1、1 第三军医大学第一附属医院西南医院 腹腔镜探查术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室及病区 床号 ID 号 尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！ 患有 ，仔细阅读知情同意书后选择 麻醉下进行 手 术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体 的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具 体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生
2、的对策： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详细见麻醉同意书） ； 2) 术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤：严重时须要缝合血管、血 管替代治疗及输血（导致费用增加） ，术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探 查；严重者危及生命； 3) 术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式； 4) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 5) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 6) 虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染：糖尿病、肥胖及合并其它内科疾 患之病人较易发生。如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大 量腹水溢
3、流、坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、 瘘管及窦道形成等等。 7) 肠道损伤、梗阻：因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连，可能损伤 肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或行人工造瘘；可能形成肠瘘，可能 造成严重腹膜炎、败血性休克，甚至死亡。 8) 泌尿道损伤： a) 尿潴留：因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。 b) 输尿管梗阻或损伤：如无及时治疗可能会造成后续肾脏受损，须安放双 J 管及剖腹探查。 c) 膀胱受损：如行子宫切除时，须将膀胱从子宫颈及阴道上方推离，因此可 2 能造成膀胱损伤或穿孔，而有血尿的症状。 d) 瘘管：输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘
4、等。 9) 淋巴囊肿形成：如行淋巴清扫，术后导致淋巴回流障碍，形成淋巴囊肿，如囊 肿打可能会压迫周围器官，造成如输尿管梗阻、部份静脉阻塞以及血栓等。有 时须接受简单囊肿抽吸或囊肿引流或剖腹探查。 10) 阴道穹窿血肿或脓疡、肉芽组织形成及出血。 11) 神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经、闭孔神经受损造成下肢无力或感觉异 常。 12) 精神心理层面：面对麻醉、手术的潜在危险，失去子宫及生殖能力、无月经、 性功能障碍、害怕失去女人味及性行为满足感等等。大部份病人于子宫切 除后并不会造成精神并发症或性功能减低。 13) 术中根据疾病情况，如切除子宫，则丧失生育能力、月经并可能提高患盆底疾 病的风险
5、，如切除卵巢，则术后可能出现围绝经期症状，影响性生活，术后可 能需服用药物改善症状。 14) 伴随输血的危险详见输血同意书； 15) 因病灶或患者健康的原因，仅行姑息性手术或终止手术。 16) 术中如发现肿瘤与妇科无关，需请其他科室会诊，术后可能转科治疗。 17) 术中发现腹腔粘连严重或肿瘤巨大等原因需中转开腹。 18) 术后可能发生盆腹腔脏器粘连（导致再次手术困难） ，如肠道痉挛性腹痛、肠 管粘连等，可导致肠梗阻，需再次急诊剖腹手术。 19) 术中需送冰冻病理检查，如为恶性，需扩大手术范围，可能行肿瘤减灭术，术 后需辅以放疗、化疗等，预后差。 20) 术后肿瘤可能复发或转移，需再次手术。 2
6、1) 术中冰冻病理检查结果可能与术后石蜡病检结果不相符，可能出现治疗过度或 不够，术后需追加治疗。 22) 脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 23) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 24) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 25) 尿路感染及肾功能损害甚至肾衰； 26) 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 27) 血栓形成：长期卧床可导致静脉血栓，出现下肢水肿，严重导致肺栓塞、脑栓 塞危及生命； 28) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血） ； 29) 水电解质平衡紊乱； 30) 诱发原有疾病恶化； 31) 其他无法预知的结果及并发症； 4.我理解如果
7、我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特 3 别注意的其他事项，如： 我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚 不能完全避免上述情况。一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施， 但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要 病人自付。 患方
8、意见： 1医务人员已告知我所选择的 治疗可能发生的风险和意外情况，且解答 了我关于此次手术/治疗措施的相关问题。 2我理解任何手术/治疗都存在风险，我自愿承担因手术带来的不良后果。 3我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。 4我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺诊治百分之百成功。 5我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。 6我明白我签署此知情同意书是告知我病情，我明白我签署同意书并非意味着我放 弃我的合法权益，不意味着医院免责。 告知人签名： 签名日期： 年 月 日 时 患者签名： 患者家属或委托人签名： 与患者关系: 患者无法签名的原因： 签字日期： 年 月 日 时
