1、1 肺结核患者调查问卷 患者编号：_ 诊断结果：1.耐多药 2. 耐利福平 3. 其他涂阳肺结核 姓名：_ 住址：_ 联系电话：_ 身份证号： 2 第一部分 病案记录 1. 耐药情况诊断结果和报告日期： 1. 耐多药 2. 耐利福平 3. 其他涂阳肺结核 快速诊断结果报告日期：_年_月_日 传统药敏结果报告日期：_年_月_日 2. 实验室结果 2.1 痰涂片（其他标本：_）和培养 标本 1 标本 2 标本 3 标本来源 1.晨痰 2.夜间痰 3.即时痰 1.晨痰 2.夜间痰 3.即时痰 1.晨痰 2.夜间痰 3.即时痰 获得日期 _年_月_日 _年_月_日 _年_月_日 涂片结果 1. 阴性
2、2. 少量 3. 阳性(1+ 2+ 3+ 4+) 4. 未做 1. 阴性 2. 少量 3. 阳性(1+ 2+ 3+ 4+) 4. 未做 1. 阴性 2. 少量 3. 阳性(1+ 2+ 3+ 4+) 4. 未做 培养结果 1. 阳性 2. 阴性 3. 未做 4. 污染 1. 阳性 2. 阴性 3. 未做 4. 污染 1. 阳性 2. 阴性 3. 未做 4. 污染 2.2 药物敏感试验 异烟肼（INH） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测 利福平（RFP） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测 乙胺丁醇（EMB） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测 吡嗪酰胺（PZA） 1.敏
3、感 2.耐药 3.不知道 4.未检测 氧氟沙星（Ofx） 1 敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测 卡那霉素（Km） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测 3. 患者临床信息 3.1 结核病位置 肺部 1.是 2.否 3.不知道 粟粒型 1.是 2.否 3.不知道 3 喉部 1.是 2.否 3.不知道 其他部位 1.是 2.否 3.不知道 其他部位如果选“ 是” ，具体位置： _ 3.2 诊断时患者的体重：_Kg 不知道 3.3 患者是否做过 HIV 检测？ 1.是 2.否（跳到 4） 3.不知道（跳到 4） 3.4 上次做 HIV 检测的日期：_年_月_日 不知道 3.5 上次 HI
4、V 结果如何记录保存的？ 1.患者病史 2.实验室记录 3.不知道 3.6 上次 HIV 检测的结果： 1.阴性 2.阳性 3.不确定 4.不知道 5.已做检测，等待结 果 4. 患者情况 4.1 诊断结果报告时患者的状态： 1.存活 2.死亡 3.不知道 4.2 患者最终的诊断： 1.活动性肺结核病，培养阳性，MDR-TB 2.活动性肺结核病，培养阳性，非 MDR-TB 3.其他 4.3 本次结核病发病时，根据既往用药史分类该患者符合下列哪种情况？ 1. 新患者 2. 仅使用过一线抗结核药物治疗的患者 3. 使用过二线抗结核药物治疗的患者 4. 不知道 4.4 在本次结核病发病时，根据既往治
5、疗史分类该患者符合下列哪种情况？ 4 1. 新患者 2. 复发 3. 返回 4. 初治失败 5. 复治失败 6. 其他 4.5 此次结核病发病的诊断日期：_年_月_日 4.6 此次结核病发病治疗首先使用的药物：（可多选） 1. 异烟肼 2. 利福平 3. 乙胺丁醇 4. 吡嗪酰胺 5. 链霉素 6. 丙硫异烟胺 7. 其他_ 4.7 此次结核病发病开始治疗的日期：_年_月_日 4.8 此次结核病的治疗过程中是否中断过（例如：停药 2 天或以上）？ 1.是 2.否 3.不知道 4.9 此次结核病的治疗过程中是否更换过药物？ 1.是 2.否（跳至 4.11） 3.不知道（跳至 4.11） 4.10
