1、莱姆病螺旋体 1 历史回顾与国内外流行现状 莱姆病 (Lyme disease ,LD)是 20世纪 70年代发现的一种以蜱作为传播媒介, 由伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferei ,BB)感染所致的人畜共患传染病1。 1975年 11月, 美国康涅狄格洲卫生部得知该洲 Old Lyme镇及附近地区有许多 孩子患幼年类风湿性关节炎, Steere 等在对此病进行流行病学调查中发现其与 欧洲发生的慢性游走性红斑(Erythema Chronicum Migrrans , ECM)极为相似。 Steere 认为此病与 ECM相关, 且传播模式相似。他们以 Lyme关节炎报道了此
2、病，1978 年改称为 LD。1977 年,Steere 发现了鹿蜱是引起欧洲 ECM的媒介。 Burgdorfer(1982)对鹿蜱成虫进行研究发现, 鹿蜱消化道研碎物内有许多外形 不规则的螺旋体,用纯培养后的螺旋体检验 LD患者血清,呈现明显的抗体反应。 感染螺旋体的蜱叮咬兔使其出现了类似 ECM的病变,兔皮肤病料可检出螺旋体。 1982年夏, 纽约州卫生部和耶鲁大学的研究人员从 LD患者的血液, 皮肤病灶 和脑脊髓液中也分离出了和上述形态一致的螺旋体。明尼苏达大学医学院的 Russell C. Johnson及其同事根据该螺旋体的 DNA将它鉴定为疏螺旋体属 (Borrelia)的一个新
3、种, 1984 年将这个新种命名为伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi ,Bb)。莱姆病在世界上分布广泛，30 多个国家存在本病流行或发 现本病，主要分布在美国东北部、中西部、西部，加拿大东南部，欧洲中及北 部，亚洲东部1,2。全世界每年发病人数在 30万人左右3。我国 19861987 年相继在黑龙江省和吉林省发现此病, 现在已证实 27个省(市、区)有 此病发生4。 张哲夫等 19871996年对我国 22个省(市、区)的 60个县、区 进行的莱姆病调查表明, 人群莱姆病血清阳性率平均为 5. 06 %(1724/34104)， 病原学证实 17个省（市、区）存在莱姆病自
4、然疫源地5。 最近，与我省临近的四川、贵州、广西均已分离出莱姆病病原体。马海滨6等 通过血清流行病学调查发现云南 7个县 (市)暴露人群存在莱姆病螺旋体抗体， 9个县在鼠类查出莱姆病抗体，并根据流行病学、临床学、血清学确诊莱姆病 典型病人 7例，疑似病人 22例，首次证实云南存在莱姆病。张媛春7等在云 南玉溪地区进行的血清流行病学调查结果为：新平县阳性率为 11. 43 % ,元江 县为 8.18 % ,通海县为 6. 06 % ,峨山县为 4. 90 % ,玉溪县为 3.43 % ,易门 县为 2. 41 %。但至未见云南莱姆病的分子流行病学调查资料，也未在云南成 功分离鉴定莱姆病病原体。
5、我国流行病学和媒介生物学调查表明，全沟硬蜱是 我国北方林区伯氏疏螺旋体的主要传播媒介，南方的粒型硬蜱和二棘血蜱可能 氏传播本病的重要媒介，姬鼠可能是主要储存宿主。目前已从病人、蜱或动物 体内分离出 130多株莱姆病螺旋体，将其与北美株比较时发现，中国菌株的 SDSPAGE 蛋白谱、质粒谱和 DNA限制酶谱均与北美株明显不同8。 2 基因组学与基因型 1997年 Fraser等在Nature上报道了伯氏疏螺旋体 B31株的基因组全序列， 表明 B31株基因组由一个 910kb的线形染色体和 21个线形和环状质粒组成。其 基因组独特之处是仅有 1个 rRNA基因操纵子，由单拷贝的 16s基因和双拷
6、贝的 23s（23sA23sB）及 5s（5sA5sB）组成。应用 5sA23sB 间隔区限制酶谱 分析可有效区分不同种的伯氏螺旋体。伯氏疏螺旋体含有 100多种蛋白质，其 中所含脂蛋白达 50种。一些有重要的结构和功能蛋白包括：41kd 的鞭毛蛋白， 30kd的 ospA，3436kd 的 ospB，2025kd 的 ospC，39kd 的 bmpA。中国菌株 主要蛋白有高度多态性和独特构成模式，与北美株有较大差别，而与欧洲株近 似。ospA 为伯氏螺旋体主要外膜蛋白，但在哺乳类宿主体内不表达，而在体外 和蜱体内高表达；ospC 具有高度异质性和强抗原性，能在感染后引起早期免疫 反应；bmp
