1、1 病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累、有无进食生冷、 不易消化食品？居住环境、感受寒湿？有无暴饮、暴食？有无各系统疾病等。 （2）主症的特点 起病缓急（持续性还是间歇性？突发性还是渐进性？）？加重缓解因素？ 性质（持续性还是间断性？有无放射痛？有否游走性、对称性？凹陷性还是非凹陷性？吸 气性还是呼气性？咳岀还是呕出？）？程度？部位？持续时间？发生时间？发热规律（稽 留热还是驰张热）？范围？颜色？次数？数量？体重下降的时间和范围？过程？大便性状？ 注：以疼痛为主的：部位、范围、程度、持续时间、影响因素。
2、 以液体为主的：性状、内容物、颜色、性质、气味、量、次数、对血容量的影响 数值：性质类型、持续时间、影响因素 （3）伴随症状 有无头痛、头晕？有无心悸、胸闷？有无恶心、呕吐？有无发热、恶寒？ 有无腹泻、腹痛？有无血便、血尿？ （4）全身症状 发病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态的情况？ 2.诊疗经过：（2 分） （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、相关病史 1 既往史：有无药物、食物过敏史、手术史？有无高血压？传染病史、慢性病史等（1 分） 2 个人史：烟、酒、疫区、冶游等 3 家簇史；类似病史、遗传病史等(2 分) 4 月经史、生育史（
3、女性）结婚史 （红色部分肯定要写） 病例分析指导模板: 本例初步诊断：（要写全） 1. xxx 2. xxx 诊断依据： 1、 病史 年 性+主诉症状 2、 体检 3、 辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查 1、 进一步确诊该病所应完善的检查 2、 排除该病所做的检查 3、 该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等） 注：三大常规+影像学+ 生化检查 1.影像学（X 线，CT,B 超）2.血液学（血常规，肝肾功能）必须写一 个 治疗原则治疗原则：病情监护、吸氧，对症治疗（几乎适用于所有题目，写上就得分）。只要这样写就可得 2 分 1、 一般治疗
4、 注意休息、加强营养、保持心情舒畅 2、 病因治疗 2 3、 对症治疗 4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附： 呼吸系统诊断公式： 1、 急性上呼吸道感染=咽痛+ 咳嗽+发热 2、 肺炎 （1） 大叶性肺炎（肺炎球菌肺炎）=成人+ 受凉+ 高热+铁锈色痰 （2） 克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x 线空洞+叶间隙下坠 （3） 支原体肺炎=儿童+ 刺激性干咳+关节疼+抗生素无效+斑片状阴影 （4） 支气管肺炎=婴幼儿+ 发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症） （5） 金黄色葡萄球菌=高热+ 胸痛+脓血痰+x 线片状影+液气囊腔 3、 结核病=低热、盗汗、乏力、体重下降 （1） 肺结核=青壮
5、年+ 咳血+午后低热+夜间盗汗 +抗生素治疗无明显疗效 （2） 结核性胸膜炎=结核+ 胸膜积液体征（胸语颤消失+ 叩诊实音） （3） 结核性心包炎=结核+ 心包积液体征（心前区痛+ 呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） （4） 肠结核=结核+ 腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5） 结核性腹膜炎=结核+ 腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感） （6） 肾结核=结核+ 膀胱刺激症+ 肾实质变薄并有破坏 4、 支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+ 脓痰+咯血 5、 COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+ 桶装胸+肺功能检查一秒率 FEV1/FVC%140/90 分级： 1
6、级 140-159/90-99 2 级 160-179/100-109 3 级 180/110 以上 单纯收缩期高血压140 90 3、 左心衰=粉红色泡沫痰+ 呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后） 右心衰=颈静脉怒张 +双下肢水肿 +肝大 心功能分级：I 级 日常活动不受限 II 级 活动后轻度受限 III 级 活动后明显受限 IV 级 休息时出现症状 5、 心瓣膜病 （1） 二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急 性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨状心+ 舒张期隆隆样杂音 （2） 二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收 缩吹风
