1、 1 膀胱癌治疗指南 疾病简介： 膀胱癌(Bladder cancer)是指膀胱内细胞的恶性过度生长。最常见的过度生长位于膀 胱腔内，也就是膀胱的粘膜上皮。人体内，空腔脏器的表面通常由上皮细胞构成。例如你 的脸颊内侧，胃，肠子，胆囊，也包括膀胱均是由一层上皮细胞组成的。每个脏器都有它 自己的一类上皮细胞。膀胱的粘膜上皮细胞称作尿路上皮细胞，由它生成的癌就称作尿路 上皮癌，占到了所有膀胱癌的90%-95%，是最常见的一类膀胱癌。其他不太常见的膀胱癌有 鳞状细胞癌和腺癌。 疾病分类 广泛地讲，膀胱癌主要包括两种类型：原发癌和转移癌。原发性膀胱癌起源于膀胱本 身，转移癌来源于其它器官，只是癌细胞扩散
2、到了膀胱，一般通过血流、淋巴系统或者直 接从邻近器官侵袭到膀胱，如前列腺、直肠、子宫颈。 原发性膀胱癌(Primary cancer of the bladder)要比转移性膀胱癌常见得多。其中最 常见的是尿路上皮癌，占90%以上。膀胱癌可以有多种形态：1)乳头状的，外形看上去有的 像花菜,有的像水草，有一个细蒂与膀胱壁相连;2) 扁平状的，外形看上去呈片状或条状， 天鹅绒样，表面发红，没有蒂与膀胱壁相连;3)实体状的，外形看上去像疣样赘生物，块状， 基地广，有一个宽蒂与膀胱壁相连。大约70%的尿路上皮癌是乳头状的，它比广基和无蒂的 肿瘤有更好的预后。比较少见的膀胱癌有鳞状细胞癌、腺癌和脐尿管
3、癌等。鳞状细胞癌大 约占膀胱癌的3%-7%;在埃及，它占所有膀胱癌的75%。一种叫做血吸虫病的寄生虫感染在埃 及很普遍，感染这种寄生虫后，会在膀胱内形成一种慢性刺激，数年之后，患者就容易发 生鳞状细胞癌。其它能够造成膀胱内慢性刺激的情况如长期留置导尿管，也能使病人易于 发生鳞状细胞癌。鳞状细胞癌不像尿路上皮癌那样淋巴结转移比较多，但是容易直接扩散， 穿透膀胱到达邻近器官。鳞状细胞癌局部侵犯比较严重，而且对放化疗不敏感，因此比尿 路上皮癌预后差。膀胱腺癌非常少见，大约占所有膀胱癌的2%。这种肿瘤也与慢性刺激有 关，具有高度的侵袭性，预后更差。脐尿管癌是膀胱腺癌的一种特殊类型，由于来源与膀 胱尿路
4、上皮不同，起源于膀胱外层，并向膀胱内层侵犯。它可以转移到淋巴结、肝脏、肺 和骨骼等脏器。 发病原因 膀胱癌的发病是一个多因素混合、多基因参与、多步骤形成的过程，异常基因型的积 累加上外在环境的作用最终导致恶性表型的出现。目前比较公认的观点是病毒或某些化学 2 致癌物作用于人体，使原癌基因激活成癌基因，抑癌基因失活而致癌。80%以上的膀胱癌发 病与致癌的危险因素相关。 吸烟和职业接触芳香胺是目前明确的膀胱癌危险因素。吸烟者患膀胱癌的危险性是不 吸烟者的24倍, 发病危险与吸烟数量、持续时间和吸入程度有关。西方国家约一半的膀 胱癌与吸烟有关。烟草中能导致膀胱癌的特异性致癌物尚未被确定，研究显示烟雾
5、中存在 的亚硝胺、2-萘胺和对氨基联苯增加了吸烟者尿中色氨酸的代谢产物。某些职业，如从事 芳香胺，染料，橡胶，铝，皮革生产的工人，油漆工和经常使用染料者可以增加膀胱癌患 病的危险性，主要原因之一是接触了2-萘胺和联苯胺等芳香胺物质。 除了上述两大因素外，其他与膀胱癌发病有关的危险因素包括： 饮水中的致癌物，饮用经氯消毒并且含有氯化副产物的自来水，可使膀胱癌危险性 增加;我国台湾和南美阿根廷的饮用水中的砷污染也与膀胱癌危险性增加有关。 咖啡，饮咖啡者的膀胱癌危险性高于不饮者，但两者无剂量和时间趋势，流行病学 研究的结果已排除咖啡与膀胱癌之间的强相关性，但不排除两者之间相关。 尿道疾病，尿道上皮长
6、期受到慢性刺激或人体代谢产物使尿中致癌物水平增高，可 使尿路上皮增殖后癌变，例如膀胱鳞癌与埃及血吸虫感染或膀胱结石有关。 药物，大量服用含非那西汀的止痛药可使膀胱癌危险性增加，目前该药已停售。用 环磷酰胺治疗的淋巴瘤患者膀胱癌发病的危险性可增高几倍，且肿瘤常为浸润性。 人工甜味剂，70年代末的研究报道甜味剂可使男性膀胱癌危险性增加60%，但此后的 研究未能证实该相关性，故目前国际癌症研究机构已不再将甜味剂列入人类膀胱癌的致癌 物质。 家族史，膀胱癌患者的直系亲属患膀胱癌的危险性约为无家族史者的2倍，年轻膀胱 癌患者的直系亲属危险性更高。此外，有研究显示大量摄入液体、蔬菜和水果，可使膀胱 癌的发
7、病危险降低。我国人群膀胱癌发病的主要危险因素为吸烟、职业接触芳香胺、膀胱 癌家族史、饮用酒精与咖啡以及性别。 病理类型 根据组织发生学，膀胱肿瘤可以分为上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤。上皮性肿瘤 (Epithelial tumors)占膀胱肿瘤的95%以上，以尿路上皮癌为主，占90%，其次为鳞癌和腺 癌，分别占3%7%和2%。其他少见的类型还有小细胞癌、类癌、恶性黑色素瘤等。近 20%30%的尿路上皮癌有区域性鳞状或腺样化生，是预后不良的指标。按照肿瘤生长方式 分三类，一类是肿瘤和间质共同组成向膀胱腔内生长成为乳头状瘤(Papilloma)或乳头状癌， 占70%;另一类是肿瘤在上皮内浸润性生长，形成
8、内翻性乳头状瘤或浸润性癌，占25%;非乳 3 头和非浸润性者(原位癌)占5%。肿瘤侵犯膀胱壁以三种方式进行：肿瘤浸润呈一致密团块 的包裹性浸润，占70%;孤立的凸出式浸润，占27%;沿肌肉内平行或垂直于粘膜表面的淋巴 管浸润扩散，占3%。由于肿瘤实际侵犯膀胱壁的范围远比临床所见广泛，故肿瘤不能被充 分切除而易复发，这是临床上膀胱肿瘤易复发的重要原因之一。膀胱肿瘤可发生在膀胱的 任何部位，但以三角区和输尿管口附近最多，约占一半以上，其次为膀胱侧壁、后壁、顶 部、前壁。非上皮来源的恶性肿瘤主要来自间叶组织，占全部膀胱肿瘤的2%以下，如横纹 肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、血管肉瘤等。 膀胱癌的转移途径
9、包括血道、淋巴道、直接扩散、种植转移等。淋巴道转移发生最早， 是最常见的转移途径，最多转移至闭孔淋巴结，其次为髂外淋巴结，骶前、髂内、髂总和 膀胱周围淋巴结。晚期患者常发生血行转移，常见转移脏器为肺、肝、骨、肾上腺等处。 膀胱癌可侵出膀胱壁直接侵及前列腺、尿道、子宫、阴道等处，甚至直接侵及盆壁和腹壁。 种植转移常发生在术中，是术后发生切口和尿道残端复发的原因之一。 疾病症状 (1) 血尿：无痛性肉眼血尿是最常见的症状，有80%以上的病人可以出现，其中17%者 血尿严重，但也有15%者可能开始仅有镜下血尿。血尿多为全程，间歇性发作，也可表现为 初始血尿或终末血尿，部分病人可排出血块或腐肉样组织。
10、血尿持续的时间，出血量与肿 瘤恶性程度、分期、大小、数目、范围、形态有一定关系，但不一定成正比。原位癌常表 现为镜下血尿，膀胱脐尿管癌血尿可以不明显。非尿路上皮来源的膀胱肿瘤如果病变没有 穿透膀胱粘膜，可以没有血尿。 (2) 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛，约占10%，与广泛分布的原位癌和浸润性膀胱 癌有关，尤其病变位于膀胱三角区时。故长期不能痊愈的“膀胱炎”应警惕膀胱癌可能， 尤其是原位癌。 (3) 尿流梗阻症状：肿瘤较大、膀胱颈部位的肿瘤及血块堵塞均可引起排尿不畅甚至 尿潴留。肿瘤浸润输尿管口可引起上尿路梗阻，出现腰痛、肾积水和肾功能损害。 (4) 晚期肿瘤表现：晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织、
