1、针灸意外事故总结/专贴 气管损伤 【概述】 气管的解剖位置较特殊，针灸不易造成损伤。气管由软骨、平滑肌纤维和结缔 组织所组成，即使刺中，一般也不致引起严重后果。但是，操作不当，亦可误 伤。特别是如同时伤及周围的血管、神经等，则可极大地抑制呼吸功能，甚至 造成窒息死亡。 【损伤原因】 气管损伤的原因大致有下列二种： 一、穴位原因：由于气管的极大部分为胸骨所遮掩，直接能造成针刺损伤的穴 位不多。其中，最易发生事故的是天突穴。天突穴位于胸骨上窝凹陷正中(胸骨 柄中点上 1 寸 )，其左右为胸锁乳突肌，深层为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。皮下 稍深处有颈静脉弓，再深为甲状腺下静脉，深部为气管。向下在胸骨柄后
2、方有 左无名静脉、主动脉弓、无名动脉和左颈动脉。表明天突穴不仅直接与气管有 关，周围的血管也十分丰富，且不少是重要血管，稍不谨慎，即易造成事故。 另外，扶突穴针刺不当也极易伤及气管或喉腔。 二、操作原因：主要是指天突穴而言。对此，古人早有教训：“天突穴，其下针 直横下，不得低(抵)手，即五脏之气伤人”(铜人腧穴针灸图经 卷四)。 （一）、针刺方向错误及刺之过深。气管在胸骨上窝处肌层覆盖较浅，直刺过 深即可损伤；向左右深刺，易伤及肺组织，尤其是肺气肿病人，更易并发气胸； 沿胸骨柄后缘向下平刺深刺，往往误伤主动脉或无名动脉，造成大出血。目前， 有些人主张，针天突时先平刺五分，针尖向喉管刺进约 12
3、 分，针柄竖起针尖 斜向下方刺入。实践证明，此法也不准确，常可导致喉痉挛。 （二）、手法过重。大幅度地重提猛插，动作粗暴，往往可导致气管及周围组 织多处损伤。 （三）、留针过程中，患者剧烈咳嗽或反复作吞咽等动作，可致肌肉猛烈收缩， 改变针尖的方向和深度而损及气管。 【临床表现】 因损伤的程度和范围不同，其证候不一。 一、轻症：多系单纯伤及气管所致。咳嗽、胸痛、气急，咳吐带血丝的痰液等。 亦可因刺伤喉腔，出现憋气，声音嘶哑、皮下气肿等症。 二、重症：严重伤及气管和周围的血管、神经等组织。涌吐血痰，剧烈咳嗽， 呼吸困难，面色苍白，肢冷汗出，全身痉挛，意识不清。如不及时抢救，甚至 窒息死亡。 【预防
4、方法】 字 号 关键是把握好选穴和操作。 一、选穴：天突穴穴位标志较明确，但须定准，否则将影响操作。其次，对不 合作者(如婴儿、畏针者及精神病患者等) ，或咳嗽，特别是阵发性剧咳者，应 暂缓选天突等穴，可改选附近的璇玑、膻中诸穴，或背部腧穴及远道取穴等。 二、操作：据作者和多数医家经验，天突穴进针以弯刺法较为安全，其方法为： 先与水平成 15交角平刺，破皮后缓缓送针，至针尖如觉抵触硬物，即为气管。 略退 0.10.2 寸，改向下横刺，在胸骨柄后缘和气管前缘之间，慢慢进针。为 把握进针方向，可用押手(左手) 扶住针体，约刺入 11.5 寸，如得气感不明显， 可作小幅度提插捻转，动作宜轻柔，直至有
5、满意针感。如送针过程中，针尖触 有坚韧感的组织，且患者感到疼痛；或者留针时，针尾出现有节奏的搏动，都 表明已碰到血管，宜将针略略外退至上述现象消失。 留针期间，嘱患者少作吞咽动作，如突然出现咳嗽，应急将针退至皮下，待咳 嗽平息，再按上法刺入，如咳嗽不止，宜去肓碓裱弧?br / 穴位注射时，宜 采用 5 号齿科针头，与水平成 45角刺入，缓缓送针至针尖抵及气管，略退 0.10.2 寸后，注入药物，为了避免注射针头误刺入气管，注射药液前，应先 回抽一下，看是否有空气抽入，再予略注数滴，观察是否发生咳嗽等现象。因 该穴肌层较薄，注入剂量不宜过大，刺激性过强的药物要避免应用，如必须使 用时也应加以稀释
6、。 其它如扶突穴等，虽操作上与一般穴位相同，但不宜深刺，所应注意的事项和 天突穴相同。 【处理方法】 一、轻度损伤：一般不须特殊处理，可给予适量镇痉止咳药物，配用抗生素以 防感染。如出血较多者，辅以止血剂。 二、重度损伤：损伤较重或多处刺伤，特别是伴有周围血管、神经或肺组织损 伤，出现呼吸困难及各种并发症时，宜急速转外科处理。对其中呼吸严重困难 及分泌物无法排除者，更要考虑作气管切开术。 气胸 【概述】 针刺不当所致的气胸，是最常见的针刺意外之一，在物理性损伤中，它的发生 率占首位。在我国古医藉中，对此多有记载。如关于气胸的症状，素问刺禁 论指出：“刺缺盆中内陷，气泄，令人咳逆。 剌膺中陷中肺
