1、第 10 章 白细胞疾病 第 1 节 白细胞减少症（韦润红） （中性粒细胞减少症与粒细胞缺乏症） 第 2 节 急性白血病（韦润红） 急性髓系白血病（韦润红） 急性淋巴细胞白血病（韦润红） 中枢神经系统白血病（韦润红） 第 3 节 慢性白血病（韦润红） 慢性粒细胞白血病（韦润红） 慢性淋巴细胞白血病（韦润红） 第十八章 儿童急性白血病（韦润红） 第十九章 老年白血病（韦润红） 急性白血病 一定义 是由于人体正气虚弱，受到邪毒的侵袭，内因外因相互作用，损伤精髓，肝脾及三焦，使阴阳 气血、脏腑功能失调，正气内虚，复感六淫外邪或瘟毒而致病。起病急缓不一，儿童和青年起病 多急骤，有高热，进行性贫血和严重
2、的出血倾向。部分成人和老年人可缓慢起病，常因低热，乏 力，脸色苍白，活动后气急，牙龈肿胀，皮肤紫癜和月经过多而就医。 二诊断依据 1.贫血、乏力，体表及内脏有出血倾向，反复感染，器官和组织侵润 2.辅助检查：血涂片：在周围血中出现白血病细胞；骨髓象显示有核细胞增生明显活跃或极度 活跃。原幼细胞20%。 三证候分类 1.气阴两虚：乏力气短，腰膝酸软，自汗盗汗，反复低热，食少纳呆，皮肤时有紫癜。脉细数， 舌淡少苔。 2.热毒炽盛：壮热口渴，皮肤紫癜，齿鼻衄血，血色鲜红，黑便。舌质红，苔黄，脉洪数。 3.瘀毒内蕴：形体消瘦，面色黯滞，颈有瘰疬，胁下痞块，按之坚硬，舌质黯紫，或有瘀斑瘀 点，苔薄白，脉
3、细涩而数。 四入院指征 1.贫血、乏力，体表及内脏有出血倾向，反复感染，器官和组织侵润 2.辅助检查：血涂片：在周围血中出现白血病细胞；骨髓象显示有核细胞增生明显活跃或极 度活跃。原幼细胞20% 五治疗常规 1.精神调养和饮食宜忌 饮食宜清淡，禁食辛辣食物，如酒，辣椒，羊肉等，解除心理障碍，保持良好情绪，积极 配合治疗 2. 加强护理 动作要轻，避免触碰硬物，保持清洁，预防感染 3 内治 1）气阴两虚 益气养阴，清热解毒 参芪杀白汤加减 黄芪 党参 天冬 沙参 生地 地骨皮 黄芩 甘草 半枝莲 白花蛇舌草 滋髓生血胶囊 4 粒/次，3 次/日，口服； 2）热毒炽盛 清热解毒，凉血止血 犀角地黄
4、汤加味 水牛角 生地黄 芍药 丹皮 清开灵口服液 10ml/次，3 次/日，口服； 正元胶囊 4 粒/次，3 次/日，口服； 3）瘀毒内蕴 活血化瘀 桃红四物汤加减 桃仁 红花 白芍 熟地 当归 川芎 正元胶囊 4 粒/次，3 次/日，口服； 其它治法 1 化疗时注意保护胃气 主证: 恶心，呕吐，食欲不振，倦怠乏力，舌淡白，脉象滑细无力。 治法: 益气养阴 健脾和胃 生脉散合二陈汤加减 人参 麦门冬 五味子 法半夏 生姜 陈皮 茯苓 甘草 白术 乌梅 2 化疗后骨髓抑制，注意全面扶正 主证: 心慌气短，乏力汗出，进食乏味，腰酸腿软，便不成形，有时有不同程度的出血 倾向，舌淡白，脉细无力。 治法
5、: 补益脾肾 益气养血 人参养荣汤加减 黄芪 当归 桂心 炙甘草 陈皮 白术 人参 白芍药 熟地黄 五味 子 茯苓 远志 生姜 大枣 外治法 降逆散：和胃降逆止吐。 适用于化疗引起的呕吐。 半夏，生姜捣烂， 敷于神阙穴、足三里、中脘等穴位。 扶正散：益气养血，调补脾肾，促进造血。适用于化疗后气血亏虚，脾肾虚弱。 补骨脂 黄芪 怀牛膝 沉香 冰片等，蜂蜜调敷于关元、神阙、涌泉等穴。 六出院标准 1.无贫血，无发热，全身无出血倾向。 2.血象基本恢复正常，无感染迹象，无浸润征象。 3.骨髓象：原幼细胞5 岁，且有反复严重 出血，药物治疗无效或依赖大剂量糖皮质激素维持 (大于 30mg/d). 病程
