胃食管反流病指南-2005.doc

1、1 美国胃肠病学胃食管反流病（GERD）诊断和治疗的最新指南 Kenneth R. DeVault M.D., F.A.C.G., and Donald O. Castell M.D., M.A.C.G. Departments of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Jacksonville, Florida; and Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina GERD 诊断指南提出了经验性治疗和内镜的使用、便携式反流监测、食道测压术。治疗指南提出了 生

2、活方式改变的作用，个体化疗法（OTC），抑酸、促动力治疗，维持治疗，抗反流手术，内镜下 治疗。 GERD 诊治指南于 1995 年发表并于 1999 年更新。和其他指南一样这些指南受到定期的回顾。在 GERD 领域继续有新的进展，引导我们回顾和校正过去的指南。GERD 的定义是由异常地胃内容物反 流入食道引起的症状和粘膜损害。这些指南是在美国胃肠病学院及其实践委员会的赞助下发展的， 并通过了理事会的认可。诊断指南提出了经验性治疗和内镜的使用、便携式反流监测、食道测压术。 治疗指南提出了生活方式改变的作用，个体化疗法（OTC），抑酸、促动力治疗，维持治疗，抗反 流手术，内镜下治疗。最后有一个关于

3、顽固 GERD 的少见病例的讨论和一些需要进一步研究的领域。 前言 美国胃肠病学院于 1995 年发表了 GERD 的诊治指南，并于 1999 年进行了更新(1, 2)。这些指南都 被定期的总结。GERD 领域不断取得进步，引导我们重新回顾和校正先前的观点。这些以及过去的 指南的目的是为所有接触 GERD 医务工作者提供帮助，同时提出首选的，但不是唯一的可接受的途 径。治疗方法叙以患者个体化和决定时的具体情况为基础。本指南适用于由于胃内容物向食管返流 所造成的症状、粘膜缺损或同时具有的成年患者。因为本指南所指的 GERD 是指异常胃食管返流所 导致症状和粘膜损伤。 本指南和以前的指南是在美国胃

4、肠病学院及其实践委员会的主持下发展的，并得到了理事会的认同。 最初的指南对全世界的文献进行了广泛的综述，并使用国立医学图书馆数据库进行了重新的修订综 述。对合适的研究进行综述，并对本文参考文献所列出的附加研究获取并总结。使用分层系统评估 所得到的证据，随机对照试验得到最多的权重。只有当涉及正在进行的试验的特殊数据时才使用国 内和国际会议所出的文摘。当缺少科学数据时，所推荐的基于文献中和作者经验以及实践委员会所 取得的专家共识。委员会评估每一项斜体的指南并给出可信性评分（表 1）。 诊断指南 I：经验性治疗 如果患者的病史提示典型的没有并发症的 GERD，开始即行经验性治疗是恰当的（包括生活习惯

5、的 改变）。对于可能有症状提示并发症的病人需进行内镜检查，或有发生 Barrett 食管的病人，以及 病人和医生认为早期内镜检查可以接受者。 证据分级：IV GERD 典型症状包括烧心（胃灼热感）、反胃，或同时，多出现于餐后（尤其是饱食或脂肪餐）(3)。 症状多于卧位或前屈时加重，可由抑酸药减轻。症状同时合并有内镜改变对于 GERD（经 pH 检查确 2 诊）有高度的特异性（97%）(4)。专家的意见认为对伴有 GERD 相关症状的患者仅行经验性治疗是 恰当的。对恰当的话治疗有效的患者初步诊断 GERD 也是合理的。对于治疗无效、具有提示并发症 的报警症状（吞咽困难、吞咽痛、出血、体重减轻或贫