7、，为咳逆仰息。 刺腋下胁间内陷，令人咳。”普济方也提到： “胸前诸穴不可伤，伤即令 人闷到”。气胸如损伤较重或处置不当，常常会引起严重后果。故素问四时 刺逆从论有：“刺五脏中肺三日死”之说。我国从 1954 年1首次报道气胸 事故发来，迄今已报告一百余例。实际发生数当远不止此。西方国家和日本等， 也不断出现这类事故。尽管以轻度气胸多见，但亦有相当部分为中重度气胸， 其中包括血气胸和液气胸。另据统计，海内外因气胸而死亡的例数约占总例数 的 5.4。表明，即使在现代救治条件之下，其死亡率也并不低。上述情况， 应该引起针灸工作者的高度重视。 【损伤原因】 针刺意外引起的气胸属外伤性气胸。它的病理过程
8、是毫针针刺过深刺伤或割破 肺组织，刺伤肺脏致较大撕裂伤，使肺脏层胸膜和肺泡损伤，气体自破口进入 胸膜腔，破口处的肺组织可形成活瓣，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空 气不能排出，造成腔内积气，胸膜腔负压消失，肺即依其回缩力萎陷，形成气 胸。以致胸内压迅速增高而肺受压萎陷。发病情况与自发性气胸类似。 针刺意外引起的气胸，因其损伤程度的轻重，及原有病变等，一般分为闭合性 及高压性两类。如裂口不大，肺组织健康者，多为闭合性气胸；如损伤较重， 或原有肺气肿等病症者，裂口形成单向性活瓣，即可出现高压性气胸。如刺破 血管可以合并血气胸。少数还可形成严重的开放式气胸。 针刺不当为什么会引发气胸，特别是严重的
9、气胸？已经发现，临床上常对某些 病人行胸腔穿刺，于下胸部无肺组织处进针时不会引发气胸，但在有肺脏处穿 刺时可并发此症，由此看来，此类气胸是由肺损伤而引起的。但小小的针灸针 仅仅刺伤肺脏一般不会引起明显气胸。如在剖胸手术中，有时因操作不慎可破 肺脏，结果，肺脏漏气现象很快停止，这是由于肺内弹性组织回缩使刺伤处迅 速闭合之故。那么，到底是什么原因呢？在针灸所致严重气胸病人的剖胸手术 中发现，肺脏的损伤并非只是刺伤，而是有较长的裂口，裂口的形成，可能与 针灸针穿入胸腔后，在操作中改变针的方向，更大的可能则是刺入胸腔的针尖 与肺表面的关系随呼吸发生了位移而将其划破，因伤口较大，大量气体由此进 入胸腔而
10、引起严重气胸。另外，在肺脏已有病变的基础上将其损伤时，则更易 发生严重气胸。诸如肺气肿患者，由于其肺泡内压力较大，加之肺组织回缩力 差，一旦刺破，则漏气迅速较快，自行愈合也较正常肺组织困难；若患者有肺 大皮包，针尖将其刺破时可使其爆裂，此如同用针刺穿气球时可使之爆裂现象， 大皮包处可形成一单向活瓣，引发高压性气胸；术中有时发现，胸膜脏层与壁 层粘连，粘连带牵拉肺裂口两侧的组织，使裂口张开，气体自由进出胸膜腔， 形成开放性气胸2。 造成气胸的，多是缺乏针灸学和解剖学知识的初学者。其具体原因则有下列几 方面。 一、穴位的原因：根据解剖学，在背部第十胸椎以上，侧胸第九肋以上，前胸 第七肋以上，以及锁
11、骨上窝、胸骨切迹上缘的穴位，均可因针刺不当而导致气 胸。所以，古人有“胸背薄如饼 ”的说法，告诫不可深刺。 公开报道已发生过气胸的穴位有：天突、定喘、大杼、风门、肺俞、心俞、膈 俞、膈关、膏肓、肩贞、幽门、神藏、神封、云门、中府、大包、缺盆、期门、 颈臂、肩井、曲垣、魂门、辄筋等。 特别需要指出的是，肺和胸膜境界在肺尖部高出胸廓上部第一肋骨以上，而右 下侧肺尖更是较高且偏前，坐立时比锁骨内端高出 13cm 。肺下缘浮动度较 大，中等呼气时，透视发现，其活动由第六肋软骨前端下缘开始，向外到乳中 线处，与第七肋骨上缘相交，最后向内与十一胸椎棘突相平。 所以，在取肩井、缺盆、颈臂等颈肩部穴位时，即使
12、针刺较浅，也可发生气胸。 同时胆俞、阳纲等穴，虽然在背部十一椎附近，但当病人作中等度呼吸时，针 刺过深也可损伤肺脏。 二、病理原因：肺脏处于病变状态，主要是在发生肺气肿时，肺脏体积增大， 肺泡张力增高，不仅易于造成气胸，后果也往往严重。表现在以下几个方面。 （一）、涉及穴位增多：肺气肿病人，肺脏过度膨胀，乃至肺下界下移，容积 增加可达正常的两倍，横膈下降。此时，针刺胆俞、脾俞三焦俞、肾俞和上腹 部之鸠尾、不容、承满等，亦可导致气胸。 （二）、刺道变短：肺气肿病人，胸部肌肉萎缩，并形成桶状胸，致使刺道变 短，即使按常规尺寸针刺，往往也会伤肺。 （三）、裂口不易愈合：此类病人，肺泡内压力大，肺组织