6、3 年，血小板计数持续 10 岁，药物治疗无 效者。 有使用糖皮质激素的禁忌症。 4.紧急治疗： 若发生显著的皮肤黏膜多部位出血和(或) 内脏出 血。应迅速提高患儿血小板计数至安全水平（血小板 数30109/L） 。可选用甲基强的松龙冲击治疗 15- 30mg/kg/day 共用 3 天，同时静脉输注丙种球蛋白 1g/kg.day 用 2 天，并可输注浓缩血小板制剂。3 天后 改泼尼松 1-2mg/kg.day，视病情加用二线药物联合治 疗。对于贫血症状明显的急性失血性贫血者可输注浓 缩红细胞。停用抑制血小板功能的药物、局部加压止 血、以及应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基已酸） 等。 (二
7、)辨证治疗 1辨证施治 （1） 风热外袭 治则：疏风清热、凉血止血 方药：银翘散加减 金银花 10 克 、连翘 10 克、防风 10 克、 薄荷 10 克 、桔梗 10 克 、牛蒡子 10 克 、荆芥炭 10 克、 板兰根 20 克、 仙鹤草 20 克 、 蒲黄炭 15 克、 紫 草 10 克。 方中以金银花、连翘辛凉透邪清热；薄荷、防风、 荆芥炭辛散表邪，透邪外出；板蓝根清解热毒；仙鹤 草、蒲黄炭、荆芥炭收敛止血；紫草性寒清热止血， 诸药合用有疏风清热、凉血止血之功。 此型多见于急性原发性血小板减少性紫癜，患者 在出现明显的出血症状前常伴有风热表症，可同时配 合双黄连注射液输注，本病积极治疗
8、预后较好，如治 疗不当易热入营血，故清热解表是此型治疗关键。 （2）血热妄行型 治则：清热解毒，凉血止血。 方药：犀角地黄汤加味。 水牛角 30 克（先煎）或羚羊角粉（冲服）1 克、 生地 30 克、丹皮 15 克、白芍 10 克、银花 30 克、公 英 30 克、生军 6 克 、三七粉（冲服）2 克等。 方中用水牛角或羚羊角粉清营凉血，泄热解毒， 生地凉血泄营，又能滋热邪所伤之阴，且能止血；白 芍敛阴和营；丹皮清热凉血又可活血散瘀，银花、公 英清热解毒透邪外出，大黄清热泄火引热下行，三七 粉令血止而不留瘀。加减：鼻衄，加黄芩、牛膝、代 赭石清肺热引血下行；齿衄，加生石膏、黄连、知母 清胃热；
9、便血，加槐角、地榆；尿血加大小蓟、藕节 清热利尿止血； 本证多因外感邪热引动实火，临床以火盛动血， 灼伤脉络，导致各种出血为辨证要点，故选方侧重于 清热解毒，凉血止血。 （3）阴虚火旺型 治则：滋阴清热，凉血止血。 方药：知柏地黄汤合茜根散加减。 知母 12 克、黄柏 10 克、生地 25 克、丹皮 12 克、 地骨皮 20 克、麦冬 15 克、天门冬 15 克、紫草 15 克、 黄芩 10 克、茜草 10 克、侧柏叶 10 克等。 方中用知母、黄柏清热降火，生地、丹皮滋阴凉 血止血，地骨皮清须热，虚热得除而血自安，麦冬、 天冬滋阴降火，茜草有交心肾水火，补血化瘀止血之 功，紫草、黄芩、侧柏叶
10、有凉血止血之功，诸药合用 起到滋阴清热，凉血止血的作用。加减：本证亦可用 大补阴丸加减以滋阴降火，凉血止血；出血严重，加 白茅根、藕节、仙鹤草、土大黄以加强止血之功；阴 虚阳亢加煅龙牡、龟版滋阴潜阳；潮热明显加青蒿、 白薇清虚热。 （4）气不摄血型 治则：益气健脾，摄血止血。 方药：归脾汤加减。 党参 15 克、黄芪 20 克、白术 10 克、龙眼肉 10 克、木香 6 克、茯苓 10 克、阿胶 10 克、 仙鹤草 30 克、山药 10 克、血余炭 10 克 、甘草 10 克等。 方中用党参、黄芪补气健脾摄血，龙眼肉养血和 营，茯苓、白术、山药健脾助运，阿胶养血止血，仙 鹤草补虚收敛止血，血余
