1、一、ICU 护理常规 1病人常规监护 (1) 新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。 (2) 新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。 (3) 持续 24 小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录 HR、NBP ， 有动脉置管者持续 ABP 监测，每 4 小时测量并记录体温及 CVP。 (4) 持续 24 小时 RR、SpO2 监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态， 进行肺部听诊。 (5) 监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种 反射等。 (6) 记录病人出入量，每日 5pm 进行 10 小时、7am 进行 24 小时两次出入量总
2、 结计算。 2酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励病人深呼吸、咳嗽， 翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。 3保持各种引流管通畅，妥善固定，有效引流，观察并记录引流物性、状、量。 4妥善固定各种导管，保持导管在位、通畅。 5保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输 液速度。 6做好病人晨晚间护理。口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时 作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。 7危重病人睡气垫床，每 2 小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位， 保持床单位整洁，预防压疮。 8清醒病人做好心理护理，避免“ICU 紧张综合征
3、”发生。 9对家属讲明 ICU 监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。 10如有气管插管、气管切开、通气机、床旁血滤仪等特殊监护或治疗仪器时 按各项护理常规护理。 二、急性左心衰竭护理 急性左心衰竭是指各种不同的病因，使左心在短时间内发生心肌收缩力明显降低或心 室负荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压力突然增高，在临床上表现为急性肺 水肿和心源性休克。 （一）临床表现 突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫 绀、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰，心率增快、心尖区可闻奔马律， 两肺可闻对称性漫步湿罗音及哮鸣音，血压下降、并可出现休克，严重者可出
4、现心脏骤停。 （二）护理要点 1、按内科护理常规 2、严密观察神志、呼吸、心率、心律、紫绀及肺部体征，给心电血压及血氧饱和度监护。 3、绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。 4、宜清淡易消化饮食，限制钠盐和水的摄入，忌饱食，保持大便通畅。 5、治疗护理 1）高流量吸氧，并用 2030%酒精湿化。 2）给吗啡镇静扩血管。 3）利尿：首选速尿静推，以减少血容量。 4）强心：近期未用洋地黄者可予西地兰 0.4mg 或毒毛旋花子甙 K0.25mg 稀释后缓慢静脉推 注。 5）血管扩张剂：扩张周围血管，减轻心脏前和（或）后负荷，常用制剂有硝普钠、硝酸甘 油等。 6）其他：氨茶碱稀释静推，适用于有哮鸣音者
5、；激素应用、地塞米松静推；消除诱发因素 和积极治疗原发病。 7） 严密观察药物疗效及副作用。 8） 教会患者预防办法，如避免过度疲劳，不暴饮暴食，防治感染，老年患者应控制输液 量和速度。 三 急性呼吸窘迫综合征护理常规 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发 疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和 顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。 护理措施 1病人全身情况的监护。 2严密监测病人的呼吸情况，及 SPO2 和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困 难的表现。 3保持呼吸道通畅 （1）湿化痰液
6、，适当补液，清除气道分泌物。 （2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位， 促进痰液引流。 （3）不能自行排痰者，及时吸痰。 （4）必要时建立人工气道。 4氧气疗法 采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械 通气辅助呼吸。 5通气机使用护理 参照机械通气护理常规。 6备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、 氧气及各种急救药品等。 7皮肤护理 急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。 8饮食护理 ARDS 病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导 致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。应给予病人富有营养，高蛋白，
