1、1 西医诊断学重点总结 第一张 绪论 名解 体征：患者的体表或内部结构发生的可觉察的改变。 症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。 第二章 一、问诊的内容（8 个） 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、系统回顾 6、个人史 7、婚姻史 8、月经 史： 一般项目：姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通信地址，电话号码，病 史陈述者及可靠程度等。 现病史：1、起病情况与患病时间 2、主要症状的特点 3、病因与诱因 4、病情的发展和 演变 5、伴随病状 6、诊治经过 7、病情中的一般情况。 二、主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征。 第四章 发热 一、正
2、常体温的值 3637 度 二、病因和分类 （1）感染性发热 各种病原体如病毒 （2）非感染性发热 如 1、无菌性坏死物质的吸收 2、抗原抗体反应 3、内分泌与代谢疾病 4、皮肤散热减少 5、体温调节中枢功能失常 6、自主神经功能紊乱 三、发热的分度分为三度 低热：37.338 中等度热：38.139 高热：39.141 超高热:41 度以上 四、热型和临床意义其中 特别要注意看稽留热，驰张热，波状热 热型：1 稽留热 2、弛张热 3、间歇热 4、波状热 5、回归热 6、不规则热 1、稽留热：体温恒定的维持在 3940 度以上的高水平，达数周或数天，24 小时内体温 波动范围不超过 1 度。见于
3、大叶性肺炎 斑疹伤寒 2、弛张热：体温在 39 以上，波动幅度大，24 小时温差2 度但都在正常水平以上。见 于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症 3、间歇热：高热期与无热期交替出现。见于疟疾，急性肾盂肾炎 4、回归热：体温骤然升至 39 以上，后又骤然下降至正常,见于回归热，霍奇金病，周期 热 5、波状热：体温逐渐升高达 39 以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升 高，如此反复多次。见于布鲁菌病。 6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎 水肿 1、全身性水肿： 心源性水肿，肝源性水肿，肾源性水肿 ，营养不良性水肿，其他 局部性水肿 2 二、
4、分类其中特别要注意 心源性，肝源性，肾源性的原因和特点 1、心源性水肿见于右心衰。原因：体静脉压和毛细血管流体静压升高；钠水潴留。 特点：身体下垂部位如踝内侧最先出现；水肿部位对称性，凹陷性；颈静脉怒张，肝大 ，静脉压升高；胸水和腹水 2、肾源性水肿见于肾炎和肾病综合症 原因：钠水潴留 特点：由眼睑和颜面水肿发展为全身水肿；尿常规改变，高血压和肾功能损坏等表现 3、肝源性水肿 原因：门脉高压症，低蛋白血症，肝淋巴回流障碍，继发性醛固酮增 高 特点：腹水，脾大，肝功能减退和门脉高压 咳嗽和咳痰 【临床表现】 咳嗽的性质：咳嗽无痰或少痰为干性咳嗽；咳嗽伴有咳痰为湿性咳嗽 咳嗽的音色：咳嗽声音嘶哑为
5、炎症或肿瘤压迫喉返神经；鸡鸣样咳嗽见于百日咳；金属 音见于纵膈肿瘤、主动脉瘤和支气管癌;咳嗽声音低微或无力见于严重肺气肿,声带麻痹,及极 度衰弱者。 痰的性质：恶臭痰为厌氧菌感染；铁锈痰为肺炎球菌肺炎；黄绿色或翠绿色痰，为铜绿 假单细胞；痰白粘稠且牵拉成丝为真菌；稀薄浆液中含粉皮样物为刺球幼病；粉红色泡沫痰 为肺水肿 【伴随症状】 1、咳嗽伴发热为呼吸道感染，肺结核，胸膜炎 2、伴胸痛为肺炎，胸膜炎，支气管哮喘，肺栓塞等 3、伴呼吸困难为喉水肿，气胸和肺淤血等 4、伴咳血为支气管扩张，肺结核，支气管癌 5、杵指状为支气管扩张，慢性肺脓肿和支气管肺癌和脓胸 咯血 咯血量的大小：100ml 为小量
6、，100500ml 为中等量，500ml 以上或一次咳血 100500ml 为 大量。 呼吸困难 一、类型：肺源性呼吸困难，心源性呼吸困难，中毒性呼吸困难 ，血源性呼吸困难，神经 精神性呼吸困难 二、特别注意肺源性和心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难： 1、吸气性呼吸困难：特点吸气费力，可出现三凹征（胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙明显 凹陷）见于喉部，气管，支气管的狭窄与诸塞 2、呼气性呼吸困难：特点吸气费力，吸气缓慢，吸气时间延长。原因是肺泡弹性减弱或 小支气管痉挛，见于慢性支气管炎和慢性堵塞性气肿，支气管哮喘 3、混合性呼吸困难：原因：肺和胸膜病变；特点：吸气和呼气均感到呼吸费力，呼吸频 率增快，
7、深度变浅伴呼吸音异常或病理性呼吸音。见于重症肺炎，重症肺结核，大面积肺栓 塞，气胸，广泛性胸膜增厚等。 心源性呼吸困难： 见于左心衰 原因肺淤血和肺泡弹性降低 3 机制：1、肺淤血 2、肺泡张力增高，刺激牵拉感受器 3、肺泡弹性减低 4 、肺循环压力增 高 黄 疸 一、1 总胆红素正常值(TB)1.717.1molL,CB 03.42umol/L , UCB 1.713.68umol/L 二、按病因学分类：1)溶血性黄疸 2）肝细胞性黄疸 3）阻塞性黄疸（胆汁淤积性黄疸） 4）先天性非溶血性黄疸 意识障碍 一、意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 二、临床表现有五种
8、（1） 嗜睡:能被唤醒能做出回答和反应但刺激去除后很快又入睡 （2） 意识模糊:是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍，患者能保持简单的精神活 动，但对时间、地点、人物的定向发生障碍 （3） 昏睡:是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒，在强刺激下 可被唤醒但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。 （4） 昏迷: 1、轻度昏迷：无自主运动，对声、光刺激无反应对疼痛可作出防御。 2、中度昏迷：对剧烈刺激可作出防御反应，眼球无转动。 3、深度昏迷：对各种刺激无反应。 （5） 谵妄:以兴奋性增高为主的失调状态。 体格检查 第一章 触诊的方法大分为浅部触诊法和深部触诊法； 深部触诊法
9、 ：深部滑行法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法 叩诊的方法 ：直接叩诊、间接叩诊 正常人的叩诊音：清音、浊音、鼓音、实音 ；过清音是病变的 第二章 生命征：评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。 体温 （腋温 3637 口腔 36.337.2 肛温 36.537.7）呼吸（ 1220 次/min ） 脉搏(60100 次/min) 血压( 收缩压： 90140mmHg/舒张压 6090mmHg)的正常值 营养的状态 1、营养的分级：良好、中等、不良 2、营养状态异常的情况有：营养不良（消瘦） 、营 养过度（肥胖） 面容的种类 1.急性面容 2.慢性面容 3.贫血面
10、容 4.肝病面容 5.肾病面容 6.甲亢面容 7.粘液性水肿面容 8.二尖瓣面容 9.肢端肥大面容 10.伤寒面容 11.苦笑面容 12.满月面容 4 13.面具面容 一、体位的种类 1、自主体位 2、被动体位 3、强迫体位 二、皮下出血：小于 2mm 为瘀点，35mm 为紫癜，大于 5mm 为瘀斑。 三、蜘蛛痣与肝掌的含义和病种 蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣；病种： 急、慢性肝炎或肝硬化。 肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色；病种：慢性肝病 四、淋巴结的检查方法：视诊和触诊 顺序：头颈部是耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨
11、上淋巴结。 上肢：腋窝、滑车上淋巴结。 下肢：腹股沟部，腘窝部淋巴结。 应注意：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无黏连，局部有无红肿、瘢痕、 瘘管等。 第三章 一、头颅异常的现象和原因 小颅：囟门过早闭合伴智力发育障碍 尖颅：由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致 方颅：见于小儿佝偻病和先天性梅毒 巨颅：称为落日现象，见于脑积水 长颅：见于 manfan 综合征及肢端肥大 变形颅：见于变形性骨炎 二、眼功能检查的内容：视力、视野、色觉和立体视的检查 三、外眼检查： 1、眼睑 （1）眼内翻：沙眼 （2）上睑下垂：双侧眼睑下垂，见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧眼睑下垂，可见 于蛛网膜下腔出血、
12、白喉等引起的动眼神经麻痹 （3）眼睑闭合障碍：双侧眼睑闭合障碍，见于甲亢；单侧则见于面神经麻痹。 （4）眼睑水肿：肾炎、慢性肝病、营养不良、血管神经水肿等。 2、眼球 （1）突出见于甲亢患者，除突眼外还有 stellwag 征:瞬目眨眼减少 Graefe 征:眼球下转时上睑不能相应下垂 mobius 征:集合运动减弱 joffroy 征:上视时无额纹出现。 （2）双侧下陷：严重脱水; 单侧下陷：horner 综合症和匡尖骨折 （3）内压减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水 （4）内压增高：青光眼 三、瞳孔大小正常的直径是 34mm,正常为圆形，双侧等大。 常见疾病 （1） 瞳孔大小不等提示有颅