11、炭烧炭止血，甘草健脾和胃 调和诸药，诸药合用有益气健脾，摄血止血之功。若 见心悸明显，加远志、五味子；月经淋漓不尽，加川 断炭、棕榈炭等；若兼见血瘀加丹参、蒲黄、当归。 本证常见于慢性患者，治疗所需周期长，起效较 缓，也可兼见他证，临床应注意辨证施治。 （5）瘀血阻络证 治则：活血化瘀止血。 方药：血府逐淤汤加减。 当归 12 克、白芍 10 克、生地 25 克、丹皮 12 克、 柴胡 20 克、枳壳 15 克、紫草 15 克、茜草 10 克、桔 梗 6 克、牛膝 6 克等。三七粉适量冲服。 方中当归、白芍、生地活血化瘀养血止血，柴胡、 枳壳行气和血止血，牛膝引血下行，桔梗引药上行， 18 另
12、加紫草、茜草清热凉血止血，三七粉活血止血养血， 诸药合用活血止血养血而不留瘀不伤血。 2外治疗法 （1）灸法 取肾俞、肝俞，三阴交，血海，每日灸 l2 次。 （2）贴敷法：对慢性者，以益气、活血、理 气中药研末调敷于神阙、涌泉、三阴交等。 3成药及单验方 (1)成药 板兰报冲剂：每次 1 包，每日 3 次，冲服。 清热解毒口服液。每次 1 支，每日 3 次，口 服。 江南卷柏片 每次 5 片，3 次d，口服。 羚黄凉血颗粒 12 克 日三次。 人参归睥丸 每次 8g，每日 23 次。 知柏地黄丸 每次 8g，每日 23 次。 补中益气丸 每次 8g，每日 23 次。 （2）单验方： 三七粉 3
13、6g 冲服，适用于各型 ITP。 羚羊角粉 1g，水煎服。适用于血热妄行者。 水牛角粉 30g 水煎服。适用于血热妄行者。 花生衣 36g 泡水饮，适用于各型 ITP。 (四) 名医治疗特色 陈学达认为 ITP 属本虚标实之证。虚则脾胃气虚， 实则肝郁湿热。脾胃为气血生化之源，是后天之本， 脾胃升降功能的有序有赖于肝主疏泄功能的正常发挥。 因此，认为 ITP 的治疗关键是调和肝脾气机，治疗应 以疏肝理脾、清化湿热、益气生血。 周郁鸿等提出 C ITP 的主要病机为：气虚、阴虚， 且以气阴两虚者居多；基本治疗原则为益气养阴。周 仲瑛认为肝肾阴虚和脾肾气虚皆伴随有瘀热内蕴。瘀 热致病因素贯穿疾病始
14、终。并将瘀热血溢证病理特点 概括为: 因热致瘀，瘀热相搏，络损血溢；瘀热内侵 营血，则耗伤阴血；多个脏腑同时发病，且伤及多个 部位；瘀热内攻，易生他变。 柴铁玲等以热毒论立说，认为 ITP 为热毒动血 伤阴，提出凉血解毒养阴为治疗大法。以泻火凉血止 血法治其标，以健脾益肾法治其本。戴锡孟教授认为 本病的病机有四：外感邪热，血热妄行；脾气虚弱， 气不摄血；肝肾阴虚，阴虚火旺；瘀血内阻，血不循 经。 沈伟认为本病病机以肾精亏虚为基础。肾精亏虚， 髓海不足，生血乏源；肾阴亏虚，虚火内动，扰动阴 血，血溢脉外；病变日久，虚热煎熬津液成瘀，血溢 脉外，不及时清除，亦留而为瘀。 严鲁萍教授认为本病病机不外
15、热毒内盛，迫血妄 行；肝肾阴虚，肝失藏血和脾失统血功能而迫使血液 不偱常道，溢于脉外则发病；三者往往兼有之，只是 偏重不同而已。因此，临床上呈缤纷多样，必须分而 述之。 郭氏认为难治性 ITP 主要致病原因可归纳为气、 火、瘀，火有虚实之分，虚有气虚、阳虚、阴虚之别， 瘀血既是出血的病理产物，又是致病的诱因，瘀血贯 穿本病的始终。其病位主要在肝、脾、肾三脏。 何氏等认为难治性 ITP 患者多体质虚弱，易感 外邪，发病多与风邪密切相关，常为发病诱因，瘀热 则贯穿本病的始终。王氏等以健脾和胃、滋养阴血为 法，且佐以清理脾胃、化瘀治疗难治性 ITP，取得了 理想的效果。 吴晓勇等认为气阴两虚、血瘀内
16、阻为难治性 ITP 的主要病机,制定了参龙调血方( 黄芪、穿山甲、丹参 等)加减治疗本病。 徐竺婷等认为难治性血小板减少性紫癜为虚实热 夹杂之症，采用犀角地黄汤合二至丸加减为基础方治 疗本病，若伴有瘀血现象者，加生蒲黄、丹参、虎杖； 脾虚较著加白术，山药；阴虚者选加玄参、麦冬、枸 杞子、龟板，疗效满意。阴阳互根互用，阴虚日久损 及于阳，故疾病后期可兼夹阳虚之症，可稍加温阳之 品。 五、预后转归 ITP 的预后与转归主要与发病的原因、出血量及 伴随症状有关。一般风热、血热旺盛者，虽起病急， 治疗及时得当，80%以上的患者可在半年内缓解。治 愈后复发率也不高。若失治误治，病情反复发作，病 性由实转