7、易消化饮 食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可 根据情况选择静脉营养支持。 9心理护理 清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治疗； 同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。 四、急性肾功能衰竭护理 急性肾功能衰竭（ARF）是指各种原因引起肾的泌尿功能急剧降低,导致机体内环境严 重紊乱的病理过程，临床主要表现为少尿或无尿（少数患者尿量减少不明显） 、低渗尿或等 渗尿、氮质血症、高钾血症及代谢性酸中毒等。 （一）临床表现 急性肾功能衰竭典型的临床病程分为三个阶段： 1、 少尿期 尿量明显减少，每日400ml 为少尿， 100ml 为无尿。食欲减退、恶心
8、、 呕 吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。呼吸系统症状常出现容量过多和感染的症 状。循环系统因体内水分积聚严重过多，出现气促、端坐呼吸、肺部湿罗音等心力衰竭表 现。神经系统表现为性格改变、神志模糊、定向障碍甚至昏迷。生化、电解质异常，肌酐、 尿素氮升高、酸中毒、高钾血症、低钠血症等。 2、 多尿期 从少尿渐尿量增多并超过正常范围，尿量可每日达 30005000ml，而肌酐和 尿素氮仍可上升，由于尿量过多，少部分病人尿比重下降，可出现脱水，血压下降等症状。 多系统症状减轻。 3、 恢复期 肾功能恢复，容量正常或正常偏高。 （二）护理要点 1、按内科护理常规。 2、密切注意体温、脉搏、呼吸
9、、血压、心率及意识状态的变化，发现异常及时与医生联系， 及时处理。 3、正确记录 24 小时出入量，注意水、电解质的平衡，每日测体重。 4、急性期应卧床休息，保持安静。尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量。 5、营养和水分的摄入： 1）少尿期：营养供给很重要，应尽可能的摄入足够的热能（2000kcal/d） ，蛋白质限制为 每日 0.8g/kg。 2）多尿期 47 天后，水和饮食的控制可逐日放宽，病人可逐渐地恢复正常的饮食，但蛋白 质仍应继续适当地限制，一直至血肌酐和尿素氮水平降至正常时才可放宽。 6、多与病人交流，给予情感上的支持，以减轻其焦虑不安程度。 7、治疗护理 1）密切观察药物的疗
10、效及副作用，不用对肾脏有损害的药物。 2）每日检测血电解质，纠正酸中毒，保持水、电解质平衡，按医嘱控制液体的摄取量；少 尿期每日液体进入量为前一天液体排出量加上 500ml 给予；多尿期则为前一天尿量乘以 2/3 再加上 720ml 给予。 3）积极防治心力衰竭、急性成人呼吸窘迫综合征等并发症 8、保持环境的清洁，避免与患 有上呼吸道感染者接触，保持呼吸道通畅，指导病人做深呼吸及有效咳嗽，协助病人翻身， 作好口腔护理，保持会阴部清洁，防止感染。 五、弥散性血管内凝血护理（DIC） 弥散性血管内凝血是许多疾病发展后期过程中的一种病理状态。在某些致病因素作用 下，血液处于高凝状态，发生弥漫性小血管
11、内血栓，消耗大量的血浆凝血因子和血小板， 同时并发继发性纤维蛋白溶解活动亢进，引起严重的凝血和循环功能障碍，导致低凝状态 而出血。DIC 不是一种独立疾病，而是许多病因所引起的一种复杂的病理过程和综合 （一）临床表现 1、出血：主要见于皮肤、黏膜、消化道、泌尿道、肺、颅内出血等。如有创面或外伤，可 以渗血不止，静脉和肌肉注射部位也可出现血肿及渗血。 2、休克或低血压 3、栓塞：早期由于内脏微血管栓塞而累及肺、肠、肝、脑等，因此常出现呼吸困难，少尿 或无尿，腹痛或腹胀，以及烦躁、昏迷和抽搐，栓塞累及微循环和心脏，表现为脉细速， 心率快及血压低。 4、溶血：常表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿，同时伴有
12、四肢和腰背痛。 （二）护理要点 1、绝对卧床休息，注意安静、保暖。 2、立即给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。昏迷病人，头偏向一边，防止窒息。 3、立即测生命体征和心电监护。严密观察病情，注意 BP、P、呼吸频率、心率、心律、意 识、皮肤出血、颜色、四肢温度、尿量、尿色、大便等变化，发现异常及时报告医生。 4、迅速开通两路以上静脉通路（其中一条给予深静脉置管） ，按医嘱准确及时给予肝素及 血小板聚集抑制剂阿司匹林、潘生丁、右旋糖酐等治疗。对于深静脉穿刺管、留置针应每 日在穿刺部位消毒，调换辅料，定时肝素冲管。 5、 据医嘱及时抽血检查血小板、凝血时间（OT）凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白 原
13、血小板、血常规、血生化、血气分析等 6、出血的护理：DIC 的消耗低凝期及纤溶亢进期、肝素治疗期，应尽量减少创伤性检查和 治疗，静脉注射时止血带不可扎之过紧。操作要细心、准确、力争一针见血。操作后用干 棉球压迫穿刺部位 5min.保持鼻腔湿润，防止鼻出血。 六、休克护理 机体受到外来或内在有害因素的强烈侵袭，迅速引起神经、内分泌、循环和代谢的功 能 障碍，有效血容量锐减，组织器官的氧合血液灌流不足，乏氧代谢逐渐增加，以末梢循环 障碍为特点的病理综合征。可分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克及血管性休 克。 （一）临床表现 1、休克早期：病人烦躁不安，面色苍白皮肤湿冷，脉搏细速、脉压变小，
14、尿量减少，每小 时少于 20ml。 2、休克中期：表情淡漠，感觉迟钝，口唇和肢端发绀、四肢厥冷，脉搏细速，血压下降， 收缩压小于 10.5kPa，尿量更少，并出现酸中毒。 3、休克晚期：病情继续继续恶化，可出现无脉搏，无血压，无尿，体温不升，神志不清及 弥散性血管内凝血，常可继发多器管脏器功能衰竭。 （二）护理要点 1、病情观察 1) 每 15-30 分钟测血压、脉搏、呼吸一次，每 1-4 小时测体温一次，随时观察面色、神 志、 肢体色泽及温度等变化。 2) 正确记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量、CVPq1-2h。 3）及时监测血气、电解质，保持水电解质酸碱平衡。 4）观察皮肤粘膜有无
15、瘀斑或消化道出血，注意发现早期血管内凝血症状。 5）失血性休克。立即止血和配血型、血交叉，准备输血或手术药物治疗。其中门脉高压引 起的上消化道出血可用三腔管压迫止血；感染性休克，迅速应用有效抗生素；心源性休克， 主要恢复心功能；创伤性休克，应给予适量镇静剂；过敏性休克，应立即去除致敏原，迅 速使用盐酸肾上腺素，肾上腺皮质激素或抗组织胺药物等。 2、一般护理 1）取平卧位或头高 30、下肢抬高 15-20卧位，注意保暖。 2）吸氧，按病情调节流量，持续用氧时，保持鼻导管通畅。 3）开放静脉通路（1-2 条） ，并保持通畅，合理搭配各种液体种类，根据血压调节升压药 浓度、滴速，避免在周围浅表静脉应
16、用升压药并防止外溢，以免引起组织坏死。 4）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入。 5）根据病情酌情使用镇静剂或镇痛剂。 6）保持病室安静清洁，减少探视，避免交叉感染。 7）解释病情，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，配合治疗护理。 8）做好各项基础护理，预防并发症发生。 七、昏迷护理常规 昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意 识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。 （一）临床分类及表现 根据病人对外界环境刺激的反应以及觉醒的程度进行分类。 1、嗜睡：病理性睡眠状态，病人能被痛觉及其他刺激，或言语唤醒，并能做适当的运
17、动和 言语反应。唤醒时意识可以清醒，当外界刺激停止时病人又转入嗜睡状态。病人的自发性 运动、自发性言语比较常见。有时烦躁不安，有时动作减少。 2、昏睡：强刺激（较重痛觉或较响言语刺激）才可以唤醒，醒后定向力不正确。当外界刺 激停止时，立即进入昏睡。自发性言语比较少见，常可见到自发性肢体运动。对痛觉刺激 呈现防御性的回避动作。 3、浅昏迷：强烈的痛觉刺激仅能引起病人肢体简单的防御性运动，但对外界的语言呼唤声 或强刺激无反应。不出现自发性言语，自发性运动比较少见。肌力可以正常，几种脑干生 理反射如瞳孔、对光反射、角膜反射及眶上压痛反应可以存在。或其中个别反射迟钝。血 压、脉搏、呼吸等生命体征无显著
18、改变。 4、深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的痛觉刺激均无反应。瞳孔散大，瞳孔对光反射、 角膜反射、眶上压痛均消失，大多数病人深、浅反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松软、 大小便失禁，可能出现各种形式呼吸障碍，甚至自主呼吸停止。血压波动，脑电图示高波 幅波逐渐平坦化。 （二）护理要点 1、注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓 伤，注意保暖，防止烫伤。 2、鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸、丸剂应碾碎或粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注 入。鼻饲管每周换 1 次。 3、 保持呼吸道通畅： 1）取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。
19、 2）定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。 3）如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。 4、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏迷程度变 化。 5、严格记录 24 小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和 酸碱平衡。 6、 预防并发症：1）两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布。2） 重 视口腔护理，每日进行 2 次口腔清洁。张口呼吸者，口部盖湿纱布；3）预防压疮，定时翻 身。被动活动肢体，保持床单平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。4）保持大小 便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。5）止坠积性肺炎
