1、首 次 病 程 记 录 2012 年 05 月 04 日 17 时 10 分 1.病例特点: （1）老年男性，80 岁，病程 4 小时。 （2）临床表现:突发胸痛 4 小时。 （3）既往体建。 （4）体格检查: T:36.5，P:64 次/分，R:20 次/分， BP:85/70mmHg，神清，四肢冰 冷，口唇稍发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，左侧明显，心 界无扩大，心率 64 次/分，律齐，心音低，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下 未扪及，双下肢不肿。 （5）辅助检查:（2012.05.04 ，本院）心电图：窦性心律，64 次/ 分，ST-T 改变（ST 段上
2、抬） ，随机血糖：7.2mmol/l。 2.拟诊讨论: 诊断依据: （1）老年男性，80 岁，病程 4 小时。 （2）因突发胸痛 4 小时入院，查体：T：36.5，P：64 次/分，R:20 次/分， BP：85/70mmHg，神清，四肢冰冷，口唇稍发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺底 可闻及湿性啰音，左侧明显，心界无扩大，心率 64 次/分，律齐，心音低，无杂音，腹平 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。 （3）辅助检查：（2012.05.04，本院）心电图：窦性心律，64 次/分，ST-T 改变 （ST 段上抬） ，随机血糖：7.2mmol/l 。 鉴别诊断: （1）与“肺
3、心病“ 鉴别：慢性支气管炎患者，气促、呼吸困难，伴浮肿，体查右心扩 大，心电图示肺型 P 波，心脏超声示右心室扩大，本例不支持。 入院诊断: （1）冠心病 急性前壁心肌梗死 Killips级 （2）心源性休克 （3）肺梗死？ 3.病例分型:D 型 4.诊疗计划: （1）完善血常规、尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌 酶、肌钙蛋白、凝血功能、脑钠肽、降钙素原、动脉血气分析、D-二聚体、心脏彩超、腹 部 B 超、胸片等相关检查。 （2）暂给予冠心病二级预防、双抗血小板、抗凝、适当补液、升血压及支持对症治 疗。 医师签名:刘杰妮 2012 年 05 月 04 日 17 时 2
4、4 分 上级医师查房记录 刚随钟利兰副主任医师查看患者，老年男性，80 岁，因突发胸痛 4 小时入院，查体： BP：85/70mmHg，四肢冰冷，口唇稍发绀，双肺底可闻及湿性啰音，左侧明显，心率 64 次/分，律齐，心音低，辅助检查：（ 2012.05.04，本院）心电图：窦性心律，64 次/ 分， ST-T 改变（ST 段上抬） ，随机血糖： 7.2mmol/l。钟主任查看病人后指示：综合患者病史、 体查及门诊资料，现患者诊断考虑“冠心病 急性前壁心肌梗死 Killips级“ 可能，不完全排 除“ 肺梗死“可能性，休克考虑心源性因素可能性大，向患者家属详细交代病情，告病危， 并建议其家属可转
5、 ICU 进一步诊治，完善相关检查，暂给予冠心病二级预防、双抗血小板、 抗凝、适当补液、升血压及支持对症治疗。遵执，继观。 医师签名:刘杰妮 上级医师签名: 2012 年 05 月 04 日 17 时 29 分 转 科 记 录 患者杨绍斌，男，80 岁，住院号 201218370；于 2012 年 05 月 04 日 16 时 40 分因“突发胸 痛 4 小时“门诊入院，已住院 1 天。接收科室:十六病室 入院情况:患者老年男性，80 岁，病程 4 小时。因突发胸痛 4 小时入院，查体：T：36.5， P：64 次/分，R:20 次/分，BP：85/70mmHg，神清，四肢冰冷，口唇稍发绀，颈
6、静脉无充 盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，左侧明显，心界无扩大，心率 64 次/分，律 齐，心音低，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。辅助检 查：（2012.05.04，本院）心电图：窦性心律，64 次/分，ST-T 改变（ST 段上抬） ，随机血 糖：7.2mmol/l。 入院诊断:（1）冠心病 急性前壁心肌梗死 Killips级 （2）心源性休克 （3）肺梗死？ 诊疗经过:完善相关检查，心电图：窦性心律， 64 次/ 分， ST-T 改变（ST 段上抬） ，随机 血糖：7.2mmol/l。现患者病情危重，向患者家属交代病情后，建议其转 ICU 治疗，家属表
7、 示理解，同意转科治疗，经 ICU 医师会诊后，予以转 ICU 继续治疗。 目前情况:患者仍有胸痛，小便量少，查体： T：36.5，P：56 次/ 分，R:20 次/分， BP：85/70mmHg，神清，四肢冰冷，口唇稍发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺底 可闻及湿性啰音，左侧明显，心界无扩大，心率 56 次/分，律齐，心音低，无杂音，腹平 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。 转科目的与注意事项:转 ICU 继续治疗，严密监测病情变化。 转科诊断:1、冠心病 急性前壁心肌梗死 Killips级 2、心源性休克 3、肺梗死？ 医师签名:刘杰妮 刚随黎清华主任查看患者，患者烦躁不