6、血）、以及症状持续时间造成 Barrett 食管 危险的患者应该进行进一步的检查。对治疗无效的病人大多患有其他引起症状的原因，但治疗无效 并不能完全排除反流的可能。即使使用 GERD 最有效的治疗，许多患者仍然继续反流酸性胃液(5)。 高剂量质子泵抑制剂试验有 75%的敏感性，但是对于通过“金标准”便携式 pH 监测仪诊断的烧心 病人仅有 55%的特异性(6)。这些关于敏感性和特异性的问题必须和症状的缓解以及费用的减少相 权衡（主要是因为诊断措施的减少）(7)。最后，症状不能预测食管炎的程度，并且远远不能很好 的预测并发症包括 Barrett 食管的发生。 评估症状持续时间较长和症状复杂的病人

7、的目的是排除 GERD 并发症。和伴有 GERD 症状少于 1 年的 病人比较，症状 1-3 年的病人发生 Barrett 食管的优势比是 3.0，大于 10 年则为 6.4。这些观念受 到相关报道挑战，因为这些研究发现反流症状的频率和严重程度对于预测 Barrett 食管的发生并不 明显(9, 10)。伴有报警症状的患者比没有的患者更容易发生溃疡狭窄和食管炎。 表 1. 指南所用证据水平分级 :确凿证据来源于至少一个已发表的关于多个设计良好的随机对照研究的系统性综述。 :确凿证据来源于至少一个已发表的恰当设计的随机对照试验，样本量适当，临床设计适当。 ：证据来源于已发表的非随机研究，但设计良

8、好的，单一群体，时间序列或分组对照研究。 ：证据来源于多个中心或研究群体、权威组织观点的非试验研究，以临床证据、描述性研究或专 家委员会共识报告为基础。 诊断指南 II：GERD 病人使用内镜检查 内窥镜检查是鉴别可疑的 Barrett 食管和 GERD 并发症的可选技术。表现为 Barrett 上皮的部分必 须活检并评估不典型增生。 证据分级：III 内窥镜允许对食管粘膜进行直接的可视检查。这是诊断 Barrett 食管的唯一可信方法。食管 X 线钡 餐的网状型相比内镜加活检即不敏感（26%）也不特异（50%）(11)。钡餐摄象对于重度的食管炎相 对精确（大于 80%），但对于轻度食管炎则不

9、精确（少于 25%）(1215)。最后，检查期间钡餐反 流仅仅在 25-75%的有症状病人中阳性，并且对于正常对照组有大于 20%的假阳性(15, 16)。食管裂 孔疝病人或食管闪烁造影显示反流的病人性 pH 监测表现有更多的酸暴露，但该表现特异性和敏感 性均差，不应该作为 GERD 的影象学检查(17)。这些因素限制了钡餐造影在 GERD 诊断常规中的应用， 不应被推荐。 食管炎的出现或阙如通常并不能决定 GERD 病人的下一步处理。高分级的食管炎更难以愈合，但是 通过药物或手术治疗可以使愈合保持在缓和中(18, 19)。了解患者右（或过去有）食管炎的主要好 处就是在手术或内镜治疗之前明确

10、GERD 诊断。典型的食管炎是 GERD 诊断的特征性指标。 内镜下活检对于确定 Barrett 食管的存在是必须的。围绕 Barrett 食管治疗题目在另一个指南声明 里(20)。尽管尚未得到确认，内镜检查应该在经过一段时间的治疗以后进行，以便于更好的鉴别 3 Barrett 食管，并且降低将炎症变化误诊为消化不良的发生率。非常重要的一点是一定要在内镜报 告中详细描述食管胃接合部的情况。从胃贲门部取得的提示 Barrett 食管的肠化生，尽管特异性提 示 Barrett 食管，并不表明与从食管取得相同病理有同样的恶性潜在活性，甚至不能用来确定诊断 Barrett 食管(21)。正常表现的鳞状

11、上皮的组织学检查不论在确定还是在排除病理性酸反流上都没 有价值(22, 23)。 关键要理解，尽管内镜显示 Barrett 食管的明显证据或食管炎确诊为 GERD，正常的内镜表现无论 如何不能排除 GERD。大部分有症状的病人内镜检查正常，但并不意味着这些病人的症状就不重或 者更容易控制(24)。事实上，对于没有食管炎表现的 GERD 病人的研究表明，其症状控制起来同样 有时候甚至更加困难(25)。有关只有表现为食管的病人才可以长期使用 PPI 的建议是不可取的，因 为这些病人或许伴有仅通过 PPI 就可以控制的病理量的酸反流(26)。没有食管炎的 GERD（所谓非 糜烂性反流病）应该和糜烂性