13、内病变如脑外伤、脑肿瘤等。 （2） 对光反射：消失或迟钝见于昏迷的病人。 5 （3） 集合反射：动眼神经功能损坏时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节放射均 消失。 四、扁桃体增大分度：不超过咽鄂弓者为 1 度，超过咽鄂弓者为 2 度，达到或超过咽后壁中 线者为 3 度。 第四章 颈部 颈静脉异常及情况颈静脉明显充盈、怒张、或搏动为异常情况，提示颈静脉高压，见于 右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉堵塞综合征以及胸腔、腹腔压力增加等。 甲状腺肿大的分度分三度：不能看出肿大但能触及着为 1 度；能看到肿大又能触及，但 在胸锁乳突肌以内为 2 度；超过胸锁乳突肌外缘者为三度。 常见疾病：
14、甲亢，单纯性甲状腺肿大，甲状腺癌，慢性淋巴性甲状腺炎，甲状旁腺腺癌。 第五章 骨骼标志：胸骨上切迹，胸骨柄，腹上角（为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角， 又称胸骨下角，正常为 70110 度） ，剑突，肋骨，肋间隙，肩胛骨，脊柱棘突，肋脊角。 胸壁检查的内容除营养状况，皮肤，淋巴结，骨骼肌发育外还应注意静脉，皮下水肿， 胸壁压痛，肋间隙。 胸廓（1）正常的胸廓 前后径较左右径为短，两者比例约为 1:1.5 （2）异常的胸廓 1 扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半见于搜长人和结核病 2 桶状胸前后径增加有时几乎与左右径相等，甚至超过左右径，呈圆状。见于肺气肿患 者或老年人和矮胖体
15、型。 3 佝偻病胸为佝偻病所致见于儿童。 4 漏斗胸为胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗。 5 一侧变形见于大量胸腔积液、气胸、或一侧肺气肿。 6 胸廓局部隆起见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤、或胸壁肿瘤 肺和胸膜 一、视诊：三凹征为胸骨上窝、锁骨殴窝及肋间隙向内凹陷。 正常的呼吸频率 1220 次/分。正常的呼吸节律是均匀而整齐的。 病理有（1）潮式呼吸是由浅慢变为深快再由深快变浅慢。 （2）间停呼吸为有规律呼吸几次后 ，突然停止一段时间，又开始呼吸即周而复 始的间停呼吸。 （3）抑制性呼吸为脑部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂的 突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快
16、。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨 折断等 （4）叹气样呼吸表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹气样。 见于精神紧张、神经衰弱或抑郁症 。 二、触诊：语音震颤强弱的影响因素取决于气管、支气管是否通畅、胸壁传导是否良好 6 减弱和消失常见于那些疾病（1）肺泡内含气过多如肺气肿（2）支气管堵塞如堵塞性肺 不张（3）大量胸腔积液或气胸（4）胸膜高度增厚或粘连（5）胸壁皮下气肿 增强见于（1）肺泡内有炎症浸润如大叶性肺炎（2）接近胸膜的肺内有巨大空腔如空洞 性肺结核 三、听诊：（1）四种正常呼吸音的比较 特征 器官呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 强度 极响亮 响亮
17、中等 柔和 音调 极高 高 中等 低 呼：吸 1:1 1:3 1:1 3:1 性质 粗糙 管样 沙沙声，但管样 轻柔的沙沙声 正常听证区域 胸外气管 胸骨柄 主支气管 大部分肺野 （2）异常呼吸音 1、异常肺泡呼吸音 2、异常支气管呼吸音 3、异常支气管肺泡呼吸音 （3）湿啰音由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，形成的水泡破裂所产生的声 音 特点断续而短暂。常连续多个出现。 分类 1、按强度分为响亮型和非响亮型 响亮型是啰音响亮由于周围具有良好的传导介质如肺 实变 ：非响亮型的是声音较低是由于周围有较多的正常肺泡组织。 2、按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少分为粗中细湿罗音。粗罗音发生
18、于气管，主 支气管或空洞部位出现在吸气早期，见于支气管扩张、肺水肿、肺结核；中啰音发生于中等 大小的支气管出现在吸气的中期，见于支气管炎、支气管肺炎。细啰音发生于细支气管见于 吸气的后期见于细支气管炎。捻发音是一种极细而均匀的啰音。见于细支气管和肺泡炎。 （4）干啰音是由于气管、支气管、细支气管狭窄或部分堵塞，空气吸入或呼出时发生湍流 所产生的声音。 特点：一种持续时间较长的带乐性的呼吸附加音，音调较高，持续时间较长。 分类按音调高低分为高调干啰音和低调干啰音。高调干啰音是音调较高，带乐性见于较 小的支气管或细支气管。 低调干啰音又称鼾音音调低见于气管或主支气管。 心脏检查 一、视诊的内容：