20、。 八心肺复苏后护理常规 心肺复苏成功后，必须在 ICU 停留 24 小时以上，进行全面（呼吸、循环、肾 功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和 其他重要器官灌注。 1维持有效循环 （1）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行血流 动力学监测，并根据监测结果指导治疗。 （2）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。 2维持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气， 维持 PaO2 在 80100mmHg、PaCO22530mmHg。 3维持肾脏及代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳
21、定。 及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。 4维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血， 监测胃液 PH。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。 5进行脑复苏 维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有条件 行高压氧治疗。 6防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生 感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。 九、机械通气的护理 机械通气是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术，是抢救危重病人和治疗呼吸 功能不全的重要工具和有效方法。目的：机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症， 缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，
22、为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。 （一）适应症： 任何情况当肺部不能提供足够的供氧及通气功能时应用。 1、中枢控制衰竭。 2、外围肌肉神经衰竭。 3、胸部受伤。 4、肺部感染。 5、心跳骤停后的支持。 6、大型手术后的支持。 7、长期全身麻醉后的支持。 （二）相对禁忌证： 因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性 休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应 在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应 用机械通气，以避免患者因为严重 CO2 潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对
23、禁 忌症。 （三）通气模式与参数调节 1、 BIPAP：双相气道正压，自主呼吸时交替给予两种不同水平的气道正压。应用此模 式时，病人的基本呼吸方式是连续气道正压（CPAP）,但 CPAP 水平不是恒定的， 而是交替的高压力水平（highPAP）与低压力水平（lowPAP）之间定时切换，利用 从 IPAP 切换至 EPAP 时功能残气量的减少，增加呼出气量，从而通气辅助。缺点： 病人需要有较稳定的自主呼吸。 2、 IPPV：间歇正压通气，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参 数为病人间歇正压通气，主要用于无自主呼吸的病人，它在吸气相是正压，呼气 相压力降为零。 3、 SIMV：同步
24、间歇指令通气，呼吸机在每分钟内按事先设置的呼吸参数（频率、流 速、流量、容量、呼吸比等）给予病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，但自 主呼吸的频率、流速、流量、容量、呼吸比等不受呼吸机的影响，而均由病人自 己控制和调节。 4、呼吸末正压，吸气由患者自发或呼吸机发生，而呼吸终末借助于装在呼气端的限制 气流活瓣等装置，使气道压高于大气压。这种呼气末正压能使肺泡在呼气末仍保持 膨胀，防止小气道闭合，因而有利于减少肺泡委陷，增加功能残气量，改善肺顺应 性。 不良作用 ： 减少排心血量 调整 PEEP 过程中应监测血流动力学 高 PEEP 可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量 单侧肺疾病时，PEEP