12、食管炎同等对待。 诊断指南 III：便携式反流监测 便携式食管酸反流监测有助于持续症状（典型和不典型）的病人确诊 GERD，尽管没有粘膜损伤的 证据，尤其是在试验性抑酸治疗失败的时候。也可以用来监测治疗中仍有症状的病人反流的控制情 况。 证据分级：III 尽管内镜检查可以对食管粘膜进行评价，粘膜损伤的出现或阙如并不能证实患者的症状是否何其有 关。许多具有典型反流症状和过多酸暴露的病人并没有食管炎(27)。具有症状但没有过多酸反流的 病人和具有过多酸反流的病人症状持续相同，并且需要相似的治疗，但是有内镜表现的更少(28)。 这种“内镜阴性”的 GERD 和具有内镜表现的 GERD 患者症状相似并

13、且有相同的疾病行为(29)。便携 式 pH 检查不仅能确定患者有过多的酸暴露，并且能够确定患者的症状是否何酸反流有关（无论正 常或异常的总酸暴露）。据报道对于糜烂性食管炎的患者有很好的可重复性（84-93%），高敏感型 和特异性（96%）(30, 31)。担心的原因包括在明确食管炎病人中有大于 29%呈正常的酸暴露，两 个连在一起的电极在同步的酸暴露中记录的不同(32, 33)。最近的一项研究对最初 pH 监测结果阴 性的患者进行了重复试验(34)。如果患者在第一次检查时症状典型或比典型更严重，那么第二次检 查的阳性率为 22%，相反如果在第一次检查期间自诉其症状好与往常，那么第二次试验正常的

14、机率 为 55%。尽管有诸多的局限，便携式 pH 检查仍然是研究个体病人具体反流程度的最好方法(35)。 最近在改变 GERD 的治疗方面有两项进展。阻抗和酸试验结合得到了发展(36, 37)。该技术允许对 酸和废酸（容量）反流进行测量。对于足够的药物试验后症状仍然持续的患者尤其重要，并且更有 利于反流治疗的有效监测。另一项新技术是非插管的酸监测。该技术是在食管粘膜上附着上一种无 线电遥测胶囊，避免了鼻管的不适感(38)。由于减少了患者的不适，可以允许更长时间的监测（48 小时），并且由于允许患者进行日常活动，可以增加精确度。 诊断指南 IV：食管测压术 食管测压可以用来确定便携式监测电极的放

15、置位置，为抗反流手术的术前准备提供帮助。 证据分级：III 4 pH 电极的准确放置需要关于食道下括约肌（LES）定位的知识(39, 40)。通常需要导管插管，进行 全程液体测压。最近有几项报道使用结合 pH 和压力进行 pH 有效电极放置，减少了全程的液体测压 (41, 42)。新型的无插管 pH 监测系统使用内镜界标进行电极放置，该界标来源于内镜和测压技术 的比较研究，不需要测压。 食管测压记录有效食管蠕动被用在考虑进行抗反流手术的病人身上(43)。对于有无效食管收缩的病 人建议避免手术，或选择其他方法（如放松衣着等）(44)。外科医生将要对食管测压显示蠕动较弱 的患者进行部分胃底折叠术(

16、45)。这些假设受到了几项研究的挑战。比如，有数组食管蠕动较弱的 的患者进行了完全的胃底折叠术以后反流控制良好，吞咽困难不再常见(47, 48)。最近一项关于结 合阻抗和测压的研究表明该技术能够判断哪些具有无效食管蠕动的病人食管团块运输异常，进一步 明确哪些病人具有更显著的动力不足(49)。术前食管测压可能是排除罕见动力性疾病如失弛缓或硬 皮病相关的蠕动消失的最有帮助的手段。 治疗指南 I：改变生活习惯 生活习惯的改变对许多 GERD 患者是有益的，但单纯依靠这些改变未必能够控制多数患者的症状。 证据分级：IV 教育患者关于诱发反流的因素仍然是合理的。许多研究表明抬高床头(50, 51)，减少