19、（心尖搏动、心前区搏动）及各自的类型和位置和疾病 胸廓畸形 1、心前区隆起多为先天性心脏病造成心脏肥大。2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形。 见前面的内容。 心尖搏动 1、正常人的心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧 0.51cm，搏动范围以 直径计算为 2.02.5cm. 2、病理性心尖搏动移位 因素 心尖搏动位移 常见疾病 心脏因素 左心室增大 向左下移位 主动脉瓣关闭不全等 右心室增大 向左侧移位 二尖瓣狭窄等 左、右心室增大 向左下移位，伴心浊音界两侧扩大 扩张型心肌病等 右位心 心尖搏动位于右侧胸壁 先天性右位心 心外因素 7 3、负性心尖搏动为心脏收缩时，心尖搏动内陷。 二、触诊 1、震颤
20、 部位 时相 常见病变 胸骨右缘第 2 肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 34 肋间 收缩期 室间隔缺损 胸骨左缘第 2 肋间 连续期 动脉导管未闭 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 2、心包摩察感可在心前区或胸骨左缘第 3、4 肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相 的粗糙摩擦音，以收缩期、前倾体位和呼气末更为明显。 三、叩诊：叩诊的顺序先叩左界后叩右界。左侧在心尖搏动外 23cm 处开始，由外向内，逐 个肋间向上，直至第二肋间。右侧先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向 上叩诊，直至第二肋间。 正常成人心
21、脏相对浊界 P136 右界（ cm） 肋间 左界（cm） 23 23 34 II III IV V 23 3.54.5 56 79 心浊音界改变的因素和常见的疾病 因素 心浊音界 常见疾病 左心室增大 心界似靴型 主动脉瓣关闭不全 右心室增大 肺源性心脏病或房间隔缺损等 左、右心室增大 扩张型心肌病 左心房增大或合并肺动脉段扩大 心界似梨形 二尖瓣狭窄 主动脉扩大 升主动脉瘤 心包积液 心界呈三角形烧瓶样 心包积液 四、听诊 1、五个听诊区 （1）二尖瓣听诊区位于心尖搏动最强点，又称心尖区。 （2）肺动脉瓣区在胸骨左缘第二肋间。 （3）主动脉瓣区在胸骨右缘第二肋间。 （4）主动脉瓣第二听诊区在
22、胸骨左缘第三肋间。 心尖搏动向患侧移位 一侧胸膜增厚或肺不张等纵隔移位 心尖搏动移向病变对侧 一侧胸腔积液或气胸等 心尖搏动向左外侧移位 大量腹水等，横膈抬高使心脏横位横膈移位 心尖搏动移向内下，可达第 6 肋间 严重肺气肿等，横膈下移使心脏垂 位 8 （5）三尖瓣区胸骨左缘第四、五肋间 2、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。 3、心房颤动的听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强度不等和脉率少于心律；后者称 为脉搏短绌，产生原因为过早的心室收缩；常见于二尖瓣狭窄、高血压病、甲亢。 4、第一心音（S1）和第二心音(S2)：听诊特点 s1 音调较低钝，强度较响，历时较长，与 心
23、尖搏动同时出现，在心尖部最响。S2 音调较高，强度较 s1 弱，历时较短，不与心尖搏动 同步，在心底部最响。 5、心音分裂产生条件：心室收缩与舒张时两个房室瓣与两个半月瓣的关闭并非绝对同步， 三尖瓣较二尖瓣延迟关闭 0.020.03s,肺动脉瓣迟于主动脉瓣约 0.03s. 第一心音分裂：当左右心室收缩明显不同步时，S1 的两个成分相距 0.03S 以上时，出现 s1 分裂，在心尖或胸骨下缘可闻及。 第二心音分裂：（1）生理性分裂为正常的情况，见于青少年。 （2）通常分裂受呼吸影 响，见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉狭窄。 （3）固定分裂不受呼吸影响，见于先天性 心脏病房间隔缺损。 （4）逆分
24、裂吸气时变窄，呼气时变宽。见于完全性左束支传导阻滞 6、奔马律的含义是一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时存在的心律增快， 额外心音与原有的 s1、s2 组成类似马奔跑时的蹄声。和常见于那些疾病 1 早期见于严重性 器质性心脏病如心衰，急性心梗，重症心肌炎，扩张性心肌病。晚期多见于阻力负荷过重引 起的心室肥厚的心脏病。如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉狭窄。 7、开瓣音又称二尖瓣开放拍击声，常见于第二心音后 0.050.06s。见于二尖瓣狭窄而瓣膜 尚柔软时。 第六章腹部 一、视诊：（1）内容：腹部外形，呼吸运动，腹壁皮肤，腹壁静脉，胃肠型和蠕动波及疝 气 （2）腹部外型中的腹水