17、虚，则治疗较为棘手。极少数出现严重出血 而死亡，但总体上预后是良好的。 六、预防调护 1.一般防护 （1）急性发作期，应卧床休息。加强必要的防 护，避免创伤而引起出血。衣服应柔软、宽松，以免 加重皮肤紫癜。 （2）避免剧烈运动及外伤，平时活动要避免关 节受伤，一旦受伤应固定并局部冷敷。 （3）如有口腔粘膜与齿龈出血，应加强口腔护 理。预防口腔感染，定时以复方硼酸溶液漱口。 （4）春、夏之际易发血小板减少性紫癜，谨防 感冒。因此在此期间要注意避免受凉、感冒，以免诱 19 发发作。 （5）斑疹瘙痒者，可用炉甘石洗剂或九华粉洗 剂涂擦，注意皮肤卫生，避免抓搔划破皮肤继发感染。 (6) 尽可能避免使用
18、引起血小板减少的药物，如 利福平，阿司匹林、奎宁、头孢菌素、洋地黄毒甙等。 2.饮食调理 饮食要求高蛋白、高维生素、易消化，避免辛辣、 油腻、煎炸、粗硬等刺激之物。大便潜血阳性者进食 半流食，消化道有明显出血者应给予流质饮食。有贫 血者多食用含铁量丰富动物血、肝类、紫菜、海带以 及乳蛋类等滋补食品，但莫过于温补。 日常食疗可用花生衣 1550 克，红枣 510 枚用 水煎服。无糖尿病者还可加红糖适量。出血过多者， 除用止血药物以外，可取鲜藕 5001000 克，洗净、 捣烂、榨汁 12 碗代茶饮，有较强的清热、凉血、 止血功效。 八、研究进展 (一) 病因病机 1. 中医方面 中医学中无特发性
19、血小板减少性紫癜之病名，但 据其以出血（肌衄、鼻衄、齿衄等）为主的临床表现， 可将其归属于“血证” 、 “发斑” 、 “葡萄疫” 、 “肌衄” 、 “虚劳”等范畴。中医学认为，精是生命的本原物质， 血液从根本上来说是由精所化生的。 医碥命门说 中曾指出血液是由先天之精所化生的。 医方类聚血 病门也指出：“精为血之本” 。 病机沙篆虚劳 讲“血之源头在乎肾” 。又因脾胃主纳运水谷化生水 谷精微，而血多由水谷之精气所化生。 灵枢决气 说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。 ”血液生 成之后，在脉中运行不息，环周不休，以充润营养全 身，并且血液的生成与五脏六腑密切相关，是五脏六 腑共同作用的结果。
20、丹台玉案 诸血门曰：“血乃 水谷之精，化于脾，生于心，藏于肝，布于肺，施于 肾” 。而在五脏之中，又以脾肾两脏最为重要。 景岳 全书 脾胃论曰：“脾胃为气血生化之源 ”。中医学 认为其病因可大致分为外因和内因两大类，包括感受 六淫、外感疫毒、药毒内伤、情志过极、劳倦过度、 饮食起居失调、久病或热病之后等，当以上多种因素 导致脉络损伤或血液妄行时，均会引起血液溢出脉外 而形成血证。 医学正传血证 将各种出血归在一起， 并以“血证”之名概之。故不局集论血证概括 血证的原因说：“失血之证，有因火热太甚，逼血妄 行者；有因风热拂郁，血动而溢者；有因气逆于脏， 血随气乱者；有因脉络受损，营已不守者；有因
21、元气 积伤，血随气脱者；有因真阳衰弱，气血离根者” 。 总之，本病之因不外“气”与“火”两大类,火有虚实 之分，虚即阴虚火旺，实乃热盛动血，气则为脾气不 足，统摄无力。另外，瘀血既是出血的病理产物，而 瘀血脉络又使血不循经而加重出血。诚如景岳全 书血证所说：“故有以七情而动火者，有以七情 而伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲而 伤阴者，或外邪不解而热郁于经，或纵欲不节而火动 于胃，或中气虚寒则不能收摄而注陷于下，或阴盛格 阳则火不归原而泛滥于上；是皆动血之因也” 。张景 岳总结的“血动之由，惟火惟气”的论述则是对本病 病机的高度概括。 现代医家在前人的基础上，对此也进行了积极的 探索。
