1、重症肺炎 从 Antony Van Leeuwenhock（ 1632-1732）发明显微镜发现微生物开始，人类 就揭开对微生物进行研究的序幕。人们发现了我们生活的环境中以及生命体内都存 在不同种类，数量巨大的微生物。随着研究发现，我发现微生物有几大特征：个体 小，机构简单，繁殖快，易培养，易变异，分布广。一方面它具备其他生物不具备 的生物学特征，另一方面也具有其他生物共有的基本生命特征。微生物对人类最重 要的影响之一是导致疾病发生。人类所患疾病中，超过 50%是由微生物导致的， 其中不乏令人致死的疾病。肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中 死亡率之首，在人类总死亡率中排第 56
2、位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症 状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在 HAP 中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更为 常见。免疫抑制宿主
3、发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十 年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的 特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的 是社区获得性重症肺炎。 （1）重症肺炎的诊断及诊断标准 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包 括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲, 是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: 新近出 现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾
4、病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。发 热。肺实变体征和(或) 湿性啰音。WBC 10 10 9 / L 或30次/min PaO 24d) 和存在高 危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机 械通气; 入院48h 内肺部病变扩大50%; 少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要标准: 呼吸频率30 次 /min;PaO2/FiO2250 病变累及双肺或多肺叶;收缩压12kPa( 90mmHg) ; 舒张压8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断
5、为重症肺 炎。 （2）各种病原体引发的临床症状及易感人群和并发症症状 重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统 症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统 表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较 轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP 患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色 葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： 肺炎链球菌：为重症CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损 伤（酒精
6、中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼 吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰 也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球 菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎 链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大 于39.4，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的 临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部线 表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合 并菌血症的死亡率
7、为30%70%，比无菌血症者高9倍。 金葡菌肺炎： 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金 葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血 症较普遍，死亡率为64%。胸部线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可 见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。 革兰氏阴性菌CAP： 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎 克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约 占1%5%，但其临床过程较为危重。易发生
8、于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰 弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边 缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%50%。 非典型病原体： 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺 炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原体占 6%22%，嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对 较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状， 其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感 染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较
9、重，有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原 体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%23%，仅次于肺炎链球菌。多见 于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌 肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为210天。病人有短暂的不适、发热、寒 战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症 状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性 的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾 小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
10、50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军 团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部线表现特征为肺泡型、斑片状、 肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此 外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。 流感嗜血杆菌肺炎： 约占CAP病例的8%20%，老年人和COPD病人常为高危人 群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病 者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴 幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干
11、、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现 为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 6卡氏孢子虫肺炎（PCP）： PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是 一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床 特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平 均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常 包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润， 有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性 胸片表
12、现的肺炎 。 并发症症状：社会获得性肺炎的并发症不多见，随着大量强有力广谱抗生素的 应用，出现并发症的频率还在继续下降，但也并未完全消失。临床上仍可见胸膜炎 或脓胸、脑膜炎、心包膜炎、心内膜炎、腹膜炎，经血行早期播散还可引起关节炎、 乳突炎、中耳炎、鼻窦炎，重症或败血症患者还可合并休克及多脏器功能衰竭。对 此临床医师不可忽视。另一方面，由于大量广谱抗生素的应用，还产生了一些过去 少见的并发症，如继发病毒感染，弱毒力条件致病菌感染，以及菌群失调性二重感 染和耐药菌株感染等，则是我们必须面对的新问题。因此，在我们注重肺炎本身的 症状表现同时，不可遗漏其并发症的存在，尤其是在经过正规的符合病原体的抗
13、感 染治疗后，如体温不降，或热退后又复升，或伴症状加重、白细胞数升高等情况时， 应考虑到有发生并发症的可能性。 3.重症肺炎部分相关的诊断方法 A.病原学： 诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气 管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入 性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气 管肺泡灌洗（BAL）。 血培养： 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采 集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采 血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。 痰
14、液细菌培养： 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰 送检。标本收集在无菌容器中。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡 萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。 痰涂片染色： 痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其 最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性 细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌 一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。 其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需 要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。 B.影
15、像学检查：影像学检查是诊断肺炎的重要指标，也是判断重症肺炎的重要 指标之一。肺炎的影像学表现：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴 胸腔积液。影像学出现多叶或双肺改变、或入院48h内病变扩大50%，提示为重症 肺炎。由于表现具有多样性，特异性较差。但影像改变仍对相关病原菌具有一定的 提示意义（见表1）。 表1 肺炎常见的X线表现和相关病原菌 X线表现 相关病原菌 肺叶或肺段实变 肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌 其他革兰氏阴性杆菌 有空洞的浸润影 （多个时）金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏 阴性杆菌 浸润影加胸腔积液 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰 氏阴性杆菌、化脓性链
16、球菌 多种形态的浸润影 肺炎支原体、病毒、军团菌 （斑片状或条索状） 弥漫性间质浸润影 军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫 4.重症肺炎的相关治疗 重症肺炎的治疗包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、以 及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。重症肺炎易出现多器官系统功能衰竭， 有效的抗生素初始治疗是治疗的核心，可预防出现多器官系统功能衰竭。 抗生素的治疗 首先应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。社区获得性肺炎常用大环 内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青酶烯类； 青霉素过敏者用奎诺酮类联合氨基糖苷类。医院获得性肺炎可用奎诺酮类或氨基糖 苷类联合抗假单胞
17、菌的-内酰胺类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯 类的任何一种，必要时可联合万古霉素。 其他治疗 机械通气：机械通气用于治疗严重低氧血症通过吸氧不能改善者。 抗炎药物：给予抗炎药物，环氧合酶抑制剂，如阿斯匹林和消炎痛，可以逆转对 缺氧性肺血管收缩的部分抵消作用。 前列腺素雾化吸入：低剂量的前列腺素雾化吸入，可以允许肺内通气-血流比值 正常的肺泡区的血管舒张，表明可以减少肺内分流和肺动脉高压，而不会引起心输 出量的变化，因此，可以使PaO 2平均增加20mmHg 。 氧化亚氮（NO）：主要在成人呼吸窘迫的病人中研究了吸入少量NO的作用。吸入 少量NO可引起选择性的肺动脉血管扩张，以及通过减少肺内分流，可改善动脉氧合 作用。 免疫调节（粒细胞集落刺激因子）：这种治疗的原理是通过增强多形核白细胞的 肺内趋化以及其对细菌病原体的杀菌活性，调节免疫反应。 重组活化蛋白C （rhAPC）： 对于死亡危险性高的患者(APACHE25分、感染 导致多器官功能衰竭、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征)推荐使用, 出血性疾病不是使用rhAPC的绝对禁忌证。治疗费用高使其应用受到限制。