17、脂肪摄入(52)， 戒烟(53)，餐后 3 小时避免卧床(54)可以减少远端食管酸暴露，尽管反映患者这些行为的真实数据 几乎是完全缺乏的。 特定食物（如巧克力(55)，酒精(56)，薄荷(57)，咖啡(58)以及大蒜(59)）被认为可以降低 LES 压 力，但没有关于这些行为的对照研究。许多作者认为 20-30%对安慰剂有反应的患者与生活习惯的 改变有关，但也没有经过严格的试验。生活习惯改变对患者生活质量的潜在负面影响尚无研究。 治疗指南 II：以病人为导向的治疗 制酸剂和非处方（OTC）的抑酸剂对于烧心和反酸的病人是个体治疗的选项。当症状持续需要继续 治疗，或者当报警症状出现或有体征出现时，

18、应该姓进一步的检查和治疗（详见以上的诊断指南）。 证据分级：IV 制酸剂和抗反流药如海藻酸对于轻度的 GERD 是有效的。制酸剂(60)和海藻酸(61, 62)被证明在减 轻餐后引起的烧心中比安慰剂有效。另外，联合应用制酸剂和海藻酸比单独应用制酸剂在控制症状 方面效果要好(63, 64)。有两项长程试验证实使用 OTC 药可以使大约 20%的患者症状缓解(65, 66)。 所有四种经过验证的 H2RA 药物都可以在美国 OTC 买到，并且被正式可以减少胃酸，尤其是餐后。 尽管在药效、持续时间和起效速度方面都有所不同，但四种药物可以交替互换使用。H2RA 在减轻 某些可能导致反流的活动之前服用尤

19、其有效，如饱食或运动。许多病人可以预测出他将要出现反流 5 症状，此时可以提前服用 OTCH2RA。OTCH2RA 和制酸药之间的比较尚没有。有人认为制酸药的作用 更加迅速，但胃内 pH 在服用 H2RA 后 30 分钟内即可升高，所以这并不是一个主要因素。OTCH2RA 和制酸剂的峰值效应相似，但 H2RA 作用时间更长（大于 10 小时）。美国刚刚通过了使用奥美拉唑 OTC 公式对于烧心患者的短程治疗（14 天）。重要的是患者在使用这些药物之前访问他们的医生， 因为其中有些有 Barrett 食管或其他上消化道病理改变的可能，应该进行评估以及如果适当的话进 行内镜检查。由于几个原因，包括个

20、体反应的差异，FDA 知道意见的不同，以及各种 PPIs 使用方 法的不同，医生和患者应该拥有继续使用 PPI 的途径。 治疗指南 III：抑制胃酸 抑酸是 GERD 治疗的主要手段。PPI 可以引起最快速的症状缓解和食管炎患者最高的愈合率。尽管 不像 PPI 一样有效，H2RA 分次给药对于某些相对轻度的患者可能有效。 证据分级：I 在最初的指南里(1)，给出了包括 3000 名糜烂性食管炎的患者 33 个随机试验。症状缓解可以出现 在 27%的安慰剂组，60%的 H2RA 组和 83%的 PPI 组。食管炎愈合在安慰剂组为 24%，H2RA 组为 50%，PPI 组为 78%。这里我们不再

21、重复这些研究，但清楚的表明尽管患者使用 H2RA 可以得到症状 的改善和食管炎的愈合，PPI 在消除症状和治愈食管炎方面明显优于其他药物。提高 H2RA 剂量和 用药次数在治疗反流方面可以取得更好的效果，但仍然逊于 PPI(6769)。除了控制症状和食管炎 以外，PPI 治疗表明可以使受 GERD 影响的生活质量正常化(70)。 PPI 安全、有效，并且在美国已经使用了超过 10 年的时间，在欧洲和澳大利亚的时间更长(71)。 如今已经越来越明确：长期使用 PPI 对于慢性和（或）有并发症的 GERD 的益处要胜于任何理论上 的危险性。许多人担心有长期 PPI 所导致的维生素 B12 缺乏，尽