25、能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍 5、 CPAP：持续气道正压，患者通过按需活瓣或快速、持续正压气流进行自主呼吸， 正压气流大于吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和 呼气期气道压均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道侧压和调节系统，随时调 整正压气流的流速，维持气道基本恒定在预调的 CPAP 水平，波动较小。 6、 PSV：压力支持通气，自主呼吸期间，患者吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使 气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降 低到最高吸气流速的 25%时，送气停止，患者开始呼气，也就是说呼吸机开始送气 和停止送气都是以自主
26、触发气流来启动的。 7、 PRVC：其特点是呼吸机连续测定呼吸系统顺应性(受肺、胸廓、气道阻力影响)， 自动调整压力切换水平，保证潮气量。呼吸机首次送气的压力为 5cmH2O，呼吸机 自动计算该压力下获得的通气量。在随后的三次通气中，呼吸机逐步调整压力水 平，达到预定潮气量的 75%，此后呼吸机根据前一次通气计算出的顺应性，自动调 节吸气压力以便达到预定肺容积。每次通气之间的压力差不超过 3cmH2O，最大压 力不超过预定压力(压力上限)下 5cmH2O。 设置初始参数 FIO2：40% 潮气量 8-12ml/kg，小儿为 5-6ml/kg 呼吸频率 成人：12-16 次/分 儿童：1625
27、次/分 婴儿：2830 次/分 新生儿： 4050 次/分 峰流速 FLOW：30L/min 左右（如使用压力控制模式须调大流速） 灵敏度：2-0.5cmH 2O(压力) ，25/分（流量） PEEP(根据病情需要调节) 3-12cmH2O，一般不超过 15cmH2O 吸呼比 1：1.52。 报警限的调节： 1. 高压报警限的调节：A.最高气道压力加上 10-15H2O 的压力 B.直接设为 40cmH2O。 （成人） 2. 低压报警限的调节：根据呼吸机的不同来调节。 设置通常比气道峰压低 10cmH2O；比 PEEP 高 5cmH2O。 3. 低分钟通气量报警限的调节：35 升/分 4. 高
28、分钟通气量报警限的调节：病人实际分钟通气量上加 50%。 5. 呼吸频率：要根据病人的病情及具体应用的呼吸模式， 一般上限设置为 30 次/分，下限设置未 8 次/分。 6、高 Vt：不超过基础 Vt 的 1.5 倍 （四）护理 1、检查并记录病人的神志 、血压、心率、呼吸次数 、SPO2、呼吸机参数 Q1H。 2、机械通气中的监测血气分析和电解质，及时调整呼吸机参数。重视呼吸机报警信号，及 时查明原因并处理。 3、检查人机系统情况：管路是否密封报警限设定病人是否舒适管路对插管有无牵 引升起护栏、束缚 4、保证简易呼吸器面罩紧靠呼吸机放置。 5、病人吸入气体必须加温、湿化。检查呼吸机管道中是否
29、有积水，如有及时倾倒，切忌返 流入湿化器内。 6、为病人做胸部物理治疗 q2-3h 。 7、持续机械通气者应 12 小时测气囊压力一次：白班和前夜班各记录一次，勿忘！ 要求气管导/套管气囊压力： 28-35 cmH2o 气管粘膜闭合压： 动脉 30-35mmHg 静脉 18-20mmHg 淋巴管 4.5-8mmHg 8、按需吸痰，注意无菌操作。 9、每日更换气管插管位置，同时给予口腔护理，妥善固定气管插管、及时更换气管插管的 胶布。开口纱布每日更换 2 次，分泌物多时随时更换，保持清洁干燥，并经常检查伤口及 周围皮肤有无感染。 10、随时与清醒病人沟通，做好心理护理。昏迷或躁动病人给予适当镇定
30、剂和必要的约束， 以防意外拔管。 十、深静脉置管护理常规 1、用 3M 敷贴固定，胶布上注明名称、置管时间及置入长度，由操作者在护理记录单上记 录置入长度，每周更换 3M 敷贴及肝素帽两次 2、严格无菌操作。 3、输液完毕后必须正确正压封管。 4、局部皮肤保持清洁干燥，观察穿刺处皮肤有无红、肿、热、痛等炎症反应。 5、每班动态观察，有异常及时处理。做好交接班。 6、做好健康指导。 十一人工气道护理 （一） 、气管插管护理常规 1、用物 插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管 芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2利多卡因。 2、操作与配合 经口插
31、管 协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继 续向前推，显露喉头、声门。 用 2利多卡因 1ml 行表面麻醉，消除咽喉反射。 将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。 塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。 连接麻醉装置或呼吸机。 经鼻插管术 检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。 协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听 通气声响，根据声音大