6、 如是，现在使用何种药物？（可多选） 1. 异烟肼 2. 利福平 3. 乙胺丁醇 4. 吡嗪酰胺 5. 链霉素 6. 丙硫异烟胺 7. 其他_ 4.11 这是患者第几次患结核病？ _次 不知道 5. 影像学诊断 5.1 诊断时是否做了胸部 X 线检查？ 1.是 2.否（跳到 6） 3.不知道（跳到 6） 5.1.1 胸部 X 线检查日期：_年_月_ 日 不知道 5.1.2 胸部 X 线检查结果： 1.正常 2.异常，空洞型 3.异常，非空洞型 4.不知道 5 5.1.3 是否有病灶？ 1.是 2.否（跳到 5.1.4） 3.不知道（跳到 5.1.4） 5.1.3.1 是否双侧都有病灶 1.是
7、2.否 3.不知道 5.1.3. 2 病灶的类型： 1.结节型 2.粟粒型 3.斑片型 4.肺叶固化型 5.钙化 6.纤维化 7.其他（填写具体类型）：_ 8.不知道 5.1.4 是否有空洞？ 1.是 2.否（跳到 6） 3.不知道（跳到 6） 5.1.4.1 是否双侧都有空洞： 1.是 2.否 3.不知道 第二部分 患者访谈 6. 访谈信息 6.1 访谈日期：_年_月_日 6.2 访谈地点： 1. 医院 2. 结核病诊所 3. 其他公立诊所 4. 私人诊所 5. 患者家庭 6. 其他（具体地点）： _ 6.3 访谈对象： 1. 患者 2. 其他人（填写与患者关系）：_ 7. 患者人口学特征
8、7.1 出生日期：_年_月_日 7.2 年龄：_岁 6 7.3 性别：1. 男 2. 女 8. 患者临床特征 8.1 目前或者在过去的 6 个月当中，您是否有下列症状：症状持续的时间 （周） 咳嗽 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道 咳嗽加重 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道 咳痰 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道 咯血 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道 胸痛 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道 盗汗 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道 低热 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道 声音嘶哑 1. 是 2. 否 3. 不知
9、道 _ 不知道 乏力 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道 体重减轻 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道 如果体重减轻选择“是” ，体重减轻： _kg 不知 道 8.2 在您患结核病之前，您通常的体重是：_kg 不知道 8.3 此次结核病发病之前 5 年内，患者是否住过院？ 1. 是 2. 否（跳到 8.4） 8.3.1 住过多少次院？_次 8.3.2 共住了多少个月？_月 8.4 此次结核病发病之前 5 年内，患者是否被监禁过？ 1. 是 2. 否（跳到 8.5） 8.4.1 被监禁过多少次？_次 8.4.2 共被监禁了多少个月？_月 8.5 患者是否接曾经触过结核病患者？
