1、腮腺瘤术后复发 王贺忠 解放军 251 医院 河北 张家口 075000 关键词 腮腺肿瘤；复发；再手术；放射疗法 中图分类号：R739.87 由于术前诊断不明及非专科开展腮腺区手术，对腮腺混合瘤采用单纯肿瘤摘除术，容易造成术后复发。 我科 19841994 年间收治的 51 例腮腺混合瘤中，11 例为复发或恶变，占 21.6%，现进行总结讨论。 1 临床资料 1.1 一般资料 11 例中男 6 例，女 5 例；年龄 2262 岁，平均 45 岁。复发 8 例，复发伴恶变 3 例(首 次术后病理诊断为混合瘤)。首次手术均为单纯肿瘤摘除术。 1.2 复发次数及间隔时间 8 例复发者 6 例为第
2、1 次复发，距首次手术间隔时间最长为 10 年，最短 1 年，平均 3.5 年，2 例为第 2 次复发，两次复发间隔时间分别为 2 年和 1 年 4 个月。3 例混合瘤恶变者均 为第 1 次复发，距首次手术时间分别为 1 年 2 个月、3 年和 4 年 8 个月。 1.3 复发后症状 8 例复发者无痛或偶有轻度疼痛，肿瘤多为结节状，增长缓慢。3 例混合者，都有轻 度疼痛，增长速度快，其中 1 例伴有面瘫。 1.4 治疗 8 例复发者根据肿瘤所在部位，采用腮腺浅叶及肿瘤切除或全腮腺及肿瘤切除术；3 例均行 全腮腺及肿瘤切除，其中 1 例术前有面瘫者并同时切除面神经，3 例术后都辅以放疗。 1.5
3、 随访结果 8 例随访，随访率为 78%，其中 6 例随访时间为术后 19 年，2 例为复发伴恶变，随访 时间为术后 2 年和 3 年。结果均无复发。 2 讨论 2.1 腮腺混合瘤复发原因 11 例腮腺混合瘤术后复发者，原手术方式均为单纯肿瘤摘除。据何成君报 道 1，初次手术误诊而行单纯肿瘤摘除术，为腮腺混合瘤复发的主要原因。而行解剖面神经、腮腺浅叶及 瘤体摘除术或全腮腺及瘤体摘除术者 69 例，随访 115 年均无复发。腮腺混合瘤虽然有包膜，但往往不 完整，肿瘤细胞往往有浸润，包膜内、外浸润率可达 72.5%2，而局部摘除肿瘤易将包膜外的瘤芽残留造 成复发。另一个复发原因为手术触破肿瘤，瘤细
4、胞种植于创面。此外，混合瘤复发也可因多发病灶引起， 但极为罕见 3，4 。因此笔者认为预防腮腺混合瘤复发的根本原因为术前诊断准确，选择正确手术方式。 2.2 复发间隔时间 腮腺混合瘤的复发时间可长可短，无明显规律性。文献报道最长复发时间可达 27 年，最短为半年 2，3 。也有报道多数在 1 年内复发 4。本组 11 例，复发间隔时间最长为 10 年，最短为 1 年。 2.3 复发次数与恶变 文献报道，腮腺混合瘤恶变率为 2%4% 3，5 ，复发次数愈多，恶变可能性愈大。 本组 3 例恶变者，都为首次复发，而 2 例第 2 次复发的病例则无恶变。但因病例数较少，不能说明问题。 复发性腮腺混合瘤
5、恶变症状，主要表现为肿瘤生长速度增快和面神经受累，与原发性肿瘤恶变症状一致。 2.4 诊断和治疗 在经病理证实的腮腺混合瘤术后，原位或邻近部位出现中等硬度结节性肿块，复发性 腮腺混合瘤临床诊断即可成立。对肿块增长速度快或出现面瘫者，应考虑混合瘤恶变。为明确诊断，应于 术前做细针抽吸细胞学检查或术中做冷冻切片病理检查。据 Platt 等 6报道，在 89 例头颈部肿瘤细针抽 吸细胞学检查中，诊断准确率达 91%，而无假阳性病例。细针抽吸细胞学检查，操作简单易行，诊断准确 率较高，是一种实用的诊断方法。 复发性腮腺混合瘤的治疗仍采用手术方式，位于腮腺浅叶的肿瘤行腮腺浅叶及肿瘤切除，位于腮腺深叶 的
6、肿瘤则行全腮腺(保留面神经)及肿瘤切除。复发性腮腺混合瘤恶变应做全腮腺及肿瘤切除，面神经受累 者应包括面神经切除，术后并辅以放射治疗。 腮腺肿瘤的治疗方法主要是手术。由于腮腺与面神经在解剖上密切相连，因 此，术后可能发生暂时性或永久性面神经功能障碍及其他并发症。术后密切观 察，发现问题及时处理甚为重要。19871997 年我科对 68 例腮腺肿瘤进行了 手术治疗，对手术后所发生的并发症及主要护理问题，采取了相应的护理措施， 取得一定效果。总结如下。 1 临床资料和方法 68 例中，男 33 例，女 35 例，年龄 1472 岁，平均 45.5 岁。病程 1 个月 至 40 年，平均 1 年半。
7、腮腺肿瘤直径2 cm 6 例，26 cm 58 例，6 cm 4 例。瘤体原发于腮腺浅叶 49 例，深叶 19 例。病理类型：良性肿瘤 55 例，恶性 肿瘤 13 例。临床表现为耳前、耳后、耳垂下肿块。良性肿瘤因感染有局部疼痛 4 例，恶性肿瘤局部疼痛 6 例(其中浅表溃疡 1 例，颈淋巴结转移 4 例)。 方法：单纯肿瘤切除 20 例，肿瘤加腺体浅叶切除 29 例，肿瘤加腮腺全切除 13 例，肿瘤加颈廓清扫 6 例。腮腺浅叶和腺体全切除均施行解剖面神经。68 例术 后并发涎腺瘘 7 例，耳颞神经综合征(Freys 综合征)7 例，面瘫 14 例，其中 3 例因术中损伤面神经分支而出现面瘫。恶
