1、一、颈丛 (一) 颈丛的组成和位置 颈丛（cervical plexus）（C 14）由颈 1-4 颈神经的前支组成。 依次吻合 3 个神经攀。位于肩胛提肌与中斜角肌前面，上 4 个颈椎的前外侧，前面有胸锁乳突肌和 颈内静脉。 （二）颈丛的分支 颈丛发出浅支（皮支）和深支。 颈丛浅支在胸锁乳突肌后缘的中点附近浅出，故颈部皮肤的阻滞麻醉常在此点进针。浅支主 要分支有：枕小神经（C 2）沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部和耳郭背面上部的皮肤；耳大 神经(C 23)，斜越胸锁乳突肌浅面上升，分布于耳郭背面和腮腺区的皮肤；颈横神经（C 23）， 横越胸锁乳突肌浅面向前分支，分布于颈前部皮肤；锁骨上神经（
2、C 34），在胸锁乳突肌后缘下 降，分内侧、中间、外侧神经三组分支，分布于胸前壁上部、颈侧部和肩部的皮肤。 颈丛深支的主要分支有膈神经、颈神经降支和肌支，支配隔、舌骨下肌群、颈深肌群和肩胛 提肌。 1膈神经（phrenic nerve）C 35 前支是颈丛最重要的分支，属混合性神经。先在前斜角 肌上部外侧，继沿该肌前面斜行下降至其内侧，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口入胸腔。在胸腔 经肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间下行达膈。膈神经运动纤维支配膈，感觉纤维分布于胸膜、心 包、膈下面腹膜。右膈神经的感觉纤维还分布到肝、胆囊和胆道等。 膈神经损伤主要表现为同侧膈肌运动障碍，影响腹式呼吸运动，严重时有窒
3、息感。膈神经受刺激时 可发生呃逆。胆囊炎症时可刺激右膈神经末梢，病人有时感到右肩痛（颈 3、4、5 皮区），产生牵涉 性疼痛，可能造成误诊。膈的周围部由下 7 对肋间神经分布，同样，急性胸膜炎或肺炎引起膈周围 的炎症，病人出现腹肌强直，下位几对肋间神经分布皮区内疼痛或压痛，而误诊为急腹症。国人副 膈神经的出现率约为 48，多为单侧，并常在锁骨下静脉后方加入膈神经。 2颈神经降支（C 23）与舌下神经降支（C 1 部分纤维加入）约在环状软骨弓水平合成舌下神 经袢，由其发支支配舌骨下肌群。 3肌支 分布到胸锁乳突肌（C 2），斜方肌、肩胛提肌（C 34）和中、后斜角肌（C 34）。 二、臂丛 (一
4、) 臂丛的组成和位置 臂丛（brachial plexus）（C 58、T 1）组成臂丛的 5 个根（C 5T1）先后合成 3 个干：上干 （C 5、6 ）合成；中干（C 7）；下干（ C8 和 T1）。每个干在锁骨上方或后方又分成前、后两股，共 计 6 个股，继而分别合成 3 个束即外侧束（上、中干前股）、内侧束（下干前股）和后束（上、中、 下后股合成），三束神经分别从外、内、后面包围腋动脉。 臂丛经斜角肌间隙走出，在锁骨下动脉后上方穿行，经锁骨后方进入腋腔。在腋腔内，位于腋动脉 的周围，形成臂丛外侧束、内侧束和后束。臂丛内下方与胸膜顶和颈根部的血管、神经相邻，包括 头臂干、左颈总动脉、左锁
5、骨下动脉及头臂静脉等血管；迷走神经、喉返神经、隔神经及颈交感干 等神经。 臂丛在锁骨中点后方比较集中，位置浅表，易于触摸，临床上作臂丛阻滞麻醉可在此处进针， 也可选择腋窝入路，在腋动脉周围进针麻醉。据国人资料，臂丛按上述数目和排列组成的型式约占 838 。 臂丛分布范围较广，分布于胸上肢肌、上肢带肌、背浅肌以及臂、前臂、手的肌和皮肤。 在臂丛的损伤中开放性损伤较为少见，偶见到的位子弹贯穿伤，刀玻璃等所致的锐器伤，以 及医源性损伤。临床上最常见的是闭合性损伤。主要发生在躯体固定而手部过度牵拉，或臂部固定 而头部过度运动的情况下，如难产时施行胎儿牵引手术，上肢卷入机器皮带引起牵拉，车祸或颈根、 腋
6、窝的直接损伤等。臂丛损伤症状的主要表现为神经根型分布的运动和感觉障碍。多见臂丛上、中 或下部损伤。 1臂丛上部损伤 较为常见，外力作用于患者的头部或肩部，使头颈向对侧偏斜或使肩部向 下坠，或两者同时发生，则使臂丛上部牵拉性损伤或致神经纤维断裂。主要伤及上干或 C56 神经 根，使三角肌（腋神经支配），肱二头肌，肱肌（肌皮神经支配），肱桡肌（桡神经支配），胸大、 小肌（胸前神经支配），冈上、下肌（肩胛上神经支配）及肩胛下肌、大圆肌（肩胛下神经支配） 发生麻痹。整个上肢下垂，上臂内收，不能外展、外旋，前臂内收、伸直，不能旋前、旋后或弯曲。 手和手指的运动尚能保存，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉
7、障碍区。肱二头肌、肱三头肌反 射减低或消失。 2臂丛中部损伤 主要伤及中干或 C7 神经根，使桡神经支配的肌肉发生麻痹，前臂、腕、 手的伸展动作丧失或减弱，而肱三头肌、拇指伸肌和拇长展肌为不完全性麻痹。肱桡肌功能完整， 前臂屈曲不受影响。而桡神经损伤时肱桡肌出现麻痹。因为肱桡肌除桡神经支配外，还来自 C56 神经根纤维支配（这点在桡神经与臂丛根性损伤鉴别诊断时有重要临床意义）。感觉障碍各部分不 一致，前臂的伸面和手背的桡侧面 ，常常可以呈现斑片状感觉缺失。肱三头肌反射减低或消失。 3臂丛下部损伤 上比在外展位摔伤或牵拉伤时，可首先造成臂丛下部神经的紧张或断裂。 也可见于手术后或与肺肿瘤及其他占
8、位病变有关。此型损伤较上臂型少见。主要伤及下干或 C8T1 神经根，使正中神经内侧头和尺神经所支配的肌肉发生麻痹。桡侧腕屈肌和旋前圆肌功能仍旧保存 （因为由正中神经发出的分支支配这两块肌肉）。手内在肌萎缩呈爪形，前臂内侧及手部尺侧有感 觉缺失。屈指反射减弱或消失。当损伤 T1 神经根时，注定阻断了颈上神经节的交感纤维，而出现 同侧霍纳征。 （二）臂丛的分支 臂丛的分支可依据其发出的位置分为锁骨上、下两部。 1锁骨上部分支 是一些短的肌支，发自臂丛的根和干，分布于颈深肌和肩关节周围的部分 肌肉（颈深肌、除斜方肌外的背浅肌、胸上肢肌、上肢带肌等）。有的还分布于肩关节。主要肌支 有： (1)胸长神经
9、（C 57）起自臂丛的根，从臂丛后方进入腋窝，沿前锯肌表面（相当于腋中线）， 伴随胸外侧动脉下降，支配该肌。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪，出现“翼状肩” 。患者梳理头发活 动发生困难。 （2）肩胛背神经（C 5）起自臂丛的根，穿中斜角肌，在肩胛骨与脊柱间下行，支配菱形肌和 肩胛提肌。 （3）肩胛上神经（C 56）起自臂丛上干，在臂丛之外，向下、后、外行，至斜角肌的深面穿 肩胛骨上缘外侧的肩胛切迹，入冈上窝，再转入冈下窝，支配冈上肌、冈下肌、肩关节及肩锁关节。 2锁骨下部分支 多为长支，发自臂丛的 3 个束，分肌支和皮支，分布于上肢的肌肉、关节 及皮肤（主要的肌肉有：除斜方肌外的背浅肌、胸上肢肌、
10、上肢带肌、上肢肌）。主要分支有： (1)胸内、外侧神经（胸前神经）（ C5 T1）起自内、外侧束，穿喙锁胸筋膜，支配胸大、小 肌。起自外侧束的神经直接支配胸大肌，起自内侧束的神经穿胸小肌后再支配胸大肌。 （2）肩胛下神经（C 57）发自后束，沿肩胛下肌前面下降，支配肩胛下肌和大圆肌。 （3）胸背神经（C 78）起自后束，沿肩胛骨外侧缘，伴肩胛下血管下降，支配背阔肌。在乳 癌根治术中，清除腋窝淋巴结群时，防止损伤此神经，以免影响病人做束腰带等动作。 （4）肌皮神经（musculocutaneous nerve）（C 57）发自外侧束，向外下斜穿喙肱肌， 在肱二头肌与肱肌之间下行，发出肌支支配喙肱
11、肌、肱二头肌和肱肌，其终支（皮支）在肱二头肌 外侧沟下端穿出深筋膜延续为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。 肌皮神经损伤后主要表现为肱肌与肱二头肌瘫痪、肱二头肌腱反射消失屈肘无力和前臂外侧 皮肤感觉障碍。 （5）正中神经（median nerve）（ C5T1）由内、外侧束分别发出的内、外侧根合成，在肱二头 肌内侧沟伴肱动脉下行，至肘窝时位居肱动脉的内侧。然后穿旋前圆肌起始部进入前臂正中，在前 臂与骨间前动脉正中支伴行，下行于指浅屈肌和指深屈肌之间达腕部。在此处神经为之浅表，然后 在腕上部居掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间穿经腕管，在掌腱膜深面到达手掌。 正中神经的分支有：臂部分支（分布于前臂前群
12、肌大部、并有细支至肘、腕关节）；手部分 支（分布于手背桡侧小部和手掌桡侧大半的皮肤）。 l）臂部分支：在臂部发出至肱动脉的细小血管支，在肘关节近侧发出肌支支配旋前圆肌。前 臂的分支有肌支、关节支、骨间前神经、掌皮支和交通支。肌支支配桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈 肌；关节支供应肘关节和桡尺近侧关节；骨间前神经于正中神经穿旋前圆肌时发出，与骨间前动脉 伴行，支配指深屈肌的桡侧半、拇长屈肌及旋前方肌，还供应桡尺远侧关节、桡腕关节和腕部关节 等；掌皮支始于掌腱膜的近侧，穿过该腱膜，分为外侧皮支和内侧皮支。外侧皮支供应鱼际皮肤， 并与前臂外侧皮神经相联系；内侧皮支供应掌心皮肤，并与尺神经掌皮支相联系；交通
13、支可有多支， 常起自前臂近侧，有时起自骨间前神经，向内侧经指浅、深屈肌之间，于尺动脉后方加入尺神经， 故交通支的存在可解释手肌不规则神经分布的事实。 2）手部分支：正中神经在屈肌支持带近侧，位居指浅屈肌腱的桡侧，在腕管内位于屈肌支持 带和肌腱之间，如在屈肌支持带与腕骨前面间隙，则神经可能受压。在屈肌支持带远侧，神经扩大、 变平。通常分为数支，肌支为正中神经返支（鱼际支），在屈肌支持带下缘的桡侧自主干发出，该 支粗而短，行于桡动脉掌浅支的外侧并进入鱼际，支配鱼际肌（拇收肌除外）。肌支可起自腕管并 穿屈肌支持带，此点具有外科临床意义。正中神经最后分为内、外侧两终支。外侧支延续为第 1 指 掌侧总神
14、经，下行至掌骨头附近，再分为三条指掌侧固有神经，分布于拇指两侧和示指桡侧的皮肤 及第 1 蚓状肌；内侧支分为两条指掌侧总神经，又各分为两条指掌侧固有神经，分布于示、中、环 指相邻缘的掌侧皮肤。第 2 指掌侧总神经还发支至第 2 蚓状肌。所有指掌侧固有神经分布于手指背 面的中节和远节皮肤。内侧支还接受来自尺神经指掌侧总神经的交通支。 正中神经在臂部的体表投影线是以肱动脉起始端至髁间线中点稍内侧两点间的连线表示。 正中神经在前臂的体表投影线为自肘窝髁间线中点稍内侧，循前臂正中达腕部桡侧腕屈肌腱 和掌长肌腱之间的连线。 正中神经损伤后，主要表现为前臂不能旋前，屈腕能力减弱，握拳不能，手掌桡侧 3 个
15、半手 指感觉丧失，以至使手的功能受到严重影响，伤残很重。 在上臂受损时，正中神经所支配的肌肉完全麻痹。前臂不能旋前。拇、示、中指不能屈曲， 握拳无力。拇指不能对掌、外展。鱼际肌群萎缩，拇指与手掌变平，称为平手或猿手。 当损伤位于前臂中 13 或下 13 时，旋前圆肌、腕屈肌及指屈肌功能仍可保存，运动障碍 仅限于拇指外展、屈曲和对掌。 若在腕管内受压可产生示、中、环指感觉障碍及鱼际肌群萎缩等腕管综合征症状。 正中神经损伤后，感觉障碍主要在手掌面的桡侧半、手掌桡侧 3 个半手指的掌侧皮肤及手指 背面的中节和远节皮肤感觉消失。 （6）尺神经（ulnar nerve）（C 8T1）起于内侧束，在上臂先
16、在腋动脉 的内侧下行，继而在肱动 脉内侧下降，越位于上臂中点处穿经内侧肌间隔至臂后方，下降达肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺 神经沟。尺神经在此紧贴骨面，位置表浅，故易受刺激和损伤。再向下穿尺侧腕屈肌起点的两头之 间转入前臂，并在尺侧腕屈肌和指深屈肌之间和尺动脉的内侧下行到豌豆骨桡侧，最后再经豌豆骨 外侧入手掌。在前臂上 13，尺神经远离尺动脉，但在前臂远侧尺神经接近尺动脉的内侧。尺神经 主要支配前臂前群肌尺侧小部，手尺侧部的皮肤及肘、腕关节。 尺神经经过屈肌支持带（腕横韧带）的浅面分为浅、深两终支。 尺神经的分支有： l）关节支：自内上髁和鹰嘴间发出，达肘关节，数量不定，一支或数支。 2）肌支：
17、自近肘发出，分别支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，通常有两支。 3）掌皮支：约起始于前臂中部；在尺动脉上面下降并供应该动脉，与正中神经掌皮支交通后， 穿深筋膜止于掌心皮肤，有时供应掌短肌。 4）手背支：约在腕近侧 5cm 处发出，向远侧经尺侧腕屈肌的深面穿深筋膜转向背侧，分布 于手背尺侧半和尺侧 2 个半手指近节背面皮肤。 5）浅支：行于掌腱膜深面，分布于小鱼际和尺侧 1 个半手指掌面的皮肤，并延伸至手指远节 背面的皮肤。该支供应掌短肌。 6）深支：与尺动脉深支伴行，支配小鱼际肌、第 3、4 蚓状肌、拇收肌和所有骨间肌。 另外起于前臂和手的尺神经血管支还供应尺动脉和掌动脉。 尺神经还发出关节细支
18、至桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节和掌骨间关节等。 尺神经在臂部的体表投影是以肱动脉的起始端（背阔肌下缘）搏动点至肱骨内上髁后方的连 线来表示。 尺神经在前臂的体表投影为自肱骨内上髁后方至豌豆骨外侧缘的连线来表示。 尺神经损伤常发生在 4 个位置，即内上髁后方、肘管内、腕和手。 常因陈旧性骨折引起肘关节炎，使尺神经变厚 、提携角增加，从而使尺神经沟变浅和丧失时 或在内上髁后方受损时，运动障碍表现为屈腕能力和环指、小指的作用均减弱。又因尺侧腕屈肌麻 痹而桡侧肌群有拮抗作用，手向桡侧偏斜。同时拇收肌麻痹，拇指不能内收，出现夹纸试验阳性， 而拇展肌有拮抗作用，故拇指处于外展状态。又由于伸肌的过度收缩，
