1、下肢静脉曲张的治疗进展 昆明医学院第一临床学院 血管外科 朱传江 综述 摘要：下肢静脉曲张是外科常见病，多见于长期从事站立工作 及重体力劳动者。目前已有多种治疗方法被广泛应用。本文仅就下 肢静脉曲张的治疗进展作一综述。 关键词：下肢静脉曲张；治疗；进展 下肢静脉曲张（lower extremity varicose veins）系指涉及 隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而成曲张状态，如不及时治疗约有5%的 患者会出现下肢斑疹、皮肤色素沉着, 甚至下肢静脉性溃疡; 一般 人群中的发病率约为20% ,女性患者略高于男性 1 。诱发因素包括 长时间站立、遗传、静脉炎史、女性和各种原因引起的腹腔压力增 高等。
2、症状表现为患肢瘙痒、疼痛, 夜间腿部痉挛, 下肢无力, 下 肢沉重感等, 尤其在长时间站立后上述症状明显加重。 1 下肢静脉曲张的病因和病理 下肢静脉曲张以大隐静脉发生率最高,亦有大小隐静脉同时发生 曲张者,但单独小隐静脉曲张较为少见。深静脉因瓣膜较浅静脉多, 其周围肌肉的收缩具有支持作用,有助于静脉血液回流,故深静脉一 般不发生静脉曲张 2。静脉壁强度薄弱、静脉瓣膜关闭不全、静脉 压增高等, 被多数学者公认为是静脉曲张发生发展的重要病因病理 因素 3。 一般认为原发性大隐静脉曲张, 为先天性静脉壁或瓣膜薄弱, 在血液的重力作用下, 隐-股静脉瓣膜功能遭致破坏的结果。 Kistner 于198
3、0 年首先提出, 继发性大隐静脉曲张的主要原因为原 发性深静脉瓣膜功能不全 4 。无论原发性, 还是继发性, 其病理改 变主要为管壁增厚, 壁内纤维组织增多, 弹性纤维消失, 以及平滑 肌增厚、萎缩。这些改变与静脉内压增高和回流障碍关系密切; 血 液倒流往往是发病或病情加重的一种促进因素。 丁锐 5 等报道53例(男：31，女：22)下肢静脉曲张的病理变化,发 现管壁结构不完整,内皮细胞部分消失占5例;内膜不完整,内膜和中 层纤维增生及胶原纤维增生占19例;管腔狭窄,管壁水肿,部分见血栓 形成占16例。总之,多元的致病因素及静脉壁弹力纤维的减少或缺乏,促 成了下肢静脉曲张的形成。 2 大隐静脉
4、曲张的治疗方法 传统的下肢静脉曲张治疗以手术为主,效果肯定。近年来,随着 对下肢静脉曲张病因病理的研究,特别是大隐静脉病理生理的研究, 许多新的治疗方法,如应用硬化剂、经皮浅静脉环形缝扎、电凝术、 激光治疗等已被广泛应用。 21 非手术治疗 211 压迫疗法 主要为穿着循序减压弹力袜，可以减轻症状，改善患肢静脉的 血流动力状态。Zajowski等和Hirai等报道，弹力袜的压力为20- 30mmHg时，即有显著消除水肿的作用。但是其效果是暂时的，只有 在穿着时才有疗效，大约仅半数患者能长期坚持住压迫疗法 6。 2.1.2 硬化剂疗法 此法是向曲张静脉内注射硬化剂,如5%鱼肝油酸钠等使血管内皮
5、细胞发生无菌性炎变。细胞因酶代谢紊乱,营养障碍而皱缩,最终被 纤维结缔组织替代,静脉纤维性闭塞,达到曲张静脉萎缩的目的 。常 用的硬化剂有鱼肝油酸钠、磷霉素以及泡沫硬化剂14- 羟基硫酸钠， 鱼肝油酸钠具有廉价、疗效确切。曾在20世纪30年代盛行，但因可 发生过敏反应而逐渐少用 7。作者认为，鱼肝油酸钠虽有过敏反应 的可能，但临床应用出现过敏反应甚少，19892007年文献仅报告1 例 8，目前尚无鱼肝油酸钠过敏致死的报道。 陈然 9等对672例(男：474，女1：98)原发性下肢大隐静脉曲张 患者采用两种硬化剂鱼肝油酸钠加50%葡萄糖注射液联合局部注射治 疗，取得了良好的效果： 不伴溃疡的病