13、弹性差，一旦刺破 不能马上愈合，裂口形成活瓣，呼气时裂口张开，吸气时裂口关闭，空气只能 进入胸膜腔而无法排出，导致胸膜腔压力逐渐增高，患侧肺脏逐步压缩乃至完 全萎陷。 （四）、代偿功能差：肺部有病变者，因代偿功能差，可加重气胸的证候。据 观察，由于原发病已形成肺心功能障碍者，往往在肺被压缩 1020 时，即可 发生生命危险。 三、操作原因 这是最重要的原因，主要包括以下几方面。 （一）、针刺过深：凡在背部第十胸椎、侧胸在第九肋骨、前胸部在第七肋骨 以上、以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘的穴位（包括肩井），如果针刺过深或方 向不正确，就有刺伤肺脏的可能。尤其对一些年老瘦弱，有肺气肿等慢性胸肺 疾患的病
14、人，在针刺胸背部应特别小心。首先由于不了解胸部的解剖深度。经 测定，前胸壁组织厚度：乳头以上，成人为 1.21.5cm，儿童为 0.71.0cm；乳头以下，成人为 0.81.0cm，儿童为 0.50.8cm，侧胸壁软 组织厚度，成人约 0.60.8cm，儿童为 0.50.7cm。表明，前胸壁乳头下较 乳头上薄，侧胸壁较前胸壁薄，而儿童则更较成人为薄。如超过上述深度，就 有引起气胸的危险。现将对 15 具成年男尸测定的膀胱经背部诸穴从体表至胸、 腹腔后壁的距离，列表如下。 表三、背部腧穴软组织厚度表(cm) 穴 名 左 侧 右 侧 穴 名 左 侧 右 侧 大 杼 6.291.11 6.011.1
15、0 关元俞 5.260.88 5.931.03 风 门 4.991.07 5.011.04 小肠俞 肺 俞 4.390.85 4.301.09 膀胱俞 厥阴俞 4.010.66 4.050.33 附 分 4.611.10 4.571.15 心 俞 3.670.85 3.770.72 魄 户 3.521.17 3.670.01 督 俞 3.541.11 3.950.86 膏 肓 2.920.91 3.060.89 膈 俞 3.341.73 3.650.77 神 堂 2.410.71 2.540.77 肝 俞 3.400.72 3.560.58 言意言喜 2.230.53 2.110.65 胆 俞
16、 3.330.64 3.320.97 膈 关 2.050.47 2.030.47 脾 俞 3.360.72 3.250.39 魂 门 1.980.39 1.990.33 胃 俞 3.421.33 3.410.45 阳 纲 2.050.36 2.090.17 三焦俞 3.310.81 3.770.81 意 舍 2.270.46 2.160.36 肾 俞 3.580.82 4.111.17 胃 仓 2.430.64 2.370.37 气海俞 4.111.10 4.611.11 肓 门 2.830.92 2.920.78 大肠俞 4.031.14 志 室 3.271.02 3.330.95 从上表可
17、以看出，膀胱经背部内侧线自肺俞至肾俞间，外侧线自魄户至志室间 的体壁均较薄。而外侧线上的各穴从体表至胸腹腔后壁的距离更较内侧线上的 各对应穴要短。故在针刺时要充分考虑到此点。本表与表二在数椐上有一定差 别，但大致相似，目的供临床参考。） 其次，未能掌握好进针方向也是是气胸的原因之一。胸背部的穴位一般以斜刺 或平刺为宜。为了获得满意的针感和疗效，直剌多难以控制适当的深度。 最后，进针时使用押手，肌肉层因受压变薄，刺道相应变短。另外，胸背部施 用温针，也可能因针上加艾炷，熟练程度不够，只注意指端用力，而忽视这一 动作也可带动针体刺向深部，造成气胸。 （二）、针具过粗、手法过重：用粗针针刺胸部腧穴不
18、当，可加重气胸症状， 导致广泛性皮下气肿和纵膈气肿。本来针剌深度恰当但因行针中大幅度提插捻 转超过深度，同样能增加肺部损伤的机会，发生气胸。 （三）、体位不当：在立位或其它不能持久的体位进针，易发生气胸。这是由 于体位难以固定，刺入组织内的针体在肌肉的牵拉收缩下也随之活动，损伤及 肺。 （四）、针后加罐：如针刺已经伤肺，此时拔罐，常可迅速加重病情。这已为 许多单位所报道，我们亦有这方面教训：一老年肺气肿患者，予针膈关穴后， 感胸闷不适，即在该穴拔一拔罐(针上加拔火罐) 。不久，患者突然昏倒。经诊 断为重度气胸，抢救一周始脱险，一月后才痊愈出院。特别是，针后拔罐引发 气胸尚可延迟发生，如一男性患