19、各掌指关节过伸，第 4、5 指远侧指间关节屈曲，呈现“爪形手”。晚期小鱼际萎缩变平坦，骨间肌萎缩凹陷，掌骨间呈现深沟， 各手指不能合并或分开。 肘管综合征（cubital tunnel syndrome）在肘关节尺侧后方有肘管，尺神经位于尺侧腕屈 肌附着在肱骨和尺骨两头间腱弓形成的管内。肘管综合征临床症状虽与尺神经沟内损伤相似，但肘 管综合征时肘关节通常是正常的，运动自如，伴有正常提携角，且尺神经沟内感觉正常，不伴有肘 关节半脱位等。 当尺神经在前臂中 13 或下 13 损伤时，因为尺侧腕屈肌和指深屈肌的分支已在较高的位 置发出，没有受到影响。因此仅见到手部小肌肉麻痹，感觉障碍区主要在手背尺侧
20、半、小鱼际和尺 侧一个半手指掌面的皮肤。 腕部掌侧的切割伤或其他伤害造成尺神经在腕部损伤时：由于手背支和掌皮支起始于前臂中 部的尺神经主干，因此尺神经在此处损伤时，手背支和掌皮未受累及，功能正常，但尺神经支配的 手部小肌受到损伤。 在手部因经常握住震动工具或机车把手当锤子使用时，尺神经深支可对着豌豆骨和钩骨受压，累及 小鱼际肌、第 3、4 蚓状肌、拇收肌和所有骨间肌，但感觉支常不受损害。 （7 ）桡神经（radial nerve）（C 5T1）起于后束，粗大，在腋窝内位于腋动脉的后方，与 肱深动脉伴行向外下方，先在肱三头肌深面，然后沿肱骨桡神经沟绕行向外，在肱骨外上髁上方穿 外侧肌间隔，至肱肌
21、与肱桡肌之间，在此分为浅、深两终支。桡神经分支分布于上肢后面全部肌肉、 皮肤( 手背尺侧半皮肤除外) 及肘、腕关节。桡神经本干发出的分支有：皮支（在腋窝处发出，分布 于臂和前臂后部皮肤）、肌支(支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌)。 桡神经浅支为皮支，经肱桡肌深面，沿桡动脉外侧下降，在前臂中、下 13 交界（约腕上 7cm）处离开动脉转向背面，并下行至手背，分布于手背桡侧半和桡侧 2 个半手指近节背面的皮肤。 桡神经深支较粗，主要为肌支经桡骨颈外侧穿旋后肌至前臂背面，在前臂伸肌群的浅、深层 之间下行至腕部，其分支支配旋后肌和桡侧腕短伸肌等前臂伸肌群。 桡神经是臂丛所有神经中最容易遭受损伤的一支
22、。桡神经上段因紧贴肱神经背侧的桡神经沟， 由上臂内侧行至外侧，故肱骨干中段骨折、肘关节附近的骨折脱位、前臂桡背侧的切割伤，可伤及 桡神经的骨间背侧支，也可能在骨折后骨痂形成时遭致压迫。此外，睡眠时以手臂代替枕头、手术 时上肢长期外展、上肢放置止血带不当等情况均可引起桡神经损伤。铅中毒和酒精中毒能选择性地 损伤桡神经。 桡神经损伤后主要运动障碍是前臂伸肌瘫痪，表现为腕下垂，抬前臂时，呈“垂腕” 状态。按桡 神经损伤部位不同，可出现不同影响。临床上将肘关节远端得桡神经损伤称为低位桡神经损伤。将 肘关节近端得桡神经损伤称为高位桡神经损伤。 高位损伤，即在腋下桡神经发出肱三头肌分支以上部位受伤时，产生
23、完全性桡神经麻痹症状： 上肢各伸肌全部瘫痪，肘、腕、掌指关节都不能伸直，前臂于伸直时不能旋后，通常处于旋前位。 出现“垂腕”状态。由于肱桡肌瘫痪使前臂在旋前位时不能屈肘，拇长展肌和拇伸肌麻痹，使拇指不 能伸直及外展，且因尺神经支配的拇收肌作用，使拇指向示指内收。出现典型的“垂指” 畸形。 在肱骨中 13，即在肱三头肌支发出以下损伤时，肱三头肌功能完好。 当损伤在肱骨下端或前臂上 1 3 时，肱桡肌、旋后肌、伸腕肌的功能保存。 前臂中 13 以下损伤时，因至伸腕肌的分支已在前臂上部分出。仅有伸指功能障碍而无垂腕 状态， 损伤接近腕关节时，因各运动支均已发出，故不产生桡神经麻痹的运动症状。 桡神经
24、感觉障碍，因与邻近神经分布重叠，所以通常仅限于拇指和第 1、2 掌骨间隙背面的 “虎口区”，即手背桡侧半皮肤感觉丧失。 （8）腋神经（axillary nerve）（C 56）起于臂丛后束，经腋窝后壁与旋肱后动脉伴行穿四 边孔，在肩关节囊下方绕肱骨外科颈的后方至三角肌深面。肌支支配三角肌、小圆肌和肩关节。皮 支自三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂外侧上面的皮肤。 当肱骨外科颈骨折、肩关节脱位、肩后外侧重物击伤或锐器伤、肩外侧手术纵行劈开三角肌、 或使用腋下拐杖时均可损伤腋神经而导致三角肌瘫痪，出现臂不能外展，肩关节主动外展功能丧失， 三角肌表面皮肤感觉消失。晚期出现三角肌萎缩，肩部骨突明显，使圆隆
