1、第二章 一般检查 (General Examination) 目的要求 1.掌握生命征（T、P、R、BP）的正确测量方法。 2.熟悉发育、营养状态判断的指标和标准。 3.熟悉意识障碍、病态面容、异常步态的表现特征。 4.掌握皮肤检查的内容和检查方法。 5.掌握浅表淋巴结检查顺序及方法。 4.熟悉浅表淋巴结检查内容（记录内容）及淋巴结肿大的临床意义。 第一节 一般检查 一、性别（sexual) 正常人性征很明显，通过第二性征的检查即可判断。了解性别的意义在于： 1.性别与某些疾病的发生率有关； 2.某些疾病对性征有影响； 3.性染色体异常对性别和性征有影响。 二、年龄 年龄与疾病的发生及预后有密
2、切的关系。年龄大小一般通过问诊即可得知，但在某些情况 下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断。其方法是通过观察皮肤的弹性与光泽、 肌肉状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行大致的判断。 三、生命征(vital sign) （一）体温（temperature,T） 1.三种体温测量方法及正常值（图 2-1-1、图 2-1-2） 口 测 法 腋 测 法 肛 测 法 图 2-1-1 体温测量方法 图 2-1-2 体温表的类型 2.体温测量误差的原因 （1）水银未甩到 36以下； （2）测腋温时体温计未夹紧； （3）局部有冷、热物品或刺，如热水漱口，放置冰袋或热水袋。
3、（二）呼吸（respiration,R） 1.呼吸测量方法：患者取舒适的坐位或能反映自然呼吸频率的体位。检查者边看时间边计数胸 部起伏次数，至少计数 30 秒或 1 分钟。呼吸细弱不易察觉时，可用少许棉花纤维置于患者鼻 孔前方，观察棉花吹动频率。 2.呼吸频率：1618 次/分。 3.呼吸类型：胸式呼吸一见于女性；腹式呼吸一见于男性与儿童。 4.影响呼吸改变的病因：生理性与病理性。 口测法 腋测法 肛测法 方法 舌下含，5 腋下，10 涂润滑剂，插入肛内 1/2 表长, 5 正常值 36.3-37.2 36.0-37.0 36.5-37.7 优缺点 可靠， 小儿及昏迷病人不能用 门诊病人使用方
4、便， 不易发生交叉感染 安全可靠， 可用于小儿及昏迷病人 （三）脉搏（pulse,P） 1.检测方法：受检者取坐、卧位均可，伸出前臂，取自 然或舒适位置。检查者以食指、中指、环指指腹平放在 受检者手腕桡动脉搏动处，检查者边看时间边计数脉搏 次数，至少计数 30 秒。两侧都须触诊至少计数 30 秒,以 作对比，了解其对称性（图 2-1-3） 。 2.检测血管：常用浅表的动脉为桡动脉，其他：颞动脉、 颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。 图 2-1-3 脉搏的测量 3.脉搏频率：正常成人：60-100 次/分，儿童较快，老年人较慢。 4.影响因素：年龄、性别、体力活动、精神情绪等。 （四）血压（bl
5、ood pressure,BP） 1.血压测量方法（图 2-1-4） 受检者在安静环境休息 510 分钟。 采取仰卧位或坐位,被测的上肢(一般为右上肢) 裸露,上臂自 然伸直并轻度外展，使肱动脉、血压计 0 点、右心房（坐位 平第 4 肋软骨，平卧位平腋中线）在同一水平。 打开血压计水银柱开关，使水银与“0”平行。 图 2-1-4 血压测量方法 袖带气囊部分对准肱动脉,袖带上的两条胶管置于肘窝肱动脉两侧，贴于皮肤缚于上臂,松紧 度合适（可插入 1 指） ，袖带下缘应距肘弯横纹上约 23cm。 检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动,再将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上,轻压听诊器体件与 皮肤紧密接触,不可
6、压得太重,更不可塞在袖带内。 向 袖 带 内 充 气 ,边 充 气 边 听 诊 ,待 肱 动 脉 搏 动 音 消 失 ,再 将 汞 柱 升 高 2.6 4.0kPa(2030mmHg)后,开始缓慢放气,两眼平视，汞柱缓慢下降（约 2mm/s）,听到第一 次“咚”的声响时的汞柱数值为收缩压,声音消失时汞柱数值为舒张压，有些人声音消失不明 显，则可取变音时的压力值为舒张压。同样的方法测定两次，间歇 1 分钟左右，取最低值为血 压值。解下袖带，向右侧倾斜血压计约 45，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关，整 理好后放入血压计内，将气球挂在盒内特制的钩卡上或右侧角处，不可随便放于盒内，以避免 气球上
7、的铁器压碎水银柱的玻管，损害血压计。必要时测下肢血压。测下肢血压的方法与测上 肢血压基本相同,但受检者应采取俯卧位,选用较宽的袖带，气袖束于腘窝上部 34cm 处，测 量腘动脉的压力。 2.血压的诊断标准 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 90140 6090 高血压 140 90 低血压 90 60 3.血压变动的临床意义 （1）高血压：至少 3 次非同日血压值收缩压140mmhg 和（或）舒张压90 mmHg 为高血压， 如仅收缩压增高为收缩期高血压。主要见于高血压病，占 95%，其次见于继发性高血压。 （2）低血压：血压低于 90/6050mmHg 时称为低血压。