22、管目前只有个案报道(72)。 目前有五种 PPIs（奥美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑，泮托拉唑和埃索美拉唑）。所有这些药物在 处方剂量都可以控制 GERD 症状和促进食管炎愈合。有几项生理学研究提示某种药物略优于其他几 种(7377)。在给予合适的脊梁的情况下 PPI 的疗效可以得到最优化。大多数使用一天一次的患者 应该在早餐前服用，但最近的第一项研究表明如果在晚餐前服用的话夜间的胃酸分泌可以得到的更 好的控制(78)。在许多条件下，使用比推荐剂量更大的量是合理的，这种情况下大多分开给药。尤 其在以下一些情况下更加有利：如非心源性胸痛的诊断性治疗(79)，GERD 患者食管上段症状的经 验性治疗(

23、80)，标准剂量下不完全反应的患者(5)，治疗有反映但伴有新发症状的患者(71)，有重 度食管动力障碍的 GERD 患者(81)，以及伴有 Barrett 食管的患者(82)。第二次给药应该是在晚餐 前，而不是睡前。 目前已经明确 PPI 治疗在控制症状和使食管炎愈合方面在当前的药物治疗当中是最好的。另外有些 病人（尽管不能确定哪些病人）可以通过相对较弱的乙酸药如 H2RA 得到效果。通过限制使用 PPI 病人的数量减少 GERD 治疗的开支而提出了几项措施。这些措施在许多模型分析中进行了检验，但 尚没有进行很好的随机研究。最近一项在 VA 人群中的研究表明所谓的“PPI 依赖”的患者通常可

24、以通过相对较弱的治疗得到控制(83)。他们试图使 71 名患者脱离 PPI，发现 42%的病人无法脱离， 42%的病人可以通过 H2RA 得到缓解，另有 15%可以脱离药物。目前还不清楚这些数据是否可以用于 更广泛的人群当中。使用费用作为重要终点的模型研究高度依赖于建立模型时所用的假设。有效性 和安全性数据支持持续 PPI 治疗是 GERD 患者最有效的方案。使用较弱治疗方法的唯一好处是经济 6 方面的，而且当前非专利的 OTC 的 PPI 是持续 PPI 治疗更有吸引力。即需式 PPI 治疗尚未进行完善 的研究，但患者自己倾向于这种治疗，对于轻到中度症状的患者更有经济方面的意义(84)。一旦

25、患 者使用较弱治疗失败，他们应该转向长期 PPI 治疗，特别是如果药物治疗是唯一保持患者症状缓解 和无需内镜检查的情况下。 对于 Barrett 食管保持完全酸控制的益处尚未得到证实，但如果是需要的话，许多患者将需要两倍 于常规的日剂量，即使患者在低剂量的情况下没有症状(85, 86)。在许多两次剂量 PPI 的患者，仍 有胃酸分泌，尤其是夜间(87)。有人推荐夜间加用 H2RA 以抑制胃酸，但最近的研究表明该效应不 能持久(88)。 治疗指南 IV：促动力治疗 促动力药可以在部分病人中使用，尤其是作为抑酸剂的辅助用药。目前可用的促动力药物不能作为 GERD 患者的理想单一用药。 证据分级：I

26、I 食管和胃的动力障碍（LES 收缩不足，食管廓清能力下降，胃排空延迟）是 GERD 病理生理学中的 中心内容(89)。如果这些障碍可以得到纠正 GERD 就可以得到控制，从而使对于正常量胃酸分泌的 抑制变得没有必要。甲氧氯普胺和氨甲酰甲胆硷的常见中枢神经系统副作用（如困倦、兴奋、锥体 外系征等等）在一定程度上限制了这些药物的应用(90)。西沙必利(91, 92)和多潘立酮(93)被证明 可以缓解症状。有关于西沙必利和集中同时经过细胞色素 P450 系统代谢的药物同时应用造成致死 性心律失常的报道(94)。这些反应以及更新的一些关于单用西沙必利也可以造成相似的心律失常的 生命导致了该药物在美国