7、A 是主要菌体蛋白，有强抗原性，其抗体的产生可作为早期感染标志 之一。 41kd鞭毛蛋白伯氏螺旋体有属特异性和强免疫原性，其抗体出现也是早期感染 指标之一，但与其它疏螺旋体有交叉反应4,5。 近几年根据 DNA-DNA杂交和 5S- 23SrRNA基因间隔区 Mse限制性酶谱，Borrelia burgdorferi 至少可被 分为 12个基因种或基因群，包括: （1）Bburedorferi sensu stricto，(2) Bgarinii， (3)Bafzelii，(4)Bjapanica，(5)Bvalaisiana，(6) B1usitaniae，(7)Bandersonii，(8
8、)Btanulkii，(9)Bturdi，(10)B. bissetii,(11)B. hermsii,（12）B. sinica。原来代表整个莱姆病螺旋体类别 名称的 Borrelia burgdorferi改称为 Borrelia burgdorferi sensu lato。上 述 12个基因种群中有三个基因种是有致病性，即 Bburgdorferi ss， Bgarinii 及 Bafzelii9。 3 传播方式与致病机理 莱姆病是由蜱传播的伯氏蜱疏旋体引致的炎症性疾病，由通常侵袭啮齿类（鼠） 及鹿蜱传播给人类。被蜱叮咬、吸血几小时，方可感染本病，因此长时间在室 外活动的人有较大的危险
9、。无证据表明人与人之间传播。莱姆病症状常在被叮 咬后一个月以内出现。被蜱叮咬后，首先在蜱叮咬处或周围出现鲜红、环形红 斑，同时发热、头痛、疲乏。在几周到数月后可有神经、心脏及关节并发症。 临床症状可分三期。 第一期：主要表现为皮肤的慢性游走性红斑，见于大多数病例。初起常见于被 蜱叮咬部位出现红斑或丘疹，逐渐扩大，形成环状，平均直径 15厘米，中心稍 变硬，外周红色边界不清。病变为一处或多处不等。多见于大腿、腹股沟和腋 窝等部位。局部可有灼热及痒感。病初常伴有乏力、畏寒发热、头痛、恶心、 呕吐、关节和肌肉疼痛等症状，亦可出现脑膜刺激征。局部和全身淋巴结可肿 大。偶有脾肿大、肝炎、咽炎、结膜炎、虹
10、膜炎或睾丸肿胀。皮肤病变一般持 续 38 周。 第二期：发病后数周或数月，约 15%和 8%的患者分别出现明显的神经系统症状 和心脏受累的征象。神经系统可表现为脑膜炎、脑炎、舞蹈病、小脑共济失调、 颅神经炎、运动及感觉性神经根炎以及脊髓炎等多种病变，但以脑膜炎、颅神 经炎及神经根炎多见。病变可反复发作，偶可发展为痴呆及人格障碍。少数病 例在出现皮肤病变后 310 周发生不同程度的房室传导阻滞、心肌炎、心包炎 及左心室功能障碍等心脏损害。心脏损害一般持续仅数周，但可复发。此外， 此期常有关节、肌肉及骨髓的游走性疼痛，但通常无关节肿胀。 第三期：感染后数周至 2年内，约 80%左右的患者出现程度不
11、等的关节症状如 关节疼痛、关节炎或慢性侵蚀性滑膜炎。以膝、肘、髋等大关节多发，小关节 周围组织亦可受累。主要症状为关节疼痛及肿胀，膝关节可有少量积液。常反 复发作，少数患者大关节的病变可变为慢性，伴有软骨和骨组织的破坏。此期 少数患者可有慢性神经系统损害及慢性萎缩性肢端皮炎的表现1,3。 莱姆病 的发病机理尚不完全清楚。莱姆病菌血症期短而且血液中菌量较少，但可引起 多器官多系统损伤。根据近期研究，可能与下列几种因素有关1,2。 （1）不同基因种的因素：伯氏疏螺旋体的不同的基因种可引起不同的临床表现， Bburgdorferi sensu stricto 基因种与关节炎有密切联系；Bgarini
12、i 常从 脑脊液分离出来；Bafzelii 主要侵犯皮肤组织。三个基因种均可引起 EM。北 美基因种比较单一，主要是 B. burgdorferi ss。而中国和欧洲基因种比较复 杂，以 Bgarinii 和 Bafzelii 基因种比较多见。 （2）炎性细胞因子产生：伯氏疏螺旋体可以刺激单核细胞产生白细胞介素- 1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-(TNF-)。IL-1 和 TNF 可 诱导滑膜细胞产生胶原酶和前列腺素，这在关节炎的形成和加重上起重要作用。 TNF- 和硝基酪氨酸对神经鞘细胞和轴索有直接损伤。 （3）自身免疫因素：Steere 很早就提出比较难治的关节炎
13、可能是伯氏疏螺旋 体的外膜蛋白与关节中某些组织细胞成分相类似而引起的免疫性疾病。最近研 究表明人类 LFA-1与伯氏疏螺旋体外膜表面抗原 A (ospA)肽链有部分同源性。 还有人研究表明伯氏疏螺旋体鞭毛蛋白(41KD)与人神经轴突存在部分共同或相 似抗原。多种蜱均具有传播不同病原体包括细菌、真菌、病毒和原虫的能力1。 近年来，蜱传病原体感染的研究取得一系列进展，对蜱传病原体混合感染的研 究也得到不少有价值的发现。目前，大多数有关蜱传病原体混合感染研究的主 要对象是伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi, BB，莱姆病病原体)、微小巴 贝虫(Babesia microti，BM
14、)、埃立克体(Ehrlichia)和嗜吞噬细胞无浆体 (Anaplasma phagocytophilum，AP, 包括嗜粒细胞埃立克体)。我们应用动物模 型探讨蜱传病原体伯氏疏螺旋体和噬吞噬细胞无浆体混合感染对组织螺旋体载 量、莱姆关节炎严重性、宿主免疫功能的影响。建立伯氏疏螺旋体和噬吞噬细 胞无浆体混合感染和伯氏疏螺旋体单一感染小鼠模型，在不同时间点研究各组 小鼠组织中的螺旋体载量、关节炎严重性和血清 IgG效价，并对数据进行统计 学分析。与单一感染组相比，在螺旋体感染后 18和 30天，混合感染组小鼠组 织螺旋体载量显著增高，关节炎明显严重，血清 IgG效价显著偏低。伯氏疏螺 旋体和噬吞
15、噬细胞无浆体混合感染显著增加小鼠组织螺旋体载量、加重关节炎 症状和病理改变、抑制体液免疫功能10。 4 实验室诊断 莱姆病实验窒诊断方面，分离培养出病原体是传染病诊断的金指标，病人血液 中伯氏疏螺旋体数量少，螺旋体生长缓慢，对大部分病人来说仍难做到。美国 疾病控制中心提出一个方案，即二步血清法，第一步，血清标本用 ELlSA 或 IFA检查，呈现阳性或可疑的标本再用蛋白印迹(Western blotting)来检验。 病程在一个月内可检查出 IgM、IgG 抗体，病程在一个月以上 IgG抗体应出现阳 性。蛋白印迹标准：IgM 阳性， 2124KD、39KD、41KD 三个蛋白带中有二个带 呈阳
16、性即可判为阳性。IgG 阳性，18KD、21KD、28KD、 30KD、39KD、41KD、45KD、58KD、66KD、93KD 10 个蛋白带中有 5个带呈阳性 即可判为阳性。近年来，伯氏疏螺旋体的分子诊断逐渐普及，PCR 和实事荧光 定量 PCR技术应用日趣广泛， 在分子流行病学和现场流行病学调查中日趋重要 3, 11。 5 预防与治疗 莱姆病的预防和治疗方面，预防对策主要是保护易感人群。个体防护对在疫区 野外工作或旅行人员很重要，定时检查衣服和体表，及时去掉蜱是简单易行的 方法。应用安全有效的菌苗是重要措施，目前，莱姆病疫苗正在进行评估，美 国研制的重组 ospA疫苗对莱姆病疫区 21
17、000人进行了试验观察，皮下注射首剂 后一个月再注射一次，第 12个月后再加强注射一次，结果表明 68100%个 体在注射二次后血清可检出特异性抗体。试验人群仅个别出现局部或全身轻度 自限性不良反应。证实该疫苗在预防人群莱姆病有良好前景。其机制可能是抗 ospA抗体可有效阻止蜱中肠内螺旋体进入血腔，从而阻断其传播途径，起到免 疫预防作用。在治疗方面，选用适当的抗生素，及时治疗早期莱姆病可迅速控 制症状和防止晚期病变。早期慢性游走性红斑在成人首选药物是四环素， 250mg，口服，每日 4次。孕妇、 哺乳期妇女和 8岁以下儿童宜用青霉素治疗。 儿童按每日每公斤体重 3050mg，分 3次服，对青霉
18、素过敏者可服红霉素，儿 童按每日每公斤体重 30mg，分 3 次服，疗程 1020天。大约 1020天。疾病 后期通常需要经胃肠外的抗生素治疗。对莱姆心病炎可使用第三代头孢毒素如 头孢噻肟三嗪，每日 2g，静脉点 滴，疗效 14天。其他有类似疗效的药物如青 霉素，每日 2000万 U，静脉点滴，疗程 14天，羟氨苄青霉素 500mg，口服，每 日 3次，连服 1421天； 强力霉素 100mg，口服，每日 2次，连续服 1421 天。有高度房室传导阻滞或 PR间期延长的患者需要心脏监护。对完全性房室 传导阻滞或充血性心力衰 竭患者，如果单独用抗生素治疗 24小时无改善，加 用糖皮质激素可能有帮
19、助。对莱姆神经病变如面神经麻痹，可采用口服抗生素 治疗方案，疗程至少 21天。莱姆脑膜炎以头孢噻肟三嗪，每日 2g，1 次静脉点 滴，疗程 1421天，或用青霉素每日 2000万 U，分次静脉点滴，疗程 1021 天。对莱姆病关节以强力霉素 100mg，口服，每日 2次，疗程 30天；或以羟氨 苄青霉素 500mg，每日 4次，并用丙磺舒 500mg，每日 4次，疗程 30 天；或以 青霉素 2000万 U，每日分次静脉点滴，疗程 421天。50%关节炎患者经过治 疗可获莸治愈。关节腔内注射类固醇制剂不仅对关节炎无益，还可能 导致抗生 素治疗的失败。严重的关节炎对抗生素治疗无反应者，滑膜切除可
20、能成功。对 患病的孕妇，在疾病早期用羟氨苄青霉素 500mg，口服，每日 3次，连用 21天， 在疾病晚期以青霉素 2000万 U，每日 1次或分次静脉点滴，疗程 1421天。 对无症状的血清抗体阳性者不需要治疗 基于哨点医院的莱姆病临床及病原特征分析 莱姆病是一种由蜱传播，伯氏疏螺旋体引起的自然疫源性疾病，其主要症状是 游走性红斑，莱姆神经炎，莱姆心肌炎和莱姆关节炎。不同基因型的伯氏疏螺 旋体，引起的莱姆病临床症状以及严重程度不同。根据文献报道，我国不同地 区媒介蜱和动物宿主中伯氏疏螺旋体的基因型与欧美地区存在差异。至今，我 国莱姆病的主要临床特征和致病基因型仍然不清楚。为了解我国莱姆病的临
21、床 和病原特征，我们于 2010-2011年在牡丹江林业医院采用现场调查和实验室方 法相结合的手段展开此项研究。 本研究首先根据莱姆病诊断的金标准（游走性红斑）纳入病例，然后对这 些病人进行流行病学问卷调查和病历信息采集;收集具有游走性红斑和扩散症状 的病人的全血和红斑组织，采用聚合酶链式反应，检测伯氏疏螺旋体的基因型。 总共纳入 265例具有典型游走性红斑的病人。我国莱姆病人的游走性红斑比欧 美国家的莱姆病人出现地早，直径也较小，局部症状（痒痛和中央清除）出现 较少(P0.001)，但是水泡溃疡出现地较多(P0.01)。我国莱姆病人的系统症 状，关节肿痛和淋巴结肿大出现率较低(P0.001)
22、。总共采集 55例扩散症状的 游走性红斑病人的全血样本，其中 15位病人的全血样本中检测到伯氏疏螺旋体。 15份阳性样本中，11 份为 B.garinii，3 份为 B.afzelii和 1份为 B.valaisiana-related（B.yangtze.sp.nov） 。三份组织标本均为 B.garinii。 进化发育关系分析显示，来源于病人的序列与我国蜱和宿主中检测分离到的序 列最为相近。我国莱姆病人临床特征与美国和欧洲的莱姆病病人之间存在差异， 原因可能是致病基因型不同。我国莱姆病致病基因型是 B.garinii，B.afzelii，B.valaisiana-related，其中 B.
23、garinii是优势型别。 这三种型别都可以引起游走性红斑。另外，本次研究首次证明了 B.valaisiana-related可以对人致病。因此，基于我国莱姆病的主要临床和病 原特征，建立我国的临床诊断标准和治疗方案是十分必要的。 莱姆病 莱姆病(Lyme disease)是由伯氏疏螺旋体所致的自然疫源性疾病，又称莱 姆疏螺旋体病(Lyme borreliosis)。临床表现主要为皮肤、心脏、神经和关节 等多系统、多脏器损害。 本病为全球性疾病，由来已久。1900 年欧洲的皮肤 病文献中已有慢性游走性红斑(erythema chronicum migrans，ECM)的记载， 1905年美国康
24、涅狄格州开始有 ECM的病例报道。1975 年又在该州的 Lyme镇发 生曾被诊断为青少年类风湿关节炎的疾病流行，称为“Lyme 关节炎” 。1978 年 证明该病是由硬蜱叮咬传播的一种多系统受累的传染病，所以称为莱姆病。 1982年从蜱体内分离到螺旋体，1984 年证实此病原体属包柔螺旋体属 (Borrelia)，亦称疏螺旋体属。由于本病分布广，传播快，致残率高，自 1975 年 Steere首先系统地对其进行研究以来，已引起各国学者的重视，相继作了大 量的研究工作，并积累了丰富的资料。 目录 1 症状体征 2 用药治疗 3 饮食保健 4 预防护理 5 病理病因 6 疾病诊断 7 检查方法
25、8 并发症 9 预后 10 发病机制 展开 1 症状体征 2 用药治疗 3 饮食保健 4 预防护理 5 病理病因 6 疾病诊断 7 检查方法 8 并发症 9 预后 10 发病机制 1 症状体征 Lyme 病是一多系统、多器官受累的疾病，临床表现复杂。在感染蜱咬伤后 ，其临床表现往往呈阶段性变化，可以将其分为 3期，即早期(期)、播散期( 期)和病变持续期(期)。患者如及时治疗不一定均经历上述三期，一些患者 未经治疗也不一定出现第期病变。 1.早期的表现 蜱咬伤皮肤后 228 天，约 60%出现特征性的游走性红斑 ，典型地表现为圆形或卵圆形，呈“牛眼”外观，可有瘙痒和疼痛。游走性红 斑可不断增大
