1、脑脊液检验 脑脊液（CSF）是存在于脑室和蛛网膜下腔内的一种无色透明的液体，70%来自脑室脉络丛 主动分泌和超滤所形成的液体，30%由大脑和脊髓细胞间隙所产生。生理情况下，正常成人 脑脊液总量为 120180ml（平均 150ml）。脑脊液具有重要的生理作用：缓冲、减轻或 消除外力对脑组织和脊髓的损伤。调节颅内压。供给中枢神经系统营养物质，并运走 代谢产物。调节神经系统碱贮量，维持脑脊液 pH 在 7.317.34。转运生物胺类物质， 参与神经内分泌调节。 标本采集与处理 （一）脑脊液检验的适应证和禁忌证 脑脊液检验需要进行腰椎穿刺采集标本，必要时行小脑延髓池和脑室穿刺。脑脊液穿 刺的时机与疾
2、病有关，化脓性脑膜炎于发病后 12d、病毒性脑膜炎于发病后 35d、结核 性脑膜炎于发病后 13 周、疱疹性脑膜炎于流行性感冒前驱症状期开始后 57d 穿刺采集 标本。由于脑脊液标本采集有一定的创伤性，因此，临床应用中必须要严格掌握其适应证 和禁忌证。脑脊液检验的适应证和禁忌证见表 1-12-1。 表 1-12-1 脑脊液检查的适应证和禁忌证 适应证 禁忌证 有脑膜刺激征者 颅内高压者（易诱发脑疝） 可疑颅内出血者、脑膜白血病和肿瘤颅内转移者 颅后窝占位性病变者 原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者 处于休克、全身衰竭状态者 脱髓鞘疾病者 穿刺局部有化脓性感染者 中枢神经系统疾病椎管内给药治
3、疗、麻醉和椎管造影 者 （二）标本采集与处理 腰椎穿刺成功后立即测定脑脊液压力，然后留取脑脊液标本于 3 个无菌试管中，每个 试管 12ml。第一管做病原生物学检验，第二管做化学和免疫学检验，第三管做理学和细 胞学检验。标本采集后应立即送检，并于 1h 内检验完毕。因标本放置过久，可造成细胞破 坏、葡萄糖等物质分解、细菌溶解等，影响检验结果。脑脊液标本应尽量避免凝固和混入 血液。若混入血液应注明，进行细胞计数时应做校正。 理学检查 （一）颜色 肉眼观察脑脊液颜色变化，分别以无色、乳白色、红色、棕色或黑色、绿色等描述。 正常脑脊液无色透明，新生儿胆红素较多可呈黄色。当中枢神经系统有炎症、损伤、肿
4、瘤 或梗阻时，破坏了血-脑脊液屏障，使脑脊液成分发生改变，而导致其颜色发生变化。脑脊 液的颜色变化及其常见的原因见表 1-12-2；脑脊液新鲜出血与陈旧性出血的鉴别见表 1- 12-3；脑脊液呈黄色称为黄变症，其原因及临床意义见表 1-12-4。 表 1-12-2 脑脊液常见的颜色变化及临床意义 颜 色 原因 临床意义 无 色 正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、 神经梅毒 红 色 出血 穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血 黄 色 黄变症 陈旧出血、黄疸、淤滞和梗阻、黄色素、胡萝卜素、黑色素、 脂色素增高 白 色 白细胞增高 脑膜炎双球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑
5、膜炎 绿 色 脓性分泌物增 多 铜绿假单胞菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎 褐 色 色素增多 脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤 表 1-12-3 脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别, 项目 新鲜性出血 陈旧性出血 外观 浑浊 清晰、透明 易凝性 易凝 不易凝 离心后上清液 无色、透明 红色、黄褐色或柠檬色 红细胞形态 无变化 皱缩 上清液 OB 试验 多为阴性 阳性 白细胞 不增高 继发性或反应性增高 表 1-12-4 脑脊液黄变症的原因及临床意义 黄变 症 原因 临床意义 出血 性 红细胞破坏，胆红素 增加 陈旧性蛛网膜下腔出血或脑出血 黄疸 性 胆红素增高 黄疸性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、胆管
6、梗阻、新 生儿溶血症 淤滞 性 红细胞渗出，胆红素 增高 颅内静脉、脑脊液淤滞 梗阻 性 蛋白质含量显著增高 髓外肿瘤等所致的椎管梗阻 （二）透明度 肉眼观察脑脊液透明度变化，分别以“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。正 常脑脊液清晰透明。脑脊液的透明度与其所含的细胞数量和细菌多少有关，当脑脊液白细 胞超过 300106L 时，可呈浑浊；脑脊液中蛋白质明显增高或含有大量细菌、真菌时， 也可使脑脊液浑浊。结核性脑膜炎的脑脊液可呈毛玻璃样的浑浊，化脓性脑膜炎的脑脊液 呈脓性或块样浑浊，穿刺损伤性脑脊液可呈轻微的红色浑浊。 （三）凝固性 正常脑脊液放置 1224h 后不会形成薄膜、凝块或沉淀。脑