19、者，56 岁。患者哮喘已 50 年，去某医院针灸 治疗，在肺俞穴垂宜刺入 0.51 寸，留针拔罐 10min。去罐后，针身有所增加。 针后病者回家，约 3 时许，突然心慌、气促、胸背刺痛，大汗淋漓。入院体检： 患者呈急性病容，左肺上、中呼吸音消失，左肺俞穴处有 0.10.2cm 大小之新 鲜出血痂点，四周压痛。X 线检查证明左肺创伤性气胸。治疗：经过输氧抢救， 空针抽气，并用养阴润肺、降气平喘的中药调治，住院 51 天痊愈出院3。 四、不能因人而异：患者有胖瘦老幼之别，针刺时如不加区别，用同一深度， 也是发生气胸的重要原因。如老年人，胸部肌肉不发达，特别是消瘦的老人， 其斜方肌、提肩肌及菱形肌
20、都存在不同程度的萎缩。在此类情况下，如常规深 度也可伤及肺脏。 【临床表现】 气胸，大多在针刺过程中或针后即可出现证候。亦有在针后半小时至数小时内 发作，甚至还有报道在针后 24 小时始产生典型的气胸症状的，值得注意。根据 证状，气胸可分为轻、中、重三种。 一、气胸的症状 （一）、轻度气胸：一般无明显的自觉症状，或有胸闷气憋、刺激性咳嗽、活 动时胸部有牵拉样痛。 （二）、中度气胸：胸肋刺痛，胸部胀闷不舒，呼吸困难，持续 5267 烈的咳 嗽，心悸不宁，不能平卧。尚有相应的肩背部、上肢沉痛及活动受限等。 （三）、重度气胸：被针侧胸背部强烈刺痛，疼痛可向同侧的肩及手臂放射或 向上腹部放射，并出现呼
21、吸极度困难，四肢厥冷，烦燥出汗，神志昏迷等。如 为血气胸，更有呼吸表浅，面容苍白，脉搏细速，血压下降等危急症状。 二、气胸的体征 轻度气胸，体征不明显。中、重度气胸，呼吸速率加快，心率增加，可有鼻翼 扇动。气管及心尖搏动均移向健侧，患侧肋间隙饱满、胸廓膨隆呼吸活动度及 语颤减少或消失。叩诊呈过清音或浊鼓音。呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音增 强。端坐呼吸，发绀。血气胸，在患侧积液处叩诊呈实音。体检可见患侧呈叩 诊过度反响，肺泡呼吸音低或消失，胸壁有皮下积气，严重的有气管移位。胸 透或拍片可见气胸和肺组织压缩象。有的患者在针刺当时无明显症状，数小时 后才逐渐出现胸闷，呼吸困难，胸痛等症。 三、X 线
22、检查 气胸部分透亮度增加，无肺纹，肺向肺门收缩，成透明团块，其边缘可见发线 状阴影的脏层胸膜。肺萎缩程度可从 1090%不等。如为血气胸，则可见液平 面。 X 光胸部照片：患侧肺透亮度增高、肺纹理消失 7 例，并液气胸 3 例体检时一 般可见呼吸急促，呼吸次数增多及心率增快。本组一例双侧气胸可见口唇发绀， 鼻翼扇动，三凹征呼吸困难症状。单侧气胸可见患者气管向健侧移位。胸部检 查：触诊患侧语颤减弱或消失，叩诊患侧呈鼓音，听诊患侧肺部呼吸音减弱或 消失。若左侧中、重度气胸，叩诊左心界消失，听诊心尖区心音遥远。 X 线检查，可证实肺萎陷和气胸的存在及其严重程度。不仅可以确定诊断，而 且也指导治疗方案
23、的选择。 曾有学者，对 14 例气胸患者进行分析如下。症状：其中呼吸困难 14 例（100%）、 胸痛 12 例（ 85.7%）、咳嗽 8 例（57.1%）、晕厥、面色苍白、冷汗淋漓 6 例 （42.8%）、上腹部闪电样疼痛 3 例（21.4% ）、发热（ 3839）3 例（21.4%）。 病程 12 天的 8 例入院时症状明显，其它 6 例发病症状逐渐减轻。 体征：轻微紫绀 4 例（28.5% ）、均为肺压缩 60%以上病例。 X 线：14 例均以深吸气相胸片为诊断依据。压缩程度：轻度（压缩50%）4 例。气胸类型；均为闭合型。胸腔积 液：少量（肋隔角钝）9 例。中量（满肋肌至第二前肋间以下
24、）4 例。8 例胸水 经检验：渗出性 3 例、脓性 3 例、血性 2 例4。 表明症状以呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥多见。X 线：所示压缩程度以轻度多 见。 在遇到这类事故时，为了尽量不耽误救治和减少病人的搬动次数，除非病情复 杂，一般根据有毫针直刺深刺史、胸部剧痛、呼吸困难等典型症状，即可确诊。 有认为，立即透视并不利于患者，宜待病情稳定后，再作透视。 最后，必须引起强调的是应尽可能避免误诊。其中最易与晕针的症状发生混淆。 如某女性患者，59 岁。因慢性支气管炎，咳嗽、咯痰而为之针剌肺俞、定喘穴， 针后约 15min 许，患者诉胸闷、头晕，未引起医者重视。出针后再于背部拔罐， 患者渐现呼吸急迫