26、，据报道直径最大者可达 2030cm。在未治疗者也往往于 34 周自行消退，但易于复发。患者可出现感冒样症状，如发热、头痛、疲劳、关 节疼痛、肌肉疼痛、颈背疼痛，一些患者尚可出现区域淋巴结肿大、咽炎、肺 炎、淋巴腺病、睾丸炎等。此期眼部表现主要为结膜炎和表层巩膜炎。结膜炎 发生率约为 11%，通常较轻，具有自限性，常表现为滤泡状；表层巩膜炎少见 ，少数患者也可出现虹膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎等(表 1)。 2.播散期的表现 出现于最初感染后的数周至数月之后，疏螺旋体通过血 液传播至多个器官，引起多种症状和体征。 (1)皮肤病变：除最初的游走性红斑外，可发生继发性的游走性红斑(继发 于远离蜱咬
27、伤部位)，可出现良性皮肤淋巴瘤，此种病变为带蓝色调的红色皮肤 病变，在儿童多发生于耳部，在成人则多发生于乳头区。 (2)关节病变：未经治疗的患者中约 60%出现关节病变，表现为单关节炎或 少关节炎，出现关节红、肿、疼痛，膝关节最易受累，但其他任何关节均可受 累。在少数患者，关节炎可呈慢性复发性或具有破坏性。在儿童，关节炎可能 是患者的惟一临床表现。 (3)神经系统表现：中枢神经和周围神经均可受累。可表现为脑膜刺激征阳 性(头疼、恶心、呕吐、颈项强直)，单侧或双侧脑神经麻痹。面神经、 和脑神经最易受累，感觉和运动脊神经根病也相当常见。此外尚可出现脑炎 ，引起情绪、行为、精神等方面的异常，脑脊液检
28、查可发现淋巴细胞增多。 (4)心脏表现：心脏改变少见，约占 4%8%，多出现房室传导阻滞，少数 患者可发生急性心肌心包炎、心肌炎、心包炎等。 (5)眼部病变： 葡萄膜炎：多是双侧受累。患者可出现前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后 葡萄膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎、神经视网膜炎、脉络膜炎、全葡萄膜炎 、眼内炎等，其中以中间葡萄膜炎最为常见，典型地表现为睫状体平坦部和玻 璃体基底部的雪堤样病变，可以伴有肉芽肿性前房反应(羊脂状 KP、虹膜 Bussa ca结节等)、虹膜后粘连、视网膜炎或脉络膜炎等。Lyme 病所致的脉络膜炎偶 尔表现为弥漫性炎症，伴有黄斑囊样水肿和视网膜脱离，类似 Vogt-小柳原田
29、综合征的表现，可引起视网膜色素上皮的堆积和萎缩；视网膜血管炎可以累及 视盘、后极部或周边视网膜，出现视网膜血管鞘甚至视网膜出血。葡萄膜炎可 表现为复发性或慢性炎症。 最近发现 Lyme病与鸟枪弹样视网膜脉络膜病变相关。在 11例鸟枪弹样视 网膜脉络膜病变患者中，3 例有抗疏螺旋体抗体，1 例在用抗感染治疗后改善。 但这种联系尚需更多的研究始能证实。 其他眼部病变：神经眼科病变是常见的临床表现，其中面神经麻痹最为 常见，发生率为 10.6%25%，多是单侧受累，双侧受累者约占 1/4，常导致暴 露性角膜炎；、脑神经麻痹可致复视；视神经炎、视乳头肿胀、视盘 水肿、视神经萎缩等也可看到；其他表现有
30、Horner综合征、强直性瞳孔、瞳孔 开大、眼眶炎症、眼外肌肿大等。 3.病变持续期的表现 仅少数患者进展至病变持续期，通常出现于疾病发 生数月之后，此期可持续数年。此期典型的改变是慢性少关节炎，主要累及腕 关节和肩关节，其他改变尚有血管病变、肌炎、周围神经病、慢性萎缩性肢端 皮炎、皮肤淋巴瘤、限局性的硬化性或萎缩性皮肤病变、进展性脑脊髓炎等。 也可出现慢性葡萄膜炎、多种类型的角膜炎和表层巩膜炎。 2 用药治疗 Lyme 病所致的全身病变通常使用 -内酰胺和四环素类抗生素治疗。如果 出现游走性红斑，通常给予多西环素(强力霉素)(100mg，口服，2 次/d)、阿莫 西林(250500mg 口服
31、，34 次/d)或头孢呋辛(500mg，口服，2 次/d)进行治 疗(表 2)。治疗时间一般为 23 周；如出现 Lyme病性关节炎，一般给予口服 药物治疗，多西环素、阿莫西林、头孢呋辛均为首选药物，治疗时间为 12 个 月，也可考虑给予头孢菌素静脉滴注，治疗剂量为每天 2g(成人)；如出现中枢 神经系统受累和中度以上心脏受累，一般选用静脉途径给药，如头孢菌素 2g， 1次/d，或头孢噻肟 2g，每 8小时 1次；青霉素 G 2000万2400 万 U/d，治疗 时间为 24 周；但对于仅有面神经受累者，可用口服的方法治疗。 结膜炎一般为自限性疾病，通常不需治疗。间质性角膜炎、钱币型角膜炎 、