10、 1. 是 2. 否（跳到 8.6） 8.5.1 接触的类型： 7 1. 家庭 2. 其他亲属 3. 工作场所 4. 学校 5.其他：_ 8.6 患者是否曾经接触过耐多药结核病患者？ 1. 是 2. 否（跳到 9） 8.6.1 接触的类型： 1. 家庭 2. 其他亲属 3. 工作场所 4. 学校 5.其他：_ 9. 患者其他特征 9.1 饮酒情况 9.1.1 在过去的 30 天内，您有多少天喝酒了（至少 1 个单位）？ 1. _天 2.喝过酒，但都没超过 1 个单位（跳到 9.2） 3.不知道/不确定（跳到 9.2） 4.拒绝回答（跳到 9.2） 9.1.2 在过去的 30 天内，您喝酒的那些
11、天当中平均每天喝几个单位的酒？ 1. _个 2.不知道/不确定 3.拒绝回答 9.1.3 将所有的酒类考虑在内，在过去的 30 天内您有多少次喝了 X（男性： X=5；女性：X=4）个单位或者更多？ 1. _次 2.不知道/不确定 3.拒绝回答 9.1.4 在过去的 30 天内，您最多一次喝了多少个单位的酒？ 1. _个 2.不知道/不确定 3.拒绝回答 9.1.5 在过去的 30 天内，您一共喝醉了几次？ 1. _次 2.不知道/不确定 3.拒绝回答 9.2 吸烟情况 1 个单位是指 1 听啤酒（约 350ml） ， 或 3 两葡萄酒（约 150ml） ，或 1 两 白酒（约 50ml） 8
12、 9.2.1 您一生当中吸烟总数是否超过了 100 根？ 1. 是 2. 否 3. 不知道/不确定 4.拒绝回答 9.2.2 在过去的 6 个月中，您吸过烟吗？ 1. 是 2. 否 3. 不知道 9.2.2.1 如果选择“ 是” ，您平均每天吸多少支烟？ 1. 20 5.不知道 9.2.3 您现在是每天都吸烟，有时吸烟，还是不吸烟？ 1. 每天吸烟 2. 有时吸烟 3. 不吸烟 4. 不知道/不确定 5.拒绝回答 9.2.4 您上次吸烟（吸一支烟，甚至是一口烟）距离现在有多久？ 1. 1 个月 2. 1-3 个月 3. 3-6 个月 4. 6 个月-1 年 5.1-5 年 6. 5-10 年
13、7. 10 年 8. 不知道/不确定 9.拒绝回答 9.3 吸毒情况 9.3.1 您曾经或现在是否使用过静脉注射的毒品吗？ 1. 是 2. 否 3. 不知道 4. 拒绝回答 9.3.2 您曾经或现在是否使用过非静脉注射的毒品或其他违规药物吗？ 1. 是 2. 否 3. 不知道 4. 拒绝回答 10. 患者传染期估计 10.1 本次结核病发病首次开始治疗的日期：_年_月_日 调查员推算： （向前推 3 个月作为患者传染期的开始日期： _年 _月 _ 日） 10.2 根据耐药情况开始结核病治疗的日期：_年_月_日 调查员推算：患者传染期截止的日期： _年 _月 _日（问 题 10.2 中日期向后推
14、 2 周，即加上 14 天） 9 11. 识别接触者（识别期间为问题 10 中推算的患者传染期：从_年 _月_日到_年_月_日） 11.1 在这段时期，您曾经在几个住所住过？_个 11.2 在这段时期，除了和您共用起居室超过 7 天的人员外，还有其他小于 7 天的访客吗？ 1. 是 2. 否 3. 不知道 11.3 在这段时期，您从事什么工作？ 工作 1：_ 工作 2：_ 调查员签名：_ 日期：_年_月_日 复核员签名：_ 日期：_年_月_日 肺结核患者调查问卷填写说明 1. 调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代 码一律用阿拉伯正楷字书写，如
15、1、2、310，不得用自由体书写。 2. 请将答案填写在指定的空格内或者横线上，如是选择项，在选择前的方框内（）打“”。 3. 如实填写调查内容或者数字，应该调查的项目不能有空项，比如，数目是“0”则填写“0” ，不能空缺。 4. 患者具体编号方法详见实施细则中编号规则。 5. 病人来源是指病人由什么机构报告，包括县级疾控中心、定点医院或综合医院等。 6. 住址：为患者的现住址，应按照要求完整填写省（自治区、直辖市） 、县/区乡（镇）/街道、村/居委 会名称。 7. 联系电话填写固定电话或手机号码，固定电话要注明区号，如填写其它联系方式，请注明联系人。 8. 身份证号请调查员核对患者身份证填写