25、蛙腹 腹部凹陷 舟状腹 的含义和病种 1、腹水是腹腔内有大量积液。常见于肝硬化门静脉高压症。 2、蛙腹平卧时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致侧腹部明显膨出扁而宽。见于心衰， 肾病综合征。 3、腹部凹陷仰卧时腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面。见于消瘦和脱水者。 4、舟状腹严重时腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂脊和耻骨联合显露，使腹外形如舟状。 见于恶病质、如结核、恶性肿瘤等。 二、触诊（重点）： （1）内容：腹壁紧张度，压痛及反跳痛，脏器触诊，腹部肿块，液波震颤，振水声。 （2）板状腹因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹 肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。 胆
26、囊压痛点位于右锁骨中线与肋缘交 界处。 麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中、外 1/3 交界处。 （3）脏器触诊注意肝 胆囊 肾 肝脏触诊 一、方法：单手触诊、双手触诊、钩指触诊。 二、内容：1、大小，2、质地，3、边缘和表面状态，4、压痛，5、搏动，6、肝区摩擦 感，7、肝震颤 三、大小：肝脏下垂见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔积液导致的膈肌下降。 肝大有弥漫性和局限性。弥漫性见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、白血病、血吸虫病。 9 局限性见于肝脓肿和肝肿瘤。 四、边缘和表面状态：边缘圆顿见于脂肪肝或肝淤血。边缘锐利，表面扪及细小结节为 肝硬化。边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多
27、囊肝、肝包虫病。肝 表面呈大块状隆起者见于巨型肝癌或肝脓肿。呈明显分叶状见于肝梅毒。 五、压痛：肝包膜有炎性反应或因肝大受牵拉则有压痛，见于肝炎或肝淤血。局限性剧 烈疼痛见于肝脓肿， 六、搏动：扩张性搏动见于三尖瓣关闭不全。 七、肝区摩擦感：见于肝周围炎 八、肝震颤见于肝包虫病。 胆囊触诊 一、方法：单手滑行和钩指触诊法 二、肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛见于急性胆囊炎。肿大胆囊呈囊性感，无压痛者 见于壶腹周围癌。肿大胆囊呈囊性感，有实性感见于胆囊结石或胆囊癌。因剧烈疼痛而致呼 吸中止称 Murphy 征。由于胰头癌压迫胆总管导致胆道堵塞、黄疸进行性加深，胆囊也明显 肿大，但无压痛称为 Cou
28、rvoisier 征。 肾脏触诊 一、方法为双手触诊法 二、肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾 腹部肿块 一、正常可触到的结构：腹直肌肌腹及键划；腰椎椎体及骶骨岬；乙状结肠粪块；横结肠； 盲肠。 二、异常肿块触诊的内容：1）部位，2）大小，3）形态，4）质地，5）压痛，6）搏动， 7）移动度，8）肿块与腹壁和皮肤的关系。 三、叩诊（略） 移动性浊音：因体位不同而出现浊音区变动的现象。 四、听诊：肠鸣音的次数和意义 1）正常为 45 次/分，2 ）大于 6 次每分为活跃，3）大于 10 次每分为亢进，但音调不高亢 ，4）数分钟才听到一次或肠鸣音减弱为减弱， 5）35 分钟以 上未听到为消
29、失。 第九章神经系统检查 运动功能检查 1 肌力的分级：0 级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩 1 级 仅测到肌肉收缩，但不能产生运动 2 级 机体在床上能水平移动，但是不能抵抗自身重力，即不能抬离床面 3 级 机体能抬离床面，但是不能抗阻力 4 级 能作抗阻力动作，但不完全 5 级 正常肌力 10 2 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎 偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中 截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等 3 肌张力增高和降低表现为哪些 肌张力增高：痉挛状态：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也 称折刀