22、黄振翘等认为 ITP 的起始病因包含有外邪侵袭， 七情内伤，饮食所伤，劳倦过度四种主要因素，继发 病因包含有久病或热病后，瘀血内阻两种因素。尽管 发病原因不同，但均损伤心、肝、脾、肾等脏，以致 脏腑功能失调，耗气伤阴而导致出血，或因六淫为患， 损伤脉络而导致出血。侯丕华考虑因肾阴不足，生化 乏源，脾气虚弱，统血无权，则血易溢于脉外，为 ITP 发病之内因；六淫内侵，伤及血络，络伤脉损， 血溢于外，为 ITP 发病之外因。李杨等认为急性 ITP 或慢性 ITP 急性发作期多因热迫营血，血溢脉外；而 阴虚火旺既是热盛迫血的结果，又是再一次出血的病 因；慢性 ITP 患者久病耗伤正气，气虚则无力统血
23、， 导致血溢脉外，气随血去，血去气伤，最终导致气血 两虚；瘀血既是病理产物也是致病因素，瘀血阻络导 致血不循经，血溢脉外而加重出血。杨宇飞认为，本 病的病机特点以肝脾肾三脏虚损为本，以热和瘀为其 标，邪热可迫血妄行，瘀则贯穿于出血性疾病的始终， 提出以补肝脾肾为主，佐以活血的治法。姚乃中的观 点认为“火邪”是 ITP 发病的主要因素，多与肾虚精 亏有密切关系。当肾精不足以抑制伏火时，则火邪迫 血妄行，溢于脉外则为“血证”。俞亚琴等提出 ITP 的 本质是本虚标实，其本虚表现以肾虚为主，在不同阶 段可加有血瘀、热毒等标实之邪。因此其临床表现多 虚实、寒热错杂。故可在补肾的基础上，加用清热解 毒、
24、活血化瘀的中药治疗。 综合近年临床文献，多数专家学者认为本病病位 主要在肝、脾、肾三脏，病因可概括为外感和内伤， 病理因素为虚、瘀、热，本病为本虚标实之证，病机 大致可概括为血热妄行、气不摄血、阴虚内热、瘀血 20 阻络。 2.西医方面 ITP 是一种自身免疫性疾病，其具体发病机理不 完全清楚，多种因素参与其中，目前研究及临床观察 表明感染常为其起病因素，常见的微生物感染如下： （1）病毒感染 病毒感染在急性 ITP 患者发病前期极为常见，约 2/3 的急性 ITP 患儿在血小板减少前一段时间有病毒 感染史,目前发现多种病毒与 ITP 的发病有关,其中以 巨细胞病毒、EB 病毒、疱疹病毒、人类
25、细小病毒 B19、肝炎病毒等最常见。 冯建飞等对 62 例 ITP 患儿发病与病毒感染相关 性研究示：62 例 ITP 患儿感染阳性率为 75.8% (47/62)。 其中呼吸道合胞病毒（RSV）阳性率 32.3% (20/62)； 柯萨奇病毒(CBV)阳性率为 17.7% (11/62)；肺炎支原 体（MP ）阳性率为 14.5% (9/62)；腺病毒(ADV) 阳 性率为 9.7% (6/62)。两种以上病原体感染阳性率为 33.9% (21/62)。 人类疱疹病毒(HHV)是一种多嗜细胞性病毒,至今 已发现 8 种型;HHV 的靶细胞主要为 CD4+T 细胞。董 学君等报道 HHV6、H
26、HV7 的感染与 ITP 发生有相关 性，且 HHV7 的感染者大多合并 HHV6 感染，可能 提示 ITP 发生中，HHV7 合并 HHV6 感染具有协同作 用。 肝炎病毒也可引起 ITP，主要是甲型肝炎病毒和 丙型肝炎病毒。慢性 HCV 感染患者中 ITP 发病率普 遍较高,可能的原因是：(1)慢性 HCV 感染患者可能出 现自身免疫功能紊乱，产生自身抗体，参与血小板损 伤。(2) HCV 抗原分子模拟可能起一定作用，即 HCV 抗原成分可能与血小板膜上某些成分具有相似性，机 体针对 HCV 的免疫应答导致了对自身血小板的损伤。 另外流行性出血热病毒、麻疹病毒、风疹病毒、 腮腺炎病毒、人类