27、市场的撤出(95)。多潘立酮是一种多巴胺受体拮抗剂，但与甲氧氯普胺不 同，该要不容易通过血脑屏障，故对中枢神经系统影响很小。多潘立酮和甲氧率普胺疗效相当，唯 一显著的副作用就是在 10-15%的病人可以出现高催乳素血症。尽管有如此的安全性，该药尚未在 美国上市。该药被证明可以改善食管酸暴露(96)，但单一疗法并不能证明对 GERD 有效。最后，一 种 GABA 受体 B 型激动剂，巴氯芬，据报道可以同时减少酸反流的次数和食管酸暴露的时间百分比， 仅需一次 40mg(97)。其机制似乎是抑制了一过性 LES 松弛（TLESR）(98)。该药有很高的副作用发 生率，因此可能不能作为常规用药，但人们

28、正在不懈努力发现一种与巴氯芬类似但副作用相对较小 的药物。总之，促胃肠动力药物在 GERD 中的作用的研究仍将继续，但抑酸治疗仍然是 GERD 治疗的 主力。 治疗指南 V：维持治疗 由于 GERD 是一种慢性病，从控制症状和预防并发症方面来说维持治疗是恰当的。 证据分级：I 通过足量 PPI 取得的 GERD 症状改善在停止用药后症状往往会迅速反弹(99)。许多 GERD 病人需要长 期，甚至可能是终身治疗；因此维持治疗得到了关注。有效的维持治疗可以使患者的症状容易控制 并且预防并发症发生。应该根据不同的病人而不同，大约 20%的病人仅需制酸剂和生活习惯的改变 (84)。其它一些慢性反流的病

29、人（超过 50%）及时给予合适的治疗仍然复发。使用 PPI 得到控制的 病人往往在用标准剂量时症状复发或食管炎愈合失败，或者甚至是在用高剂量 H2RA 和（或）促动 7 力药的情况下(100)。每天一次足量的 H2RA 尽管可以对消化性溃疡有效，但对于 GERD 并不合适。 PPI 减量证明对于 GERD 长期治疗效果欠佳。包括隔日服用奥美拉唑(101)和“周末疗法”(102)。 每日服用奥美拉唑 10mg 可能比雷尼替丁标准剂量要好(103)。归根结底，无论使用哪种药物多少剂 量，能够控制症状的剂量即应该使用的剂量，包括足量甚至在许多病人 PPI 加量。 有明确的数据表明抑酸治疗可以减少消化

30、性食管狭窄的发生。西咪替丁 400mg 每天四次并不能减少 需要进行食管扩张的比率(104)，但数项研究表明足量 PPI 可以延长症状复发的间隔(105, 106)。 尚没有相似的数据说明对于预防和阻止 Barrett 食管进展的作用。并没有证据表明药物或手术治疗 可以使 Barrett 食管逆转(107,108)。尽管有 PPI 长期治疗后出现岛状鳞状上皮的个案报道，但其 显著性尚不可知(109)。 治疗指南 VI：手术 对于确诊为 GERD 的患者，可以考虑由经验丰富的手术医生进行抗反流手术。 证据分级：II 对于抗反流手术治疗 GERD 的有效性和是否等同于或优于长期药物治疗，有着相当的

31、争议。在早期 发表的对比手术和药物治疗的实验中，手术治疗表明更加有效，尽管当时两方面所用的药物治疗在 今天看来可能都是无效的。最初的 36 个月的比较表明手术治疗优于中等程度的药物治疗（以制酸 剂和生活习惯改变为主）(110)。一项关于手术和雷尼替丁加甲氧氯普胺的比较表明手术治疗效果 较好(111)。长期的结果表明，10 年以后 92%使用药物治疗的患者仍然在服药，而一开始行手术治 疗的病人仅有 62%返回到药物抗反流中(112)。一项涉及 310 名病人的随机实验表明：手术治疗在 5 年后略优于奥美拉唑 20mg 每天，而当药物剂量增大到 40-60mg 每天是，两种治疗的效果相当 (113