32、表层巩膜炎可给予糖皮质激素滴眼剂点眼治疗。对于出现前葡萄膜炎的患者 ，可在口服抗生素治疗的前提下给予 0.1%地塞米松滴眼剂点眼，310 次/d， 并给予睫状肌麻痹剂点眼；对于出现眼后段受累的炎症(中间葡萄膜炎、视网膜 炎、视网膜脉络膜炎、脉络膜炎)则宜在口服或静脉滴注头孢菌素治疗的基础上 ，给予泼尼松口服，所用剂量为 1mg/(kgd)；视神经炎应给予抗生素和糖皮 质激素治疗。 3 饮食保健 根据病情给以高热量、低脂、适量蛋白、少渣易消化半流食。 4 预防护理 1.管理传染源 疫区应发动群众采取综合措施，包括灭鼠。对感染的家畜 及宠物应进行治疗。 2.切断传播途径 主要是消灭硬蜱，应结合爱国
33、卫生运动在流行区铲除杂 草，改造环境。野外作业时，可用药物喷洒地面周围，以达到杀灭硬蜱。 3.个人防护 在发病季节避免在草地上坐卧及晒衣服。在流行区野外作业 时，应扎紧袖口、领口及裤脚口，防止硬蜱进入人体内叮咬。若发现有蜱叮咬 时，及早(24h 内)将其除去，并使用抗生素，可以达到预防目的。 近来国外已应用重组 OspA亚单位疫苗，经人群试验观察已证实其有效和安 全，首剂注射后第 1个月和第 12个月分别加强注射 1次。国内根据流行基因型 ，研制莱姆病的疫苗也已经启动。 5 病理病因 莱姆病的病原体在 1982年由 Burgdorferi和 Barbour等首先证实是一种新 种疏螺旋体，称为伯
34、氏包柔螺旋体(BBurgdorferi)，简称伯氏疏螺旋体。伯 氏疏螺旋体是一种单细胞疏松盘绕的左旋螺旋体，长 1040m，宽 0.20.3 m，有 37 个疏松和不规则的螺旋，两端稍尖，是包柔螺旋体属中菌体最长 而直径最窄的一种。运动活泼，可有扭转、翻滚、抖动等多种方式。革兰染色 阴性，吉姆萨或瑞氏染色呈淡红的蓝色，Eosin Thiazin 染色呈青紫色到浅紫 色，镀银染色能使螺旋体着色良好。电镜下可见外膜和鞭毛(712 根不等)， 鞭毛位于外膜与原生质之间，故又称内鞭毛(endoflagellum)，与运动有关。在 微需氧条件下，3034在 BSK-(Barbour Stoenner K
35、illy-)培养基中生 长良好，生长缓慢，一般需 25 周才可在暗视野显微镜下查到。该螺旋体有鞭 毛与外膜两种抗原性蛋白：鞭毛蛋白(flagellin)，分子量为 41103，编码 基因于染色体上，具有很强的抗原性和免疫原性，最早致机体产生特异性 IgM 抗体，其高峰滴度常在感染后 68 周，以后下降；外膜由脂蛋白微粒组成， 具有抗原性的外膜表面蛋白有 OspA(outer surface protein A，分子量为 31 10332103)，OspB(分子量为 3410336103)及 OspC(体外培养不表达， 分子量为 21103)，可使机体产生特异性 IgG和 Iga抗体，从感染后
36、23 个 月开始，滴度逐渐增加，并可保持多年。外膜蛋白在疾病过程中可发生抗原性 变异。 长期来认为莱姆病的病原体只有伯氏疏螺旋体一个种，近来依据 5S-23SrR NA基因间隔区 MseI限制性片段，结合 DNA-DNA杂交同源性分析了世界各地分 离的莱姆病菌株，至少有 10个基因种(genospecies)，其中可以引起莱姆病的 至少有三个基因种：狭义伯氏疏螺旋体(Bburgdorferi sensu stricto)， 以美国、欧洲为主；伽氏疏螺旋体(Bgarinii)，以欧洲和日本为主；阿 弗西尼疏螺旋体(Bafzelii)，亦从欧洲和日本分离出。我国分离的大部分菌 株的蛋白图谱更接近于
37、欧洲菌株，以伽氏和阿弗西尼疏螺旋体占优势。 莱姆病螺旋体在潮湿及低温情况下抵抗力较强，但对热、干燥和一般消毒 剂均能使其灭活。 6 疾病诊断 应与下列疾病相鉴别。 1.风湿病 该病有发热、环形红斑、关节炎及心脏受累等，可依据血清溶 血性链球菌抗体，包括抗链球菌溶血素“O”、抗链激酶、抗透明质酸酶及抗 M 蛋白抗体等增高，C 反应蛋白阳性及病原学检查等有助鉴别。 2.类风湿关节炎 该病为慢性自身免疫性疾病，有对称性多关节炎，从小 关节开始，以后累及大关节。血清中类风湿因子及抗类风湿协同抗原抗体(抗 R ANA抗体)阳性，关节腔穿刺液找到类风湿细胞(regocyte)及 X线检查等，一般 可以鉴别