27、免疫缺陷病毒(HIV)等均有报道可 引起 ITP 的发病。 病毒导致 ITP 发病可能包括以下几个方面：病 毒抗原与相应抗体结合形成免疫复合物，沉积到血小 板和巨核细胞上，使其破坏增多。病毒可改变血小 板膜糖蛋白的结构，使其抗原性发生改变,产生自身抗 体，破坏血小板。机体产生的抗病毒抗体通过分子 模拟机制，与血小板表面糖蛋白发生交叉反应，或激 活补体系统导致血小板的破坏。病毒可直接作用于 巨核细胞形成核内病毒包涵体，导致血小板产生减少。 （2）细菌感染 细菌感染是影响 ITP 发病重要因素之一，自 1998 年 Gasbarrini 等人在 Lancet 杂志上报道对 ITP 患者实 施幽门螺
28、杆菌除菌疗法后,国内外均有幽门螺杆菌 （Hp）与 ITP 发病相关性的文献报道。国外报道， Hp 在 RITP 的发病率为 43%68.5% ，我们统计为 75.0% ，明显高于国外，可能与我国卫生生活条件有 关。吴隼 检测 16 例 RITP 患者发现 12 例有 Hp 感染， 16 例中 12 例清除 Hp 后，3 例取得安全反应，3 例取 得部分反应；进步 2 例无效 3 例。治疗前后 PC 与 PAIgG 变化均与治疗前有显著性差异。国外报道有 53.8%的患者经抗 Hp 治疗血小板数增加，这可能是 幽门螺杆菌含有多种抗原成分，感染后引起机体抗原 抗体反应,抗原抗体复合物与血小板结合引
29、起血小板的 破坏增多。 另有研究发现链球菌感染所致的急性肾小球肾炎 患者体内可见血小板相关抗体 PAIgG 升高,可引发 ITP。 （3） 免疫功能的紊乱 细胞免疫功能的变化 以往认为主要是由于抗血小板自身抗体导致血小 板破坏增加所致，随着细胞与分子免疫学的发展，人 们认识到 ITP 患者也存在淋巴细胞凋亡不足和增殖增 加。蔡力生等 clTP 患者治疗前 CD3 、CD8 细胞 (Th1)较健康对照者显著降低而 CD3 、CD8 细胞 (Th2)较健康者增高Th1/Th2 比值显著升高，Thl 相 关细胞因子的增高引起 Thl 型反应，进一步诱导巨噬 细胞激活、补体形成和细胞毒细胞活性增加，终
30、致巨 核细胞及血小板的破坏。 细胞因子 细胞免疫功能势必引起细胞因子网络失去平衡， 而细胞因子参与免疫全过程,因此细胞因子在 ITP 免疫 紊乱中具有重要作用。张丽萍 16等一项研究结果表明， ITP 患者血清 IL-3 降低，治疗后升高，IL-4、IL-6 升 高，经治疗缓解或好转后下降，并认为这三项可作为 观察病情及推测治疗反应的指标。有学者报道在 ITP 患者血清中还存在 IL-2、IL4、IL-8、TNF-a 明显增高， 而 IL-10 降低。其中 IL-2 由 Thl 及 NK 细胞产生，对 维持机体免疫内环境稳定起重要作用。IL-4 主要由 Th2 细胞产生，能促进免疫球蛋白向 I
31、gE 转化及肥大 细胞的发育，因此 IL-4 与变态反应性疾病密切相关， 而 IL-8 是由单核细胞产生的炎性介质，参加病理状态 下的组织破坏。IL-10 是由 Th2 细胞、巨噬细胞、肥 大细胞及 B 细胞产生的免疫抑制因子，能抑制巨噬细 21 胞产生前炎症细胞因子，使 Thl 细胞的 -干扰素 (IFN-)产生减少，因而减轻细胞介导的炎症反应的进 展。ITP 患者血浆 IL-18 水平升高, 亦促进了 INF 分泌的增加，进一步促进 B 淋巴细胞分化为浆细胞， 从而分泌大量的免疫球蛋白。因此，血浆中的抗血小 板抗体增加将是 ITP 患者免疫紊乱的又一因素。对于 ITP 患者，在治疗中及终止
