十五种疫苗接种知情同意书.doc

1、 十五种疫苗接种知情同意书 流感疫苗接种知情同意书 流行性感冒（以下简称“流感” ）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较 轻而发热和乏力等中毒症状较重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反 复流行和大流行。接种流感疫苗是预防流感的有效手段。 【可选产品】:由 公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。产品剂量包装 ml/ 支（儿童剂型） 、 ml/支（成人剂型） 。 【推荐受种6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的 人群和可能将流感传播给高危人群的人群。 【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和

2、预防接种管理条例 ,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】635月龄人群接种 2剂，间隔24周；36月龄人群接种 1剂。由于流感病毒每年 发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。 【接种剂量】635月龄人群每剂接种 0.25ml；36月龄人群每剂接种0.5ml。 【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行 缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂缓接种。 【其他注意

3、事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇 避免接种。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发 病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产 品说明书为准。 如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接 种。 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的 接种单位的医师咨询。 受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2

4、年。受 种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。 受种方充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。本知情同意书在任何方面均不应理解为 生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：_；出生日期：_年_月_日；联系电话：_ 受种者/监护人签名：_；签名日期：_年_月_日 白百破疫苗接种知情同意书 【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒 血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发 性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼

5、声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风 芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能， 以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。 接种白百破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。 【可选产品】由 生产的吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗，产品剂量 包装为0.5ml/支。 【推荐受种者】可替代白百破全细胞疫苗产品接种于需要接种白百破疫苗的人群。 【接种原则】为了预防白百破，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条 例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。受种者有权选择

6、收费的白百破无细胞疫苗产品或 免费的白百破全细胞疫苗产品。 【接种程序】接种4剂，第3 、 4、5和1824月龄各接种1 剂。 【接种剂量】每剂接种0.5ml。 【接种部位和途径】臀部外上方1/4处或上臂三角肌，肌内注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行 缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。 【其他注意事项】接种时应交替更换接种部位；接种本产品后再次接种时必须使用无细胞工艺产 品，不应再使用全细胞工艺产品；接种

7、后出现高热、惊厥等不良反应者，不再接种后续剂次。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发 病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产 品说明书为准。 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的 接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写 受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任

8、何方面均不应理解为生产 厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：_；出生日期： _年_月_日；联系电话：_ 受种者/监护人签名：_；签名日期： _年_月_ 日 水痘疫苗（二类）接种知情同意书 【疾病简介】水痘和带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼吸道传播。水痘为原发感染，在 儿童中的传播占90%以上，以全身出现水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。带状疱 疹是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，其特征是沿感觉神经在相应节段 发生疱疹，伴剧烈疼痛。 接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹

9、的有效手段。 【可选产品】由 生物制品研究所生产的水痘减毒活疫苗。产品剂量包装为0.5ml/支。 【推荐受种者】未接种过水痘疫苗且未感染过水痘的1岁人群。 【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例 ,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】接种1剂。 【接种剂量】每剂接种0.5ml。 【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理， 可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】对新霉素过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。 【

10、其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使 用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发 病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产 品说明书为准。 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的 接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写

11、受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产 厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：_；出生日期： _年_月_日；联系电话：_ 受种者/监护人签名：_；签名日期：_ 年_月_日 甲肝疫苗接种知情同意书 【疾病简介】甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝” ）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表 现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染 病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。 接种甲肝疫苗是预防甲肝的

12、有效手段。 【可选产品】由 生产的甲型肝炎灭活疫苗。产品的剂量包装为0.5ml/支。 【推荐受种者】1岁人群，特别是食品从业、幼教、医务人员及经常外出工作及旅游的人群。 【接种原则】为了预防甲肝，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例 ,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】接种2剂，间隔12个月。 【接种剂量】每剂接种0.5ml。 【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行 缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种

13、。 【其他注意事项】本品不能预防除甲肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于 甲肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防甲肝感染。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发 病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产 品说明书为准。 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的 接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请

14、阅读以下文字并填写 受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产 厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：_；出生日期： _年_月_日；联系电话：_ 受种者/监护人签名：_；签名日期：_ 年_月_日 HIB 疫苗接种知情同意书 【疾病简介】B 型流感嗜血杆菌感染性疾病由 B 型流感嗜血杆菌（以下简称 “HIB”）引起，通过 呼吸道传播。临床表现为脑膜炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、肺炎等。5岁以下儿童高发，发病高峰为 611 月龄。 接种 HIB 疫苗是预防 HIB 感染性