25、肩部外形丧失，肩关节松 弛呈半脱位。肩胛与上臂外侧形成一直角，呈“方肩”畸形。 （9）臂内侧皮神经（medial brachial cutaneous nerve）（ C8T1） 起自臂丛内侧束， 分布于臂内侧皮肤。 （10）前臂内侧皮神经（medial antebrachial cutaneous nerve）（C 8T1）从臂丛内侧 束发出，分布于前臂前内侧面皮肤。 三、胸神经 胸神经(thoracic nerve)的前支共有 12 对，各胸神经从相应椎间孔发出后，立即分为 4 支： 前支、后支、脊膜支和交通支。胸神经前支中，大部分不成丛保持明显节段性（第 1 对的大部分 加入臂丛、第 1
26、2 对的小部分加入腰丛除外）。其第 1-11 对胸神经的前支位于相应的肋间隙中， 称为肋间神经（intercostal nerves）。第 12 对胸神经前支位于第 12 肋下方，故称为肋下神经。 上 6 对肋间神经在胸后壁，位于相应的肋间隙内， 向前行于各肋沟内，并位于肋间动、静脉的下方， 沿各肋骨下缘前行至腋前线。至胸外侧壁时，各肋间神经分出外侧皮支，分布于胸外侧壁的皮肤， 行至胸骨外侧缘时，浅出为前皮支，分布于胸前壁皮肤。肋间神经在腋前线前方，逐渐离开肋骨下 缘行于肋间中央。上 6 对肋间神经均到达各肋间隙前端，仅分布于胸壁。下 5 对肋间神经和肋下神 经斜向下内方进入腹壁，行于腹内斜肌
27、和腹横肌之间，各支发外侧皮支，分布于腹外侧壁皮肤，主 干向内侧进入腹直肌鞘并在白线附近穿过鞘的前壁成为前皮支，分布于腹前壁皮肤。 肋间神经的肌支支配肋间内、外肌和腹肌的前外侧群主要有：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌 和腹直肌。皮支分布于胸、腹壁的皮肤。此外各肋间神经沿途发支分布于壁胸膜、壁腹膜和乳房。 胸神经的前支和 L1 在胸、腹壁皮肤的节段性分布明显，自上而下依次排列如下表： 神经节段名称 分布的体表平面 T2 胸骨角 T4 乳头 T6 剑突 T8 肋弓 T10 脐 T12 脐与耻骨联合上缘连线中点或髂前上棘 L1 腹股沟管皮肤 临床上常以上述标志来检查皮肤感觉节段障碍和麻醉平面。此外，相邻肋
28、间神经均有向上、 向下分支重叠分布现象，故一条肋间神经受损时，并不造成该皮节感觉的丧失，而仅感觉减退。 四、腰丛 腰丛(lumbal plexus) (T12L4)由第胸 12 胸神经前支的部分纤维、第腰 13 腰神经前支和第 腰 4 腰神经前支的大部分组成。简而言之，由胸 12腰 4 前支组成。 腰丛位于腰大肌的深面伙肌质内，腰椎横突的前方。此处为腰大肌间隙，其前外侧壁即为腰 大肌，后外侧即为腰方肌，上界至的十二肋，向下沿腰骶干与盆腔的骶前间 隙相通。 发出分支支 配髂腰肌( 髂肌和腰大肌) 、腰方肌、腹壁肌、大腿前群肌和内群肌等以及发支分布下肢的皮肤。 腰丛的分支 1髂腹下神经(T 12L
29、1)从腰大肌上部外侧缘穿出，斜向下外达髂嵴上方，穿腹横肌并在该肌 与腹内斜之间前行。分成外侧皮支及前皮支。外侧皮支穿出腹内斜肌及腹外斜肌，分布于臀外侧部 皮肤。前皮支在髂前上棘内侧约 2 cm 处，穿出腹内斜肌，沿腹外侧肌腱膜深面向下内方行，约在 腹股沟管浅环上方 3cm 处，穿出腹外斜肌腱膜分布于耻骨区皮肤。其肌支支配腹内斜肌、腹外斜肌 和腹横肌。 2髂腹股沟神经（L 1）在髂腹下神经的下方，其行径方向与髂腹下神经相似，在腹壁肌之间 前行，约在腹股沟管中部与精索伴行，同自腹股沟管浅环外出，分布于腹股沟部、阴囊（或大阴唇） 及大腿内侧上部的皮肤，其肌支支配腹内斜肌和腹横肌。 髂腹下神经和髂腹股
30、沟神经是走行于腹股沟区的重要神经，在腹股沟疝修补术时应避免损伤 这两根神经，以免引起腹肌萎缩，造成疝的复发。 3生殖股神经（L 12）从腰大肌前面穿出，向下行走，分出股支和生殖支。股支穿腹股沟韧 带深面，分布于股三角皮肤。生殖支进腹股沟管与精索（在女性为子宫圆韧带）伴行，分布于阴囊 （在女性为大阴唇）皮肤，肌支支配提睾肌。 4股外侧皮神经(L 23)自腰大肌外侧缘后发出，斜越骼肌前面，达骼前上棘内侧约 lcm，经 腹股沟韧带深面至大腿外侧部皮肤，其下端直至膝关节附近。 5股神经（femoral nerve）（L 14 或 L24）是腰丛的最大分支，自腰大肌外侧缘发出，在 腰大肌与髂肌之间下行，
31、并发支至该肌，股神经在腹股沟中点稍外侧，经腹股沟韧带深面到达股三 角，在股三角上部位于髂腰肌表面，股动脉外侧一横指处，随即分为数支： l）肌支：支配缝匠肌、股四头肌和耻骨肌。 2）皮支：分布于大腿和膝关节前面的皮肤。最长的皮支为隐神经（L 34），伴股动脉下行入 收肌管，至膝关节内侧浅出至皮下后，伴随大隐静脉沿小腿内侧面下降达足内侧缘，分布于髌下方、 小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。 3）关节支：分布于髋、膝关节。 股神经损伤一般少见，一般属于弹片伤或手术损伤。股神经损伤后，出现股四头肌和缝匠肌 瘫痪，屈髋无力，髌骨突出。坐位时，膝关节不能伸直。病人依靠阔筋膜张肌的收缩，仍能保持下 肢于伸直位置，