16、。 第一部分 病案记录 1. 第一部分所有问题请根据病案记录资料填写，不得通过询问患者获得。 2. 问题 2.1：如果留取的标本不是痰液，请将名称填写在横线上，如胃液； 10 涂片结果“2. 少量”是指萋- 尼氏染色镜检 300 个视野内仅见 1-8 条抗酸杆菌； 涂片结果，如选择“3.阳性”且有具体的结果，如“2+”，请同时在相应的方框内打“” 。 3. 问题 3.2：诊断时体重病案上如有记录，将结果填写在横线上，如没有记录选择不知道，而不要询问 患者。 4. 问题 4.2：如果病案中患者的诊断和问题后几个选项的表述不一致，请调查员根据病案信息判断做出 选择。 5. 问题 5 影像学诊断，请
17、根据主管医生的诊断和放射科医生读片诊断回答问题。 第二部分 患者访谈 1. 第二部分为患者访谈，所有问题答案均通过询问患者获得。 2. 问题 7.1：出生日期请和身份证信息保持一致。 3. 问题 7.2：年龄请填写患者的“周岁年龄” ，而非“虚岁年龄”。 4. 问题 8.1：如果某一个症状选择了“1. 是”，请患者回忆症状持续了多少周；如果某一症状选择“否” 或“不知道” ，后面持续时间则不用填写。 5. 问题 9.1 饮酒情况：定义 1 个单位是指 1 听啤酒（约 350ml） ，或者 3 两葡萄酒（约 150ml） ，或者 1 两白酒（约 50ml） ，一天内喝酒超过 1 个单位（可以是饮
18、用单种酒类 1 个单位，也可以是饮用两种或 三种酒类总量达到 1 个单位）称作喝酒。问题 9.1.1-9.1.5 都是基于这个定义设定的，如果饮酒少于 1 个单位，则上述问题不考虑在内。 6. 问题 9.2 吸烟情况：为全面掌握信息，未设置问题跳转，请调查员逐一询问每个问题。 7. 问题 10 患者传染期估计：问题 10.2 根据耐药情况开始的日期，如果是非耐多药患者，那么开始的日 期就是普通抗结核治疗开始的日期。 8. 识别接触者的时间间隔为本次发病首次开始治疗的日期向前推 3 个月到根据耐药情况开始结核病治 疗的日期向后推 2 周。 9. 问题 11.1，如果患者在问题 11 中得到时间间
19、隔内有多个住所，那么每个住所都要完成一张接触者清 单。 11 附件 7 新登记涂阳患者治愈后的复发情况随访调查结果记录表 第一次随访 第二次随访 第三次随访 发病情况编号 姓名 纳入日 期 日期 发病情况 随访员签名 日期 发病情况 随访员签名 日期 发病情况 随访员签名 诊断时 间 涂片 培养 药敏结 果 基因分 型 1. 患者编号即江苏省结核病流行病学调查表上的患者编号 2. 日期格式均按照 YYYY/MM/DD 填写,如:2011/12/02； 3. 发病情况请在相应空白处填写“是”或“否” ； 4. 任何一次随访的发病具体情况填写在“发病情况”一栏，其中“涂片”和“培养”一栏填写“阴性
20、”或“阳性” ，药敏结果填写实际情况， 附件 8 各市代码与指示病例和密切接触者的编码 所有编号统称为“耐多药调查 ID 编号”，研究对象及其痰标本、菌株和血液样品编号均遵循以下 规则进行。 1. 肺结核患者编号规则 使用国家规划的肺结核患者编号，不再重新编号。国家规划编号原则为： “年号+登记流水号” ， 共 6 位数，其中前 2 位为年号，流水号每年从“0001”号开始，如 2007 年第一个患者，登记号为 “070001”。当患者因“初治失败” 、 “返回” “涂阴转涂阳”等原因变更化疗方案时，应重新登记，在 备注栏注明原登记号，并在原来登记记录的备注栏注明新登记号。 2. 肺结核患者密切接触者编号规则 在阳肺结核患者编号的基础上增加 2 位，为接触者的顺序号，从 01 开始。如：指示病例的编号 为“070001” ，那么其第一个接触者的编号为“07000101”第二个接触者的编号为“07000102” 。