32、)。正确的选择病人和术前评估是非常重要的。在一项 100 名病人的研究中表明：对于疗效最 好的预测因子是：年龄小于 50 岁，可以通过药物完全缓解的典型反流症状(114)。并且也表明典型 的反流症状相对于不典型症状和上食管症状更容易通过手术得到控制(115)。 如果内镜检查没有典型的反流性食管炎表现，应该进行便携式 pH 检查。关于使用食管测压指导抗 反流手术的争议已在上面的关于食管测压的章节有所论述。胃排空延迟据报道增加抗反流手术的并 发症发生率，但是否应该作为手术前的常规检查尚不清楚(116)。 GERD 的药物治疗以中和胃酸反流为中心。已知尚有其他损伤因素存在。十二指肠食管反流的可能 增

33、加了 GERD 手术修复 LES 的指征(117)。由于控制胃酸可以减轻十二指肠反流的损伤(118, 119)， 这些病人自然可以在抗反流手术中得益，尽管术前获得这种反流的客观证据是困难的。 至少有一个组织证明术后 5-6 年无论是在 LES 还是内镜下组织学表现上，都会回到手术前的水平， 为该疗法的长期有效性带来了争议(120)。一组 55 名接受了腹腔镜下 Toupet 胃底折叠术的病人术 后 2.9 年出现烧心的几率为 67%，反酸 33%，33%按时服用 GERD 药物。另一方面，其它组织证明行 充分的 Nissen 胃底折叠术的病人发生吞咽困难的可能性更高，部分发现 Toupet 胃

34、底折叠术控制反 流吞咽困难的发生率要低(121) 。腹腔镜抗反流技术的出现使得对这项技术的可接受性提高(122, 123)。最新的研究表明腹腔镜技术费用明显偏低，住院时间明显缩短，尽管病人的满意度在两者之 间相同(124)。从开腹手术转到腹腔镜技术的唯一不良影响就是腹腔镜治疗患者的吞咽困难发生率 增加(125)。该技术可能不适用于近期性手术的病人，对于极度肥胖的病人效果也差(126)。该技术 8 所引起的术后动力下降不应该影响手术的适应征和评估结果，但对于替换治疗可能是长期药物治疗 的患者是一个有吸引力的选项(127)。然而，术后症状仍然是常见的，包括吞咽困难(128)、嗳气困 难、胃肠胀气和

35、腹泻(129)。 对手术病人的选择仍然是一件矛盾的事情。对 PPI 治疗反应良好的病人最适于手术，但有人忧虑如 何向一个控制良好的病人介绍手术的致死率。药物治疗难以控制的病人（特别是有夜间反酸的病人） 可以从手术中得益，但尚没有明确的数据有助于预先确定哪些病人最有效。平等的，可能是最重要 的决定抗反流手术效果的因素是手术医师的经验。低容量中心往往会出现更多的并发症和更差的手 术效果(130)。 治疗指南 VII：GERD 内镜治疗 内镜治疗对于确诊 GERD 的部分患者可以控制症状。 证据分级：III 通过内镜控制反流的技术出现带来很多兴奋。目前有三组内镜治疗方法：在 LES 区域进行射频技术

36、， 内镜下缝合技术以减少反流，LES 区域注射技术。射频技术是用来加强 LES 的反流屏障作用。使用 该技术的第一组标签公开，一年跟踪研究最近得到了报道(131)。与烧心相关的症状评分在大多数 病人初期缓解，并且持续有效。总共有 34%的病人重新使用 PPI，另外有 38%的病人在一年后规律 服用制酸剂。一项模拟对照治疗试验最近也刚刚完成(132)。烧心相关的生活质量，平均烧心评分 以及 SF 躯体生活质量通过积极的治疗相比模拟治疗有明显的改善。另一方面，无论是酸暴露还是 患者的停药比率都没有明显的不同（积极治疗 47%，模拟治疗 37%）。并发症包括：死亡（2 人， 在该项技术的早期），穿孔