8、四、发育与体型（development and habitus） （一）发育： 判断成人发育正常的指标：胸围1/2 身高；两手距身高；坐高下肢长度。 病态发育：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病。 （二）体型：无力型(瘦长型)；超力型(矮胖型)；正力型(均称型） （图 2-1-5） 。 巨人症 侏儒症 呆小病 图 2-1-5 异常体型 五、营养（nutrition） 营养状态分三个等级：良好、中等、不良。 1.良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实、丰满。 2.不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无力，指甲粗糙无光泽、肋间隙 及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨
9、嶙峋突出。 3.中等：介于上述两者之间。 营养状态异常包括营养不良和营养过 度两个方面。 1营养不良：当体重减轻至低于正常 的 10%时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质（图 2-1-6） 。 2营养过度：当体重超过标准体重的 20%以上者称为肥胖。 图 2-1-6 恶病质 外源性肥胖：表现为全身脂肪分布均匀，身体各个 部位无异常改变，有一定的遗传倾向。 内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致。如肾上 腺皮质功能亢进（Cushing 综合征）所致向心性肥 胖，以及甲状腺功能低下引起的肥胖（图 2-1-7） 。 图 2-1-7 皮质醇分泌增多症 六、意识状态（state of consciousnes
10、s） 1.正常：清楚。 2.意识障碍程度分为： （1）嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡。 （2）意识模糊定向障碍（时间、地点、人物） 。 （3）谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁动不安，言语杂乱。 （4）昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问。 （5）昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识丧失。 轻度昏迷(light coma)：对疼痛刺激有反应，反射可存在，眼球可转动。 中度昏迷(medium coma)：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无 转动。 重度昏迷(deep coma)：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征 不平稳
11、。 七、语调与语态（tong and voice） 八、面容与表情（facial feature sand expression） 1.急性病容:潮红，不安，呼吸急促。 2.慢性病容:憔悴，灰暗或苍白，目光黯淡。 3.贫血病容:苍白，无力。 4.肝病面容：面色晦暗，褐色色素沉重（图 2-1-8） 。 5.肾病面容：眼睑、颜面浮肿（图 2-1-8） 。 6.甲亢面容：面容惊愕,眼裂增宽，眼球凸出, 目光炯炯（图 2-1-8） 。 7.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏。 8.二尖瓣面容:两颊紫红及口唇发绀（图 2-1-8） 。 9.肢端肥大症面容：头颅增大，面
12、长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。 10.伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝。 11.苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，苦笑状。 12.满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和胡须生长（图 2-1-8） 。 13.面具面容：面部呆板，无表情（图 2-1-8） 。 14.脑积水面容：头颅大，颜面小，落日症。 二尖瓣面容 满月脸 肝病面容 肾病面容 面具面容 甲亢面容 图 2-1-8 各种病容 九、体位（position） 指患者在卧位时所处的状态 1.自主体位：身体活动自如，不受限制。 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置（图 2-1-9） 。 3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位。
