1、肺血栓栓塞预警 肺血栓的来源约 70%95%是由于深静脉血栓（DVT）脱落，随血液循 环进入肺动脉及其分支。 1、原发部位以下肢静脉为主，约 9095%，如股、深股及骼外静脉。 2、小腿静脉也可形成血栓。 3、腋下、锁骨下静脉也可形成血栓，占 10%。 4、盆腔静脉血栓是女性肺血栓栓塞的主要来源。 5、极少数血栓来自左心室或右心房。 6、肺动脉内形成血栓极罕见。 、 深静脉血栓形成危险因素： 1、长期卧床和长途旅行：尤其在老年患者中，其 DVT 发生发生危险 性增加。特别注意老年人、输血后、 长骨骨折、骨盆骨折、溶栓创伤 等。 长时间驾车或坐车，长时间空中旅行均是 DVT 发生危险性增加。 2
2、、外科手术：麻醉时间 30 分钟以上，尤其当患者存在基础疾病如恶 性肿瘤或其他情况如老年人，易发生下肢近端 DVT 和致死性肺栓 塞。如全髋关节、全膝关节置换术， 严重创伤如髋骨或骨盆骨折、 下肢骨折、泌尿科和妇科盆腔和腹部手术脊髓损伤、头颅损伤、昏 迷。 大部分术后 DVT 发生在腓肠肌静脉。 一般来说，外科术后 7 天，有较高的 DVT 发生率。 3、恶性肿瘤：肺癌伴随 DVT 的发生率最高。 4、妊娠和吃避孕药：尤其是年龄大于 40 岁、肥胖、手术性分娩和既往 有静脉血栓栓塞症（VTE）者。 5、凝血因子异常和遗传因素：凝血因子静脉变异、抗纤维蛋白酶、 蛋白 C、蛋白 S 和蛋白 C 底
3、物等因子缺乏或异常。 6、免疫系统异常：系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合症，混合性结 缔组织病，免疫性血管炎、多发性肌炎、 类风湿关节炎、艾滋病等。 7、医源性危险因素：中心静脉插管：插管时间6 天，插管部位： 发生 VTE 多寡依次 为 股静脉、颈内静脉、 锁 骨下静脉，多部位 插管者， 年龄65 岁 ，患者伴发恶性肿瘤、脱水、 组织灌注差 等或进行抗肿瘤药静脉治疗。 其他医源性危险因素：安装起搏器、冠脉造影、射频消融术、肝素 引起的血小板减少等。 8、内科疾病：急性缺血性率中伴癫痫、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 高血压、肥胖、骨髓异常综合症等。 、 深静脉血栓形成的临床表现： 1、下肢 D
4、VT 的临床表现： 疼痛和压痛：局部疼痛和局限行压痛，久站或行走时肿痛加重。 肿胀：单侧小腿、踝部肿胀。 静脉曲张：皮下静脉突出。 低热：一般不超过 38.5C。 患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑。 束状物：临近体表的深静脉如股静脉血栓形成时常在局部扪及静 脉内的条索状血栓。 2、上肢 DVT 的临床表现： 上肢疼痛：主要表现在患侧上肢的前臂和手，也可累及整个上肢、 肩、前胸壁，伴患肢麻木、沉重感和活动受限，上肢下垂时胀痛和肿胀 加重。 上肢肿胀：呈非凹陷性。 患肢轻度发绀：可伴皮温低。 、 肺栓塞的临床表现： (、)症状 1、呼吸困难及气短：为肺栓塞最重要的临床症状。 呼吸困难的特
5、征多浅而速，频率 4050 次/S。 2、胸痛：常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感，若表现为胸骨后压迫性 痛，可能为肺 A 高压或右心室缺血所致。 3、晕厥：往往提示有大的肺栓塞存在。 4、咯血：均为小量咯血，每次数量到 30ml，大咯血少见。 5、休克：血压下降，大汗淋漓，焦虑， 严重者猝死。 6、其他：如室上速，充血性心力衰竭突然发作或加重。 （二）体征： 1、肺部体征：肺部闻及细湿罗音，哮鸣音，胸膜摩擦音。 2、心脏体征：心动过速，奔马律，肺 A 第二心音亢进。 3、下肢深静脉血栓的症状和体征（见前述）。 4、肺栓塞后非特异临床表现：发热、无症状的肺部结节，心包炎，胸膜 炎，白细胞增多，血凝
6、快等。 5、慢性血栓栓塞性肺 A 高压 四、肺栓塞的检查： （一）一般项目：WBC、ESR 、LDH、CPKSGOT 可升高。 （二）血浆 D-二聚体：敏感性高，特异性低。 （三）动脉血氧分析及肺功能：特点为低氧血症，低碳酸血症，肺泡动 脉血氧分压差增大及呼吸性碱中毒。 生理死腔（VD/VT）增多。 （四）心电图检查：主要表现为急性右心室扩张和肺 A 高压。 显示为心 电轴右偏。顺钟向转位，不完全或完全性右束支传导阻滞及有 典型的 S Q T， 有时伴有肺性 P 波。 (五) 超声心动图检查： 直接征象：肺 A 近端或右心腔血栓。 间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动中高度下 降，
7、右心室和（或）右心房扩大，三尖异反流速度增快，肺 A 干增 宽。 （六）影像学检查： 1、胸部 X 线：肺纹理普遍或局限性减少。肺野透亮度增加；片状影； 典型形状为楔状或截断的圆锥体，位于肺的外周、低部与胸膜相 接。顶部指向肺门；盘状肺不张；少量胸腔积液，肺 A 高压征象。 2、CT 和磁共振：主要肺 A 及主要的充盈缺损。 3、CT 肺 A 造影（CTPA）: 可同时获得肺 A 及深静脉的情况，提高了 肺栓塞和 DVT 的诊断。 （七）通气灌注扫描：已逐渐被 CTPA 取代。 （八）肺 A 造影（CPA）:是目前诊断肺栓塞最正确，可靠的方法，阳性 率高达 85%。但因其有创检查、风险大， 临
8、床上被 CTPA 取代。 （九）数字减影血管造影（DSA）：DSA 空间分辨率较低，较少应用。 五、肺栓塞的治疗： 肺血栓栓塞 血栓动力稳定 有溶栓禁忌 症 考虑给导管的血栓摘除 术或血栓切除术 无抗凝禁忌症 有抗凝禁忌症 抗凝治疗：静脉给予 普通肝素或低分子肝 素，同时口服华法林 置入下腔静脉过 滤网器 复发性肺栓 塞 六、肺栓塞治疗的参考选择策略 （一）一般处理 1、监护和对症治疗 血流动力不稳定 无溶栓禁忌症 溶栓治疗加用（或 不加用）下腔静脉 过滤网器 2、呼吸循环支持治疗 3、机械通气：很少需要机械通气 （二）抗凝治疗： 1、普通肝素 2、低分子肝素 3、维生素 K 拮抗剂：华法林 （三）溶栓治疗： 1、链激酶（SK ） 2、尿酸酶（VK） 3、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（VT-PA）50-100mg 静脉滴注 时均大于 2 小时