25、，口唇青紫，以为是晕针所致，遂开窗通气、摇扇送风等， 但症情有增无减。才疑为气胸。放射科透视见右肺压缩 50%，急送上级医院救 治，终因抢救无效而于当天死亡5。 另外，有些双侧气胸常被误诊为单侧，如，一例针刺激所致的气胸患者，入院 当日下午，门诊胸透仅发现左侧气胸，而右肺膨胀良好。入院后立即施左侧胸 腔闭式引流术，术后 4h 胸透复查左肺膨胀情况时，才发现右侧也有气胸，两肺 均压缩 3050%。所以，不仅针刺时要观察病人的情况，针刺后更应观察病人 的变化，即使在治疗的开始阶段，也不应放松动态观察曾针刺过的健侧胸部有 无气胸发生。 【预防方法】 一、运用叩诊技术：不少针刺意外所致的气胸与肺部处于
26、病理状态有关。因此， 对首次对在胸背部施针之患者，应先以叩诊定出肺的下界。对经检查一侧肺部 有病变者，则测定其双侧肺下界移动度，并作出记号，再决定取穴和针刺深度。 二、掌握背胸部穴位针刺技巧：临床上，背部腧穴应用频率较高。既要严格掌 握进针深度，又要获得效果。据多数医家经验，直刺时不易掌握有效深度，故 采用以下方法：在背腧穴外侧约 1cm 处进针，以与水平成 65角进针，向脊椎 方向深刺。直至针尖触及椎体，再略略退出，施行手法。此法不仅安全，得气 感也强。以椎体为标志，不必担心深刺入胸腔，且因成 65角刺入，毫针经过 该穴时，深度已达 2cm 以上，相当于背腧穴要求之深度，至脊柱附近又刺中夹
27、脊穴，具有透穴特点，故有较好的治疗效果。胸部腧穴，可向肋缘斜刺至骨， 微微退出后施行手法，如必须直刺，宜缓缓送针，只进 35 分，针感如不显， 不可再深刺，宜在小幅度内提插探寻，提插幅度在 12mm 左右。如仍不明显， 宜停针候气，35min 后再用上法激发针感。 肩井穴发生气胸的频率较高，与其深度较难掌握有关，因肩井穴最近肺尖，该 穴区内胸膜壁脏层有纤维小梁，活动范围极小，而右胸膜前界与右肺之间的间 隙很小，加上前面提到的胸膜囊的最上部胸膜顶，高出锁骨内侧端以上 13cm ，所以针刺肩井穴，特别是右侧要十分注意，不可过深，并要反复体会 手感。针刺时针尖宜向外侧倾斜，以防止内斜而刺破肺尖胸膜。
28、 三、选穴组方宜慎重考虑：初学者尽量少选肩、背、胸部穴位，可以夹脊穴代 之，或远道取穴。如患者有肺气肿等病，即使有一定临床经验的医师，也应慎 重取胸，背部腧穴。 四、作好针前准备：应选择平直光洁之针具，如针体弯曲，万一伤肺，易增大 裂口。针具宜细，用 28 32 号毫针。令患者取伏坐位或卧位，嘱其针后不要 任意移动。押手宜轻，为避免事故，尽量少用押手。施用温针时，宜一手扶住 针体，一手捻装艾炷，防止针体深移。杜绝隔衣进针。如某男性患者，45 岁。 因背部酸楚板滞而作针刺治疗，取俯卧位隔衬衣进针，取胸 15 夹脊及风门、 肺俞、大杼诸穴，针上加艾炷温针，艾炷才点燃不久，患者即诉头晕、胸闷， 见呼
29、吸急迫，唇色微紫。急出针，送放射科检查，左肺已压缩 405。 另外，一般不要针后加罐，如为肺气肿患者，更要禁止。 五、留针期间注意观察。肩、胸、背部腧穴留针时间不宜过长，一般情况下下 不可超过 30min。在留针期间医护人员应加强观察，嘱咐病人不可任意改变体 位。因为留针时间过长，患者往往难以保持固定的体位。而任意改变体位，可 引起针体在穴位内移动，增加发生气胸的可能。曾报道有一门诊病人，在其背 部天宗和大杼穴埋针后，由于医护人员疏忽，病人自行外出，2h 往返至门诊时 发现气胸。 六、重视针后观察：凡针胸背部腧穴的病人，在可能的条件下，应让其在其它 诊室休息 1530min 后再走，如此类病人
30、于针后数小时乃至十数小时，突然出 现胸痛、咳嗽及气急等症状，而又无其它明显原因时，亦应怀疑有气胸可能。 另外，在肩、背、胸部选穴针刺时，如突然发生气急胸病或“虚脱” 时，应先想 到并发外伤性气胸的问题。有不少患者，进针后立即“晕厥” 而被当地医生误为 “晕针”。因此，凡是“ 晕针” 患者，必须进一步检查明确气胸问题。对有慢性气管 炎、肺气肿和年老身体瘦弱、胸壁较薄者，针刺胸部时要特别注意。 【处理方法】 一、一般治疗 1、安静休息。 2、药物治疗。在观察治疗过程中，为预防胸腔感染，常规使用青霉素 40 万单 位，链霉素 0.5g，肌肉注射，每日两次。对有发热及少量胸腔积液者，加大青 霉素用量至
31、 80 万单位，每日两次，肌肉注射。如对青、链霉素过敏者，可使用 庆大霉素，肌肉注射，每次 8 万单位，每日两次。有咳嗽时，给予镇咳药，以 防继续漏气。 3、排气减压。凡是患者在针灸后短期内（1 2h ）出现明显胸痛、呼吸困难、 肺萎缩在 20以上、胸膜腔内呈正压者（或在诊断性试穿时，针栓被气体自然 顶出），经观察症状有逐渐加重趋势，均应立即排气。常用方法如下。 1）穿刺排气：操作简便，尤其在病情紧急情况下，可立即排气，在病侧锁骨中 线第二肋间，使用人工气胸器穿刺排气。 2）闭式引流排气：多数针刺所致气胸，为单纯性闭合气胸，一般经穿刺排气后， 伤口可很快愈合。但也有少数病人穿刺效果不好，如临床