15、疾病的有效手段。 【可选产品】由 生产的 B 型流感嗜血杆菌结合疫苗。产品剂量包装为0.5ml/支。 【推荐受种者】2月龄6 岁人群。 【接种原则】为了预防 HIB 感染性疾病，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接 种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】见下表。 起始接种年龄接种剂次剂次间隔 2 5月龄4剂前3剂各剂之间间隔 12个月，第4剂在次年接种 6 12月龄3 剂前2剂之间间隔12 个月，第3剂在次年接种 13月龄6 岁1 剂 【接种剂量】每剂接种0.5ml。 【接种部位和途径】2月龄2 岁在大腿前外侧或臀部肌肉或深皮下注射；2岁在上臂三角肌

16、肌内 注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行 缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。 【其他注意事项】本品不能预防流行性感冒病毒感染引起的流感。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发 病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产 品说明书为准。 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的 接种单位的医师咨询。在

17、受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写 受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产 厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：_；出生日期： _年_月_日；联系电话：_ 受种者/监护人签名：_；签名日期：_ 年_月_日 轮状病毒疫苗接种知情同意书 【疾病简介】A 组人轮状病毒是引起婴儿重症腹泻的主要病因。5岁以下儿童几乎都感染过。人的 一生可多次重复感染，但有症状感染主要集中在

18、2岁以内的婴幼儿，全球估计每年造成4565 万5岁以下儿 童死亡。 接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒腹泻的有效手段。 【可选产品】由 生产的口服轮状病毒活疫苗。产品剂量包装为3ml/支。 【推荐受种者】2月龄3 岁人群。 【接种原则】为了预防轮状病毒腹泻，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种 管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】每年接种1剂。 【接种剂量】每剂接种3ml。 【接种部位和途径】用吸管吸出疫苗，直接喂服。 【不良反应】个别人可有轻微发热、呕吐、腹泻，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及 时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】患急性

19、或慢性严重疾病者；每天腹泻3次的腹泻患者和发热者暂缓接种。 【其他注意事项】本品不能预防轮状病毒以外的病原体引起的腹泻；服用疫苗后半小时内勿热饮。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发 病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产 品说明书为准。 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的 接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接

20、种，请阅读以下文字并填写 受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产 厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：_；出生日期： _年_月_日；联系电话：_ 受种者/监护人签名：_；签名日期：_ 年_月_日 人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书 【疾病简介】狂犬病由狂犬病毒引起，主要通过伤口传播，患狂犬病的动物是主要的传染源。狂 犬病毒通过伤口和粘膜感染人体，经过一定的潜伏期（通常12 个月）发病，长潜伏期者不多见。本病发 病急、病程短、病死率100%。犬类是传播狂犬病的主要媒介

21、动物， *未发现过其他动物传播狂犬病的案例。 配合狂犬病疫苗接种抗狂犬病免疫球蛋白可以更有效地预防狂犬病。 【可选产品】由 生产的人狂犬病免疫球蛋白，为人血制剂。产品剂量包装为 200IU/ 支。 【推荐人群】被动物严重咬伤者。 【接种原则】为了预防狂犬病，向上述人群推荐接种本产品。本产品由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】咬伤后尽快接种，48小时内接种效果最佳。 【接种剂量】每公斤体重接种20IU，可在12 日内分数次接种。 【接种部位和途径】受伤部位浸润注射，剩余部分肌内注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时 与接种单位联系进行对症治

22、疗。 【禁忌症】对人血制剂过敏者；有其他严重过敏史者慎用。 【其他注意事项】接种本产品后3个月内避免接种活病毒疫苗；本产品为人血制剂，可能存在目 前检测技术无法发现的病原体。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产 品说明书为准。 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的 接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写 受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方

23、面均不应理解为生产 厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：_；出生日期： _年_月_日；联系电话：_ 受种者/监护人签名：_；签名日期：_ 年_月_日 麻腮风疫苗接种知情同意书 【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童 和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴 儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、 脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及

24、枕后淋巴结肿大及关 节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。 接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。 【可选产品】由 生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。产品剂量包装为0.5ml/支。 【推荐受种者】12 月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。 【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流 通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。受种者有权选择收费的麻腮 风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。 【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在46 岁时再接种1剂。 【接种剂量】每剂接种0.5ml。 【接种部位和途径】上臂三角

25、肌，皮下注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理， 可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。 【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使 用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发 病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产 品说明书为准。 为了保障受种者

26、的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的 接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写 受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产 厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：_；出生日期： _年_月_日；联系电话：_ 受种者/监护人签名：_；签名日期：_ 年_月_日 流脑疫苗（二类）接种知情同意书 【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称

27、流脑）由脑膜炎双球菌引起，通过呼吸道传播。该病有发 病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童 为主。脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有 A、B 和 C 群。C 群菌相对于 A 群菌而言毒力较强，感染 C 群菌后，病人易发生重症或暴发型流脑，死亡率较高，隐性感染比例也较高，易于传播。近年我国常有 C 群菌引起流脑暴发的事件。 接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。 【可选产品】由 生产的 AC 群脑膜炎球菌多糖疫苗。产品剂量包装为0.5ml/支。 【推荐人群】218岁人群，可替代流脑 A 群疫苗产品接种于需要接种流脑 A 群疫苗第3剂与第4 剂

28、的人群。 【接种原则】为了预防流脑，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例 ,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。受种者有权选择收费的 AC 群疫苗产品或免费的 A 群 疫苗产品。 【接种程序】参照流脑 A 群疫苗的接种程序的第 3剂和第4剂。如果接种2剂或以上，各剂之间间 隔至少3 年。 【接种剂量】每剂接种0.5ml。 【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行 缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者

29、暂缓接种。 【其他注意事项】 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发 病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产 品说明书为准。 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的 接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写 受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生

30、产 厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：_；出生日期： _年_月_日；联系电话：_ 受种者/监护人签名：_；签名日期：_ 年_月_日 乙肝疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝” ）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和 生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发 展为肝硬化和肝癌。 接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。 【可选产品】由 生产的重组汉逊酵母乙型病毒性肝炎疫苗。产品剂量包装为 10ug/0.5ml/支。 【推荐受种者】未感染过乙肝的

31、人群，特别是母亲 HBsAg 或 HBeAg 或 HB-DNA 阳性的新生儿、 医务工作者、医学检验人员、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接触者、血液透析者和静脉注射毒品 者等高危人群。 【接种原则】为了预防乙肝，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例 ,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。但对于2007年2月1日及以后本市产科机构出生的母亲 乙肝抗原阳性的新生儿免费接种。 【接种程序】接种3剂，第0 、 1和6个月各接种1 剂。 【接种剂量】每剂接种10ug。 【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不

32、需特殊处理，可自行缓解， 必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。 【其他注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于 乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发 病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产 品说明书为准。 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的 接种单

33、位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写 受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产 厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：_；出生日期： _年_月_日；联系电话：_ 受种者/监护人签名：_；签名日期：_ 年_月_日 卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过 飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核

34、菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦 感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、 粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。 接种卡介苗是预防结核病的有效手段。 【使用产品】由 生产的皮内注射用卡介苗。产品剂量包装为0.5ml/支。 【推荐受种者】新生儿及未接种过卡介苗的人群。 【接种原则】根据中华人民共和国传染病防治法和疫苗流通和预防接种管理条例,本产品 属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 【接种程序】出生后第一个月内接种1剂。 【接种剂量】每剂接

35、种0.1ml。 【接种部位和途径】左上臂三角肌下缘处皮内注射。 【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反 应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。必要时应及时与接种单位 联系进行对症治疗。 【禁忌症】结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮 肤病者；早产儿体重2.5公斤、APGAR 评分8 分者暂缓接种。 【其他注意事项】接种2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，可形成小溃疡。可用1%紫 药水涂抹以防感染。812周后结痂。 未接种人群中，3月龄者可直接接种，3月龄者须先做结核菌素试验

36、，阴性者方可接种。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发 病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产 品说明书为准。 如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接 种。 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的 接种单位的医师咨询。 请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书 交给接种单位存档2 年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种