32、小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导 管插入。 向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。 胶布固定导管，连接呼吸机。 、症状护理 行床旁胸片确定气管插管的深度。 对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧 时间。 固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上 12cm，插管过深导致一侧肺 不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。 保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。 吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。 吸痰时严格执
33、行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次 吸痰时间不能超过 15 秒。 每 12 小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压 35cmH20。 做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。 气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。 4、一般护理 病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜 定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。 保证充足的液体入量，液体入量保持每日 25003000ml. 更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。 拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。 拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道 通畅
34、。 给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。 （二） 、气管切开护理常规 1、术前准备 向患者家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意。 手术区域皮肤准备，准备颈前及上胸部皮肤。 物品准备：手术照明灯光、吸引器，气管切开包，选择合适的气管套管。 药物准备：局麻药物、肾上腺素，垂危患者应做好其它急救准备。 患者肩下垫一软枕，取颈过伸体位。检查患者身上各监护导联线是否在位、功能良好 （心电图、血压、呼吸、血氧饱和度） 。 2、术中护理 观察患者生命体征，尤其是呼吸、心率情况，有异常及时报告医生。 协助医生在气管套管置入前拔出气管插管，清理呼吸道。 3、术后护理 保持室内清洁安静，定时通
35、风换气，并定期进行紫外灯消毒，室温相对恒定在 2022， 相对湿度约为 60%。 密切观察呼吸的深浅及次数变化，如遇呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，应立即 检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫，发现异常及处理。 注意创口及套管内有无出血、皮下有无气肿或血肿，有无呼吸困难，紫钳等异常现象发 生。 保持套管的系带松紧适度，使套管固定在合适的位置。体位变动时，应注意轴位翻身， 防止发生套管活动或脱出导致呼吸困难。 气管切开辅助呼吸的病人，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱，并应定时排空气囊，以 免连续过长时间压迫造成气管粘膜缺血坏死。 内套管的清洁与消毒，每天清洗煮沸消毒 2 次或浸泡消毒。套管创口周围皮
36、肤应保持清 洁，套管下垫无菌敷料，每日更换 2 次，套管口需覆盖双层湿性生理盐水纱布，防止灰尘 及异物吸入。 肺部感染严重者，加强吸痰，全身应用抗菌素，还可以气管内局部滴入抗菌药物或行雾 化吸入用药。 十二、完全胃肠外营养 将脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素、维生素及胰岛系等混合于3L袋中 称全营养混合液(TNA)。目前,PN均采用TNA,其优点:减少护理工作、减少配制时间、简化 输注设施;各种营养成分同时均匀输入,有利于机体更好地代谢利用。减少中心静脉管 接头操作的次数,降低气栓发生率,减少导管污染或感染的机会。溶液稳定性好,便于配制 规范化、标准化。 TNA输注过程中的观察护理
37、1、在TPN治疗过程中,严格观察患者有无全身不良反应,适应状态如何,并做好思想工作,使 患者对TPN有充分认识,以取得配合。开始3天为避免不良反应可在输入营养液前推注5mg氟 美松。 2、如需要长期接受TPN治疗的患者,1周后会出现不同程度的肠粘膜萎缩,使肠功能减退,因 此,应尽早的恢复肠道饮食,确定不能肠内营养者在行TPN治疗的同时应配合用谷胱酰胺,以 预防肠粘膜萎缩维持肠道功能。 3、应用TPN治疗最好选用中心静脉,因全营养混合液渗透压较高,对血管刺激大,选用周围静 脉往往会出现静脉炎或静脉血栓形成。 4、严格无菌操作。保持穿刺部位干燥、清洁,穿刺点消毒后用无菌敷料覆盖,最好用透气良 好的
38、无菌薄膜敷贴,一般12d更换一次,如有浸湿或污染及时更换;输液器及管道等使用24h 必须更换,接头处消毒后用无菌敷料包裹,操作严格遵守无菌技术;穿刺部位有红肿、疼痛等 炎症反应或渗出、脓性分泌物等,感染征象或有血源性全身感染不需继续中心静脉营养时, 应拔出导管,并将导管尖端一小段送细菌培养及药物敏感试验以指导临床用药。 5、保持中心静脉导管通畅,接头连接紧密牢固,防止导管扭曲折迭,更换3L袋时,宜将病人连 接管道放低并迅速接上,防止空气进入造成空气栓塞。 6、TNA液力求24h均匀输入(最好用容量泵输入),特别首次应用，以防止速度时快时慢引起 不良反应,如低血糖和高糖高渗性非酮症性昏迷。 7、