8、性肿瘤 12 例术后加放疗，1 例加化疗， 患者成活 310 年。55 例良性肿瘤均获治愈出院。 2 主要护理措施 2.1 面神经麻痹或面神经瘫痪 引起的原因在于腮腺与面神经在解剖上密 切相连。手术过程中应仔细将面神经与肿瘤分离，必要时将肿瘤切开，再切 除肿瘤，以保护面神经。术后应用类固醇激素药物如地塞米松。地塞米松与 抗生素联合应用可提高抗炎作用，降低局部组织毛细血管通透性，减轻组织浸 润和水肿 1 。血管扩张剂、神经营养剂如当归、丹参、维生素 B1、维生素 B12注射液、烟酸、路丁片剂等增加面神经周围微血管的供血量，改善局部微循 环，营养神经。用针炙、理疗、推拿、热敷促进神经功能的恢复。利
9、用生 物反馈原理的表情肌锻炼，可促进面部运动的恢复，其动态变化可增强患者对 康复的信心 2 。 2.2 涎腺瘘 预防涎腺瘘手术后加压包扎 1 周，包扎期间随时观察患者 的面部血供及循环是否正常。拆线后加压包扎 24 h。 2.3 Frey?s 综合征 术后 36 个月可出现。当咀嚼饮食或刺激分泌唾液 时，术侧局部出汗并伴有发红现象。多数患者感觉不适，可能与手术中刺激神 经、术后局部肿胀压迫神经及瘢痕粘连等因素有关。指导患者术后注意饮食， 应进流质、半流质或软食。忌食酸性或刺激性食物，以减少刺激。其肿胀消退 即可恢复。68 例中有 7 例发生 Frey?s 综合征，经追踪 4 例术后 10 个月
10、恢复， 2 例术后 1 年恢复，1 例失去联系。 2.4 伤口疼痛 因手术创伤、加压包扎所致。若包扎太紧可适当放松。 手术后取半卧位，减轻头部充血、组织水肿、减轻疼痛。告诉患者疼痛的 持续时间，减轻疼痛的方法：用大拇指按压合谷、足三里穴位，必要时给予止 痛剂和镇静剂。 2.5 咀嚼困难 因手术部位加压包扎，导致张口、咀嚼困难。告诉患者是 暂时性的，松开包扎后可恢复。在此期间进食高热量、高蛋白、无渣、不含纤 维素的流质或半流质，尽量减少咀嚼，有利于伤口早期愈合。 2.6 心理障碍 患者普遍存在紧张、焦虑、恐惧心理。担心手术后出现 面瘫，涎腺瘘等。针对不同心理障碍进行耐心的解释，讲解疾病的相关知识
11、， 介绍成功的病例。告诉患者心理压力过大，可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分 泌增加，使心跳加快、血液循环加速，不利于伤口愈合。保持良好的心理状态， 增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。恶性肿瘤患者有恐惧、悲观失望，甚 至轻生念头，我们应表示同情、体贴，鼓励患者用积极乐观的态度树立战胜癌 症的信心和勇气 3 。 腮腺多形性腺瘤术后涎瘘、面瘫的探讨 实用口腔医学杂志 1999 年第 3 期第 15 卷 短 篇 作者：尉文华 王贺忠 杨成 李春智 单位：河北张家口 251 医院口腔科 腮腺多形性腺瘤的典型术式是保留面神经的腮腺浅叶及全叶切除术。本文就经病理学 证实的 86 例腮腺多形性腺瘤手术后并发涎瘘
12、及面瘫的原因、处理等进行分析及探讨。 1 临床资料 1.1 性别与年龄 男性 39 例，女性 47 例。年龄最小 16 岁，最大 70 岁，平均年龄 37.2 岁 1.2 部位 深叶 18 例，浅叶 52 例，尾叶 16 例 1.3 手术治疗 本组 86 例中，肿瘤+部分腺体切除 28 例，瘤体+腮腺浅叶切除 40 例 ，瘤体+全叶切除 18 例 1.4 并发症 1.4.1 涎瘘 本组有 4 例术后出现涎瘘(腺体瘘) ，经口服抑制唾液腺分泌药物及局部加 压后全部治愈 1.4.2 面瘫 本组中发生暂时性面瘫 15 例。手术创伤 12 例(总干 1 例，颧颞支 3 例 ，颊支 3 例，下颌缘支 5
13、 例)，术后加压包扎后继发性 3 例( 单纯下颌缘支 1 例，颊支、下 颌缘支 2 例)，经理疗(超短波)、神经营养药物治疗( 维生素 B1，B 12)619 周均恢复 2 讨 论 2.1 腮瘘的发生与处理 涎瘘通常在术后 56 d 出现，主要原因是残留腺体缝扎不彻底所致。本组 4 例发生涎 瘘：2 例为腮腺浅叶+肿瘤切除术，1 例腮腺全叶+肿瘤切除术，部分腺体残留且未经可靠 处理，1 例腮腺后尾叶切除术。为预防涎瘘的发生，术中必须对残留的腺体严密缝扎。对 腮腺尾叶者可进行荷包缝合。术后可靠加压包扎 710 d。常规口服颠茄类药物 5 d，减少 唾液分泌。对发生涎瘘者，我们的处理原则是：(1)
