1、2 型糖尿病门诊基本诊疗路径（试行） 一、2 型糖尿病基本诊疗路径标准门诊流程 （一）适用对象 第一诊断为 2 型糖尿病（ICD-10E11.2- E11.9 ）需进行高血糖控制及血管并 发症筛查者。 （二）诊断依据 根据WHO 1999 年糖尿病 诊断标准、2010 年版中国糖尿病防治指南（中 华医学会糖尿病分会，2010 年）。 1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足 以下标准中一项即可诊断糖尿病: （1）任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)； （2）空腹（禁食时间大于 8 小时）血浆葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)；
2、（3）75g 葡萄糖负荷后 2 小时血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。 2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项或不同日期内任一项重复。 （三）进入路径标准 1.第一诊断必须符合 2 型糖尿病（ICD-10 疾病编码E11.2- E11.9）。 2.除外 1 型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖 升高。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，如在就诊期间不需特殊处理也不影响第一 诊断路径流程实施时，可以 进入路径。 （四）治疗方案的选择及依据 根据2010 年版中国糖尿病防治指南（中华医学会糖尿病分会，2010 年）等。 1.一般治疗 （1）糖尿病知识
3、教育。 （2）饮食治疗。 （3）运动疗法。 2.药物治疗 口服降糖药治疗、胰岛素治疗。 （五）选择用药 1.降血糖药物 口服降糖药二甲双胍片一次 0.25g，一日 2-3 次；或格列苯脲片一次 2.5mg，早、午餐前各 1 次；或格列吡嗪片一次 2.5mg,一日 2 次；或格列美脲片 一次 1-2mg，一日 1 次；或格列 齐特片一次 80mg，早、午餐前各 1 次；或瑞格 列奈片一次 0.5mg，餐前 30 分钟；或阿卡波糖片 一次 50mg,一日 3 次；或吡 格列酮片一次 15-30mg，一日 1 次；或普通胰岛素皮下注射一次 2-4U，一日 3 次。重组 人胰岛素（诺和灵 30R）一次
4、为 4-8U，早餐前 30 分钟皮下注射 1 次， 一日平均剂量为 0.5-1.0U/kg。 2.针对伴发疾病治疗的药物，如降压药、 调脂药、抗血小板聚集、改善微循环 药物等。 3.对症治疗药物，根据患者情况选择。 4.中医治疗。 （六）门诊期间检查项目 1.初诊必检项目 （1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常 规； （2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后 2 小时、睡前、必要 时查 0 点、3am 血糖等）； （3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度 ； （4）胸片、心电图、腹部 B 超。 2.并发症相关检查（有条件时开展） 尿蛋白/肌酐、24 小时尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度，心脏超
5、声、颈 动脉和下肢血管彩超等。 3.选检项目（基层无法开展者可转上级医院检查） （1）须鉴别糖尿病分型时进行 ICA、IAA、GAD、IA-2 自身抗体测定，考虑乳 酸酸中毒时查血乳酸； （2）怀疑糖尿病心肌病变时可进行 24h 动态血压监测，运动平板试验、心肌 核素检查、冠脉 CTA 或冠状 动脉造影； （3）考虑糖尿病神经病变时进行震动觉和温度觉测定、10g 尼龙丝压力检查、 踝肱比检查； （4）需排除肿瘤者进行肿瘤指标筛查，考虑感染时进行感染性疾病筛查； （5）需明确酸碱平衡紊乱者进行动脉血气分析。 4.复诊必检项目 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规、毛细血管血糖 谱（三餐前、三餐后
6、 2 小时）、肝 肾功能、血脂、电解质、血粘度、糖化血清蛋白（果糖胺），有条件作并发 症相关检查（包括尿蛋白/肌酐、24 小时尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度， 心脏超声、 颈动脉和下肢血管彩超等）。有条件 时根据需要进行动态血糖监测（血 糖未达标和/或血糖波动较大者）、 动脉血气分析检查 等。 （七）变异及原因分析 1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等） 需住院治疗。 2.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病 肾病，眼部、心血管或神经系统并发 症，皮肤病变，糖尿病足），或合并感染需住院 治疗 。 3.对门诊治疗效果差，合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，或
7、必须 同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过 敏情况。 二、2 型糖尿病门诊基本诊疗路径双向转诊流程 （一）向上级医院转诊指征 具备下列任一指征可转上级医院： 1.合并严重急慢性并发症，血糖控制差、血糖波动大，空腹大于 13.9mmol/L 及/或餐后血糖大于 16.7mmol/L，使用 2-3 种口服药至最大剂量，血糖仍不能控 制达标者，在降糖药调整过 程中反复出现低血糖等; 2.有严重并发症当地医院无法有效治疗者（如糖尿病足控制差的病人）。 （二）安全转诊方法、步骤 1.轻中度 2 型糖尿病或虽血糖较高，反复调整治疗血糖控制差者可直接转诊； 2.反复出现低血
8、糖者在纠正目前低血糖后转诊； 3.有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷在静脉输液和小剂量胰 岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。 （三）转回基层医疗机构诊治 症状消失，血糖控制稳定，空腹血糖8.3mmol/L，餐后血糖10mmol/L，无 低血糖及严重急慢性并发症，或急慢性病情缓解、 诱因去除、血糖 和血压控制平 稳后，由专科医生填写转诊单，写明患者 转回乡镇卫生院或社区后的诊断治疗、 复查建议，并注明医生姓名及联系电话，由患者独自或在家人陪护下自带转诊单 前往基层医疗机构。 （四）住院指征 1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等） 需住院； 2.出现严重的糖
9、尿病慢性并发症（糖尿病 肾病、眼部、心血管、神经系统并发 症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染需住院； 3.对门诊治疗效果差，或合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，或必 须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有 过敏情况时需住院。 注：标记的药物为国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分） （2009 版）或江西省实施国家基本药物制度增补目录（基层部分 2011 年版）中 收录的药物。 三、2 型糖尿病门诊基本诊疗路径表单 适用对象：第一诊断为 2型糖尿病（ICD-10E11.2- E11.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 门诊就诊日期 年 月
10、 日 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成门诊就诊病历 开具验单，完善检查 完成病情评估和治疗方案 糖 尿 病 教 育 ， 包 括 饮 食 、 运 动 治 疗 ， 低 血 糖 预 防 、 血 糖 监 测 等 向患者或其家属交待注意事项，预约复诊日期 药 物 治 疗 降血糖药物：口服降糖药、普通胰岛素或人胰岛素 针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等 对症治疗药物：根据患者情况选择 中医治疗：辨证论治，随症加减 健康 教育 血糖监测及预防低血糖 糖尿病知识教育 饮食治疗 运动疗法 控制 目标 空腹血糖（mmol/L） 4.4-6.1 非空腹血糖（mmol/L） 4.4-8.0 HbA1c(%) 6.5 血压(mmHg) 130/80 注意 事项 各类口服药可单用或联合应用，并可与胰岛素合用。注意同类药物不要同时使用，药 物剂量视血糖监测结果调整。药物治疗最常见和严重的副作用是低血糖，治疗时应进 行血糖监测。 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 医师 签名