39、营养液要现配现用,每日更换输液管,严禁随意拆卸输液管接头以及在营养液中加入其他 药物,以防增加感染机会。配制好的营养液,应在24h内输完,如暂不输入应放在4低温下保 存,但不超过48h。使用前12小时取出，在室温下使用。 8、监测生命体征及观察病人反应,如病人面色潮红、心跳加快、轻度发热,见于初次TNA输 入时,多由脂肪乳剂引起,减慢输液速度数小时后会自动消失,不良反应加重、高热、胸闷、 气紧等时,应及时报告医生处理。 9、中心静脉导管仅用于输注TNA ,禁止从中心静脉加药、抽血、输血或血浆等，以防止污染。 10、每35d监测血糖、尿糖、血脂、肝肾功能、血电解质、体重、血红蛋白及有关免疫指 标
40、。如有异常,报告医生处理。 11、并发症：糖代谢异常：低血糖和高糖高渗性非酮症性昏迷。补充不足所致：水、 电解质及酸碱失衡、必须脂肪酸缺乏和微量元素缺乏等；胃肠外营养本身所致：胆囊结 石、胆汁淤积和肝酶谱升高等。 十三TEN护理 十四重症颅脑损伤护理 十五多发伤护理常规 多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的 组织或器官受到严重创伤,其中之一即使单独存在也可能危及生命。 1伤情评估 （1）颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平 ,瞳孔大小及对光反射,各种神经反 射等。 （2）呼吸评估 评估病人 有无呼吸。呼吸道是否通畅。是否存在呼吸困 难。胸廓运动度如何有无反常呼吸
41、。呼吸困难与中枢损伤有无关系。实 验检查：血气分析,胸部X线检查等。 （3）循环评估 通常通过血压 ,脉搏,皮肤色泽及湿润度 ,末梢循环,颈静脉充盈情 况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。 （4）休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意 识状态、休克指数等。 2救护措施 （1）一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测 生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、 颜色。 （2）呼吸异常救护 采取吸痰 ,或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进行减 压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。如果呼吸功能
42、严重障碍不能 维持生命,则应考虑行气管插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。 （3）休克救护 迅速安置病人 ,保持仰卧中凹位。有针对性地去除休克诱因。 迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。遵嘱应用血管活性药物，进行 循环系统监测。纠正酸碱失衡。对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好 术前准备。 （4）颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸 ,循环功能的前提下立即进行检查,如条 件许可应立即行CT检查，正确处理不同程度的伤员。 （5）心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前 者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。 （6）颈部外伤救护 大出血时止血治疗 ,出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂
43、时缓 解症状,必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。 （7）腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两种情况, 即全层破 裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿刺、B超检查确诊,急救处理是紧急 手术。后者应根据情况卧床密切观察,可用B超检查监测血肿的大小变化, 必要时 手术探查。 （8）骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折, 可卧床休息,4-6周 后即可离床活动;对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗。 3营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足。根据病情 选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测。 4感染防治 严格执行无菌操作