32、症状和 X 线证实以及 胸腔测压表明，穿刺后一度好转后又加重者，则需要进一步作胸腔插管及引流 等。 二、据症治疗 1、轻度气胸：患者无明显的气急、发绀针刺后只有伤侧轻度胸部不适，活动后 气短，来诊时间已过 24h 以上，经 X 线诊断肺萎缩在 1015以内者，而肺 部无肺气肿等病变者，又没有防碍气胸自然吸收的原发病，一般卧床休息 57 天。据症酌给镇咳、止痛剂。为防感染，可考虑适当注射抗生素。一般气体多 可自行吸收而愈，但需随时注意观察，以防症状突然加重。如有条件者，可给 予病人持续低低流量吸氧或面罩高浓度吸氧。 2、中度气胸：肺萎缩超过 15但小于 30，或伴有肺气肿等病症者，应即令 病人卧
33、床休息，保持安静。采用人工气胸器在患侧锁骨中线第二肋间或腋前线 第 4 5 肋间，常规消毒后穿刺排气，每次不必全部排尽，以胸腔内压降至“0” 上下为准。无人工气胸器，为应急起见，可在上述部位用 50ml 消毒空注射器 抽气；或用一般穿刺针头在针尾部缚一指套，消毒后，将针头刺入胸腔，然后 在指套顶端剪一 23mm 大的小口，以排除气体。 对轻、中度气胸，可试配合腕踝针治疗。取腕部治疗点上 1、上 2 穴。上 1 位 于尺骨内侧线与尺侧屈腕肌间，上 2 位于掌长肌腱与桡侧屈腕肌腱之间即内关 穴上。上 1、上 2 穴均在腕横纹上 2 寸取穴，选好治疗点后，治疗点皮肤与针 体常规消毒，用 3032 号
34、、1.5 寸不锈钢毫针，针体要直，针尖与皮肤呈 30 夹角进针，当针尖通过皮肤后，即将针放平，紧贴皮肤表面，沿直线皮下进针 到针柄根部，在进针过程中，除针尖通过皮肤时有轻微刺痛外，要求不引起任 何不适感，否则需要调整进针方向或深浅度。每日针刺 1 次，每次留针 2h 以 上，为达到最好效果可延长留针时间达 12h。本疗法在进针过程中，患者应无 任何感觉效果最好。治疗效果与病变区域的判断、治疗点的选择及进针方向、 深浅度的准确有密切关系，否则影响效果。应该强调的是，本疗法进针后，必 须立即见效，症状立即减轻或消失，否则即为无效，应马上采取其它排气方法， 以免耽误抢救时间，给病人造成生命危险6。
35、3、重症气胸；对胸片示肺被压缩 40以上，且病人症状明显，尤其是高压性 气胸，用上法往往只能暂时应急，待症情稳定后，应马上转外科治疗，如采用 肋间切开施胸腔封闭式引流术等。由于胸腔内大量积气被引流出，患者常于术 后临床 症状有明显改善。随着积气的不断排出，肺可逐渐复张。若胸片显示肺 已复张，伤侧肺病呼吸音已恢复，应关闭引流管观察 24h 后方可拔除引流管。 4、血、液气胸 在采用上述治疗措施的的基础上，配合抽取胸腔积血或积液。 如出现休克症状，应配合输血、抗休克治疗。血出不止者，须及时转外科手术 止血。 应该强调的是，严重和比较严重的气胸属临床急症。针刺不当所致气胸往往是 原发病不见好转，反而
36、突出表现气胸为主要矛盾。在这种情 况下，有的家属和 病人因惊慌失措，或者有的医务人员缺乏基本救治知识，往往舍近求远将病人 从农村送入城市医院。从而增加患者在途中的痛苦，甚至出现生命危险。因为 一般患者多系单纯性气胸，故应以当地处理为主。重症气胸必须转院者，在转 院之前或转院过程中进行必要的胸腔排气。护送的医务人员应携带胸穿用具， 以备途中抽气，在紧急情况下可在一般的穿刺针头针尾部缚一指套，消毒后刺 入胸腔，用胶布固定在胸壁上，然后将指套顶端剪一 23mm 小孔，解决应急 排气，防止途中出现意外。 心脏损伤 【概述】 内脏损伤中，针刺损及心脏是后果最为严重的一种。素问?诊要经终论有 “中心者，环
37、死”之说，环死，指一日内死亡。现代国内有关针刺意外伤及心脏 在报道首见于 1954 年1 ，迄今已报道 6 例，其中 5 例死亡。国外，无论欧美 及日本，均有此类事故发生。特别是日本，还不属罕见。针刺误伤心脏，其发 生率虽然并不高，但预后极为不良，故针灸工作者决不可掉以轻心。 【损伤原因】 由于心脏表面光滑，质地坚韧，又处于搏动状态，一般不易伤及。针灸疗 法中，刺伤心脏的原因大致有以下几种： 一、穴位原因：心脏位置在第二肋至第八肋之间，呈前后略扁的圆锥体， 左起左腋中线，右至右锁骨中线。在此体表投影区城内，除前面有胸骨和肋软 骨保护，后面有脊柱、食道等，不易受针刺直接损伤外，其余部位的穴位，如