13、如强迫坐位（端坐呼吸） 、强迫侧卧位、强迫 仰卧位等（图 2-1-9） 。 被动体位 强迫体位 图 2-1-9 各种体位 十、步态（gait） 步态是指走动时所表现的姿态。正常人步态稳健,常见异常步态有：蹒跚步态、醉酒步态、 共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行、偏瘫步态等（图 2-1-10） 。 图 2-1-10 常见典型异常步态 第二节 皮肤粘膜检查 一、颜色（skin color） 颜色改变有：苍白（pallor） 、发红（redness） 、发绀（cyanosis） 、黄疸（stained yellow） 、 色素沉着（pigmentation） 、色素脱失（depi
14、gmentation ）等。 二、湿度（moisture） 湿度与汗腺分泌有关。分正常、湿润、干燥。 三、弹性（elasticity） 正常: 食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的皮肤，松手后皮肤能很快平展（图 2-2-1） 。 减弱：松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消性疾病、老年人。 图 2-2-1 弹性检查方法 四、皮疹（skin eruption） 1.斑疹:不隆起皮面，只有颜色的改变。 2.玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，2-3mm，见于伤寒、 副伤寒。 3.丘疹: 隆起皮面，且有颜色改变。 4.斑丘疹：丘诊周围皮肤发红。 5.荨麻疹：变态反应所致，苍白色或红色。 六、皮下出血（sub
15、cutaneous hemorrhage） 病理状态下可出现皮肤下出血。根据直径大小及伴随情况：小于 2mm 为瘀点；3-5mm 为紫 癜；大于 5mm 为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起为血肿。常见于造血系统疾病，重症感染、 某些血管损害性疾病及毒物或药物中毒。 七、蜘蛛痣与肝掌（spider angioma and liver palms） 皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。多出现在面、颈、手背、上臂、 前 臂、前胸和肩部等上腔静脉分布的区域内。 1.检查方法及分布（图 2-2-2） 2.原因：雌激素 图 2-2-2 蜘蛛痣检查方法 八、水肿（edema，见症状学） 结合视
16、诊和触诊检查水肿，检查部位常为眼睑、眶下、踝部或胫骨前等处。以手指加压组 织后，受压组织发生凹陷，称凹陷性水肿（pitting edema）。粘液性水肿及橡皮肿组织明显肿 胀,但指压后并无组织凹陷，称非凹陷性水肿（nonpitting edema ）。水肿分轻、中、重三度。 轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后见组织轻度下陷，平复较快。 中度：全身组织明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆 膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。 九、皮下结节（subcutaneous n
17、odules） 无论结节大小均应触诊检查。注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。 十、疤痕 瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等可在皮肤上 遗留瘢痕，为曾患有某些疾病的证据。 十一、毛发（hairs） （图 2-2-3） 斑秃 不明原因脱发 图 2-2-3 脱发表现 第三节 浅表淋巴结检查 一、概述 正常：很小，不易触及，直径 0.2-0.5cm，质软，表面光滑，无粘连，无压痛。 二、检查方法与顺序 1.方法：视诊和触诊（图 2-3-1） 检查内容（记录内容）：(1)部位 (2)大小 (3)数目 (4)硬度 (5)压痛 (6)活动度 (7) 红肿 (8)瘘
18、管 (9)疤痕 2.顺序：耳前耳后乳突区枕骨下区颌下颏下颈后三角颈前三角锁骨上窝 腋窝滑车腹股沟腘窝。 耳前 耳后 枕骨下区 颌下 颏下 颈前三角 锁骨上窝 腋窝 滑车 腹股沟 图 2-3-1 淋巴结检查方法 三、淋巴结肿大的意义 1.局部肿大：非特异性淋巴结炎；淋巴结结核；恶性肿瘤淋巴结转移。 2.全身淋巴结肿大：急、慢性淋巴结炎；传染性单核细胞增多症；淋巴瘤；各种白血 病。 思考题 1.简述生命征的测量方法和参考值。 2.正常人的体型分为哪几种？ 3.常见的营养异常状态有几种？ 4.肥胖是指体重超过标准体重的多少？ 5.皮肤弹性差主要见于哪几种情况? 6.皮疹常见有几种? 7.左锁骨上淋巴结肿大提示哪一部位淋巴结转移? 参考文献 1.欧阳钦 诊断学 （七年制） ，人民卫生出版社，2001 . 2.Mark.Swartz.Physical Diagnosis，The forth Edition，人卫出版社，2002.