6、例458例，一次性注射全部痊愈；伴溃疡的病例 214例，一次性注射痊愈208例，无效6例，总治愈率99%。672例患者 中578 例随访210年，复发8例，占0.12%，94例失访。 多年的实践表明,硬化疗法具有操作简单、痛苦轻、不需住院、 费用低、能满足患者不愿破坏肢体美观的心理需要,有一定的应用价 值。但硬化疗法注射次数多,复发率高,伴深静脉血栓形成和肺栓塞 等 严重并发症,限制了该疗法的发展。 2.2 手术治疗 2.2.1 传统手术 大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗大隐静脉曲张的经典手术,一 直延续至今。该术式包括在大隐静脉汇入股静脉处结扎大隐静脉主 干, 分别结扎五大分支, 下段曲张的大
7、隐静脉行剥脱术。近几年, 有人采用保留三大分支或五大分支的高位结扎+剥脱术治疗大隐静脉 曲张，取得较好的远期效果 10。吴开柱 11报道65 例94 条肢体采用 保留三大分支的高位结扎剥脱术, 术后均无复发。 长期的临床实践证实, 大隐静脉曲张高位结扎加剥脱术手术治 疗效果肯定, 适用于各级医院。但存在切口多和长、创伤大、出血 多、住院时间长、对患肢的形态影响严重、有高达23%60%的隐神 经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿等缺陷。国外报道, 高位 结扎+剥脱的短期有效率为94%, 但远期效果差, 复发率高 12。 2.2.2 环形缝扎术 环形缝扎法缝扎法是采用大隐静脉高位结扎, 曲张静脉(
8、包括曲 张成团的大隐静脉分支)隔皮缝扎的一种方法。具体做法是: 从静脉 一侧皮肤进针, 绕过静脉深面, 从对侧出针, 进行常规结不做弹力 绷带包扎, 第21天拆除缝扎线。缝扎法的学者认为 :曲张的大隐静 脉是由于承受淤积血液压力所累,在解决了血液回流障碍之后,不必 挖掉这些受累的血管,扩张的血管留在体内也无妨;大隐静脉曲张术 后复发多是由于患肢深静脉瓣膜或交通支瓣膜功能不全,深静脉血栓 形成后遗症等原因所致,并非由于这些浅静脉的存在所造成;高位结 扎+缝扎术符合微创治疗的原则,减少创伤,术后恢复快,长期观察无 复发。吕鹏飞等 13报道经皮浅静脉环形缝扎术治疗下肢静脉曲张83 例疗效满意。蔡强等
9、 14通过对220 例下肢浅静脉曲张患者应用经皮 浅静脉间断环形缝扎术治疗, 取得了很好效果, 随访无复发。 2.2.3 微创小切口术 微创小切口大隐静脉高位结扎剥脱术：术前1d患者取站立位， 用记号笔描记曲张静脉走行。手术采用硬膜外麻醉，先做股动脉搏 动点内侧腹股沟韧带下方1cm斜切口长12cm血管钳钝性分离皮下 脂肪，显露大隐静脉至隐-股静脉交界处，切断结扎大隐静脉所有属 支，距隐-股静脉交界处约0.5cm处切断大隐静脉主干，近端双道结 扎，远端插入剥脱器，沿静脉向下推进剥脱器在受阻处做小切口显 露该处静脉，远端双重结扎，自切口牵拉剥脱器，抽出大隐静脉主 干。如寻找大隐静脉主干有困难或剥脱