14、阿托品 0.1 mg 3 次/d，饭前服用，以减 少唾液的分泌，同时避免酸性饮食；(2)局部可靠加压，对已形成积液的可进行抽吸； (3)不 是经久不愈者尽量不做放疗。4 例涎瘘患者经以上处理，3 例 1 周痊愈，1 例 10 d 痊愈。 2.2 手术创伤性面瘫的发生及处理 本组 4 例属解剖层次不清，术中盲目牵拉及剥离。6 例属牵拉伤，即术中剥离及牵拉 发生损伤。2 例属热灼伤，术中在面神经周围有活跃性出血，以电刀止血，热传导致面神 经损伤。我们的预防处理原则是：无论采取何种术式，术前注射亚甲兰使腺体着色，面 神经呈白色透明状，为术中解剖面神经提供良好条件；掌握切口深度，充分显露手术野 ，操作
15、宜细致，避免机械性刺激，充分游离，牵拉时动作要轻柔，避免长时间牵拉，最好 每隔 1520 min 放松一次；正确仔细辨认组织，从正常到异常组织进行分离； 术中 发生活跃的出血，切忌盲目钳夹，可用双极电凝止血；一旦发生损伤不论是完全性或不 完性，均应进行修复；术后应用辅助药物治疗。 2.3 继发性面瘫的发生及处理 术后的组织水肿，血肿压迫神经末梢，不适宜的加压包扎可造成继发性面瘫的出现。 本组 3 例患者(深叶 2 例，浅叶 1 例) 手术非常成功，术后伤口内放置橡皮条引流， 24 h 后 观察无明显渗血，忽视了组织水肿的高峰期即拔除引流条，局部加压包扎，次日术区出现 肿胀及面瘫(下颌缘支，颊支
16、 )虽经理疗、神经营养药物治疗， 2 例 6 周、1 例 3 个月后恢复，但给患者造成不必要的痛苦及心理压力。因此我们认为， 拔除引流条的时间应视创面大小、术后出血量的多少、组织液渗出量的多少情况而定，创 面大、手术时间长者引流条拔除时间以 48 h 为宜。加压包扎的时机和大小应视手术切除的 范围而定。尤其是深叶的腺体摘除后面神经缺乏组织的缓冲，严密包扎的时间应避开组织 水肿的高峰期，可于术后 4872 h 后加压包扎，加压包扎的目的是使皮瓣均匀和创面接触 贴合，创面早日愈合，不需施加很大压力，故压力不可过大。 腮 腺 肿 瘤 是 口 腔 颌 面 部 外 科 常 见 肿 瘤 疾 病 ， 在 口
17、 腔 颌 面 部 肿 瘤 中 ， 涎 腺 肿 瘤 发 生 率 最 高 ， 在 此 类 肿 瘤 中 良 性 肿 瘤 约 占 75%， 恶 性 肿 瘤 约 占 25%。 目 前 手 术 治 疗 仍 是 重 要 手 段 。 2001-2008 年 我 院 共 收 治 52 例 腮 腺 肿 瘤 患 者 ， 于 术 前 及 术 后 实 施 了 有 效 护 理 ， 效 果 良 好 ， 现 将 护 理 体 会 汇 报 如 下 。 1、 临 床 资 料 本 组 52 例 ， 男 性 32 例 ， 女 性 20 例 ， 年 龄 25-72 岁 ， 平 均 年 龄 54 岁 。 48 例 位 于 腮 腺 浅 叶
18、， 4 例 位 于 腮 腺 深 叶 。 肿 瘤 直 径 均 小 于 5cm， 其 中 良 性 肿 瘤 46 例 ， 恶 性 肿 瘤 6 例 。 2、 术 前 护 理 2.1 心 理 护 理 腮 腺 肿 瘤 因 发 生 于 颜 面 部 ， 肿 瘤 大 部 分 影 响 外 观 ， 特 别 是 中 青 年 和 女 性 患 者 ， 为 了 外 观 形 象 ， 迫 切 要 求 整 复 ， 但 又 害 怕 颜 面 部 畸 形 及 手 术 疼 痛 ， 针 对 腮 腺 肿 瘤 患 者 的 特 殊 心 态 ， 护 理 人 员 需 配 合 医 生 向 病 人 或 者 家 属 介 绍 手 术 方 法 ， 提 供 治
19、 疗 显 著 的 病 例 以 增 加 信 心 ， 做 好 心 理 疏 导 工 作 ， 消 除 患 者 及 家 属 的 顾 虑 ， 使 患 者 以 最 佳 心 态 接 受 手 术 。 2.2 术 前 常 规 检 查 术 前 常 规 做 心 电 图 ， 胸 部 透 视 ， 化 验 血 ， 腮 腺 造 影 ， 青 霉 素 、 普 鲁 卡 因 、 碘 过 敏 试 验 等 。 2.3 口 腔 护 理 因 腮 腺 导 管 开 口 部 位 位 于 口 腔 颊 粘 膜 ， 若 口 腔 内 有 感 染 灶 ， 则 需 治 愈 后 再 行 手 术 ， 否 则 可 引 起 伤 口 延 迟 愈 合 及 并 发 症 的
20、 发 生 。 术 前 1 周 用 洗 嗪 每 日 清 洗 口 腔 34 次 ， 切 记 大 量 漱 口 ， 以 免 误 吞 。 2.4 皮 肤 准 备 术 前 1 日 剃 发 至 耳 后 5 厘 米 ， 用 肥 皂 水 彻 底 清 洗 头 发 ， 清 洗 颌 面 颈 部 ， 耳 部 凹 陷 处 污 垢 ， 用 松 节 油 檫 洗 后 用 75%酒 精 消 毒 。 注 意 保 护 手 术 区 皮 肤 完 整 ， 防 止 破 损 。 2.5 胃 肠 道 护 理 手 术 前 晚 通 知 患 者 禁 食 水 ， 使 胃 肠 道 充 分 排 空 ， 防 止 术 中 误 吸 。 3、 术 后 护 理 3.