38、。 3.鼠咬热 该病由小螺菌及念珠状链杆菌所致，有发热、皮疹、游走性关 节痛、心肌炎及中枢神经系统症状等易与莱姆病混淆。可根据典型的 ECM、血 清学及病原学检查等进行鉴别。 4.恙虫病 恙螨幼虫叮咬处之皮肤焦痂和溃疡的特点，斑丘疹和淋巴结肿 大与 EM不同，血清外-斐反应(OXk)及间接免疫荧光测定特异抗体有助诊断。 其他尚需与病毒性脑炎、神经炎及真菌感染的皮肤病相鉴别。 7 检查方法 实验室检查： 1.血象 外周血象多在正常范围，偶有白细胞增多伴核左移现象，血沉常 增快。 2.病原学检查 (1)直接或染色找病原体：取患者的皮肤、滑膜、淋巴结等组织及脑脊液等 标本，用暗视野显微镜或银染色检查
39、伯氏疏螺旋体，可快速作出病原学诊断， 但检出率低。 (2)病原体分离：从患者皮肤、淋巴结、血液、脑脊液、关节滑液、皮肤灌 洗液等标本分离病原体，其中病变周围皮肤阳性率较高(86%)。分离方法有： 取标本接种于含 6 ml BSK-培养基管内，置 33培养，检查 1次/周。将标 本接种于金黄地鼠(体重 50 g)，11.5ml/只，接种后 714 天，无菌解剖， 取脾和肾组织研碎，分别接种于 BSK-培养基中培养。 (3)PCR 技术：依据伯氏疏螺旋体独特的 5S23SrRNA 基因结构，设计引物 ，检测患者血、尿、脑脊液及皮肤标本等莱姆病螺旋体 DNA(Bb-DNA)，其敏感 水平最高达 21
40、0-4Pg(1个 Bb约含 210-3pgDNA)，并同时可测出所感染菌株 的基因型。 3.血清学检测 目前用于莱姆病特异性抗体检测的血清试验，其诊断试剂 及检测程序尚缺乏标准化，存在一定的假阴性与假阳性；抗体检测的假阴性也 见于在感染后 34 周内的“窗口期”或已用抗生素治疗后的患者，因而必须结 合病人的临床表现作出解释。 (1)间接免疫荧光(IFA)试验：可检测血液或脑脊液的特异性抗体，其中 Ig M抗体164 为阳性，多在 EM发生后 24 周出现，68 周达高峰，大多数 患者 46 个月内降至正常水平。IgG 抗体多在病后 68 周内开始升高，46 个月达高峰，维持数月或数年。国内常以
41、血清抗 B31(美国标准菌株)IFA IgG 抗 体1128 或双份血清抗体效价 4倍以上增高者作为诊断依据。 (2)酶联免疫吸附试验(ELISA)：国内应用超声处理及葡聚糖层析纯化的抗 确检测特异性抗体，其敏感度与特异性均优于 IFA。 (3)蛋白印迹法(western blot)：此法的敏感度与特异性均优于 IFA及 ELI SA。可用此法证实经 ELISA，结果可疑者。 4.血液及体液其他检测 血清冷沉淀球蛋白总量常增加 100mg/L以上(正常 值为80mg/L)。血清免疫球蛋白及补体都有不同程度的增加。伴有心肌或肝脏 受累者可同时有 ALT及 AST增高。神经系统受累者，脑脊液白细胞
42、可增加，以 淋巴细胞为主，糖及蛋白变化不大，但免疫球蛋白稍增高。 其他辅助检查： 组织病理：为血管周围和间质的混合细胞浸润，可见淋巴细胞、浆细胞和 嗜酸性细胞。Walthin-Starry 染色在真皮上部可见螺旋体。 8 并发症 1.神经系统受到损害时，可并发脑脊髓膜炎、脑炎、颅神经炎、运动和感 觉神经炎，亦可发生舞蹈病、小脑共济失调、脊髓炎。 2.心脏广泛受累时，可出现急性心肌心包炎。 3.关节有时损害侵蚀软骨和骨，可使关节致残。大关节受累时，有血管翳 形成及骨与软骨侵蚀。 4.还可见到闭塞性动脉内膜炎，晚期罕见慢性神经病变还有横贯性脊髓炎( transverse myelitis)、弥漫性
43、感觉性轴突神经病和 CNS髓鞘脱失性损害等。 部分患者可发生虹膜炎，甚至全眼炎而导致视力丧失。 9 预后 本病早期发现、及时抗病原治疗，其预后一般良好。能在播散感染期(即二 期)进行治疗，绝大多数能在 1年或一年半内获痊愈。若在晚期或持续感染期进 行治疗，大多数也能缓解，但偶有关节炎复发；也可能出现莱姆病后综合征(po st-1ymedisease syndrome)，即病人经抗病原治疗后，螺旋体死亡残留细胞引 起皮炎及自身免疫反应等表现。对有中枢神经系统严重损害者，少数可能留有 后遗症或残疾。 10 发病机制 伯氏疏螺旋体主要存在于蜱的中肠憩室部位，当蜱叮咬人时，可从涎腺内 或中肠所含螺旋体