32、可以步行，但行走困难，步伐细小，不能奔跑和跳跃。患者上、下楼梯较为困难且 大腿前侧肌群明显萎缩。膝反射消失，在髌骨内上方有一小块麻木区，有时在大腿前皮肤和隐神经 分布区的皮肤有触痛。 6闭孔神经（obturator nerve）(L 24)自腰大肌内侧缘发出，自小骨盆侧壁向前行，在闭 孔血管上方与之伴行，穿闭膜管入股部，分前、后两支，分别经短收肌前、后面进入大腿内收肌群。 前支发肌支支配闭孔外肌和大腿内收肌群，其皮支分布于大腿内侧面皮肤。闭孔神经前支发出支配 股薄肌的分支先入长收肌，约在股中部从长收肌穿出进入该肌。临床上应用股薄肌代替肛门外括约 肌的手术中，要注意保留该分支；后支穿过闭孔外肌并
33、发支支配该肌，继而分支分布于长收肌的一 部分和短收肌。闭孔神经继续下行达膝关节，常与隐神经有交通支。 闭孔神经损伤后，临床表现为大腿不能内收，且外旋、内旋无力。大腿内侧上部有感觉障碍 区。 五、骶丛 （一）骶丛的组成和位置 骶丛（sacral plexus）(L 45,S15,Co.1) 骶丛由腰骶干（L 4 前支部分纤维与 L5 前支）、全 部骶神经和尾神经的前支组成，骶丛除腰骶干在骶髂关节前方接 S 1 外，S 14 出自骶前孔，各根向 外侧组成三角形的骶丛，尖端朝向坐骨大孔，位于盆腔骶骨和梨状肌前面。 骶丛分支分布于盆壁、臀部。会阴、股后部、小腿以及足部的肌肉和皮肤。还有芬知到髋关 节。
34、骶丛除直接发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等外，还发出下列分支。 （二）骶丛的分支 1臀上神经（superior gluteal nerve）（L 45，S 1）伴臀上动脉、臀上静脉经梨状肌上孔 出盆腔，分布于臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。 2臀下神经（inferior gluteal nerve）（L 5，S 12）伴臀下动、静脉经梨状肌下孔出盆腔， 分布于臀大肌。 3阴部神经（pudendal nerve）（S 24） 伴阴部内动、静脉出梨状肌下孔，穿坐骨小孔 进入坐骨肛门窝再向前行，分支分布于肛门、会阴和外生殖器的肌肉和皮肤，其分支有：直肠下 神经（肛神经）：支配肛门外括约肌
35、和肛门的皮肤；会阴神经：分布于会阴诸肌和阴囊（或大阴 唇）的皮肤；阴茎（或阴蒂）背神经：分布于阴茎（或阴蒂）的皮肤。 4股后皮神经（posterior femoral cutaneous nerve）（S 13）经梨状肌下孔出盆腔， 在臀大肌下缘浅出，主要分布于股后部和腘窝的皮肤。 5坐骨神经（sciatic nerve）（L 45，S 13）是全身最粗大的神经，坐骨神经分为胫神经和 腓总神经的位置变异较大，有的分支平面很高，甚至在盆腔内高位分支；与梨状肌的关系多变，多 数经梨状肌下孔出盆腔（66.3% ），变异者如坐骨神经经穿梨状肌上孔，或在出盆前分为胫神经和 腓总神经，前者出梨状肌下孔，后
36、者穿梨状肌或梨状肌上孔等。至臀部，位于臀大肌深面，经坐骨 结节与股骨大转子之间连线中点略内侧处下行至股后面，在股二头肌长头深面下降达腘窝上尖处， 分为内侧的胫神经和外侧的腓总神经两终支。在股后部发肌支支配大腿后群肌。坐骨神经的分支有： 关节支，从坐骨神经上段发出小支进入髋关节；肌支至半腱肌、半膜肌和股二头肌。 坐骨神经的体表投影：可用三点连线来表示，即坐骨神经出盆点（髂后上棘与坐骨结节连线 的上、中 1/3 交界处），坐骨结节与大转子连线的中点和腘窝上角。此投影线自上内方向下外方呈 弧行下降，坐骨神经痛时常在此投影线上出现压痛点。 产生坐骨神经损伤的病因很多，常见有腰椎间盘突出、椎骨肿瘤。脊柱
37、骨关节炎、外伤、结 核和肌肉注射部位不当压迫神经根以及骨盆骨折和肿瘤损伤骶丛、或由股部或臀部火器伤引起，有 时髋关节脱位和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。 坐骨神经在高位断裂时，闭孔内肌和股方肌瘫痪，使大腿外旋减弱，半腱肌、半膜肌和股二 头肌瘫痪，可使膝关节强直过伸（股四头肌的作用），行走时僵直。膝以下肌肉完全瘫痪，但腘绳 肌一般受影响不大。膝以下除小腿内侧及内踝处隐神经分布区外，感觉均消失 。有严重的营养改变， 足底常有较深的溃疡。如坐骨神经分支损伤，腓总神经损伤引起的瘫痪较轻，而胫神经损伤引起的 瘫痪则较重。 （1）胫神经（tibial nerve）（L 4S3）为坐骨神经本干的直接延续。在