21、1 体 位 全 身 麻 醉 未 清 醒 者 ， 应 采 取 去 枕 平 卧 位 ， 头 偏 向 健 侧 ， 防 止 分 泌 物 ， 呕 吐 物 吸 入 气 管 或 污 染 伤 口 。 全 身 麻 醉 清 醒 后 或 局 部 麻 醉 患 者 给 予 半 卧 位 休 息 ， 有 利 于 减 轻 头 部 充 血 ， 组 织 水 肿 及 局 部 疼 痛 ， 且 利 于 伤 口 内 分 泌 物 、 积 血 、 积 液 的 引 流 。 3.2 保 持 呼 吸 道 通 畅 因 为 手 术 范 围 大 ， 时 间 长 ， 创 面 大 且 靠 近 颅 底 及 呼 吸 道 ， 全 身 麻 醉 手 术 时 经 口
22、腔 气 管 插 管 麻 醉 ， 术 后 易 发 生 不 同 程 度 的 喉 头 水 肿 ， 手 术 区 血 肿 等 阻 塞 呼 吸 道 ， 出 现 声 嘶 。 因 此 手 术 后 24 小 时 内 应 严 密 观 察 呼 吸 音 及 呼 吸 节 律 和 频 率 的 变 化 ， 及 时 吸 出 呼 吸 道 分 泌 物 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 防 止 误 吸 导 致 窒 息 ， 另 外 遵 医 嘱 给 予 抗 生 素 及 氧 气 雾 化 吸 入 治 疗 ， 保 持 室 内 湿 度 在 55%65%， 并 鼓 励 病 人 多 饮 水 ， 协 助 其 拍 背 排 痰 。 3.3 伤 口 护
23、 理 术 后 伤 口 放 置 橡 皮 引 流 条 ， 密 切 观 察 伤 口 渗 血 情 况 。 如 短 时 间 内 出 血 过 多 ， 立 即 通 知 医 生 采 取 相 应 措 施 ， 必 要 时 可 在 伤 口 处 放 置 冰 块 冷 敷 ， 减 少 肿 块 肿 胀 及 出 血 。 局 部 敷 料 压 迫 包 扎 是 保 证 创 口 愈 合 的 关 键 。 腮 腺 肿 瘤 切 除 术 后 敷 料 加 压 包 扎 时 间 长 ， 一 般 需 要 23 周 ， 正 确 适 度 的 局 部 加 压 包 扎 可 促 进 残 余 腺 体 萎 缩 ， 减 少 涎 瘘 的 发 生 。 如 加 压 不
24、当 ， 敷 料 松 动 ， 脱 落 可 出 现 积 液 ； 或 包 扎 过 紧 ， 可 引 起 头 痛 不 适 ， 眼 睑 颜 面 部 肿 胀 ， 甚 至 呼 吸 困 难 ， 应 及 时 通 知 医 生 妥 善 处 理 。 创 口 负 压 引 流 是 消 除 积 血 和 积 液 ， 减 轻 创 面 水 肿 ， 消 灭 死 腔 的 重 要 手 段 。 术 后 创 口 引 流 管 应 妥 善 固 定 ， 防 止 搬 运 病 人 时 引 流 管 脱 落 ， 保 持 负 压 引 流 通 畅 ， 并 详 细 记 录 引 流 量 及 颜 色 。 术 后 24 小 时 引 流 量 小 于 30ml 可 抽
25、去 负 压 引 流 。 如 发 现 积 液 ， 应 及 时 通 知 医 生 ， 可 穿 刺 吸 出 积 液 继 续 加 压 包 扎 ， 直 至 治 愈 。 3.4 饮 食 护 理 由 于 患 者 的 手 术 切 口 在 面 颊 部 ， 手 术 伤 口 加 压 包 扎 ， 导 致 病 人 张 口 咀 嚼 困 难 ， 吞 咽 哽 咽 感 ， 可 告 诉 患 者 这 是 暂 时 性 的 ， 松 开 包 扎 后 可 恢 复 。 全 麻 清 醒 后 6 小 时 可 进 流 质 饮 食 ， 7 天 后 可 进 半 流 质 饮 食 ， 禁 刺 激 性 食 物 ， 局 麻 患 者 术 后 2 小 时 可 进
26、流 质 。 3.5 口 腔 护 理 保 持 口 腔 清 洁 ， 因 手 术 后 包 扎 固 定 ， 口 腔 活 动 受 限 ， 加 之 使 用 阿 托 品 可 引 起 口 干 ， 有 利 于 病 原 菌 生 长 ， 对 伤 口 愈 合 有 一 定 影 响 ， 所 以 每 日 应 漱 口 45 日 ， 且 多 饮 水 。 4、 健 康 教 育 告 知 患 者 在 术 后 可 能 发 生 的 并 发 症 ， 如 味 觉 出 汗 综 合 征 ， 表 现 为 少 进 食 时 患 侧 皮 肤 潮 红 、 出 汗 ， 目 前 尚 无 十 分 有 效 的 治 疗 方 法 。 若 口 角 发 生 向 健 侧