32、治疗的随访观察患者中， 定期测定 IL-l8 等细胞因子,有利于判断疗效及预测复 发，这将有十分重要的临床意义。国外报道多认为 IL-11 水平和血小板呈负反馈调节机制。国内有学者 报道 19，IL-11 是一种由造血微环境骨髓基质细胞分 泌的具有多种功能的细胞因子，它结合在细胞外基质 和基质细胞的膜蛋白上，从而发挥高效的造血调控作 用。同时认为 sIL-2R 在免疫调节中起重要作用， sIL- 2R 是活化淋巴细胞膜的成份，由细胞膜释放入血液 循环或细胞培养液上清中，sIL-2R 的异常表达常导致 机体免疫和造血功能紊乱。 （4）血小板相关抗体与血小板膜糖蛋白 大约 80%的 ITP 患者的
33、血小板表面可检测到抗体， 称之为血小板相关抗体（PAIg ） 。研究表明血小板相 关性抗体主要是针对血小板膜表面糖蛋白b/a (GPb/ )、膜糖蛋白b(GPb)、膜糖蛋白 (GP )或其他类型的血小板膜糖蛋白抗原产生相应 的血小板抗体；当血小板相关性抗体结合到血小板表 面，血小板被致敏，致敏血小板经过单核-巨噬系统 而加速破坏。血小板相关抗体同时能与巨核细胞结合， 影响巨核细胞的分化发育，抑制血小板的生成，导致 血小板的数量减少和质量改变。近年来，多数学者认 为绝大多数 ITP 之 PAIg、IgA、IgM 均有不同程度的 升高，但表现不甚相同，有的表现为单一抗体升高， 有的表现为多株抗体升
34、高，但 PAIg 增高的阳性率最 高达 60%，并且 PAIg 增高的值与血小板寿命呈负相 关。牛爱军 20等观察到 ITP 患者体内存在血小板的活 化，其血小板表面 GPb/ 的阳性百分率明显高 于非免疫性血小板减少组、其它自身免疫性疾病组及 正常对照组。非免疫性血小板减少组、其它自身免疫 性疾病组及正常对照组之间的 GPb/活化程度 并无明显差别。无临床症状的 ITP 患者的 GP b/表达明显高于有临床症状的 ITP 患者，其 原因可能与患者体内的代偿机制有关，无症状 ITP 患 者体内的血小板活化状态更明显，使其临床出血表现 要轻于有症状 患者。提示 GPb/可作为鉴别诊 断及监测病情
35、发展、判断预后的指标。 （5）骨髓巨核细胞的变化 有研究表明由于 ITlP 时血小板寿命缩短和破坏增 多使骨髓转化生长因子1（ TGF-1）释放增多， TGF-1 由巨核细胞和血小板生成，巨核细胞和血小 板中的 颗粒是其最终存储位点。TGF-1 与巨核细 胞表面的转化生长因子-1 型受体结合后可抑制巨 核细胞发育，使血小板生成减少 21。廖小梅 22等选用 巨核细胞面积和直径作为巨核细胞成熟度的指标。结 果发现，ITP 患者巨核细胞的面积和直径均低于正常 对照组，说明 ITP 患者巨核细胞存在一定的成熟障碍。 总之，各种因素导致血小板的破坏必须存在三种 物质基础,即抗原、抗体和巨噬细胞。抗原刺
36、激机体免 疫系统产生抗血小板抗体，巨噬细胞对有抗体结合的 血小板进行吞噬，使血小板数量减少而致临床各种出 血症状及相关实验室检查的异常。 (二)辨证思路 在辨病的基础上对本病进行辨证施治是中医一大 特色。王丽等把本病分为 4 型：血热妄行型治则以 清热凉血止血为主，方药以犀角地黄汤加紫草、公英、 连翘、小蓟、茜草、三七粉等。阴虚血热型治则以 滋阴清热、凉血止血为本。方药以二至丸、一甲复脉 汤合茜根散加减。气阴两虚型治则以益气滋阴凉血 为主。方药以归脾汤加二至丸、六味地黄汤加减。 脾肾阳虚型治则以温补脾肾为主，佐以活血。方药以 归脾汤加右归丸化裁。共治疗 88 例，显效率分别为 33%，47%，