8、安，出冷汗，诉胸前区、背部、右下肢胀痛， 体查：T：36.5，P：68 次/分，R:35 次/分，BP：91/60mmHg（小剂量多巴胺维持） ，神 清，四肢冰冷，口唇稍发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，满肺可闻及哮鸣音及少许湿 啰音，心界向左下扩大，心率 68 次/分，律齐，心音低，无杂音，腹平软，无压痛及反跳 痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。转我科后复查心电图示急性前壁心肌梗死。黎清华主 任查看患者后指示患者目前诊断考虑急性前壁心肌梗塞、心源性休克，不完全排除主动脉 夹层可能，患者目前病情危重，随时有死亡可能，建议转上级医院行主动脉球囊反搏术、 PCI 治疗。 医师签名:邓行 上级医师签名
9、: 2012 年 05 月 04 日 21 时 13 分 接 收 记 录 患者杨绍斌，男，80 岁，于 2012 年 05 月 04 日 16 时 40 分因“突发胸痛 4 小时。“ 门 诊，住入心内科于 2012 年 05 月 04 日 18 时 20 分因病情危重、为加强监护转入 ICU 入院诊疗经过:患者老年男性， 80 岁，病程 4 小时，因突发胸痛 4 小时入院，查体： T：36.5，P：64 次/分，R:20 次/分，BP：85/70mmHg，神清，四肢冰冷，口唇稍发绀， 颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，左侧明显，心界无扩大，心率 64 次/分，律齐，心音低，无杂
10、音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。 辅助检查：（2012.05.04，本院）心电图：窦性心律，64 次/分，ST-T 改变（ST 段上抬） ， 随机血糖：7.2mmol/l。入院诊断:（1）冠心病 急性前壁心肌梗死 Killips级（2）心源性 休克（3）肺梗死？入院后予以冠心病二级预防、双抗血小板、抗凝、适当补液、升血压及 支持对症治疗，现患者病情危重，向患者家属交代病情后，建议其转 ICU 治疗，家属表示 理解，同意转我科治疗。 体格检查:T：36.5，P：70 次/ 分，R:28 次/ 分，BP ：88/60mmHg ，神清，四肢冰冷， 口唇无发绀，颈静脉无充盈，双
11、肺呼吸音粗，满肺可闻及哮鸣音及少许湿啰音，心界向左 下扩大，心率 70 次/分，律齐，心音低，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 扪及，双下肢不肿。 辅助检查资料:（2012.05.04 ，本院）心电图：窦性心律，64 次/ 分，ST-T 改变（ST 段上抬） ，随机血糖：7.2mmol/l。 目前诊断:1、冠心病 急性前壁心肌梗死 Killip IV 级 心源性休克 2、主动脉夹层？ 转入后诊疗计划: 1.心电监护，动态呼吸监测，监测动脉血气分析 2.急查心肌酶学、肌钙蛋白等相关检查，完善胸部 CT 检查 3.予以冠心病二级预防、双抗血小板、抗凝、适当补液、升血压及支持对症治疗， 必
12、要时转上级医院行主动脉球囊反搏术、PCI 治疗 医师签名:邓行 出 院 记 录 入院时间:2012 年 05 月 04 日 16 时 40 分 出院时间:2012 年 5 月 4 日 20 时 45 分 住院天数:1 天 入院诊断:1）冠心病 急性前壁心肌梗死 Killips级 （2）心源性休克 （3）肺梗死？ 入院时情况:患者老年男性， 80 岁，病程 4 小时。因突发胸痛 4 小时入院，查体： T：36.5，P：64 次/分，R:20 次/分，BP：85/70mmHg，神清，四肢冰冷，口唇稍发绀， 颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，左侧明显，心界向左下扩大，心 率 64 次
13、/分，律齐，心音低，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下 肢不肿。辅助检查：（2012.05.04，本院）心电图：窦性心律，64 次/分，ST-T 改变（ST 段上抬） ，随机血糖：7.2mmol/l。 诊疗经过:完善相关检查，心电图：窦性心律， 64 次/ 分，ST-T 改变（ST 段上抬） ，随 机血糖：7.2mmol/l。现患者病情危重，向患者家属交代病情后，建议其转 ICU 治疗，家属 表示理解，同意转科治疗，经 ICU 医师会诊后，予以转 ICU 继续治疗。入 ICU 后查心电 图，示急性前壁心肌梗死，血压偏低，维持在 80-90/50-60mmHg 之间，呼吸快，约