30、现象，为椎体束损害现象；铅管样强直：即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运 动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，为椎体外系损害现象 肌张力降低：肌肉松软，伸屈其机体时阻力低，关节运动范围扩大，见于下运动神经元 病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等） 、小脑病变和肌源性病变等 感觉功能检查 1 浅和深感觉检查的内容 记住大标题 浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查 神经反射检查 1， 浅反射的内容 记住大标题 角膜反射、腹壁反射、提睾反射、趾反射、肛门反射 2， 深反射： （1）反射的分级 0：反射消失 1+：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱 2+：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射 3
31、+：反射增强，可为正常或病理状况 4+：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况 （2）深反射内容 记住大标题 肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、阵挛 （3）病理反射: babinski 征 ：取位与检查趾反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前小趾近跟部 并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开 Oppenheim 征：检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同 babinski 征 Gordon 征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同 babinski 征 Hoffmann 征：检查者左手持患者腕部，然后以右手中指与示指夹住患者中指并稍微向上
32、 提，使腕部处于过度过伸位。以拇指迅速弹刮患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为 阳性 （4）脑膜刺激征 (为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高。) 颈强直：患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一手置于胸前作屈颈运动。如这一被 动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直 kerning 征：患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。 如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。正常人可达 135 brudzinski 征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托着患者枕部，另一手按于其胸前。当 头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性 第四篇 1
33、1 第二章临床血液检查 一、健康人的血红蛋白及红细胞的参考值、 人群 血红蛋白（参考值） 红细胞数（参考值） 成年男性 120160g/L 4.05.51012/L 成年女性 110150g/L 3.55.01012/L 新生儿 170200g/L 6.07.01012/L 二、红细胞和血红蛋白增多的标准和类型 成年男性红细胞6.010 12/L，血红蛋白170g/L ；成年女性红细胞5.510 12/L，血红 蛋白160g/L 相对增多；绝对增多（继发性红细胞增多症、真性红细胞增多症） 白细胞计数： 正常值 成人（410）10 9/L；新生儿（1520）10 9/L；6 个月2 岁（1112
34、）10 9/L 中性粒细胞增多的类型和原因 急性感染：化脓性球菌感染（金黄色葡萄球菌、溶血性链球肺炎链球菌等）最为常 见。 严重的组织损伤及大量血细胞破坏：严重外伤，较大手术后，大面积烧伤，急性心 肌梗死及严重的血管内溶血后 1236h，白细胞总数及中性粒细胞可增多 急性大出血：在急性大出血后 12h 内，周围血中的血红蛋白的含量及红细胞数尚未 下降，而白细胞数及中性粒细胞却明显增多，特别是内出血时，白细胞可高达 20109/L 急性中毒：代谢紊乱所致的代谢性中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症和妊娠中毒 症；急性化学药物中毒，如急性铅、汞中毒及安眠药中毒等；生物性中毒如昆虫毒、蛇毒、 毒蕈中毒等
