1、能效标识管理中心 编号： 能效标识 能源效率检测实验室备案表 备案单位 1） ： 备案时间： 年 月 日 注 1）：备案单位可以是生产者、进口商或第三方实验室（所属法人） 。 填写须知 1 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。 2 用钢笔、签字笔或计算机填写，要求字迹工整、清楚，使用计算 机填写时，应与本表格式一致；如无此项目内容时应划斜线表 示，若因故无法填写时，应注明原因。 3 空格不够填写时，可另附纸张作为附件。 4 检验机构应按要求提供全部必要材料。 能效标识管理中心： 本实验室根据自身的资源配置和技术能力，特提出承担能效 标识能源效率检测工作，并保证如下： 1. 按要求提供
2、有关资料，并对所提供资料的真实性负责； 2. 实验室的相关信息发生变更时，及时向能效标识管理中心 更新相关资料； 3. 接受能效标识管理中心组织的现场核验。 备案方授权人（签名）： 备案方（盖章）： 年 月 日 提供的资料清单 实验室概况（附件 1） 能源效率检测产品目录（附件 2） 主要检测设备（包括标准物质）清单（附件 3） 工作人员名单（附件 4） 实验室能源效率检测人员及技术负责人（检验报告审批人员）简历表（附件 5） 授权人签字备案表（附件 6） 各相关产品的检验管理规范（包括样品来源、测试环境、测试设备、 测试方法、 判定准则等） 通过 CNAL 认可的实验室还需提供以下资料： 实
3、验室的法人资格证明复印件（若实验室是法人单位） 国家计量认证证书复印件 CNAL 认可证书及其认可项目复印件 实验室概况 备案方（盖章）： 1. 实验室 名称： 英文名称： 地址： 英文地址： 邮编： 法定代表人： 负责人： 职务： 联系人： 职务： 电话： 传真： 2. 实验室（设施）特点：固定的； 临时的； 流动的； 3. 实验室的试验室面积： m2； 4. 实验室拥有的检验仪器设备数量： （台/套）。 5. 实验室所属法人单位（若实验室是法人单位的此项不填） 名称： 英文名称： 地址： 英文地址： 邮编： 法定代表人： 附件 1 负责人： 职务： 联系人： 职务： 电话： 传真： 6.
4、实验室总人数： 名，其中： 工程师 名，占 %； 高级工程师 名，占 %； 教授级高级工程师 名，占 %。 7实验室是否通过 CNAL 认可 是 否 若是，则： 初次获 CNAL 认可日期： 年 月 日 认可证书号： 最近一次 CNAL 评审 日期： 年 月 日 8. 本实验室经 批准于 年 月 日成立。 能源效率检测产品目录 备案方（盖章）： 序号 产品名称 依据的标准 备注 附件 2 主要检测设备（包括标准物质）清单 备案方：（公章） 技术指标 检定（测试）情况序 号 检测设备 （或标准物质） 名称 设备编号 测量范围 准确度等级 /不确定度 数量 制造单位 检定（测试）单位 周期 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 附各检测设备图片（彩色） 附件 3 工作人员名单 备案方（盖章）： 部 门 姓 名 性别 职 务 职 称 学 历 备 注 附件 4： 实验室能源效率检测人员及技术负责人 （检验报告审批人员）简历表 姓名 性别 年龄 文化程度 职务 职称 所学专业 毕业院校 毕业时间 工作简历及特长： 备案方（公章）： 日期： 附件 5 授权人签字备案表 姓名 部门 授权签字范围 签字 主检 审核 批准 备案方： 日期： （公章） 附件 6
