1、膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案 万州区中医院康复科 一、诊断 （一）疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南 （2007 年版） 。 1临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨 摩擦音（感） 、关节无力、活动障碍。 2影像学检查 X 线检查：骨关节炎的 X 线特点表现为非对称性关节间隙变窄， 软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游 离体，关节变形及半脱位。 3实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等 指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见 C 反应蛋白（CRP）及血沉 （ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。 4具体诊断标准 （1）近
2、 1 个月内反复膝关节疼痛 （2）X 线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 （3）关节液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC2000 个/ml （4）中老年患者（40 岁） （5）晨僵3 分钟 （6）活动时有骨擦音（感） 综合临床、实验室及 X 线检查，符合（1）+（2）条或（1） +（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关 节骨性关节炎。 5.骨性关节炎的分级 根据 Kellgren 和 Lawrecne 的放射学诊断标准，骨性关节炎分 为五级： 0 级：正常。 I 级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 II 级：有明显的
3、骨赘，关节间隙轻度变窄。 III 级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度 硬化改变，范围较小。 IV 级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬 化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。 （二）疾病分期 根据临床与放射学结合，可分为以下三期： 早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或 站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验 （+） ，关节活动可。X 线表现（0I 级） 中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动 受限，压痛，髌骨研磨试验（+） ，关节不稳。X 线表现（IIIII 级） 晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝
4、畸形明 显，压痛，髌骨研磨试验（+） ，关节活动度明显缩小，严重不稳。 X 线表现（IV 级） 。 （三）证候诊断 1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有 明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则 舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。 2.风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至 痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。 舌质红，苔黄，脉滑数。 3.瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或 麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。 4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛， 遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。 二
5、、治疗方案 （一）外治 （1）电针：穴取犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴、足三里、鹤 顶、血海、三阴交。选用苏州医疗器械厂生产的华佗牌 40mm、0.25规格毫针，平补平泻，针刺得气后连接电针仪，用密 波，刺激量以患者能耐受为度，同时用 TDP 特定电磁波谱治疗器照 射患膝关节周围区，留针 20 分钟。 每日 1 次，7 天一疗程，休息一天继下一疗程； （2）推拿：主要手法为拿捏、点、按、弹拨、摇法。手法要求 点、按、弹拨手法力度以患者能耐受为度，摇法宜轻缓，手法操作 结束以膝关节局部发热为度，每次 15 分钟。 每日 1 次，7 天一疗程，休息一天继下一疗程； （3）中药熏蒸：自拟熏蒸方，药物川
6、乌 6g、草乌 6g、桃仁 10g、独活 12g、寄生 15g、艾叶 15g、伸筋草 15g、路路通 15g、威 灵仙 15g、刺五加 12g、牛膝 15g、乳香 10g、没药 10g 等，加工粉 碎装袋放入熏蒸锅内，煮沸后调至适宜温度。患者卧于熏蒸床上， 膝部置于蒸汽出口，用熏蒸罩罩住，每次 20 分钟。适用于气滞血瘀、 风寒湿痹、肝肾亏虚证。 每日 1 次，7 天一疗程，休息一天继下一疗程； （4）针刀治疗（针刀松解配合手法解锁法）：患者仰卧位， 患膝垫枕，根据病情，选择膝关节及髌骨内、外上 1/3 边缘、膝关 节内外侧副韧带附着点、髌下脂肪垫、髌上、下滑囊、髌韧带止点、 以及各压痛显著点
7、等部位，用紫药水做好定位标记，常规消毒，严 格无菌操作。用小针刀在所定部位分别作铲拔、松解，待行以上闭 合性松解术后，再用膝关节解锁手法对髌骨沿下肢纵行进行推、按、 提、拿，直到髌骨活动自如，并被动屈、伸膝关节到最大活动范围， 每周一次，三次一疗程，针刀治疗在针灸、推拿、熏蒸等疗程开始 前和休息时进行，术后嘱患者制动休息，24 小时后再行其他外治法 治疗； （5）艾灸：偏寒者局部艾箱灸，每次 20 分钟，一日一次； （6）功能锻炼：功能锻练贯穿于整个治疗过程中，以主动不负 重为主，先做增强肌力训练，再逐渐锻炼关节。A、股四头肌舒缩锻 炼：患者仰卧床上，患膝伸直，将股四头肌等长收缩，然后放松静
8、力活动。B、膝关节伸屈活动：患者坐床边，将患膝置于床旁，尽量 伸直膝关节。保持伸直位，有酸胀感时，缓慢屈曲膝关节达最大限 度，反复进行。C、直腿抬高锻炼：患者仰卧，屈膝将大腿抬高，然 后伸直膝关节保持到酸胀时屈曲膝关节。 功能锻炼时间、次数据患者自身健康状态而定，循序渐进，不 可急于求成。患者在治疗期间，要注意休息；避免参与可能引起生 理性负荷增加或有创伤的体力劳动，尽可能减少登梯、长时间站立、 行走等活动。 （7）物理疗法：中频治疗、超短波或 HYJ 炎症治疗机等。 （二）内治 （1）瘀血痹阻：治以活血化瘀，舒筋理气，方用身痛逐瘀汤加 减或活血止痛胶囊等。 身痛逐瘀汤： 秦艽 9g 川芎 9
9、g 羌活 9g 没药 9g、 香附 9g 牛膝 9g 红花 6g 桃仁 6g、 当归 15g 甘草 3g （2）风寒湿痹：治以祛风散寒、利湿通络，方用蠲 痹 汤 加减 或复方夏天无片等。 蠲 痹 汤 ： 羌 活 12g 独 活 12g 桂 枝 6g 秦 艽 12g 海 风 藤 15g 桑 枝 10g 当 归 12g 川 芎 12g 乳 香 10g 木 香 6g 甘 草 6g （3）风湿热痹：治以清热化湿，宣通经络，方用宣痹汤加减。 防己 15g 杏仁 15g 滑石 15g 连翘 9g 山栀 9g 薏苡仁 15g 半夏（醋炒）9g 晚蚕砂 9g 赤小豆皮 9g。 如痛甚者加姜黄、桑枝、海桐皮。