27、偏 斜 ， 肌 张 力 下 降 ， 患 侧 眼 睑 闭 合 不 全 ， 耳 前 麻 木 等 面 神 经 瘫 痪 症 状 时 ， 口 服 维 生 素 B1、 B12 等 药 物 配 合 治 疗 ， 一 般 36 个 月 后 即 可 恢 复 。 并 嘱 患 者 术 后 3 个 月 来 医 院 复 查 。 5、 体 会 对 于 腮 腺 肿 瘤 接 受 手 术 的 患 者 ， 加 强 心 理 护 理 和 健 康 指 导 是 非 常 重 要 的 。 术 后 弹 性 绷 带 加 压 包 扎 伤 口 ， 饮 食 护 理 是 术 后 护 理 措 施 的 关 键 。 特 别 是 使 用 弹 性 绷 带 包 扎
28、时 ， 松 紧 度 要 合 适 ， 不 能 过 早 解 除 绷 带 ， 拆 线 后 仍 需 包 扎 3 天 ， 以 防 涎 瘘 形 成 。 通 过 对 患 者 的 身 心 护 理 ， 提 高 患 者 对 手 术 的 耐 受 性 ， 使 患 者 安 全 ， 平 稳 地 度 过 围 手 术 期 ， 以 达 到 健 康 痊 愈 的 目 的 。 腮腺腮腺肿瘤治疗原则 良性肿瘤：完整切除，保留面神经。 恶性肿瘤：黏液表皮样癌：高分化：良性肿瘤中低分 化：恶性肿瘤腺样囊性癌：恶性肿瘤扩大切除范围， 术后放疗。不保留神经。有骨浸润的要切骨。 腺泡细胞癌：低度恶性 治疗原则：保留面神经的腺叶和肿瘤切除术。 手
29、术后放疗非必须，但病变广泛，切缘阳性或破损， 术后放疗。 颈部触及肿大淋巴结时并疑为转移时再作颈清。 乳头状囊腺癌作腺叶和肿瘤切除，面神经保留与否同 其他恶性肿瘤处理原则。 切缘阴性可完全治愈，切缘阳性术后可放疗。 颈淋巴结转移率较高，可作选择性颈清。 涎腺导管癌 类似乳头导管癌，高度恶性肿瘤。病理常归入腺癌。 可伴有神经症状，病程短，颈淋巴结转移常见。 应在正常组织内将肿瘤，腮腺组织，面神经一并大块 切除。必要时切除咬 肌和下颌支。预后差，三年生存率低，远处转移常见， 转移到肺和骨。 上皮肌上皮癌 极少见低度恶性肿瘤。一般主张腮腺全去除。面神经 保留与否看和肿瘤的距离关系，放疗效果不清楚。
30、多形性低度恶性腺癌 只发生于小涎腺。是生长缓慢，潜在性的，恶性程度 很低的肿瘤。在治疗后很长时间复发。可区域淋巴结 转移，未见远处转移。首次手术彻底可以根治。 癌在多形性腺瘤 都有肿块缓慢无痛性生长数年到 30 年，近期生长加 快的病史。生长加快阶段可以神经症状。 腺癌：不能归入以上种类，称为非特异性腺癌。 预后报道不详细， 鳞癌：局部广泛切除，根治性颈清，术后放疗。手术 失败原因是复发加转移。5 年生存率 24。 未分化癌： 低度恶性：预后极好，高度恶性：预后极差。 治疗手段：手术大块切除，牺牲面神经，根治性颈清， 放疗。 涎腺良性肥大：非肿瘤、炎症性肥大。可能与糖尿病、 营养代谢障碍，肥胖
31、有关。 小手术要在急性炎症期以后。 舌下腺囊肿：囊壁要切除干净。有残留不致复发。缝 合不易过紧，35 针。从颌下腺导管开口外侧至第 二磨牙，囊肿与粘膜粘连紧密，不要切的过深。 成人局麻，小儿全麻。 分离舌下腺内侧时注意导管和舌神经的关系。如果不 慎将导管剪断，应在 做开口到粘膜。神经剪断应作神经吻合。舌下腺的小 血管要止血彻底。术后流质，洗必太漱口。 手术先解剖出颌下腺导管。颌下腺导管结石摘除术 控制急性炎症。舌神经麻醉即可。圆针黑丝线穿过口 底组织，提起结石后方导管。切开结石表面粘膜，钝 分离粘膜下组织，再沿导管长轴切开 导管。口底粘膜与导管切口不大，无需缝合。 总结：注意在口外将口底推起。
32、 儿童涎腺上皮性肿瘤 5 岁以下幼儿的涎腺上皮性肿瘤少见，如果有则多为 恶性。治疗以手术为主。面神经解剖位置表浅，举面 部皮肤 0.5cm. 低度恶性肿瘤：术前无面瘫，术中肿瘤与面神经无粘 连，可以保留。 如果相反，不保留面神经，术中作神经即可修复。术 后放疗对儿童颌面 部的生长发育不好。尽量避免。术后预后都较好。 儿童腮腺血管瘤： 可以手术治疗，同一般血管瘤治疗方法。 舍格伦综合症 是慢性、自身免疫性、淋巴增殖性疾病。进行性的淋 巴细胞浸润涎腺和泪 腺，导致口干，眼干。3060的病人合并腮腺和泪 腺肿大。 多伴发结蒂组织病和类风湿关节炎。 属于良性的淋巴上皮病，可以转变为恶性。可长达 20