37、以及出血。 内镜下缝合技术的结果也有报道。第一种内镜缝合设备(Endocinch; Bard, Murray Hill, NJ)治疗 后 6 个月，64 名病人中有 62%脱离了 PPI(133)。一小部分病人进行了跟踪研究，表明只有不到 25% 的病人 2 年之后仍然不用服药(134)。更近一些的研究，是用加厚折叠术的设备(NDO Surgical, Manseld, MA)早期数据表明 6 个月后 64%名病人有 74%停用 PPI 治疗，12 个月后为 70%。 所有这些技术都表明可以改善症状，但 LES 压力没有显著的变化，并且只有 35%的病人显示食管内 酸暴露正常化（使用便携式 p

38、H 监测得到）。当对当前研究（包括手册和文摘）进行认真的检查后 发现，许多问题没有解决，包括：长时间的可接受性和安全性，临床实验以外这些方法的有效性， GERD 不典型表现的有效性，以及其它。关于射频(138)、内镜下缝合(139)以及注射技术(140)的系 统性综述不能确定任何明确的指标，但对于确诊为 GERD 并对 PPI 治疗有效的患者并不支持应用。 治疗指南 VII：难治性 GERD 对药物治疗顽固的 GERD 是少见的。应该推荐便携式 pH 监测进一步确诊，推荐抗反流手术治疗。 证据分级：IV 绝大多数患者的症状和粘膜损伤都可以通过药物治疗得到控制(71)。当患者的典型和非典型症状对

39、 于治疗顽固的时候，则要重新考虑患者的诊断。需要涉及便携式 pH 监测，继续或停止治疗，内镜 9 检查和动力检查，考虑其他可以引起 GERD 相似症状的检查和治疗试验。已知有些病人对于常规 PPI 剂量没有反应，增加药物剂量尤其是每天两次服用对于这些患者是适宜的(78)。难治性 GERD 通常认为是抗反流手术的适应征，甚至需要一些内镜技术。当前数据表明对于手术反应最好的病人 是最初对药物治疗反应良好的病人，而不是难治性患者(114)。内镜技术对于难治性患者研究尚不 完善。 需要进一步研究的领域 GERD 已经得到了深入的研究，我们对于这种疾病的认识也在逐步深入。尽管如此，仍然有许多问 题尚待解

40、答，包括： （1）阻抗试验和非插管的 pH 监测能够改变我们对 GERD 分组的认识？ （2）抗反流手术前的食管测压试验会被抛弃还是被阻抗试验所取代？ （3）OTC 和非专利 PPI 的获得会怎样从初级护理和胃肠病学方面改变 GERD 的面貌？ （4）能否有新的促动力药物出现说明 GERD 未知的生理障碍？ （5）内镜治疗的结果能否改善并成为一个更吸引人的选项？ （6）许多关于 Barrett 食管的疑问在许多其他指南中有大量的涉及，包括： （a）对 Barrett 食管的筛查和监测能否为公众健康提供好处？ （b）确诊 GERD 并且通过药物得到控制的病人是否需要“一生中可能只有一次”的内镜检查以排除 Barrett 食管？ （c）能否对于 GERD 病人行侵入性较低的内镜检查（小口径、非镇静）以获得对 Barrett 食管更高 价-效比的筛查。 注: Donald O. Castell M.D., M.A.C.G.是美国 Sandhill 公司首席科学家和 Key Speaker。是美国胃肠学领域权威意 见领袖。每年多次定期在 Sandhill 公司举办的培训讲课。还是美国亚洲商务服务公司和北京爱博咨科技有限公司 特聘顾问。 Donald O. Castell 向北京爱博咨科技有限公司首席科学家丁文京博士赠送其专著胃肠动力学。