44、通过反流至吸食腔，然后侵入人体皮肤的微血管，经血流至 全身各器官组织。然而该病原体引发菌血症期较短，血液中螺旋体量也不多， 但可引起如此多器官及多系统的损害，其致病机制可能是多因素综合的结果。1 998年已发现该螺旋体有两种黏附素(adhesion)，即 DbpA(decorin binding pr otein A)和 DbpB，通过黏附素使螺旋体结合到皮肤和其他器官组织细胞的胶原 蛋白相关的细胞外基质蛋白多糖上，使细胞发生病变。伯氏疏螺旋体细胞壁中 有脂多糖(LPS)组分，具有类似内毒素的生物学活性；及其外膜表面蛋白 Osp A ，Osp B，Osp C 具有重要的致病力和侵袭力。螺旋体又
45、可诱导宿主细胞释放细 胞因子，这些细胞因子可以加重病变组织的炎症。 螺旋体进入皮肤约数日后，即引起第一期的局部皮肤原发性损害，受损皮 肤的浅层及深层血管周围有浆细胞和淋巴细胞浸润，表现为慢性游走性红斑(EC M)，螺旋体的 LPS成分会使患者出现全身症状及肝脾肿大等。ECM 组织切片上 可见上皮增厚，轻度角化伴单核细胞浸润，表皮层水肿，无化脓性及肉芽肿性 反应。当螺旋体经血循环感染各组织器官后，进入第二期(播散病变期)，以中 枢神经系统(特别为脑神经)和心脏受损为主的病变。在大脑皮质血管周围及脑 神经尤其面神经、动眼神经及展神经，心脏组织中有单核细胞浸润等。发病持 续数月以上，则进入第三期(持
46、续感染期)，以关节、皮肤病变及晚期神经损害 为主。可见关节呈增生性侵蚀性滑膜炎，伴血管增生，滑膜绒毛肥大，纤维蛋 白沉着，单核细胞浸润。骨与软骨也有不同程度的侵蚀性破坏。皮肤萎缩、脱 色或出现胶原纤维组织束增粗，排列紧密，类似硬皮病损害及萎缩性肢皮炎。 神经系统主要为进行性脑脊髓炎和轴索性脱髓鞘病变，血管周围有淋巴细胞浸 润，血管壁增厚，胶原纤维增生。 莱姆病是一种以为媒介的螺旋体感染性疾病。我国于 1985年首次在黑龙江 省林区发现本病病例，以神经系统损害为该病最主要的临床表现。其神经系统 损害以脑膜炎、脑炎、颅神经炎、运动和感觉神经炎最为常见。其中一期莱姆 病仅用抗生素即可奏效，至二期、三
47、期用抗生素无济于事，特别是神经系统损 害更乏特效疗法。莱姆病是一种地区性、全身性、慢性为症性蜱媒螺旋体病。 早期以皮肤慢性游走性红斑为特点，以后出现神经、心脏或关节病变，通常在 夏季和早秋发病，可发生于任何年龄，男性略多于女性。 莱姆病几乎在世界各地都存在，特别是在北半球分布广泛。全球已有 50多 个中国报道均有莱姆病发生，其中以美国最多病例已遍及 49个州。据美国疾病 控制中心从 1982年开始监测以来，至今已有 10万病例报道。欧洲各国每年也 有 5万例以上患者，在日本、埃及、南非等国也有病例报道。 莱姆病的发病时间有一定的季节性，每年有两个感染高峰期，即 6月与 10 月，其中以 6月份
48、最明显。但在近太平洋地区多数患者发病时间为 15 月间中 国东北林区为 48 月份，福建林区为 59 月份其季节性发病高峰与当地蜱类 的数量及活动高峰相一致。 发病以青壮年居多，与职业相关密切。以野外工作者、林业工人感染率较 高。据报道疫区室外工作人员劳动一天后有 40%被蜱叮咬史，或可从其皮肤、 衣服等处找到蜱。室外消遣活动如狩猎、垂钓和旅游等均可增加感染莱姆病的 危险性。 目录 1病因 2临床表现 3检查 4诊断 5治疗 6预后 1病因 由蜱传播的 Burgdorferi疏螺旋体为病原体。 2临床表现 1.症状 （1）潜伏期 332 天，平均 7天左右。临床症状可分三期。 （2）第一期 主
49、要表现为皮肤的慢性游走性红斑，见于大多数病例。病初 常伴有乏力、畏寒发热、头痛、恶心、呕吐、关节和肌肉疼痛等症状，亦可出 现脑膜刺激征。局部和全身淋巴结可肿大。偶有脾肿大、肝炎、咽炎、结膜炎、 虹膜炎或睾丸肿胀。 （3）第二期 发病后数周或数月，15%和 8%的患者分别出现明显的神经系 统症状和心脏受累的征象。 （4）第三期 感染后数周至 2年内，约 80%左右的患者出现程度不等的关 节症状如关节疼痛、关节炎或慢性侵袭性滑膜炎。以膝、肘、髋等大关节多发， 小关节周围组织亦可受累。主要症状为关节疼痛及肿胀，膝关节可有少量积液。 常反复发作。 2.体征 （1）皮肤病变 常为首发症状，特征性表现为慢性游走性红斑，初起为红 色斑疹或丘疹，逐渐扩大成环殂损害。一般出现在蜱叮咬后 332 天，好发于 躯干、大腿、腹股沟、腋下等处。 （2）神经系统病变 约见于 15%的患者，与皮疹同时或消退后 16 周出现。 表现为脑膜炎、脑神经炎、舞蹈症、小脑共济失调，出现脑膜刺激征、