38、 刺之不当，均有可能伤及心脏。 (一) 、较易导致心脏损伤的部位：双侧的神封、步廊、灵墟，左侧之膺窗、 乳根等。鸠尾穴，亦是易于发生事故的穴位。一般而言，以胸部的穴位多见， 这是因为心脏前面膨隆，距皮肤表面较近，成人仅约 4cm 左右。 (二) 、可能导致损伤的穴位：双侧之心俞、督俞、膈俞及左侧之期门、言 意言喜、膈关等。背部体表距心脏较远，中间又隔肺脏，只有针刺较深时才有 可发生，且往往同时损伤肺和心。 二、病理原因：当心脏本身有病时，针刺造成损伤的可能性将大为增加。 心脏肥大或心包积液，可使刺道变短，同时在体表投影面积增大，而致可能造 成损伤的穴位数目增加。心肌炎，由于心肌出现炎症、变性及
39、坏死等，组织结 构常变得非常松弛，这样，针尖便极易损害心肌组织。心包炎，尤其是缩窄性 心包炎，心脏脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞成为一个纤维瘢 痕组织外壳，表面变得异常粗糙，致使毫针容易刺中。 三、操作原因：(一)、手法不当：1. 针刺过深，方向错误。前胸胸壁较薄， 离心脏近，深刺则易误中。或在针刺时，押手过重，刺道变短，即使刺得不深， 也会造成损伤。有以仅用 1.5cm 长之毫针，导致右心室破裂死亡者。针刺方向 错误，可使得非心脏投影区域内的穴位，如鸠尾等穴内施针时，也会伤及心脏。 2.留针时间过长，一旦针刺损伤心脏，由于心脏不断作自主性收缩与舒张，随 着时间的推移，往往会促使心
40、壁裂口不断增大，而发生机械性心脏破裂。 (二) 、穴内埋针：此系指毫针刺入穴位，因不慎折断于内；或因有意剪断 针尾，埋藏于穴内，后者以日本多见。埋针可在体内游走而损伤心脏。这种情 况，可发生在埋针后不久，也可隔十数年后出现。往往与埋针部位是否靠近心 脏或活动度大小有关。 四、间接原因：比较少见。多发生于有严重心血管疾患的初诊病人，因不 了解针灸疗法，过度的紧张、恐惧，导致心脏损伤。如日本一例老年病人，在 针刺治疗其胃疾患过程中，突然死亡。剖检证实，为处于动脉硬化状态的主动 脉弓破裂，造成心包积血之故。 【临床表现】 针刺损伤心脏，一为刺伤心脏上的主要血管，一为直接刺破心壁。可引起 两类病理变化
41、：一类为大出血，不仅易造成出血休克，还因针刺所致的心包裂 口较小，心包内积血不易排出，压迫心脏，产生心包填塞现象。如针刺伤及冠 状动脉，更可导致心肌缺血和心力衰竭。另一类为心功能损害，多由于刺伤心 脏功能结构，致心律失常，心排血量降低，肺水肿，心力衰竭。 主要症状 于针刺损伤后即刻或不久，出现心前区剧烈疼痛，高度气急，紫 绀，短暂性昏厥，昏厥发作时可出现四肢抽搐、呼吸暂停等，以至发生休克， 甚则心脏骤停。如心包填塞，表现为面色苍白，气急如窒，烦燥不安，脉搏细 弱，心音遥远而轻微。X 线检查示：心影增大，心包饱满，心搏微弱。 如心功能损害，则见严重心律失常，心悸、胸闷，以至心力衰竭。若为肌 肉内
42、断针所致，患者可突然出现心剧痛证候，并迅速进入休克状态。因往往无 先兆，且一时查不到原因，容易误诊，须特别引起医者注意。 【预防方法】 一、掌握心脏投影区城穴位分布：不仅要熟悉正常情况下，而且应了解心脏病 变时所涉及的穴位。在选择投影区穴位时，宜谨慎精当。 二、严格控制针刺深度和方向：尽管心脏距胸背都有一定距离，但针刺胸背部 投影区穴位均应按常规深度，否则易出现事故。还应注意针刺方向，胸部穴， 向肋骨缘刺或直刺；背部穴，向脊柱侧斜刺(具体深度及刺法可参考“气胸”节)。 鸠尾穴，可因不同的方向和深度而分别损伤心脏和肝脏，刺该穴时，宜针尖略 向下直刺，深度不宜超过 1 寸，以不刺穿腹膜为准，进针时
43、，送针宜慢，手法 轻柔，为预防事故发生，必须杜绝隔衣进针。 如一例 19 岁女性，系精神分裂症患者。在针刺鸠尾穴时，取 2 寸针在剑突下 半寸垂直进针后，再向胸骨正中线平刺 1 寸，用 G6802 型治疗仪通电，连接曲 池和鸠尾针柄，见鸠尾针跳动明显。数分钟后病人忽尖叫一声，头后仰，眼上 翻，呕吐。迅即拔针，见患者口唇已紫绀，呼吸心跳均已停止。经开胸按摩心 脏，心跳呼吸先后恢复，但仍持续昏迷。终因肺部严重感染而死亡2。 三、密切注意留针情况：胸背部穴位，留针时间不宜过长，一般不要超出 15min，操作时，不可猛提重插，以捻转为主，配合小幅度提插。留针期间， 嘱患者保持原有体位，不可随意变更，呼