38、股后下 1/3 的腘窝 上角处自坐骨神经分出，经腘窝中央垂直下降，伴腘血管下行达腘肌下缘，穿过比目鱼肌腱弓深面， 继而与胫后动脉并行在小腿浅、深两层肌中下行，经内踝后方，在屈肌支持带深面分为足底内侧神 经和足底外侧神经两终支进入足底。肌支支配足底内侧群、中间群和外侧群肌，皮支分布于足底皮 肤。胫神经在腘窝及小腿还发出肌支支配小腿后群肌，发出的皮支称腓肠内侧皮神经，伴小隐静脉 下行，在小腿中点处穿出深筋膜与腓肠外侧皮神经（发自腓总神经）吻合成腓肠神经，经外踝后方 弓形向前，分布于小腿后面。足外侧和小趾外侧缘皮肤。 因为胫神经较深在，损伤的机会较少，贯通伤时可伤及胫神经及其分支，常在内踝和跟腱之
39、间受损。损伤后表现为足不能跖屈、内翻力弱，跟腱反射和跖反射均消失。由于小腿前、外侧群肌 （腓总神经支配）拮抗作用，致使足出现仰趾外翻状，称“钩状足 ”畸形，行走时以足跟着地，不能 以足尖站立。足内肌麻痹引起“弓状足 ”和“爪状趾”样畸形。感觉障碍主要在小腿后外侧、足外侧缘 和足跟及各趾的趾侧和背侧，故称为拖鞋式麻痹区。足部易受外伤、冻伤和烫伤，足底常有溃疡， 常因溃疡不愈而严重影响肢体负重和行走功能。 （2）腓总神经 （common peroneal nerve）（L 4S2）在股后部下 13 分出后沿股二 头肌内侧穿过腘窝外上方，达股二头肌腱和腓肠肌外侧头之间。经腓骨长肌深面绕过腓骨颈外侧，
40、 分为腓浅和腓深神经两终支。腓总神经的分布范围是小腿前、外侧群肌和小腿外侧、足背和趾背的 皮肤。 腓总神经分支有： l）腓浅神经（superficial peroneal nerve）：在腓骨长、短肌和趾长伸肌之间下行，发出 肌支支配腓骨长、短肌。在小腿下 1 3 处浅出为皮支，分布于小腿外侧面、足背和第 2 5 趾背 的皮肤。 2）腓深神经（deep peroneal nerve）：穿腓骨长肌和趾长伸肌起始部，至小腿前部与胫 前动脉相伴行，先在胫骨前肌和趾长伸肌间，后在胫骨前肌与 长伸肌之间下行至足背。沿途分支分 布于小腿前群肌、足背肌和第 1 跖骨间隙背面的皮肤。 3）腓肠外侧皮神经：在腘
41、窝处自腓总神经分出，穿出深筋膜，分支分布于小腿外侧面皮肤， 并与发自胫神经的腓肠内侧皮神经吻合成腓肠神经。 腓总神经在绕过腓骨小头时位置变的表浅，在外力作用下易在该处受伤。如腓骨头骨折或下肢石膏 压迫和手术误伤、重病人长期卧床，下肢处于外旋位也可致压伤。损伤后受腓总神经支配的小腿伸 肌属的胫前肌、 长伸肌、腓骨长、短肌和趾长、短伸肌瘫痪。表现为患足不能背屈、趾不能伸、足 下垂并内翻，形成“马蹄内翻足”畸形行走时呈“跨阈步态”，类似马步或箭步。小腿前外侧面和足 背皮肤有感觉障碍. 脊神经损伤的定位诊断 一、颈丛 .膈神经损伤 膈神经损伤主要表现为同侧膈肌运动障碍，影响腹式呼吸运动，严重时有窒息感
42、。膈神经受 刺激时可发生呃逆。胆囊炎症时可刺激右膈神经末梢，病人有时感到右肩痛（颈 3、4 、5 皮区）， 产生牵涉性疼痛，可能造成误诊。膈的周围部由下 7 对肋间神经分布，同样，急性胸膜炎或肺炎引 起膈周围的炎症，病人出现腹肌强直，下位几对肋间神经分布皮区内疼痛或压痛，而误诊为急腹症。 国人副膈神经的出现率约为 48，多为单侧，并常在锁骨下静脉后方加入膈神经。 二、臂丛的损伤 在臂丛的损伤中开放性损伤较为少见，偶见到的位子弹贯穿伤，刀玻璃等所致的锐器伤，以 及医源性损伤。临床上最常见的是闭合性损伤。主要发生在躯体固定而手部过度牵拉，或臂部固定 而头部过度运动的情况下，如难产时施行胎儿牵引手术
43、，上肢卷入机器皮带引起牵拉，车祸或颈根、 腋窝的直接损伤等。臂丛损伤症状的主要表现为神经根型分布的运动和感觉障碍。多见臂丛上、中 或下部损伤。 1臂丛上部损伤 较为常见，外力作用于患者的头部或肩部，使头颈向对侧偏斜或使肩部向 下坠，或两者同时发生，则使臂丛上部牵拉性损伤或致神经纤维断裂。主要伤及上干或 C56 神经 根，使三角肌（腋神经支配），肱二头肌，肱肌（肌皮神经支配），肱桡肌（桡神经支配），胸大、 小肌（胸前神经支配），冈上、下肌（肩胛上神经支配）及肩胛下肌、大圆肌（肩胛下神经支配） 发生麻痹。整个上肢下垂，上臂内收，不能外展、外旋，前臂内收、伸直，不能旋前、旋后或弯曲。 手和手指的运动