14、 30-40 次之间，满肺可闻及哮鸣音及少许湿啰音，患者烦躁不安，诉胸前区、背部、右下肢胀痛， 考虑急性前壁心肌梗塞、心源性休克，不完全排除主动脉夹层可能，建议转上级医院行主 动动脉球囊反搏术、PCI 治疗。并向患者家属交待病情，转院途中，随时有心跳呼吸骤停 死亡的风险，患者要求转上级医院继续治疗，签字为证。 出院情况:患者仍有诉胸前区、背部、右下肢胀痛，查体：T：36.5，P：70 次/ 分， R:35 次 /分，BP：91/60mmHg（小剂量多巴胺维持） ，神清，四肢冰冷，口唇稍发绀，颈静 脉无充盈，双肺呼吸音粗，满肺可闻及哮鸣音及少许湿啰音，心界向左下扩大，心率 70 次 /分，律齐，
15、心音低，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。 出院诊断:1、冠心病 急性前壁心肌梗死 Killip IV 级 心源性休克 2、主动脉夹层？ 出院医嘱：转上级医院继续治疗。邓行 医师签名: 姓名:杨绍斌 科室:十六病室 床号:301+ 住院号:201218370 _ 请 ICU 会诊 日期:2012 年 05 月 04 日 简要病情、诊疗计划、会诊目的: “冠心病 心肌梗死，心源性休克“患者，现患者病情危重，特请贵科医师会诊，协助进 一步诊治，谢谢！ 请求会诊者心内科 医师:刘杰妮 会诊意见： 日期:2012 年 05 月 04 日 17 时 22 分 应邀会诊，患者因“
16、突发胸痛 4 小时“ 入院，目前前胸仍有疼痛感，较发病时减轻，患者 急性心肌梗死、心源性休克，目前神志清，但年龄大、病情危重，若家属同意可考虑转我 科观察治疗或转上级医院进一步治疗。 入 院 记 录 姓名:杨绍斌 出生地:湖南宁乡 性别:男 民族:汉族 年龄:80 岁 职业:退休 婚姻:已婚 住址:宁乡玉潭镇南苑社区 联系电话:13507463945 电子邮箱:无 入院时间:2012 年 05 月 04 日 16 时 40 分 记录时间:2012 年 05 月 04 日 17 时 16 分 病史陈述者:患者本人 入院方式:家人扶送 主 诉:突发胸痛 4 小时。 现病史:患者自述于 2012 年
17、 05 月 04 日下午 1 点多无明显诱因突然出现胸痛，以左前 区明显，呈持续性压榨样绞痛，疼痛严重时难忍受，有频死感，伴大汗，向左上肢放射， 持续约 5 分钟后稍缓解，仍感疼痛，无其他特殊不适，而急送我院，急诊科作心电图后考 虑急性心肌梗塞，收住我科，患者自起病以来精神一般，纳差，大、小便正常。 既往史:既往体健，否认“糖尿病“病史，否认“肝炎、结核、伤寒“等传染病史，否认输血 史、外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生于宁乡县，否认血吸虫疫水接触史，无毒物放射物接触史，平时生活起居 规律，抽烟 30 余年，每天约 15 支左右，今年初已戒烟，无嗜酒。 婚育史: 24
18、 岁结婚，育有 2 子 2 女，子女及爱人体健。 家族史:家族中无特殊病史可询。 体 格 检 查 T:36.5， P:64 次/分， R:20 次/分， BP:85/70mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作，四肢冰冷。全身皮肤无黄染、 皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官大小形态正常，眼睑 无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约 3mm 大小，对 光反射灵敏，无鼻翼煽动，无外耳道流脓，口唇稍发绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。 颈软，气管居中，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺不肿大。双侧胸廓对 称无畸形，双侧呼
19、吸运动度对称，触觉左右两侧语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音 粗，双肺底可闻及湿性啰音，左侧明显。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第 5 肋间 锁骨中线内侧 0.5cm 处，心界无扩大，心率 64 次/ 分，律齐，心音低，无杂音。腹平，未 见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾未 及，Murphys 征阴性，肝区及双肾无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音约 4 次/分。肛门 外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。腹壁反射存在，四肢肌力、肌 张力正常，四肢腱反射存在，克布巴氏征阴性。 辅助检查结果: （2012.05.04，本院）心电图：窦性心律，64 次/分，ST-T 改变（ST 段上抬） ，随机血糖：7.2mmol/l。 入院诊断:（1）冠心病 急性前壁心肌梗死 Killips级 （2）心源性休克 （3）肺梗死？ 医师签名: 刘杰妮 上级医师签名:
