1、 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2012、10、3 0 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内 容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按住院病历书写质 量评估标准内容进行 2、根据病历书写基本规范 ，对住院病历质量实施监控与评价， 并甲级病历率90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存 在问题 1、首次病程记录、入院记录、手术记录不及时完 成 2、首页填写空项、漏项 3、表格病历有空项 4、辅助检查不完善 5、检验单粘贴不整齐，缺标 记 改进措施 1、 病历书写规范的再学习和再领会，住院 病
2、历质量检查评分表讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字 2012 年 10 月 31 日 编号：4.23.4.1【C】3 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2012、11、3 0 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内 容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按住院病历书写质 量评估标准内容进行 2、根据病历书写基本规范 ，对住院病历质量实施监控与评价， 并甲级病历率90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存 在问题
3、1、医嘱用商品名 2、病历书写简单欠分析 3、上 级医生查房记录过简 改进措施 1、 病历书写规范的再学习和再领会，住院 病历质量检查评分表讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金、年终考核挂 钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字 2012 年 11 月 31 日 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2012、12、3 0 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内 容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按住院病历书写质 量评估标准内容进行 2、根据病历书写基本规范 ，对住院病历质量实施监控与评价， 并甲级病历率90%，无丙级病历。 3、出院小
4、结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存 在问题 1、主要诊断选择错误，次要诊断填写不完整 2、 入院记录书写缺陷：主诉与现病史不符、专科检 查缺陷 改进措施 1、主要诊断选择规则的在学习， 病历书写规范 的再学习和再领会 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金、年终考核挂 钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字 2012 年 12 月 31 日 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2013、1、30 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内 容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按住院病历书写质 量
5、评估标准内容进行 2、根据病历书写基本规范 ，对住院病历质量实施监控与评价， 并甲级病历率90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存 在问题 1、病程记录书写大欠缺病，手术，抢救记录不及 时完成 2、病案首页、附页填写不完整 3、出完小 结不单独书写 改进措施 1、 病历书写规范的再学习和再领会，组织学 习病案首页附页的填写说明 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字 2013 年 1 月 31 日 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2
6、013、2、27 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内 容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按住院病历书写质 量评估标准内容进行 2、根据病历书写基本规范 ，对住院病历质量实施监控与评价， 并甲级病历率90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存 在问题 1、病历不整洁、辅助检查不完善 2、无上级医师 常规查房记录、无阶段小结 3、出院记录过简、无 诊疗经过 改进措施 1、加强病历书写规范的学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字
7、 2013 年 2 月 28 日 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2013、3、30 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内 容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按住院病历书写质 量评估标准内容进行 2、根据病历书写基本规范 ，对住院病历质量实施监控与评价， 并甲级病历率90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存 在问题 1、化验报告单粘贴不合规范 2、诊断书写不完全 3、医嘱写书过草、不易辩认 4 入院记录、病程记 录书写有缺陷 改进措施 1、 病历书写规范的再学习和再领会 2、强调加强工
8、作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字 2013 年 3 月 31 日 住院病历书写质量评估标准 项 目 项目 编号 病历缺陷内容 扣分 标准 A1 首页医疗信息未填写（指空白首页） 单项否决 A2 血型、药物过敏或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误 * 单项否决 A3 主要诊断选择错误 3 A4 缺科主任、主任(副主任) 医师签字 2 A5 医院感染未填写或填写错误 * 2 A6 药物过敏未填写 2 A 病 案 首 页 10 分 A7 不规范书写(指内容和形式书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 B1 无入院记录（实习医师代替
9、住院医师书写入院记录,包括由实习医师书写，本院医师签名的入院记录均视为无入院记录） 单项否决 B2 入院记录未在 24 小时内完成 单项否决 B3 无主诉 3 B4 主诉描述有缺陷 2 B5 无现病史 4 B6 现病史描述有缺陷 3 B7 主诉与现病史描述不符 2 B8 无既往史家族史 个人史 1/项 B9 无体格检查 4 B10 体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征 3 B11 无辅助检查记录 2 B12 无专科检查记录 3 B13 专科查体记录有缺陷 2 B14 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 B15 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
10、 3 B 入 院 记 录 20 分 B16 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 C1 首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成 单项否决 C2 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 C3 患者入院后 48 小时内无主治医师首次查房记录、72 小时内无副主任以上职称医师查房记录 单项否决 C4 医师在交接班后 24 小时内未完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 C5 24 小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 单项否决 C6 对危重症者不按规定时间记录病程 单项否决 C7 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录 单项否决 C8
11、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 C9 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字(包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作) 单项否决 C10 中等以上手术无术前讨论记录 单项否决 C11 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 C 病 程 记 录 50 分 C12 无麻醉记录 单项否决 C13 手术记录未在术后 24 小时内完成 单项否决 C14 无手术记录 单项否决 C15 植入体内的人工材料的条型码未粘贴在病历中 单项否决 C16 无死亡抢救记录 单项否决 C17 抢救记录未在抢救后 6 小时内完成 单项否决 C18
12、缺死者家属同意尸检的意见及签字记录(患者死亡后家属须在 48 小时内申请尸解,并签署尸解申请书) 单项否决 C19 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 3 C20 无阶段小结 3 C21 治疗或检查不当 3 C22 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 C23 检查结果异常无分析、判断、处理的记录 2 C24 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 C25 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2 C26 无上级医师常规查房记录 3 C27 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 2 C28 无会诊记录或会诊记录有部分项目未填写(空白) 2 C29 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5 C3
13、0 操作无记录 5 C31 无术前小结记录 5 C32 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 5 C33 手术记录内容有明显缺陷 3 C34 无手术后首次病程记录 5 C35 无手术前术者查看患者的病程记录 5 C36 术后三天内无上级医师或术者查房记录 3 C37 术后三天内无连续病程记录 3 C38 缺出院前一天记录 2 C39 缺出院前上级医师同意出院的记录 2 C40 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项） 1/项 D1 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院( 死亡)记录(应在出院或死亡后 24 小时内完成） 单项否决 D2 无死亡讨论记录(死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成) 单项
14、否决 D3 产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符 单项否决 D4 出院记录无主要诊疗经过的内容 4 D5 无治疗效果及病情转归内容 2 D6 无出院医嘱 2 D7 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 2 D8 死亡记录中未写明死亡原因 2 D 出 院 记 录 10 分 D9 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 E1 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告(患者输血前必须检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功) 单项否决 E2 医嘱(护理级别)与病情不符 2 E3 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2 E 辅 助 检 查 及 医 嘱 5 分 E
15、4 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等) 1/项 F 书 F1 病历中模仿或替他人签名 单项否决 F2 缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整 单项否决 F3 涂改/伪造/ 拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名 (修改病历中的错别字应用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 原来字迹) 单项否决 F4 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2 F5 字迹潦草、不易辨认 3 F6 未按规定使用蓝黑墨水或碳素墨水书写 2 写 基 本 要 求 5 分 F7 不规范书写 1/项 操作程序： 1)住院病历评估标准 设 百分制进行评价。 2）用于住院病历环节质量评估时： 先用单项否决的办法进行筛选，如存在 单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再 进行病历质量评分。 经单项否决筛选合格的病历，根据 评分标准找出病历书 写中存在的缺陷和问题，予以扣 分，扣分25 分为不合格病历 。 3)用于住院病历终末质量 评估时 先用单项否决的办法进行筛选，如存在 单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再 进行病历质量评分。 经单项否决筛选合格的病历，按照 评估标准进行质量评分。 对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 1） 病历区分 总分值为 100 分， 75 分为合格病历， 75 分为不合格病历。