33、年。假性淋巴瘤是 从良性转变为恶性的中间阶段。恶性淋巴上皮病是指 良性的淋巴上皮病的上皮发生恶变。 治疗：眼干：人工眼泪对证治疗。口干：人工唾液， 新斯的明。 胸腺肽 4mg 肌注，隔日一次，3 月一个疗程。有效率 66.7。 中医：属于血脉淤滞。局部保健极其重要，多为排泄 不畅，按摩腺体，一日数次，睡前进行。效佳。 抗感染治疗，可以手术切除。 涎腺肿瘤的放疗和化疗 涎腺恶性淋巴瘤：一旦确诊，应遵循淋巴瘤的一般治 疗方法。以化疗和放 疗为主。手术次要。面神经损伤的非手术治疗： 药物治疗：激素类药物 地米 10mg. 维生素 B12 和 B1，常规量，肌注，10 天一疗程，共 3 疗程。物理疗法
34、： 表情肌功能锻炼：可以用手配合。早期 离子导入：维生素 B12 和 B1 以及碘离子。早期 神经电刺激 ： 中晚期手术治疗 静态矫治手术：筋膜悬吊，真皮悬吊，肌瓣转位， 邻近神经移植自己作的一例腮腺的感触，以前都是在 别人的带领下作腮腺手术，今天自 己作一例感觉和别人带着真是不同，从前到后都是自 己设计。从每一个细 节都要自己亲自思考，从画线到打麻药，垫肩到放托 盘，现在明白托盘， 麻醉车的位置，尤其对打麻药颇有认识，像今天的手 术出血很少，暴露清析。有几点体会： 1.术前诊断重要，该患者 69 岁，位于腮腺下级，不 太大 2cm3,质软。疼痛， 近期增大，考虑是肿瘤伴炎症，或者肿瘤恶化。如
35、果 为第一种情况，腺淋 巴瘤可能性最大。第二种情况则腺样囊性癌。 2.术中果然为有感染，因此诊断为腺淋巴瘤。 3.术中分离面神经，分离的太靠前，致使颊支暴露， 事实上自己并不想找 颊支，从手术来说，找颊支也好，可以将肿瘤从中间 剖开，但是在找到颊 支，并追到颈面干时，应该找下颌缘支，并将腮腺的 下级和后方分离出来， 这样可以清楚的分出。在腮腺深叶有颌内动脉，因此 这个部位要小心，用 指头感觉动脉的深度，如果要进行下颌骨髁状突骨折 患者的治疗分离髁状 突时一定不要着急，不要损伤颌内动脉，否则止血困 难。 作耳屏前切口时也要注意这些问题，危险部位要钝分 离。 4.寻找颧支和颞支是第一次，以前都不寻
36、找这两支， 今天第一次清除的看 到面神经的所有分支，过瘾。颧支和颞支位置很表浅， 位于皮下脂肪内， 从耳屏前切口的 1cm。因此注意，颧支和上颊支都较 粗大，在脂肪中走行 的位置非常表浅，只要不靠前，翻瓣在颞深筋膜浅层 既是安全的。为头皮 冠状切口的使用大下基础。 5.腮腺导管位于神经的深面，总导管位于上下颊支之 间，非常清除，面神 经位于颊肌和嚼肌的浅面，因此再行口内切口时，不 要突破颊肌，就不会 损伤面神经，再行颊脂垫摘除术时，一般不会损伤神 经，切开粘膜和粘膜 下，颊肌，就会暴露颊支垫，然后钝性分离，并选择 好要去除的范围，颊 脂垫去除不要太多。对位缝合，不用放置引流。 6.从口外切口容
37、易损伤面神经，但口内切口安全，在 切开颊肌后，选用钝 分离，避免损伤这些重要结构。颊支相互交叉最多， 有 5 支，而其他分支 之间交叉很少。 7.下颌角整形术，切开时适当远离牙龈，这样剥离时 较容易。骨膜没有让 性，应该将骨膜剪开一部分，增加让性，该原则在所 有需要骨膜下剥离的 手术都有意义，但是要注意骨膜的表面有无主要结构， 以及解开的骨膜的 层次不要太深。磨除的骨质包括肥大的外斜脊，先用 水平裂钻，均匀磨除， 然后用倒椎钻磨除。高度为颌平面，麻药达到骨膜下， 因为其他地方不需 分离。 在口腔颌面部肿瘤中，涎腺肿瘤发生的比例较高，涎腺肿瘤中以腮腺混合瘤最常见。腮腺混合瘤以手术切 除为主要治疗
38、方法，故做好术前术后的各项护理对病人的康复有着重要的意义。常见护理问题包括： （1）焦虑； （2）睡眠型态紊乱； （3）潜在并发症-出血； （4）疼痛； （5）舒适的改变：局部肿胀； （6）有伤口感染的危险； （7）自我形象紊乱。 一、焦虑相关因素： 1 环境改变。2 疾病困扰。3 对诊断、检查、手术等不了解。 主要表现： 1 主诉担忧、紧张。2 寡言或多语。3 不能积极正确地配合治疗和护理。 护理目标：病人适应环境，焦虑感消除。护理措施： 1 提供安静、舒适、安全的休养环境，减少刺激。 2 向病人热情详细介绍医院环境，同室病友，负责医师及护士。 3 详细向病人介绍有关疾病诊断、检查、手术、治