44、原则和各项护理常规，及时有效地清除感染源， 鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感染。 十六代谢性酸中毒护理常规 十七低血钾护理常规 十八、出血坏死性胰腺炎护理 急性胰腺炎是胰腺微循环障碍，炎症介质和细胞因子的释放，以及细胞凋亡的发生。 可分急性水肿型和急性出血坏死型。前者病变为胰腺肿大、间质水肿、充血和炎症细胞浸 润，可有轻度的局部脂肪坏死。后者病变为胰腺肿大、组织坏死，出血，伴有酶血症，严 重时累及脏器功能。 （一）临床表现 急骤发生的上腹部剧痛，伴恶心、呕吐、腹胀、高热、黄疸、皮下淤血斑，常早期出 现休克、呼吸衰竭等并发症。 （二）护理要点 术前： 1、按外科术前护理常规。 2、密切观察
45、神志、生命体征、腹部体征的变化。 3、无血压波动者取半卧位休息。 4、禁食，持续胃肠减压 5、检测血气分析、中心静脉压，按医嘱记录24小时出入量。 6、准确留取血生化标本，监测血、尿淀粉酶、电解质、血糖等变化。 7、按医嘱应用抗生素、抑制胰腺分泌的药物，禁用吗啡。 8、观察呼吸变化，必要时给氧，测血氧饱和度及血气分析。 9、加强口腔、皮肤、叩背等护理。 10、注意观察有无多器官衰竭等并发症的发生。 术后： 1、按外科术前护理常规。 2、术后密切监测神志、末梢循环、生命体征，腹部体征的变化。 3、血压平稳后去半卧位。 4、禁食，胃肠减压。早期行 TPN 时按 TPN 护理常规。鼻饲时注意鼻饲液卫
46、生、温度、浓度 和滴速，并注意观察有无反流、腹泻等症状。 5、 解各种引流管的放置位置及作用，妥善固定，保持各种引流管通畅，观察记录引流液 的 颜色、性状及量。行腹腔冲洗者要保持引流通畅，并观察冲洗后液体的量和色，保持灌洗 液出入量的平衡，注意速度、温度。 6、 医嘱记录出入量，监测中心静脉压，合理安排补液顺序。 7、 保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、幅度变化，监测血气分析，必要时应用人工呼吸机 辅 助呼吸，气管切开病人按气管护理常规。 8、 观察全身皮肤黏膜有无出血现象，有无呕血黑便，观察有无血管内凝血。 9、 按医嘱合理用药，及时准确留取各种生化标本，保持水、电解质、酸碱平衡。 10、保持伤
47、口敷料清洁干燥，有胰瘘病人，注意用氧化锌软膏保护伤口周围皮肤。 11、注意有无吻合口瘘、胰腺脓肿、胰腺囊肿及多器官功能衰竭等并发症。 十九重度中毒护理常规 （一） 、有机磷农药中毒 有机磷农药属有机磷酸脂类化合物，大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道 等途径侵入人体，致使人体受损，并发生功能障碍称之为有机磷中毒。 （一）临床表现 急性中毒：发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般 在接触 26h 后发病，口服者在 10 分钟至 2h 内出现症状。 临床分三级： 轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。 中度中毒：除上述症状外，还
48、有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、 腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚； 重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。 1、毒蕈碱样表现 为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流 涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、 气促，严重患者出现肺水肿。 2、烟碱样表现 面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身 紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。可引起血压 增高、心跳加快和心律失常。 3、中枢神经系统 有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦
49、躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。 4、局部损害 可引起过敏性皮炎，水泡和剥脱性皮炎，滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。 （二）护理要点 急救护理 1、立即终止接触毒物，移离现场，脱去被污染的衣服，彻底清洗污染的头发、皮肤等。 2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物，口服中毒者用清水或 2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）溶 液反复洗胃，洗胃要求及早进行直至洗清，然后给硫酸钠导泻。 3、促进已吸收毒物排泄。 1）建立静脉通路，补充液体以增加尿量，促进毒物排出。 2）必要时应用利尿药物，对肾功能严重损害者可采用腹透、血透等措施。 护理 1、卧床休息，取平卧，头侧向一边，防止呕吐物吸入。 2、保持呼吸道通畅，必要时吸氧或应用人工呼吸机。 3、保持静脉通畅，如心功能良好者，加速静脉补液，促进毒物排泄，必要时可采用换血疗 法。 4、密切观察神志、瞳孔、面色、皮肤、尿量、体温、脉搏、呼吸、血压、呼吸道分泌物、 肺部罗音等变化。出现昏迷、呼吸、循环、肾功能衰竭时应协助医生积极采取有效的抢救 措施，昏迷