7、脊液形成凝块或薄膜与其 所含的蛋白质，特别是与纤维蛋白原的含量有关，当脑脊液蛋白质含量超过 10gL 时，可 出现薄膜、凝块或沉淀。化脓性脑膜炎的脑脊液在 12h 内呈块状凝固；结核性脑膜炎的 脑脊液在 1224h 内呈薄膜或纤细的凝块；神经梅毒的脑脊液可有小絮状凝块；蛛网膜下 腔梗阻的脑脊液呈黄色胶样凝固。脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离 （蛋白质明显增高，细胞正常或轻度增高），称为 Froin-Nonne 综合征，这是蛛网膜下腔 梗阻的脑脊液特点。 （四）比密 脑脊液比密为：腰椎穿刺：1.0061.008。脑室穿刺：1.0021.004。小脑延 髓池穿刺：1.0041.00
8、8。凡是脑脊液中的细胞数量增加和蛋白质含量增高的疾病，其比 密均增高。常见于中枢神经系统感染、神经系统寄生虫病、脑血管病、脑肿瘤、脑出血、 脑退行性变和神经梅毒等。 显微镜检查 细胞计数与分类计数 （一）细胞计数与分类计数 1.检测原理 清亮或微浑的脑脊液标本，可以直接计数细胞总数，或稀释后再直接计数，将结果 乘以稀释倍数。 可采用直接计数法计数白细胞，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。 白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态特征进行分类计数。也可采用 Wright 染色后，油镜下分类计数。 2.方法学评价 细胞总数计数和分类计数常用显微镜计数法。白细胞直接分类法简单、快速，但准确
9、性差，尤其是陈旧性标本，细胞变形，分类困难，误差较大。涂片染色分类法细胞分类详 细，结果准确可靠，尤其是可以发现异常细胞如肿瘤细胞，故推荐使用此法。该法不足之 处是操作较复杂，费时。 脑脊液细胞收集有几种方法，离心涂片法常影响细胞形态及分类。目前，玻片离心沉 淀法和细胞室沉淀法已用于脑脊液细胞的浓缩和收集，其优点是收集的细胞形态完整（尤 其是细胞室沉淀法），分类效果好。另外，玻片离心沉淀法阳性率高。 血细胞分析仪进行脑脊液计数和白细胞分类，此法简单、快速，可以自动化。但病理 性、陈旧性标本中的组织、细胞的碎片和残骸以及细胞变形等都可以影响细胞分类和计数， 故重复性、可靠性有待进一步探讨。另外，
10、蛋白质含量高，尤其有凝块的脑脊液标本容易 使仪器发生堵孔现象，故不推荐使用。 3.质量控制 （1）细胞计数：标本采集后应在 1h 内进行细胞计数。标本放置过久，细胞可能凝 集成团或被破坏，影响计数结果。标本必须混匀后方可进行检查，否则会影响计数结果。 （2）校正与鉴别：因穿刺损伤血管，引起血性脑脊液，白细胞计数结果必须校正， 以消除因出血带来的白细胞。细胞计数时，应注意红细胞、白细胞与新生隐球菌的鉴别。 新生隐球菌不溶于乙酸，加优质墨汁后可见未染色的荚膜；白细胞也不溶于乙酸，加酸后 细胞核和细胞质更加明显；红细胞加酸后溶解。 （3）检查方法：白细胞直接计数法的试管与吸管中的冰乙酸要尽量去尽，否
11、则可使结 果偏低。若标本陈旧、细胞变形时，白细胞直接分类法误差大，可采用涂片染色分类法分 类计数。 （4）染色固定：涂片染色分类计数时，离心速度不能太快，否则会影响细胞形态，可 采用玻片离心法、沉淀室法收集细胞。涂片固定时间不能太长，更不能高温固定，以免使 细胞皱缩，影响检验结果。 4.参考值 无红细胞。白细胞极少，成人：（08）10 6，儿童：（015） 106L，主要为单个核细胞，淋巴细胞与单核细胞之比为 7：3。 5.临床意义 脑脊液白细胞达（1050）10 6为轻度增高，（50100）10 6为中度增高， 大于 200106为显著增高。脑脊液中血细胞增高的程度及临床意义见表 1-12-
12、5。 表 1-12-5 脑脊液血细胞增高的临床意义 增高程 度 细胞 临床意义 中性粒细胞 化脓性脑膜炎显著 红细胞 蛛网膜下腔出血或脑出血、穿刺损伤 早期中性粒细胞、后期 淋巴细胞 结核性脑膜炎，且有中性粒细胞、淋巴细胞、浆 细胞同时存在的现象轻度或中度 嗜酸粒细胞 寄生虫感染 正常或 轻度 淋巴细胞 浆液性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑水肿 （二）细胞学检查 近年来，常采用玻片离心法、沉淀室法、微孔薄膜筛滤法、纤维蛋白网细胞捕获法等 收集细胞，并进行染色。常用的染色方法有 May-Grunwald-Giemsa 染色法、PAS 染色法、 过氧化酶染色法、脂类染色法、硝基四氮唑蓝（NBT）染色法和吖啶橙荧光染色法等，重点 检查脑脊液腔壁细胞、肿瘤细胞和污染细胞（表 1-12-6）。 表 1-12-6 脑脊液细胞学检查及临床意义 细胞 细胞类型 临床意义 脉络丛室管膜细 胞 脑积水、脑室穿刺、气脑、脑室造影或椎管内给药腔壁细 胞 蛛网膜细胞 气脑、脑室造影或腰椎穿刺后，多为蛛网膜机械性损伤 所致 肿瘤细 胞 恶性细胞 原发性肿瘤、转移性肿瘤、白血病和淋巴瘤 骨髓细胞 穿刺损伤将其带入脑脊液中所致污染细 胞 红细胞 穿刺损伤脊膜血管所致
