 通过这些测试来观 察一些特殊的畸形，如:在腰部僵直的悄况下脊柱前屈明显受限常
7、见于椎间盘突出所致的根性疼 痛。此类患者脊柱前屈活动时多偏向疼痛侧。全脊柱僵硬是强直性脊柱炎晚期的特征性特征。 前屈后直立而出现异常节奏是和并小关节损伤的特征性表现（见图） 。 查看 原图 肌力检查。反复做踮足尖和踮足跟的动作（疲劳试验） ，正常情况下可以快速踮 10 次以上，如 果小于 10 次可以提示一些早期病变。踮足跟异常提示有 L5 的受压，踮足尖异常提示 S1 受压。 踮足尖如果出现膝关节的屈曲提示股四头肌肌力下降，可能有股神经受刺激。 体格检查 2 反射 膝反射增强多见于锥体束损害，膝反射高度亢进常可伴有膑阵挛。膝反射减弱提示股神经 L2- L4 受损。 踝反射异常提示坐骨神经 S
8、1 的病损。 要注意的是腱反射受意识干扰较大，必要时可做加加强实验。方法如下：让患者两手手指相勾 并用力向外侧牵拉，此时检查者叩击腱反射会比平时高（如图） 。 体格检查 3 病理征。 1Babinski 征：被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为 拇趾背伸，余趾呈扇形展开。 2Chaddock 征：用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。 3Oppenheim 征：医生用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。 4Gordon 征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。 病理征阳性主要是锥体束受
9、损时的表现，但要注意婴幼儿正常情况下程阳性表现，另外全麻后和低血糖昏迷的患者也常出现病理征阳性，要注意区别。 体格检查 4 肌力的检查。 L5 神经受损最早出现的是踇长伸肌肌力减弱，S1 神经受损最早出现踇长曲肌肌力减弱。 需要注意的是有根性痛的患者在做这些对抗肌力检查时会因疼痛加重而出现假阳性，所以检查时要屈膝屈 髋。 相关疾病： 感觉异常 体格检查 5 感觉异常的检查 查看原图 感觉鉴定是一个精细的技术。在检查中要注意一下几点。 1：检查的针是否清洁，要确保检查针不是刺伤过上一个患者的同一根针。 2：避免任何暗示性的提问。如这边有没有痛的多一点啊? 3：注意双侧同一位置的对比 4：对于有疑
10、问的区域可以采用更精确的检查法。连续针刺同一位置 10 次，有去神经感觉障碍 的区域往往仅能感觉到 1 到 2 次。 相关疾病： 腰痛 体格检查 6 神经根体征 直腿抬高试验：看似简单，其实有很多的细节需要注意。检查步骤如下：患者平卧放松，检查者一手握住患者的足跟缓慢（抬腿不能过快，否 则会因突然剧烈的疼痛掩盖其他症状）抬高患者的腿，另一只手放在膝盖上保持腿伸直，当腿或臀出现疼痛时记下该角度（腰背部的损伤导致腘绳肌痉挛此时也会出 现疼痛） ，此时踝关节背伸疼痛加重（进一步证实是根性疼痛） ，接着屈膝疼痛缓解（更加证实是根性疼痛） 。 健侧直腿抬高试验的意义：提示突出物位于神经根的腋部或内部（如
11、图） 仰卧挺腹试验：对一些舞蹈演员、戏剧杂技演员或运动员，由于长期锻炼使关节韧带甚为松弛，直腿抬高到 90时，往往仍不受限且无疼痛，此时可用仰卧挺腹试验 加以鉴别。做法如下：患者处于仰卧位，两手置于体侧，以枕部及两足跟为着力点，将腹部向上抬起，如可感到腰痛及患侧下肢放射痛，即为阳性。如不能引出疼痛， 可在保持上述体位的同时，深吸气并保持 30 秒，至面色潮红，患肢放射痛即为阳性；或在挺腹时用力咳嗽，出现患肢放射疼痛者也为阳性。如上述方法均不能引发患 肢疼痛，还可以在患者挺腹时，以双手压迫其颈静脉或用手压迫病人的腹部，此时若出现患肢疼痛，仍是阳性体征。本试验目的主要是区分一些直腿抬高试验出现假
12、阴性的情况。 弓弦征：这可能是最可信的神经根牵拉检查。做法如下：一般做完直腿抬高试验屈膝疼痛减轻后把患者的下肢抵住自己的肩，然后迅速用拇指按压腘窝处的坐骨神经， 根性疼痛患者会出现放射到下肢的疼痛（如图） 。如果按压腘绳肌也会引起疼痛要怀疑患者有精神因素。 以上都是坐骨神经的牵拉试验。对于 L4 以上的根性症状要行股神经牵拉试验。 股神经牵拉试验有两种做法：一是病人俯卧位，患侧膝关节伸直，检查者将患侧的小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛者为阳性；二是患者俯卧位，两 下肢伸直，检查者站于患者侧旁，以手握住患者检查侧踝部，屈曲膝关节，使足跟尽量贴近臀部，出现被检测大腿前方牵拉痛，大腿前方
13、或后方放射痛，或骨盆抬离 床面为阳性。此试验原理是牵拉了腰大肌及股四头肌中的股神经而使上位腰神经根紧张，产生疼痛（该实验也叫跟臀试验） 。注意区别 Ely 试验（该实验是用来鉴别股 直肌缩短或痉挛的，处于如下图体位时患者屈髋，臀部离开床面） 查看原图 体格检查 7 关节检查 “4”字试验 操作方法：患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手 按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。下压时，骶髂关节出现痛者，并且或者 曲侧膝关节不能触及床面为阳性。注意双侧对比。阳性提示骶髂关节或髋关节病变。 双下肢抗阻力外展试验 患者侧卧位，检 查下肢对抗阻力的外展能力。检查时，臀肌强烈收缩使骶骨与骨盆分离。有骶 髂关节病损的患者会出现疼痛。 髋关节过伸试验，健侧髋关节屈曲，大腿紧贴前胸部使腰椎紧张。上位髋关节极度伸展时，骶 髂关节过度旋转，骶髂关节病损的患者会出现疼痛（如图） 。 体格检查 8 压痛 棘突的直接压痛，细节是：检查时并不是垂直用力按压，而是对棘突施加一个向下和向侧方的 力量使病变节段产生旋转，如果能复制疼痛则有重要意义。 小关节的压痛，压痛区往往与主诉疼痛区不一致。 腰背痛相关疾病