35、白细胞及中性粒细胞均可增多 白血病、骨髓增值性疾病及恶性肿瘤：大多数白血病患者外周血中白细胞数量呈不 同程度的增多，可达数万甚至数十万。急性或慢性粒细胞白血病时，还出现中性粒细胞增多， 并伴外周血中细胞质量改变。真性红细胞增多症，原发性血小板增多症和脊髓纤维化等骨髓 增值性疾病均可有中性粒细胞增多。各类恶性肿瘤，特别是消化道恶性肿瘤，如肝癌、胃癌 等可引起白细胞及中性粒细胞增多 第四章记住尿量： 1 正常值 10002000ml/24h（成人） 2 尿多和尿少的类型和原因、 暂时性多尿：可见于水摄入过多、应用利尿剂和某些药物。 内分泌疾病如糖尿病，尿糖增多引起的溶质性利尿；尿崩症，由于垂体分泌
36、的抗利尿 激素不足或肾小管对抗利尿激素反应性降低，影响尿液浓缩导致多尿。 肾脏疾病：肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、慢性肾早衰期，急性肾衰多尿期等，均可出 现多尿。 肾前性少尿：休克、心衰、脱水及其他引起有效血容量减少病症可导致肾小球滤过不 足而出现少尿。 肾性少尿：各种肾脏实质性改变而导致的少尿。 肾后性少尿：因结石、尿路狭窄、肿瘤压迫引起尿路梗阻或排尿功能障碍所致。 多尿：24h 尿量超过 2500ml; 少尿：成人尿量低于 400ml/24h 或 17ml/h。 第五章肾脏的检查 12 全血肌酐(Cr)的参考值：88.4176.8umol/L 内生肌酐清除率：成人 80120umol/min
37、血尿素氮测定的参考值：成人 3.27.1mmol/L；婴儿、儿童 1.86.5mmol/L 第六章肝脏检查 正常人血清总蛋白（6080g/L）清蛋白（4055g/L ）和球蛋白（2030g/L ）的参考值 血清前清蛋白的参考值 1 岁：100mg/L；13 岁：168281mg/L；成人：280360g/L 总胆红素的参考值 成人：3.417.1umol/L 丙氨基酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶的参考值 终点法（赖氏法） 速率法 37 ALT 525 卡门单位 1040U/L AST 828 卡门单位 1040U/L ALT/AST1 第七章 血钾的参考值：3.55.5mmol/L 高钾血
38、症和低钾血症的对比 高钾血症 低钾血症 机制 原因 机制 摄入过多 高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输入大 量库存血液等 细胞外钾内移 细胞外液稀释 分布异常 排出减少 急性肾功能衰竭少尿期、肾上腺皮 质功能减退症，导致肾小球排钾减 少 长期使用螺内酯、氨苯蝶啶等潴钾 利尿剂 远端肾小管上皮细胞泌钾障碍 频繁呕吐、长期腹泻、肠胃 引流等 肾衰竭多尿期、肾小管性酸 中毒、肾上腺皮质功能亢进 症、醛固酮增多症使钾丢失 过多 长期应用速尿、利尿酸和噻 嗪类利尿剂等排钾利尿剂 丢失过多 细胞内钾 外移增多 细胞损伤和血细胞破坏 缺氧和酸中毒 b-受体阻滞剂、洋地黄类药物可抑 制 Na+，K+-ATP 酶，
39、使细胞内钾外 移 家族性高血钾性麻痹 血浆晶体渗透压增高 长期低钾饮食、禁食和厌食 等 饥饿、营养不良、吸收障碍 等 摄入不足 假性高钾 采血时上臂压迫时间过久（几分钟） 、 间歇性握拳产生的酸中毒，引起细 胞内钾外放 血管外溶血 白细胞增多症： WBC500109/L，若标本放置过 久后可因凝集而释放钾 血标本未能在 1h 内处理， WBC100109/L，白细胞可从 血浆中摄取钾 假性低钾 13 血小板增多症，PLT600109/L 血钠的参考值：135145mmol/L 高钠血症与低钠血症的对比 高血钾症 低血钾症 机制 原因 机制 水分摄入 不足 水源断绝、进食困难、昏迷等 肾性丢失
40、皮肤黏膜性丢失 医源性丢失 肠胃道丢失 丢失过多 水分丢失 过多 大量出汗、烧伤、长期腹泻、呕 吐、糖尿病性多尿、肠胃引流等 常见于水钠潴留 饮水过多而导致血液稀释 慢性肾衰竭、肝硬化失代偿期、急性或 慢性肾衰竭少尿期 尿崩症、剧烈疼痛、肾上腺皮质功能减 退症等的抗利尿激素分泌过多 高血糖或使用甘露醇，细胞外液高渗， 使细胞内液低渗，导致血钠减低 细胞外液 稀释 内分泌病 变 抗利尿激素分泌增加，排尿困难； 肾上腺皮质功能亢进症、原发性 或继发性醛固酮增多症，肾小管 排钾保钠，使血钠增高 摄食过多 进食过量钠盐或大量高渗盐水； 心脏复苏时输入过多的碳酸氢钠 等 肺结核、肿瘤、肝硬化等慢性消耗性
41、疾 病，由于细胞内蛋白质分解消耗，细胞 内液渗透压降低，水分从细胞内渗透到 细胞外，导致血钠减低 饥饿、营养不良、长期低钠饮食及不恰 当的输液等 消耗性低 钠或摄入 不足 第五篇 心电图 一、电图各波段的组成和命名 窦房结、结间术（分为前、中、后结间束） 、房间束（起自前结间束） 、房室交界区（房 室结、希氏束） 、术支（分为左、右术支，左术支又分为前分支、后分支）以及普肯耶纤维 最早出现的幅度较小的 P 波，反映心房的除极过程； PR 段（实为 PQ 段，传统称为 PR 段）反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电 活动；P 段与 PR 段合计 PR 时期，反映自心房开始除极至心室开始除极