39、疗的信息。 4 尽量解答病人提出的疑问 5 鼓励病人说出心中的担忧。 6 指导病人运用一些减轻焦虑的技巧，如看书、听音乐、听收音机等。 7 遵医嘱使用镇静剂。重点评价：病人焦虑是否缓解。 二、睡眠型态紊乱相关因素： 1 疼痛。2 环境改变。3 焦虑。4 压抑主要表现： 1 依靠催眠药才能入睡。 2 睡中易惊醒，醒后难以继续入睡，睡后醒得过早。 3 白天精神 不振，疲乏，打盹。 护理目标： 1 病人能叙述妨碍睡眠的原因。 2 病人能够叙述促进休息、睡眠的方法。3 主诉能够得到充足的休息。 护理措施： 1 评估病人日常的入睡方式、习惯。2 提供有助于睡眠的安静、优雅的环境。 3 指导病人尽量减少白
40、天睡眠。4 遵医嘱给予催眠药物如安定，并评价效果。 5 提供促进睡眠的措施，如彩取舒适的体位、运用放松技巧放松肢体、减少睡前活动量、听轻音乐、缓解 疼痛等。6 限制晚间饮水量。 重点评价：睡眠是否得到改善，病人是否得到充分的休息等。 三、潜在并发症-出血相关因素： 1 伤口包扎过松。2 术中止血不全。 主要表现： 1 伤口敷料有血性液浸染。2 负压引流量较多（如 100mL/h）。 3 血肿形成。4 头昏、眼花，面色苍白，精神差。 护理目标： 1 减少引起出血的因素。2 脉搏、血压在正常范围。 3 血红蛋白在正常范围。护理措施： 1 术后嘱病人安静休息并密切观察伤口有无出血情况，测生命体征每天
41、小时 1 次，直至平稳。 2 详细观察并记录负压引流的量及性状，如血性引流液大于 100mL/h，说明有活动性出血，应立即通知医 师及时处理。 3 观察伤口敷料松紧情况及伤口敷料是否有新鲜血液渗出，如发现敷料松动、渗血，应立即加压包扎。 4 遵医嘱给予止血药。5 遵医嘱静脉输液。 6 监测血红蛋白水平。重点评价： 1 生命体征变化如血压、脉搏、呼吸是否正常。 2 伤口血性引流物是否减少。 四、疼痛相关因素： 1 手术创伤。2 不舒适体位。3 活动过多。4 绷带过紧。 主要表现： 1 病人主诉疼痛。2 痛苦表情，被动体位。3 呻吟、哭泣等发泄行为。 4 语言交流减少护理目标：病人疼痛减轻。 护理
42、措施： 1 评估疼痛的特点如性质、持续时间、强度等。 2 提供一个舒适安静的休养环境，指导病人运用听音乐、读报、与同室病友交谈等方法转移注意力，以减 轻疼痛。 3 抬高和支持手术部位，减少伤口部位压力及张力，从而减轻疼痛。 4 检查伤口绷带的松紧度。5 尽量减少活动，减轻病人痛苦。 6 遵医嘱给予止痛剂和镇静剂，并评价用药后效果。 重点评价：疼痛症状和体征是否减轻。 五、舒适的改变：局部肿胀相关因素： 1 组织对于手术创伤的反应。2 绷带过紧。3 伤口感染。 主要表现： 1 不适。2 眼睑肿胀，视物困难。3 面部烧灼感。 护理目标：术区肿胀减轻到最低程度。 护理措施： 1 白天取半卧位成 45
43、，晚间成 30。2 向病人解释取半卧位的重要性。 3 指导病人避免弯腰和低头。4 遵医嘱给予抗生素。 5 每班评估面部肿胀的消退情况。 6 告诉病人任何时候不要揭开敷料，以免伤口包扎松紧度改变而加重术区肿胀。 重点评价：颌面部肿胀消退情况。 六、 有伤口感染的危险相关因素： 1 全身抵抗力降低。2 皮肤破损。3 营养不足。 主要表现： 1 局部伤口红、肿、热、痛。2 伤口分泌物增多或出现脓性分泌物。3 体温异常。 护理目标： 1 病人体温正常。2 病人血象正常。3 伤口无异常分泌物，无红、肿、热、痛。 护理措施： 1 观察伤口有无红、肿、热、痛及异常分泌物。2 监测体温变化。每天 3 次。连续
44、 7 天。 3 保持伤口清洁、干燥。4 遵医嘱给予抗生素治疗。5 伤口拆线前指导病人不要沐浴、洗头。 6 加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素的半流饮食。7 保持口腔卫生，餐后、睡前漱口。 重点评价： 1 病人的体温及血象是否在正常范围内。2 伤口有无炎性表现。 七、自我形象紊乱相关因素： 1 面神经麻痹。2 面神经牵拉。主要表现： 1 口角歪斜。2 流涎。 3 不愿参加社交活动。 护理目标： 1 病人能对自我形象有新认识。2 病人能积极参与社交活动。 护理措施： 1 术前向病人解释，因术中面神经将被牵拉，有可能造成口角歪斜，流涎，使之理解与配合治疗护理。 2 举一些同种病人手术成功的例子，