10、器推进有困难者可采用顺逆 行结合法抽剥大隐静脉主干 15。抽剥大隐静脉主干后，立即按压剥 脱路径，同时抬高患肢自脚踝处向大腿方向上驱血带进行驱血至大 腿中下1/3（收肌管位置）处上止血带，并开始记时。撤除驱血带 放平患肢，开始按标记沿小腿曲张静脉表面稍侧方用尖刀片沿皮纹 方向刺破皮肤做0.3cm长的小切口，用蚊氏血管钳经此小切口钳夹并 抽剥浅静脉。切口间隔为3cm。因为在手术时患肢是经过驱血并上止 血带的，所以整个手术过程患肢无出血，抽剥过程中静脉断裂，一 般不需要结扎。曲张静脉再多， 手术时间一般也不会超过 1h，0.3cm切口无需缝合，余小切口可做皮内缝合或用生物胶黏合。 术后患肢棉垫包裹
11、，纱布绷带加压包扎，松止血带。术后常规应用 抗生素预防切口感染， 患者自行适当活动患肢脚踝预防深静脉血栓 形成。术后第3天患肢换药后就可出院。2周以后解除纱布绷带。 茅付勇 16采用大隐静脉高位结扎微创小切口剥脱术治疗121例 （153 条患肢）下肢静脉曲张患者中，术后患肢出现皮下血肿1 例， 随访113 例，随访率为93.4%。平均随访时间2.5 年，随访的所有患 者均取得良好疗效，患肢酸胀沉重感消失，皮肤色素沉着程度减轻， 皮肤足靴区溃疡愈合，术后瘢痕不明显。 微创小切口治疗大隐静脉曲张具有以下优点：小腿曲张静脉 采用0.3cm切口抽剥曲张静脉疗效确切，创伤小，切口无需缝合，瘢 痕小；传统
12、手术大隐静脉主干根部切口长4cm，本手术方法大隐静 脉主干根部切口长12 cm创伤小，手术切口采用生物胶粘合或用可 吸收线缝合，无需拆线；与传统手术方法比较，本手术出血极少； 本手术方法患者术后3d即可出院，大大节省医疗资源 16。而对于 下肢浅静脉曲张伴水肿，即怀疑有下肢深静脉病变的患者均应行下 肢深静脉造影或超声检查；若无下肢深静脉病变者有手术指征， 若 合并有下肢深静脉病变，即为继发性下肢浅静脉曲张的患者不能手 术。手术以往多采用大隐静脉高位结扎加剥脱及小腿交通支结扎术。 因其创伤大、并发症多、复发率高，现已被微创手术取代 17。 2.2.4 电凝法 电凝法是利用电凝使曲张静脉的内膜受到
13、破坏, 辅助局部压迫 使管腔闭塞, 进而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞, 达到消除静 脉曲张的目的。步骤如下 18 :(1)常规解剖卵圆窝,高位结扎大隐静 脉主干及五大分支。有人采用电凝器置于大隐静脉分支起始部的方 法,不解剖卵圆窝;也有术者仅电凝主干而保留分支。(2)内踝上切口 长约1cm,显露大隐静脉,结扎远心端,近心端插入电凝剥脱器。如有 中段不能插入电凝器者,可同时顺行及逆行插入两条电凝器械在中段 会师。用一般手术电刀的电凝电灼剥脱器内的电极导丝,烧灼血管内 膜并缓慢退针,退针速度为10cm/s,此时助手用棉垫及绷带同步压迫 包扎。(3) 16号套管针刺入浅表曲张静脉,电凝输出功率40
14、50W。 套管针以23 cm/s的速度向后边退边凝,至皮下时停止电凝,抽出套 管,加压包扎。( 4)弹力绷带加压包扎患肢。(5)术后抬高患肢,早期 下床防止深静脉血栓形成。冯立新等 19报道30例患者采用电凝法治 疗, 随访平均10个月以上, 原症状消失, 溃疡愈合无复发。张德守 等 20随访72例电凝法治疗的患者248个月, 仅有5例小腿浅静脉曲 张局部复发。认为此术式减少切口和并发症,缩短手术时间，不影响 患肢的美观,疗效肯定。 2.2.5 射频消融术 射频消融系统是由计算机控制的腔内闭合射频发生器和直径为 2mm和217mm的闭合电极两部分组成,治疗电极头部由一个球形电极头 和周围数个可