44、尚能保存，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。肱二头肌、肱三头肌反 射减低或消失。 2臂丛中部损伤 主要伤及中干或 C7 神经根，使桡神经支配的肌肉发生麻痹，前臂、腕、 手的伸展动作丧失或减弱，而肱三头肌、拇指伸肌和拇长展肌为不完全性麻痹。肱桡肌功能完整， 前臂屈曲不受影响。而桡神经损伤时肱桡肌出现麻痹。因为肱桡肌除桡神经支配外，还来自 C56 神经根纤维支配（这点在桡神经与臂丛根性损伤鉴别诊断时有重要临床意义）。感觉障碍各部分不 一致，前臂的伸面和手背的桡侧面 ，常常可以呈现斑片状感觉缺失。肱三头肌反射减低或消失。 3臂丛下部损伤 上比在外展位摔伤或牵拉伤时，可首先造成臂丛下部神经的紧
45、张或断裂。 也可见于手术后或与肺肿瘤及其他占位病变有关。此型损伤较上臂型少见。主要伤及下干或 C8T1 神经根，使正中神经内侧头和尺神经所支配的肌肉发生麻痹。桡侧腕屈肌和旋前圆肌功能仍旧保存 （因为由正中神经发出的分支支配这两块肌肉）。手内在肌萎缩呈爪形，前臂内侧及手部尺侧有感 觉缺失。屈指反射减弱或消失。当损伤 T1 神经根时，注定阻断了颈上神经节的交感纤维，而出现 同侧霍纳征。 肌皮神经损伤 肌皮神经损伤后主要表现为肱肌与肱二头肌瘫痪、肱二头肌腱反射消失屈肘无力和前臂外侧 皮肤感觉障碍。 正中神经损伤 正中神经损伤后，主要表现为前臂不能旋前，屈腕能力减弱，握拳不能，手掌桡侧 3 个半手 指
46、感觉丧失，以至使手的功能受到严重影响，伤残很重。 在上臂受损时，正中神经所支配的肌肉完全麻痹。前臂不能旋前。拇、示、中指不能屈曲， 握拳无力。拇指不能对掌、外展。鱼际肌群萎缩，拇指与手掌变平，称为平手或猿手。 当损伤位于前臂中 13 或下 13 时，旋前圆肌、腕屈肌及指屈肌功能仍可保存，运动障碍 仅限于拇指外展、屈曲和对掌。 若在腕管内受压可产生示、中、环指感觉障碍及鱼际肌群萎缩等腕管综合征症状。 正中神经损伤后，感觉障碍主要在手掌面的桡侧半、手掌桡侧 3 个半手指的掌侧皮肤及手指 背面的中节和远节皮肤感觉消失。 尺神经损伤 常因陈旧性骨折引起肘关节炎，使尺神经变厚 、提携角增加，从而使尺神经
47、沟变浅和丧失时 或在内上髁后方受损时，运动障碍表现为屈腕能力和环指、小指的作用均减弱。又因尺侧腕屈肌麻 痹而桡侧肌群有拮抗作用，手向桡侧偏斜。同时拇收肌麻痹，拇指不能内收，出现夹纸试验阳性， 而拇展肌有拮抗作用，故拇指处于外展状态。又由于伸肌的过度收缩，各掌指关节过伸，第 4、5 指远侧指间关节屈曲，呈现“爪形手”。晚期小鱼际萎缩变平坦，骨间肌萎缩凹陷，掌骨间呈现深沟， 各手指不能合并或分开。 肘管综合征（cubital tunnel syndrome）在肘关节尺侧后方有肘管，尺神经位于尺侧腕屈 肌附着在肱骨和尺骨两头间腱弓形成的管内。肘管综合征临床症状虽与尺神经沟内损伤相似，但肘 管综合征时
48、肘关节通常是正常的，运动自如，伴有正常提携角，且尺神经沟内感觉正常，不伴有肘 关节半脱位等。 当尺神经在前臂中 13 或下 13 损伤时，因为尺侧腕屈肌和指深屈肌的分支已在较高的位 置发出，没有受到影响。因此仅见到手部小肌肉麻痹，感觉障碍区主要在手背尺侧半、小鱼际和尺 侧一个半手指掌面的皮肤。 腕部掌侧的切割伤或其他伤害造成尺神经在腕部损伤时：由于手背支和掌皮支起始于前臂中 部的尺神经主干，因此尺神经在此处损伤时，手背支和掌皮未受累及，功能正常，但尺神经支配的 手部小肌受到损伤。 在手部因经常握住震动工具或机车把手当锤子使用时，尺神经深支可对着豌豆骨和钩骨受压，累及 小鱼际肌、第 3、4 蚓状
49、肌、拇收肌和所有骨间肌，但感觉支常不受损害。 桡神经损伤 桡神经是臂丛所有神经中最容易遭受损伤的一支。桡神经上段因紧贴肱神经背侧的桡神经沟， 由上臂内侧行至外侧，故肱骨干中段骨折、肘关节附近的骨折脱位、前臂桡背侧的切割伤，可伤及 桡神经的骨间背侧支，也可能在骨折后骨痂形成时遭致压迫。此外，睡眠时以手臂代替枕头、手术 时上肢长期外展、上肢放置止血带不当等情况均可引起桡神经损伤。铅中毒和酒精中毒能选择性地 损伤桡神经。 桡神经损伤后主要运动障碍是前臂伸肌瘫痪，表现为腕下垂，抬前臂时，呈“垂腕” 状态。按桡 神经损伤部位不同，可出现不同影响。临床上将肘关节远端得桡神经损伤称为低位桡神经损伤。将 肘关节近端得桡神经损伤称为高位桡神经损伤。 高位损伤，即在腋下桡神经发出肱三头肌分支以上部位受伤时，产生完全性桡神经麻痹症状： 上肢各伸肌全部瘫痪，肘、腕、掌指关节都不能伸直，前臂于伸直时不能旋后，通常处于旋前位。 出现“垂腕”状态。由于肱桡肌瘫痪使前臂在旋前位时不能屈肘，拇长展肌和拇伸肌麻痹，使拇指不 能伸直及外展，且因尺神经支配的拇收肌作用，使拇指向示指内收。出现典型的“垂指” 畸形。