7、样杂音，向腋下或左肩胛下传导 （3） 主动脉瓣狭窄=呼吸困难+ 心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 （4） 主动脉瓣关闭不全=心悸+ 心绞痛+夜间阵发性呼吸困难 +AustinFliht 杂音+周围血 管征（水冲脉、Musset 征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及 Duroziez 征） 6、 休克 体征=脉率增快+ 血压下降+脉搏细速+四肢发冷 （1） 失血性休克=休克体征+ 出血 （2） 心源性休克=休克体征+ 左心衰 心血管系统检查： 1、 心电图、动态心电图 4 2、 超声心动图 3、 胸部 X 线 4、 眼底检查（高血压）、放射性核素 5、 心肌酶谱 6、 血气分析
8、7、 血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功 8、 心导管 9、 冠脉造影 10、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶 CK- MB） 心血管系统治疗 1、 一般治疗：注意休息、改变生活方式（戒烟、低脂低纳饮食、适度运动）监测、 护理 2、 高血压： （1） 药物治疗：利尿剂、 受体阻止剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 II 受体阻滞剂(ARB) （2） 控制合并症。 3、 冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、 抗凝及抗血小板药物治理 4、 房颤：药物复律，选胺碘酮。减慢心室率，选用西地兰。 5、 心衰：利尿
9、、ACEI、 受体阻止剂、正性肌力药（地高辛、多巴胺）、心脏起搏器 6、 瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。 消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2胃食管反流病=反酸+ 胸骨后烧灼感+ 胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食） 3消化性溃疡病 （1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 （2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后 4 小时以上）或夜间痛+呕血黑便 （3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X 线膈下有游离气体 4食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5细菌性痢疾=不洁饮食+
10、 腹痛+ 粘液脓血便+里急后重 6溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+ （便意、便后缓解）+抗生素治疗无效 治疗：柳氮磺吡啶 （SASP ） 7急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+ 弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高(10.0 以上)+ 血钙低 (2.25mmol/L) （1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。首选辅助检查 B 超，确诊检查 CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8幽门梗阻=呕吐宿食+ 振水音 9肝硬化=肝炎病史+ 门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏
11、缩小） 10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+ 恶心呕吐 11胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B 超强回声光团、声影 12肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+ 黄疸） 急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征 13急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC 5 （2）肠梗阻=腹痛+ 吐+胀+ 闭+X 线（香蕉/ 液平） 病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛） 血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色） 程度：完全性和不完全性 部位：高位（空肠以上，吐胆汁） ；低位（回肠末端和结肠，吐物有
12、粪臭） （3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+ 腹膜刺激征+ 膈下游离气体 *4）异位妊娠=阴道出血+ 停经史+ 下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+） （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+ 囊性肿物 *（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+ 下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物 14消化系统肿瘤 （1）胃癌=老年人+ 黑便+龛影 +慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+ 腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 （2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期） （3）肝癌=肝炎病史+ 肝区疼痛+AFP+肝大质硬+腹水黄疸+B 超占位 （4）直肠癌=