15、自膨胀式电极片组成。射频消融治疗机理为仅与发射 电极接触的有限范围内(1mm) 的局部组织高热,使其变性,热量在向 周围组织传导过程中迅速被驱散, 阻止热量向深层组织扩散。射频 消融静脉闭合是一种新型治疗大隐静脉曲张方法,近年来在欧美等国 开展,效果满意 21 。 Weiss 等 22对120例140条下肢静脉曲张实施射频消融治疗, 结 果98%(137/140)的静脉在术后1周时关闭, 术后6个月时仅有3例患者 大隐静脉再通。Merchant等 23报道射频治疗后5 年大隐静脉闭合率 达90%。目前普遍认为: 射频消融术术中疼痛、瘀瘢、血肿情况, 以 及术后早期临床指标和生活质量均明显优于高
16、位结扎剥脱术 24。 国外Salles等 25研究发现, 在射频消融时未高位结扎大隐静脉 会增高术后大隐静脉的再通率, 从而引起复发率升高, 因此在射频 消融时要高位结扎大隐静脉。国内多处医疗中心报道随访平均4.7个 月, 静脉再通率是10%, 其中, 单纯用射频消融术的静脉再通率是13%, 而联合用大隐静脉高位结扎术者为5% 26。 2.2.6 静脉曲张刨吸术 又称透光静脉旋切术, 该术式采用了Trivex 系统 27,1966 年 由Dr.RobertMuller 最早使用，因其产生令人满意的效果,是近年来 在国内外开展并推广的一项新技术。具体步骤为: 在曲张静脉的 近、远端各切一小口(约
17、23mm),分别插入刨刀头和冷光源,切口可 交替使用。将刨吸器带灌注的冷光源通过小腿部头端小切口插入 曲张静脉下方约34mm,注入灌注充盈液以显现曲张静脉的范围和轮 廓,并将其与周围组织分离。通过小腿另一切口插入刨刀头,将曲 张静脉刨吸出。曲张静脉完全刨吸后,以灌注充盈液彻底冲洗创腔,可 减少淤斑和皮下血肿,并可确保术后舒适。手术完成后,用创可贴封 闭切口,以弹力绷带包扎患肢,维持4872h ,并抬高患肢。符伟国等 28首先在国内开展并推广此项新技术,认为刨吸术通过光照在直视 下行曲张静脉刨吸切除,手术完全,不易遗漏,复发率低。 2.2.7 静脉腔内激光 静脉腔内激光治疗(Endovenous
18、 laser treatment,EVLT) 用于 下肢浅静脉曲张由Carlos Bon 29于1999年首先报道,随后这项技术 在全世界范围内得到了广泛推广应用。 EVLT的作用原理是应用光纤在静脉腔内输送不同波长的红外线激光, 其光纤末端发射热量产生热效应,引起静脉壁胶原收缩及内皮细胞损 伤,导致静脉壁增厚,最终管腔闭锁纤维化。内皮细胞及内膜的广泛 热损伤,也可导致静脉全程血栓形成,最终静脉闭塞。EVLT 主要适用 于单纯性大小隐静脉功能不全,原手术后复发,硬化剂注射治疗失败 的病人。对于合并深静脉或交通静脉功能不全的病人,也适用于激光 联合手术治疗。在一定条件下,选择适当的患者,还可以在
19、门诊开展 治疗。EVLT的禁忌症包括妊娠或哺乳期病人、下肢深静脉血栓形成、 行走功能障碍、下肢动脉硬化闭塞症及全身情况较差者 30。刘鹏 31 等报道用该方法治疗下肢静脉曲张200例,疗效满意，同时具有创伤 小、恢复快、安全、有效、美观、住院时间短等特点。 综上所述,下肢静脉曲张的治疗以手术为主,随着血管外科的飞 速发展,越来越多的手术方法会不断出现, 可采用硬化剂、电凝、激 光等多种疗法，并向微创和经济发展。 参 考 文 献 1 Carpentier PH, Marcq HR, Biro C, et al1 Prevalence, risk factors and clinical patt
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