10、（4）肝肾亏虚：治以补益肝肾，通利筋脉，方用独活寄生汤加 减。 独活寄生汤： 独活 6g 防风 6g 川芎 6g 牛膝 6g 桑寄生 18g 秦艽 12g 杜仲 12g 当归 12g 茯苓 12g 党参 12g 熟地黄 15g 白芍 10g 细辛 3g 甘草 3g 肉桂 2g(冲服) 偏阳虚者加仙灵脾、巴戟天；偏阴虚者，加熟地、桑寄生、 旱莲等。 （三）其他疗法 可于关节内行封闭、臭氧注射等。 （四）手术治疗 对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜清理、 截骨、软骨移植和关节置换等治疗。 （五）护理 1.一般护理 （1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项， 介绍同种疾
11、病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治 疗和护理。 （2）注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。 疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。 （3）膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关 节。 （4）进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力 和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。 （5）病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶 病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。 （6）病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹 身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。 （7）饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及
12、煎炸 品。 （8）膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报 告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。 2、辨证施护 （1）风寒湿痹证 卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。 注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。 行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。 予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。 饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥 或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。 中药汤剂宜温服。 （2）风湿热痹证 卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。 予祛风除湿
13、清热的中药外洗或外敷患处。 饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。 服用中药汤剂宜以不热为度来。 （3）瘀血闭阻证 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。 病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕 抬高，协助生活护理。 膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。 注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌 鸡熟地汤。 中药汤剂宜温服。 （4）肝肾亏虚证 卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。 病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。 关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼 痛。 头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休
14、息，保持情绪稳定，对症处理。 食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、 牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。 中药宜分次温服。 3.日常生活注意事项 （1）减轻关节的负担。 减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。 避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可 骑自行车运动。 注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。 （2）加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的 关节屈伸障碍。 （3）最大限度的伸展和屈曲膝关节。 三、疗效评价 （一）评价标准 1.临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。 2.显 效 ： 静 息 无 膝 痛 ， 无 肿 胀
15、 ， 偶 有 活 动 时 疼 痛 ， 行 走 时 无 疼 痛 ， 不 影 响 工 作 及 生 活 。 3.有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不 便，关节活动稍受限。 4.无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。 （二）评价方法 采用国际膝骨关节炎 WOMAC 量表（v3.1）进行关节指数评分判 定法 WOMAC 问卷（由患者了解以下说明后自行填写） 患者须知 三个部分的问题将用以下格式提出。您必须在直线上打一个“”作出回 答 举例： 一、如果您把“”划在直线的左端（如图下所示） ，即表示您无疼痛感。 无疼痛感 极度疼痛 二、如果您把“”划在直线的右端（如图下所示） ，即表示您极
16、度痛感。 无疼痛感 极度疼痛 三、请注意 a）您把“”越向右划，即表示您感到的疼痛越强烈。 b）您把“”越向左划，即表示您感到的疼痛越微弱。 c）请不要把“”划在线的两端之外。 请您在这种量度线上标明您在过去 48 小时内感觉到的疼痛程度，僵硬程 度，或行动障碍的程度。 当回答调查表上的问题时，请想着您的 膝 （研究关节） 。请把您感觉 到的、由您的 膝 （研究关节）所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行 动障碍的严重程度表示出来。 您的医生已经选择了您的研究关节，如果您确定不了哪一处才是您的研究 关节，请在填写本调查表以前询问清楚。 项目 分值 疼痛 在直线上打一个“”作出回答 （1）在平坦的
17、路上行走 （2）上楼梯或 下楼梯 （3）晚上，在 床上时，就是说 打扰您睡觉的疼 痛 （4）坐着或躺 着 （5）挺直身体 站着 僵硬 在直线上打一个“”作出回答 （6）您的僵硬 状况在早晨刚醒 来时有多严重 （7）您的僵硬 状况在坐、卧或 休息之后有多严 重 进行日常活动的 程度 在直线上打一个“”作出回答 （8）下楼梯 （9）上楼梯 （10）由坐着站 起来 （11）站着 （12）向地面弯 腰 （13）在平坦的 地面上行走 进行日常活动的 难度 在直线上打一个“”作出回答 （14）进出小轿 车或上下公交车 （15）出门购物 （16）穿上您的 短袜和长袜 （17）从床上站 起来 （18）脱掉您的 短袜和长袜 （19）躺在床上 （20）走出浴缸 （21）坐着的时 候 （22）坐到马桶 上或从马桶上站 起来 （23）做繁重的 家务活问题 （ 24） 做 轻 松 的 家 务 活