13、直肠刺激症状+指诊带血+ 脓血便+消瘦+大便变形 （5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒 （6）结肠癌=老年人+ 消瘦+排便习惯改变+CEA+ 腹部肿块（左，溃疡型/右。肿块型） 15肛门、直肠良性病变 （1）内痔=无痛性血便+ 便带鲜血+ 静脉样团块 （2）外痔=肛门疼痛+ 便鲜血+ 肛门口触痛肿物 （3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口 16腹部闭合性损伤 肾损伤=腰部损伤+ 血尿 肝破裂=右腹部外伤+ 腹膜刺激征+ 移动性浊音 脾破裂=左腰部外伤+ 全腹痛+腹腔内出血 肠破裂=腹中部外伤+ 腹膜刺激征+ 穿刺蛋黄色液体 17腹外疝（斜疝）=
14、老年男性+腹压增高+ 右下腹肿物+进入阴囊 消化系统疾病进一步检查 1胃镜、结肠镜、直肠镜 2消化道造影 3腹部 B 超、CT 4立位腹平片 5粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查 6HP 检查测 7腹腔穿刺 8淋巴结活检或肝活检（病理检测） 9实验室检查： （1）血尿淀粉酶胰腺炎 （2）AFP、CEA、CA19-9 糖链抗原肿瘤 （3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析 消化系统治疗原则 一、病因治疗 （1）溃疡：首选 PPI 类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗，三联疗 法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素 （2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克 （
15、3）梗阻、腹膜炎：禁食、胃肠减压 （4）维持水电解质、酸碱平衡 6 二、对症治疗：退热、止痛 三、手术：切除或修补 四、肿瘤 （1）手术治疗 （2）放疗+化疗+免疫治疗+ 中医中药治疗 泌尿系统疾病诊断公式： 1、 肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+ 链球菌感染史+C3 下降+血尿、蛋白尿、高血压 2、 尿路感染 （1） 肾盂肾炎=女性+ 腰痛+发热+脓尿、白细胞管型 （2） 慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+ 膀胱刺激症反复发作+ 腰痛+发热+肾区扣痛 +血白细胞 （3） 下尿路感染=已婚女性+ 发热+膀胱刺激症 3、 结石 （1） 上尿路结石=活动后出现血尿+ 腰部绞痛+B 超强回声伴
16、声影或 X 线片 （2） 膀胱结石=男性+ 排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺 激征+体位改变疼痛缓解+B 超/X 线 4、 肾癌=老年人 +无痛性肉眼血尿 5、 肾衰=多年肾炎病史+ 血尿蛋白尿高血压+血肌酐 （待长期 133、失代偿 442、衰竭 期 707、尿毒症期） 6、 前列腺增生=老年人+ 尿频+进行性排尿困难 泌尿系统疾病检查 1、 腹部 B 超、X 线 2、 血尿常规、血沉、肾功、血气 3、 肾盂造影 4、 穿刺活检 5、 妇科检查 6、 血肌酐、肾小球滤过率 7、 放射性核素肾图 8、 膀胱镜 泌尿系统治疗： 1、 一般治疗：注意休息，低纳低蛋白饮食 2、 对
17、症治疗：抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调 3、 外科治疗 4、 肿瘤治疗 5、 血液透析治疗 水肿鉴别： 1、 心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能不全 2、 肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下蔓延+蛋白尿+ 低蛋白血症 3、 肝源性水肿=低蛋白血症+ 门脉高压表现 4、 营养不良性水肿=低蛋白血症+ 补充不足或吸收障碍 5、 内分泌性水肿=水肿+ 内分泌特征性表现 6、 药物性水肿、特发性水肿鉴别 肾炎病理： 1.大红肾/蚤咬肾是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 大白肾是? 膜性肾小球肾炎 2.继发性颗粒性固缩肾的原因是? 慢性肾小球肾炎 原发性颗粒性固缩肾的原因时？良性
