1、1 2016 年第一季度病历质量分析总结 一、检查情况 2016 年第一季度出院病人 8716 人次，抽查病历 6229 份，病历检 查率 71.47%；甲级病案 5695 份，甲级病案率 91.43%。其中，1 月份抽 查 1963 份，抽 查率为 70.94%；甲级病历 1772 份，甲级率为 90.27%；2 月份抽查 2137 份，抽查率为 71.52%，甲级病历 1959 份、甲 级率为 91.67%；3 月份抽查 2129 份，抽查率 为 71.90%，甲级病历 1964 份，甲 级率为 92.25%。 表 1 2016年第一季度病历质量检查统计 月份 项目 1月份 2月份 3月份
2、 合计 出院人数(人) 2767 2988 2961 8716 抽查病历数(份) 1963 2137 2129 6229 抽查率(%) 70.94 71.52 71.90 71.47 甲级病历数(份) 1772 1959 1964 5695 甲级病案率(%) 90.27 91.67 92.25 91.43 图 1 2016年 第 一 季 度 病 历 抽 查 率 、 甲 级 病 案 率 0 20 40 60 80 100 1月 份 2月 份 3月 份 日 期 百分 比 抽 查 率 (%)甲 级 病 案 率 (%) 二、存在 问题 本季度抽查的 6229 份病历中，共存在缺陷 1201 处，三个月
3、分别 是 522 处、 363 处、 316 处。 2 表 2 2016年第一季度病历缺陷统计 出现次数 次数 项目 1月 2月 3月 合计 百分比 累计 百分比 上级医师查房记录签名不及时 70 60 43 173 14.40% 14.40% 出院记录简单 66 42 49 157 13.07% 27.48% 重要检查结果异常的分析不及时 39 45 36 120 9.99% 37.47% 授权委托书、同意书填写不规范 43 22 28 93 7.74% 45.21% 病史采集不全面 37 26 21 84 6.99% 52.21% 首程记录诊疗计划空洞无上级医师审签 28 12 17 57
4、 4.75% 56.95% 个人史、婚育史、月经史、家族史有遗漏 15 20 9 44 3.66% 60.62% 科主任未对疑难病例进行病史补充 18 11 8 37 3.08% 63.70% 病历首页无科主任或三级医师签字 10 6 15 31 2.58% 66.28% 出院记录缺上级医师签名 15 6 9 30 2.50% 68.78% 病情评估缺上级医师签字 13 7 9 29 2.41% 71.19% 缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估 10 8 5 23 1.92% 73.11% 现病史中要素描述不清 15 7 1 23 1.92% 75.02% 病历书写欠规范，描述不正确、语句不
5、通顺 9 7 6 22 1.83% 76.85% 手术风险评估单填写不全 6 8 7 21 1.75% 78.60% 病历首页无质控医师签字 6 8 6 20 1.67% 80.27% 主诉与现病史不相符 8 7 3 18 1.50% 81.77% 患者基本信息的漏填或填写错误 6 4 8 18 1.50% 83.26% 病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺陷 8 6 3 17 1.42% 84.68% 其它主要疾病误诊、漏诊 9 5 2 16 1.33% 86.01% 出院次要诊断遗漏或填写有缺陷、主次诊断错误 7 5 3 15 1.25% 87.26% 既往病史缺与主要诊断相关的疾病史等 9
6、 4 1 14 1.17% 88.43% 会诊记录不及时 5 5 3 13 1.08% 89.51% 主诉记录不完整，不能导出第一诊断 8 4 1 13 1.08% 90.59% 阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 5 3 4 12 1.00% 91.59% 缺反应特殊检查治疗情况记录 6 4 2 12 1.00% 92.59% 有创诊疗操作记录不完整 7 3 1 11 0.92% 93.51% 会诊申请单填写不规范 5 3 3 11 0.92% 94.42% 缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 7 2 1 10 0.83% 95.25% 住院 30天患者大查房记录不规范 5 2 3
7、 10 0.83% 96.09% 缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5 3 1 9 0.75% 96.84% 主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断 7 1 0 8 0.67% 97.50% 危急值处理不及时 5 2 0 7 0.58% 98.08% 其它问题 10 5 8 23 1.92% 100.00% 总计 522 363 316 1201 100% 100.00% 3 图 2.2 2016年 第 1季 度 病 历 缺 陷 柏 拉 图 分 析 0 100 200 300 400 500 600 700 上级 医师 查房 记录 签名 不 及时 重要 检查 结果 异常 的分 析 不及 时
8、 病史 采集 不全 面 个人 史、 婚育 史、 月经 史 、家 族史 有遗 漏 病历 首页 无科 主任 或三 级 医师 签字 病情 评估 缺上 级医 师签 字 现病 史中 要素 描述 不清 手术 风险 评估 单填 写不 全 主诉 与现 病史 不相 符 病历 内容 (含 首页 、眉 栏等 ) 出院 次要 诊断 遗漏 或填 写 有缺 陷、 主次 诊断 错误 会诊 记录 不及 时 阳性 体征 描述 不规 范或 缺 有鉴 别诊 断意 义的 阴性 体 有创 诊疗 操作 记录 不完 整 缺与 鉴别 诊断 有关 的阳 性 或阴 性资 料 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 1
9、00.00% 120.00% 系 列 2 系 列 1 其中，病历中存在的前五位问题共 627 处，占 52.21%。其中，上 级医师查房记录签名不及时 173 处，占 14.40%，居首位；第二位是出 院记录简单 157 处，占 13.07%；第三位是重要 检查结果异常的分析不 及时 120 处，占 9.99%；第四位授权委托书、同意书填写不规范 93 处， 占 7.74%；第五位是病史采集不全面 84 处，占 6.99%。 表 3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计 月份 项目 存在问题次数 百分比 上级医师查房记录签名不及时 173 14.40% 出院记录简单 157 13.07%
10、重要检查结果异常的分析不及时 120 9.99% 授权委托书、同意书填写不规范 93 7.74% 病史采集不全面 84 6.99% 合 计 627 52.21% 4 图 3 2016年 第 1季 度 前 五 位 缺 陷 统 计 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1月 份 2月 份 3月 份 月 份 次数 上 级 医 师 查 房 记 录签 名 不 及 时 出 院 记 录 简 单 重 要 检 查 结 果 异 常的 分 析 不 及 时 授 权 委 托 书 、 同 意书 填 写 不 规 范 病 史 采 集 不 全 面 三、整改措施 1、督促各科室认真学习山东省病历书写基本规范(201
11、0 年版)。 2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电 脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一 步操作。 3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能， “出院记录”书写内容低于 1500 个字符的，不允 许进行下一步操作。 4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、 “授权委托书、同意书 填写不规范” 等情况，要求各科室 质控小组认 真质控病历， 对发现的 问题及缺陷及时整改。 5、督导检查中发现的科室病历问题或缺陷连续出现三个月且持 续增高的， 视为整改不力，每一处给予管床医师 100 元罚款，科室病 历质控员和科主任各 50 元罚款。