42、的时间 幅度最大的 QRS 波群，反映心室除极的全过程 除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了 ST 段和 T 波； Qt 间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间 二、正常心电图波形特点和正常值 P 波 （1） 形态：钝圆形，方向在、avf、v4v6 导联向上，avr 导联向下。其余导 联呈双向、倒置或地平均可。 （2） 时间小于 0.12s （3） 振幅：在肢体导联小于 0.25mv，胸导联小于 0.2mv PR PR 间期为 0.120.20s,一般不超过 0.22s 14 QRS (1) 时间小于 0.12s ，多数在 0.060.10s (2) 形态和振幅：正常人 v1,
43、v2 呈 rs 型，v1 的 r 波 振幅不超 1.0mv，v5,v6 的 R 波一般 不超 2.5mv,v1 的 R/S 小于 1，v5 的 R/S 大于 1。 (3) 6 个肢体导联的 QRS 波群振幅一般不应都小于 0.5mv, 6 个胸导联的 QRS 波群振幅一 般不应都小于 0.8mv，否则称为低电压。 (4) Q 波：除 aVR 导联外，正常人的 Q 波时间小于 0.04s，振幅小于同导联中 R 波的 1/4。正常人 v1,v2 导联不应出现 Q 波。 ST 段 1：st 段下移不超过 0.05mv,上抬在 v1v2 导联一般不超过 0.3mv，v3 不超过 0.5mv,在 v4v
44、6 导联和胸导联不超过 0.1mv. T 波 （1）形态：方向多与 QRS 主波的方向一致。方向在、v4v6 导联向上，aVR 导 联向下。 （2）振幅：除、avl、avf、v1v3 外，其他导联的振幅不应低于同导联 R 波的 1/10。 QT 间期 （1）时间：0.320.44s. U 波方向与 t 波一致，明显增高见于低血钾。 三、左右心房 心室 肥大的的特点 （一）右心房肥大 1、P 波高尖，振幅0.25mV，在 II、III、aVF 导联最突出又称“肺型 p 波” 2、V1 导联上，振幅0.15,P 波前部高尖 3、右移超过 75 度。 （二）左心房肥大 1、P 波增宽=0.12s ，
45、常呈前低后高的双峰型（以 I、II、aVL 明显） ，峰距0.04S. 2、p 波时间与 PR 段时间比1.6 3、V1 导联上 P 波终末部的负向波变深变宽 （三）双房肥大 1、异常高大明显增宽呈双峰型的 P 波 2、宽0.12s,振幅0.25mv. 四、心室肥大 （一）左室肥大 1、左室电压增高：胸导联 RV5 或 RV62.5 RV5+SV13.5mv （女）4.0mv（男） 2、肢体导联：R11.5mv,Ravl1.2mv;Ravf2.0mv,R1+Sm2.5mv. 3、心电轴左偏 4、QRS 波群时间延长：达 0.10.11s，但一般仍+110 度。 4、QRS 波群时间并不延长 1
46、5 5、ST 段压低及 T 波倒置， 五、心梗 1、缺血型 T 波改变：两支对称的尖深倒置 T 波即若缺血出现在心内膜下肌层，出现的、 高而直立的 t 波；若缺血出现在心外膜下肌层，出现 t 波倒置。 2、损伤型 ST 段移位：ST 段抬高 3、坏死型：出现异常 Q 波或者呈 QS 波。 2、期前收缩（即早搏）：（1）二联律和三联律 二联律：期前收缩与窦性心搏交替出现；三联律：每 2 个窦性心搏后出现 1 次期前收缩 （2）室性期前收缩即室性早搏的表现 1）期前 QRS-T 波前无 P 波或无相关 P 波 2）期前的 QRS 形态宽大畸形时限0.12s ，T 波方向与 QRS 相反 3）为完全
47、性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性 P 波间距等于正常 PP 间距的两倍 （3）房性早搏的表现 1）期前的异位 P波，其形态与窦性 P 波不同 2）PR 间期0.12s 3）为不完全性代偿间歇，两个窦性 P 波的间距小于正常 PP 间距的两倍 3、扑动和颤动：心房扑动和心房颤动的心电图特点 心房扑动：正常 P 波消失，出现连续的大锯齿状扑动波（F 波） ，多数在 II、aVF 导 联中清晰可见；F 波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为 240350 次/分，大多 不能全部下传。常以固定房室比例（2:1 或 4:1）下传。 心房颤动：正常 P 波消失，出现大小不等、形状各异的颤动波（f 波） ，通常以 V1 导联 最明显；房颤波的频率为 350600 次/分；RP 绝对不齐， QRS 波一般不增宽；易出现一个增 宽变形的 QRS 波，此可能是房颤伴有室内差异传导，并非室性期前收缩 一、诊断的步骤 1）搜集临床资料 2）分析、评价、整理资料 3）提出初步诊断 4）确立及修正诊断 二、诊断的内容 1） 病因分析 2）病理解剖诊断 3）生理解剖诊断 4）疾病的分型与分期 5）并发症的诊 断 6）伴发疾病诊断 题型 1 单选 30 分，2 多选 10 分，3 名解 12 分三个或四个， 填空 20 分，简答 28 分。 特别注意：老师说大题从心，肺、腹、心电 图这里出