11、器官或有盆腔淋巴结转移时导致膀 胱区疼痛、尿道阴道瘘、下肢水肿等相应症状，远处转移时也可出现转移器官功能受损、 骨痛及恶液质等表现。 (5) 肿瘤较大时，采用阴道或直肠双合触诊可扪及包块，但该方法不够精确，加上双 合触诊未必能检查到膀胱所有部位，松弛不佳的腹壁更是难以检查清楚，近年随着影像学 的进步，此项检查已少用。 诊断鉴别大部分患者都是因为肉眼或镜下血尿怀疑膀胱癌而做检查的;其他一些可能有 排尿刺激症状，如尿频、尿急、尿痛;还有一些是由于尿脱落细胞学阳性，或者因为腰背疼 痛做 CT 检查时发现膀胱里面有肿块。 4 疾病检查 就诊时有的医生会做直肠指检(对于女性患者还需做盆腔检查)，以判断膀
12、胱肿瘤是否 可以触及，是否侵犯出膀胱。其他常见的检查包括： (1)尿脱落细胞学或其他尿液筛查; (2)腹部平片和静脉尿路造影检查; (3)膀胱镜，直视下检查膀胱内部情况，同时医生也可能会做活检，也就是抓取几块怀 疑是肿瘤的组织。活检标本将送到病理科医生那里，他们在显微镜下确切地诊断肿瘤的类 型和浸润的深度，进一步的检查和治疗将根据活检结果而定。 无论活检结果如何，每个病人都必须接受上尿路的 X 线检查，即腹部平片和静脉尿路 造影检查，以确认肾脏和输尿管没有肿瘤，因为这两部分在膀胱镜下是看不到的。你也可 能需要再检查一下心脏，如心电图或超声心动图，特别是当医生决定在麻醉下进行活检或 在手术室做肿
13、瘤切除时。如果这些检查有异常，你需要由心内科医生进一步评估。另外， 有一些病人特别是50岁以上的或吸烟的，在接受麻醉前需要行胸部 X 片检查。最后，怀疑 较晚期膀胱癌的患者，需要做腹部和盆腔 CT，以评估肿瘤是否侵出膀胱，同时判断有无淋 巴结肿大。 鉴别诊断 膀胱肿瘤的主要症状是血尿，因此要与以血尿为表现的疾病作鉴别。 (1) 上尿路肿瘤(Upper tract tumor)：肾盂、输尿管尿路上皮肿瘤出现的血尿和膀胱 肿瘤相似，都表现为无痛性全程肉眼血尿。膀胱肿瘤血尿可同时伴有膀胱刺激症状，有时 影响排尿，可以尿出血块或“腐肉” 。但肾脏或输尿管肿瘤一般没有膀胱刺激症状，排尿通 畅，尿出的血块
14、呈条状，不含“腐肉” 。通过影像学检查以及膀胱镜检查可以区分血尿的来 源。需要注意的是部分膀胱肿瘤可合并有上尿路肿瘤。 (2) 非特异性膀胱炎(Nonspecific cystitis)：多为女性，血尿突然发生，常伴随膀 胱刺激症状。尿常规检查可见白细胞、脓细胞，中段尿培养发现细菌生长可确诊。 (3) 尿石症(Urinary stone disease)：一般血尿较轻，以镜下血尿多见，劳动后可有 加重，常伴有尿路结石的疼痛症状，根据结石部位不同症状表现有区别，膀胱结石可有膀 胱刺激症状，上尿路结石可有恶心、呕吐，B 超检查，腹部平片和静脉肾盂造影检查可以 确诊结石。 (4) 良性前列腺增生(B