37、单位索要空白知情同意书。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容： 愿意接种本产品。 受种者姓名:_出生日期:_年_月_日电话:_ 受种者/监护人签名:_签名日期:_ 年_月_日 不愿意接种本产品，理由是:_ 受种者姓名:_出生日期:_年_月_日电话:_ 受种者/监护人签名:_签名日期:_ 年_月_日 脊灰疫苗接种知情同意书 【疾病简介】脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、 及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿 麻痹症” 。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【使用产品】由 生产的口服脊髓灰质炎

38、减毒活疫苗。 【推荐受种者】2月龄人群。 【接种原则】根据中华人民共和国传染病防治法和疫苗流通和预防接种管理条例,本产品 属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 【接种程序】接种4剂，2 、3、4月龄各接种1 剂，4岁再接种1剂。 【接种剂量】每剂接种1粒。 【接种部位和途径】口服。 【不良反应】个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要 时应及时与接种单位联系进行对症治疗.可能发生罕见的疫苗相关麻痹，临床表现类似脊灰，发病60天后可 有残留麻痹。世界卫生组织估计，普通人群接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率约为0.71/10

39、0万剂次， 发病者多为首次受种者，且多伴有免疫缺陷或免疫异常。 【禁忌症】发热、患急性传染病、严重腹泻（4次/日） ，免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕 妇。 【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高 于普通人群。建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。如果免疫 功能检测结果正常，建议可接种本产品。由于免疫系统的复杂性和医学认识的局限性，免疫功能检测项目 仍在不断完善过程中，即使检测结果正常，也不排除出现接种本产品后仍发生疫苗相关麻痹的可能性。如 果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。随着生长发育，免疫功能可能

40、会逐渐完善。首次免疫 功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接 种本产品。 【其他注意事项】避免将本产品加在热水或热的食物内服用，接种后30分钟内避免喂奶。到目前 为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特 性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书 发生冲突的，以产品说明书为准。 如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接 种。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放

41、本知情同意书的接种 单位的医师咨询。 请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书 交给接种单位存档2 年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容： 愿意接种本产品。 受种者姓名:_出生日期:_年_月_日电话:_ 受种者/监护人签名:_签名日期:_ 年_月_日 不愿意接种本产品，理由是:_ 受种者姓名:_出生日期:_年_月_日电话:_ 受种者/监护人签名:_签名日期:_ 年_月_日 麻疹疫苗接种知情同意书 【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼 结

42、膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺 炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康。 接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。 【使用产品】由 生产的麻疹减毒活疫苗。产品的剂量包装为 1ml/支。批准文号 S10820294，本市统一的产品编码*，统一的产品简称麻苗-上生-1ml-减活-艺1鸡胚冻干安瓿 。 【推荐受种者】8月龄人群。 【接种原则】根据中华人民共和国传染病防治法和疫苗流通和预防接种管理条例,本产品 属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 【接种程序】接种2剂，8 月龄和 1

43、824月龄各接种1剂。如遇麻疹疫情， 6月龄人群可以进行应 急接种。 【接种剂量】每剂接种0.5ml。 【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理， 可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；妊娠期妇女；发热者暂缓接种。 【其他注意事项】接受输血、输血浆或使用免疫球蛋白后一个月内不能接种。 第2剂可自愿选择自费的麻腮风产品替代。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发 病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

44、 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产 品说明书为准。 如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接 种。 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的 接种单位的医师咨询。 请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书 交给接种单位存档2 年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容： 愿意接种本产品。 受种者姓名:_出生日期:_年_月_日电话:_ 受种者/监护人签名

45、:_签名日期:_ 年_月_日 不愿意接种本产品，理由是:_ 受种者姓名:_出生日期:_年_月_日电话:_ 受种者/监护人签名:_签名日期:_ 年_月_日 乙肝疫苗接种知情同意书 【疾病简介】：乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝” ）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体 液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部 分人发展为肝硬化和肝癌。 接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。 【使用产品】：由生产的重组酵母乙型病毒性肝炎疫苗。产品剂量包装为5ug/0.5ml/支。批准文 号。 【接种程序】：接种3剂，第0 、1和6个月各接种1 剂。 【接种剂量】：每

46、剂接种5ug。 【接种部位和途径】：上臂三角肌，肌内注射。 【不良反应】：个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解， 必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】：患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。 【其他注意事项】：本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处 于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到 100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更 多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。如果 本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的 接种单位的医师咨询。 请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书 交给接种单位存档2 年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。