18、高血压肾细小动脉硬化 3.成人肾病综合征最常见的原因 ? 膜性肾小球肾炎 7 多见于儿童的肾炎是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 多见于幼儿的肾炎是? 微小病变性肾小球肾炎 4.新月体形成的是? 快速进行性肾小球肾炎 虫蚀状空隙形成的是? 膜性肾小球肾炎 双轨征形成的是? .膜增生性肾小球肾炎 驼峰征是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 钉状突起是？.膜性肾小球肾炎 内分泌代谢营养疾病： 1、 甲亢=心悸 +眼突+情绪激动+多汗+ 甲状腺肿大 查 T3、T4 、T131 、甲状腺核素 2、 糖尿病=三多一少、血糖测定：空腹 7.0 餐后 11.1 （1） 1 型糖尿病=三多一少+ 发病急+青少年+烂
19、苹果味 （2） 2 型糖尿病=中老年+ 发病慢 糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别：血糖以 33.3 为界 检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C 肽释放试验、糖化血红蛋白 治疗：一般治疗：生活指导、饮食疗法、体育运动、病情检测、预防并发症 药物治疗：促泌剂，双胍类、 葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂 出血系统疾病： 1、 白血病=发热+ 出血倾向 +胸骨压痛+全血细胞减少 2、 再生障碍性贫血=贫血貌+ 出血倾向+三系减少 3、 缺铁性贫血=贫血貌+ 女性月经过多或消化系统肿瘤 血液系统检查： 1、 骨髓穿刺 2、 细胞形态学检查 3、 肝肾功能、腹部 B 超 4、 血常规 出血性疾病治疗： 一般治疗：休
20、息、控制感染、选用抗生素 白血病：化疗+骨髓移植 化疗：急淋 DVLP 方案（柔红霉素+长春新碱+ 左旋门冬酰胺酶+泼尼松） 急非淋 DA 方案（柔红霉素+阿糖胞苷） 早幼粒 维甲酸 慢粒 羟基脲 ITP：糖皮质激素、脾切除 再障：雄激素、免疫制剂、骨髓移植 贫血：补充铁剂+VC、术前贫血严重可输注红细胞 结缔组织病：共同症状 -骨关节肿痛 1、 系统性红斑狼疮=女性+ 蝶形红斑+光过敏+雷诺现象 +ANA 阳性 2、 风湿性关节炎=单发+ 大关节 3、 强直性脊柱炎=竹节样改变、青少年+HLA-B27（+） 中毒诊断 1、 一氧化碳中毒=煤火炉+ 樱桃红+COHB 2、 有机磷中毒=农药接触
21、+针尖样瞳孔+大蒜味+肺部听诊湿罗胆碱酯酶活力降低 脑血管疾病诊断公式 1脑出血=高血压病史+ 急性发作+ 意识障碍+定位体征 2脑梗死=高血压病史+ 偏瘫+CT 未见病灶 8 四肢骨折和大关节脱位： 1、 肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍 2、 肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕 3、 肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛 4、 桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面枪刺痒 5、 桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢 6、 髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形 7、 肩关节前脱位=手掌着地史+健侧手扶托患侧肘部+Dugas（+） 8、 股
22、骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwells 角 软组织急性化脓性感染=红肿热痛 1、 痈：中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口 2、 皮下急性蜂窝织炎：外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动、边界不清+出脓 3、 丹毒：下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发 4、 急性淋巴管炎/淋巴结炎：皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛 乳腺疾病 1、 急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC 2、 乳腺癌=无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿+目钯 传染性疾病诊断公式 1甲肝=发热+黄疸+HAV（+）+粪口传播 2乙肝=发热+黄疸+HBV（+）+ 体液传播 3. 细菌性痢
23、疾=脓血便+ 里急后重+ 发热 妇科疾病诊断公式 1异位妊娠=停经史+ 剧烈腹痛+ 腹部包块+阴道出血+宫颈举痛 2急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛）+发热+ 阴道分泌物增多 儿科疾病诊断公式 1婴幼儿腹泻（轮状病毒感染）=季节（秋冬季）+大便稀水样蛋花汤样+发热 脱水分度：（1）轻度： （2）中度：泪少尿少四肢冷 （3）重度：无尿肢冷血压降 脱水性质：血清钠水平 130150 130，低渗 150，高渗 诊断：（1）轮状病毒肠炎（重型/轻型） （2）重度（中度/轻度）高渗（等渗 /低渗）脱水 （3）其他，如代谢性酸中毒 补液治疗： 1原则： 2第一天补液总量、速度和种类 （1）总量： （2） 速度： （3） 种类： 3第二天补液： 4药物治疗：控制感染，保护肠粘膜 2小儿常见发疹性疾病 （1）麻疹=发热+ 上感+全身丘疹 +麻疹粘膜斑 （2）急诊=突起高热+ 热退后出疹 （3）水痘=低热+ 瘙痒性水疱疹+ 向心性分布 9