44、吸节律宜平稳匀称，如有咳嗽、打喷 嚏等，应退针至皮下。一旦见到针尾出现节律摆动，或者针体有与脉搏或呼吸 运动相应之往返性刮擦时，则示针尖已和心脏相触，应急速退针。 为了避免损伤心脏或其它事故发生，不要采用穴内断针或埋针法，国内现行的 揿针式埋针法，也要慎用。更应防止穴位折针。 【处理方法】 凡出现心脏损伤的临床症状，立即去针，并急送内科抢救。包括绝对卧床，镇 静，吸氧，应用强心剂利尿药物，限止水分摄入等，防止心力衰竭。如发生休 克，宜抗休克处理。如损伤较重，心脏发生破裂，出血不止，则应马上转送外 科，必要时行开胸手术，缝补损伤之心壁清除心包内积血。 心脏损伤，必须争分夺秒，不可延误。有一 28
45、 岁男性患者，因左胸针刺（按： 原文未注明具体穴名）后 2h 感到胸闷、心慌、全身不适，当时未作任何处理。 直至针后 10h，患者出现冷汗、口渴、四肢厥冷。测血压为 9.35.4kpa（7040mmHg ），脉搏已达 136 次min，才送医院治疗。结果， 急诊入院时心跳已经停止。开胸后，见心包极度膨胀，内有积血约 700ml，左 心室前壁有 3 处喷血小洞，经抢救无效而死亡。丧失了救治时机1。 总之，心脏损伤，势急病重，要求医者不得延误，果断决定，火速处置。 胃部损伤 【概述】 胃属于腹部的空腔器管。一般而言，腹部脏器，特别如胃肠招致针刺损伤的机 会要少一些。这是由于腹壁肌层较厚，有皮下脂肪
46、、腹肌等。而胃肠等肌性器 官本身又有一定收缩能力，当纤细的毫针刺入腹腔时。脏器受到刺激后，会主 动收缩，通过蠕动而退让，加之表面光滑，不易刺中，即使较小的刺伤，也可 因肌肉收缩而弥合，从而为表现出临床症状。 但是，针刺不当也可以引起胃部的严重损伤，甚至导致胃穿孔性腹膜炎。所以， 决不可盲目地根据古人“腹如井 ”的说法，一味深刺，以免造成不良后果。国内 关于针刺意外损伤及胃的首次报道见于上世纪五十年代初，当时的南京华东军 区医院外科，从 1949 年 6 月至 1950 年 10 月间，共收治 40 例腹部穿刺伤的病 例，其中因针刺造成损伤的有 4 例1。之后，临床上陆续有一些报道。这些病 例，
47、多为外科手术所证实。如有 2 例腹痛患者，均经针刺腹部穴位（穴名不详） 后病情加重求诊。结果发现，其中有 1 例因针刺不慎导致胄穿孔性腹膜炎，手 术时发现胃有 4 处穿孔；另 1 例幽门梗阻性腹膜炎，手术时见有渗出、充血、 水肿，前壁与大网膜粘连、幽门梗阻等，认为均与针刺伤有关2。 值得一提的是，临床上尚有报道针刺导致间接胃穿孔。这种上往往发生在胃部 有溃疡等病变的患者，属于间接针灸意外事故。尽管有关报道不多，确切原因 也不很清楚，但应引起重视。 【损伤原因】 一、穴位原因：鉴于每个人胃的形状和位置不尽相同，在不同的生理或病理状 态下，如饱食或胃下垂时，有较大的变化，所以，其体表的投影难以固定
48、。 较易导致损伤的穴位：上脘、中脘、建里、下脘；左侧的承满、梁门、关门等。 如中脘穴，可由于从肌肉深层经腹白线入腹膜腔，正对胃小弯中部。 另外，足三里穴针刺不当可引起间接性损伤。 二、病理原因：当胃扩张时，胃和十二指肠体积显著增大，胃壁变薄，内压增 高，此时针刺腹部穴位，操作不当就有发生胃穿孔、破裂的危险。在慢性胃炎、 溃疡或肿瘤的情况下，由于组织结构发生病理变化，针刺亦易造成损伤。同时， 也能引起间接损伤。 三、操作原因： （一）、针体过粗，刺之过深：临床所见，用芒针(一种特制的长针)治疗肠胃 病时，发生刺伤胃的事故较多，往往不仅伤及胃的浆膜层、肌层，且可贯穿整 个胃壁。 （二）、手法过重，
49、大幅度的提插捻转，常常使损伤加重，穿孔部增大及多处 穿孔。有一例针刺导致的胃穿孔性腹膜炎，术中发现胃部竟有四处针孔。 【临床表现】 因针刺损伤程度和原有病变情况的不同，可分轻重二症。 一、轻症：一般为针刺损伤轻、穿孔小，而胃本身无器质性病变者。由于胃粘 膜较厚且可移动，粘膜能自穿孔处突出，堵住孔口，使胃部内容物不能流入腹 腔，即使感染也容易局限化。故在穿孔小，尤其在空腹情况下，腹膜刺激征和 全身证状多不明显，仅出现腹部疼痛不适，局部有压痛、恶心、纳差等轻症。 二、重症：胃裂口较大，特别在胃扩张或饱食时损伤，胃内容物大量流出，引 起强烈的腹膜刺激症状。加之胃部的血运较为丰富，穿孔时往往伴有出血。包 括：剧烈的腹痛、呕吐，呕吐物含血液，腹部压痛明显，腹肌强直(尤以上腹部 显著)，肠蠕动音消失，肝浊音界消失。严重者，易发生休克。X 线检查：膈肌 下可积气。实验检查：白细胞计数升高(15，000 20 ，000mm3)。 【预防方法】 一、掌握针刺深度：在胃部投影区