45、使之树立战胜疾病的信心。 3 向病人说明口角歪斜 、流涎等现象将随着面神经功能的恢复、腺体的萎缩而消失。 重点评价：病人能否对自我形象的改变在心理上进行调适，关有积极地应对措施。 腮腺肿瘤的治疗主要采取外科手术切除方法。在多数良性肿瘤如腮腺区囊肿、血管瘤等可 采取单纯性肿瘤切除术，多形性腺瘤由于其周围有多突起单纯剥离易复发及包膜不完整特 点，故应做保留面神经的腮腺腺叶切除术，不应作简单的局部肿块切除术，在我们统计的 腮腺多形性腺瘤中有 16 例复发，有 3 例复发次数在 3 次以上，究其原因，多系 70 年代前 行局部肿块剜除术所至，恶性肿瘤累及面神经者则在彻底切除肿瘤的原则下，根据情况争 取
46、保留面神经主干及颞面干，以维护闭眼功能，必要时连同肿瘤全部切除。关于保留面神 经的问题，有学者将恶性肿瘤切除后保留面神经，经用冷冻方法处理，破坏肿瘤细胞，从 而维护面神经的功能，但也有学者提出异议。根据我们的体会，良性肿瘤都应保留面神经， 恶性肿瘤若未侵犯面神经，则应保存，如果面神经与肿瘤粘连较紧，或穿行于肿瘤之间， 手术时不易分离，则主张切除受侵犯之一段神经，就近取耳大神经或取腓肠神经在手术显 微镜下予以移植。我科进行了 30 例肿瘤切除术后面神经移植手术，经半年至一年随访观察， 效果较为满意。 腮腺上皮样恶性肿瘤除未分化癌，鳞状细胞癌，腺癌等对放射线有一定敏感外，其他 各种类型的肿瘤对放射
47、线敏感性较差，一般在下列情况下可考虑给予放射治疗不宜做手 术的病例，如病变范围太广，病人全身情况较差或拒绝手术等。复发性手术而不能再做 手术者。手术切除不够完整，可能有瘤组织残存。放疗之最大优点是对局部瘤细胞有杀 伤作用，而对病人全身情况影响较少，但其对远位病灶尚无作用，因此配合化疗，有较好 的临床作用。邱蔚六 1989 观察顺氯铵铂（ CDDP）治疗口腔颌面部癌瘤 53 例，腺癌一律 单用 CDDP 化疗，鳞癌一律采用 PVP 方案即 CDDP，长春新碱及平阳霉素联合化疗，腺癌 有效率为 3/8，鳞癌有效率为 30/42.因此对鳞癌、未分化癌、某些腺癌及粘液表皮样癌等可 配合化疗，控制其发展
48、。 腮腺肿瘤的预后决定于首次治疗方式和病理组织类型，一般来说，腮腺的上皮样恶性 肿瘤，除去未分化癌、鳞癌、腺癌以外，其恶性程度都较低，治疗前的病程都较长，不像 其它部位的恶性肿瘤发展的那样快，适当的治疗常可获得满意的效果，腮腺区恶性肿瘤也 可发生肝肺转移。在我们随访的 16 例腮腺肿瘤复发病例，12 例为多形性腺瘤性单纯肿瘤 切除，这就说明多形性腺瘤的浸润性发生方式可因不适当的手术方式使肿瘤组织遗留而导 致复发，而恶性肿瘤经彻底切除则可防止复发，甚至可以治愈，如我们随访的一例腺瘤， 一例未分化癌，一例鳞癌自手术至今已分别为 26 年、28 年、30 年，现仍健在。腮腺肿瘤 的预后与病人的免疫状
49、况有关，新近研究认为涎腺恶性肿瘤病人的免疫功能进行于近期预 后关系的观察，结果为腺涎恶性肿瘤病人治疗前免疫功能较正常人和涎腺肿瘤及非肿瘤病 患病人低下，治疗后随访未见复发的病例免疫功能有不同程度的提高，有的接近正常值， 涎腺恶性肿瘤病人治疗后免疫功能仍然低下者，提示肿瘤复发和转移，示近期预后不良。 （ 腮腺组织结构复杂，其导管长而分支，有丰富的淋巴、血管、神经和结缔组织。仅上皮成 分就有形成腺泡的腺泡细胞，形成排泄管的中间细胞。润管细胞形成小叶间导管，末梢导 管系统的圆柱上皮细胞、扁平上皮细胞、中间细胞包括皮脂腺细胞、杯状细胞和具有涎腺 特征的肌上皮细胞。因有多种类细胞群、未分化细胞群可向分化细胞群移行，这就形成腮 腺。腮腺肿瘤有多种组织病理类型。各个病理学工作者的工作方法也不完全一致，一般根 据肿瘤的组织来源及良、恶性分类。一些学者认为，腮腺肿瘤中 85.5%来源于腺上皮组织， 而良性肿瘤占 60%，我科统计占 67.6%， （361：534） 。腮腺恶性肿瘤较少，国外一些统计 资料以粘液表皮样癌及恶性多形性腺瘤恶变。再其次为腺癌及未分化癌。 下面对几个病理概念谈几点： 1.关于粘液表皮