15、enign prostatic hyperplasia)：也可以出现无痛性肉眼血尿， 往往由于腺体表面静脉怒张破裂出血引起。由于常常有排尿梗阻症状，有时合并感染和结 5 石，血尿症状和膀胱肿瘤类似，且两者也可同时存在。但良性前列腺增生的血尿常为一过 性，间歇期长达数月或数年。尿细胞学检查，尿肿瘤标记物，以及膀胱镜检查可以帮助鉴 别。 (5) 腺性膀胱炎(Gland sex cystitis)：临床表现和膀胱肿瘤很相似，血尿一般不严 重，通过膀胱镜检查和活检可以鉴别。 (6) 尿路结核(Urinary tract tuberculosis)：常有一般结核感染的全身表现，出现 低热、盗汗、消瘦，血
16、尿终末加重，常合并膀胱刺激症状，以尿频为主。尿中出现结核杆 菌，结核杆菌培养可为阳性。膀胱镜检查和活检可以明确诊断。 (7) 前列腺癌(Prostate cancer)：前列腺癌侵犯尿道和膀胱可以出现血尿，但常伴有 排尿困难症状。血清前列腺特异抗原(PSA)测定、直肠腔内 B 超加前列腺活组织检查等有助 于诊断前列腺癌，有时需要行膀胱镜检查。 (8) 放射性膀胱炎(Radioactive cystitis)：盆腔脏器肿瘤放射治疗后可发生放射性 膀胱炎，急性期出现在放疗后数天，主要表现为血尿和膀胱刺激症状，膀胱镜检可见到膀 胱粘膜毛细血管放射状扩张，局部有溃疡和肉芽肿，慢性期一般在放疗后数年出现
17、，可致 膀胱挛缩、膀胱直肠瘘等，一般需行膀胱镜检查和活组织病理检查确诊。 (9) 子宫颈癌(Cervical cancer)：女性晚期宫颈癌侵犯膀胱时可出现血尿，但一般先 有阴道流血，膀胱镜检查可见浸润性癌病灶，活组织检查和妇科检查可以鉴别。 想了解更多关于膀胱癌的医学常识请点击链接： 膀胱癌手术与药物治疗流程 治疗方式 治疗细则 一般适应症 手术治疗1 经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）：它的插入途径与膀胱镜一样，通过尿道外口进入，镜 子上有一个电切环，能够前后伸缩，当电流通过时，电切环就能切割组 织，同时也能
18、烧灼组织进行止血。拔出电切环后，组织的切除碎片可以 从膀胱里面冲洗出来。 表浅性 （非肌层 浸润性） 膀胱癌。 手术治疗2 根治性膀胱切除术：1)切除病变的膀胱 (2)清扫淋巴结 (3)建立新的储 尿囊。男性患者行膀胱癌根治术时通常需要将前列腺、精囊腺以及部分 输精管一并切除；女性患者则需将子宫、宫颈及部分阴道切除，可以有 选择性地保留卵巢。当肿瘤侵犯尿道时则需将整个尿道切除。 肌层浸润 性膀胱。 6 药物治疗1 膀胱腔内化疗和免疫治疗：目前膀胱腔内灌注的药物主要有两类：免疫 调节剂和化疗药物。免疫调节剂主要是卡介苗（BCG） ，另外还有白细胞 介素-2（IL-2） 、干扰素（IFN） 、肿瘤
19、坏死因子（TNF） 、LAK 细胞、肿瘤 浸润淋巴细胞（TIL）等。化疗药物主要有丝裂霉素、吡柔比星，表阿 霉素，米托蒽醌等。疗程常规设置为术后1周开始膀胱灌注，每周1次， 共812次，BCG 则因为副作用较大需在术后至少两周开始灌注。3月后 膀胱镜复查正常则改为每两周1次，共6次，膀胱镜复查正常再改为每月 一次，灌满1-2年。 非肌层浸 润性膀胱 癌行 TURBT 治 疗后。 药物治疗2 全身化疗：运用以下四种化学药物的联合化疗方案，这个方案可以简写 为 MVAC，四个字母分别代表，甲氨碟呤（Methotrexate） ，长春碱 （Vinblastine） ，阿霉素（Adriamycin）和顺铂（Cisplatin） 。这一方 案的总体有效率为60%70%，但只有30%的患者完全有效，即肿瘤完全 消退。或 gemcitabine（吉西他滨）和 cisplatin（顺铂）两种低毒性 的药物替代 MVAC 化疗方案。 转移性膀 胱癌或者 不能靠外 科手术切 除的局部 晚期膀胱 癌。 原文地址：