37、64%，68%。以上结果显示，血热妄行 型与阴虚血热型的疗效较差，与其病情急重、血小板 计数降低及血小板抗体增高的程度显著有明显关系。 张赓莉将本病分为阴虚火旺型与阴阳两虚型论治。唐 由君以辨证与辨病相结合分 4 型论治：火热毒邪、 迫血妄行型，用清泻火热、凉血止血法，方用犀角地 黄汤合黄连解毒汤加减； 肝肾不足、阴虚内热型， 用养阴清热、凉血止血法，方用知柏地黄汤合茜根散 加减； 气血双虚、脾虚不摄型，用补养气血、补脾 摄血法，方用归脾汤加减； 气虚血虚、瘀血内阻型， 用补气养血、活血化瘀法，方用归脾汤合血府逐瘀汤 加减。董茂芝等以自拟复方卷柏汤为主辨证治疗老年 性 ITP33 例，辨证分型
38、为血热伤络、阴亏火旺、气不 摄血，并认为对老年 ITP 患者应遵循“治火、治气、 治血”的基本原则，并且主药卷柏在使血小板上升的 同时，有使 PAIgG 下降的作用。彭巍从肝论治 ITP16 例，证属肝火炽盛，予自拟清肝凉血方。等肝火势减， 瘀斑小褪，出血已止，或仅少量出血，予自拟清肝养 血方，患者治疗后血小板有明显上升。钟志明 按“血 22 证”分型论治，中医辨证属阴虚火旺，迫血妄行，药 用生地、赤勺、丹皮、紫珠草、旱莲草、炒大黄、花 蕊石、山茱萸、炒小蓟。属气阴两虚者再加北沙参、 西洋参等益气养阴之品。治疗 130 余例，90%以上的 病例疗效较好，用药后血小板逐渐提升，出血症状得 到控制
39、。陈永辉 29则将本病分为急性期与慢性期进行 治疗：急性期血热炽盛，清热凉血止血为首法，慢性 期气阴两虚，益气养阴止血以收功。杨辉根据 ITP 不 同的证候特点，结合临床实践，将本病分为五型：脾 胃积热型，治以清胃泻火、凉血止血，代表方剂：玉 女煎加减；肝郁化火型，治以舒肝调气、泻火凉血， 方宜丹栀逍遥散加减；瘀血阻滞型，治以活血化瘀、 通络止血，方用失笑散加味；阳气虚弱型，治以益气 温阳、摄血止血，方用归脾汤加减；肾阴亏虚型，治 以补肾滋阴、凉血止血，方用六味地黄汤加减。姜春 壮将本病分为三型：血热型，阴虚火旺型，气不摄血 型。张艳玲将本病分为血热型用犀角地黄汤加减、阴 虚型用茜根散加减、气
40、虚型用归脾汤加减。李海燕报 道陶氏将本病分为热邪致瘀型、气虚致瘀型、阴虚血 瘀型、阳虚血瘀型四型，自拟紫癜方加减，疗效比较 满意。 2.专方专药治疗 专方专法体现了各医家的治验精华，文献对此部 分内容报道较多。徐瑞荣从凉解血脉之热毒，消除肌 肤之斑点入手，自创凉血消斑汤，基本方为：生地黄、 栀子、连翘、虎杖、紫草、牡丹皮、水牛角粉、侧柏 叶、鸡血藤、仙鹤草、赤芍。临床用药随证加减，治 疗 30 例，总有效率 96.3%。周永明以泻火宁血、健 脾滋肾法为原则，药物选用生地黄、牡丹皮、大青叶、 黄芪、党参、白术、熟地黄、旱莲草、当归、仙鹤草、 紫苏梗等，治疗 35 例，疗效比较满意。计磊等治疗 难
41、治性 ITP34 例，治疗立足于清热利湿、健脾补肾、 益气养血，给藿苏茵陈汤，出血严重者口服云南白药 或静脉滴注止血敏，连续治疗 6 个月，总有效率 82.4%， 并观察治疗后血小板计数、血小板寿命(PLS)、PAIgG ( 5 岁，且有反复严重 出血，药物治疗无效或依赖大剂量糖皮质激素维持 (大于 30mg/d). 病程3 年，血小板计数持续 10 岁，药物治疗无 效者。 有使用糖皮质激素的禁忌症。 4.ITP 的紧急治疗： 若发生显著的皮肤黏膜多部位出血和(或) 内脏出 血。应迅速提高患儿血小板计数至安全水平（血小板 数30109/L） 。可选用甲基强的松龙冲击治疗 15- 30mg/kg
42、/day 共用 3 天，同时静脉输注丙种球蛋白 1g/kg.day 用 2 天，并可输注浓缩血小板制剂。3 天后 改泼尼松 1-2mg/kg.day，视病情加用二线药物联合治 疗。对于贫血症状明显的急性失血性贫血者可输注浓 缩红细胞。停用抑制血小板功能的药物、局部加压止 血、以及应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基已酸） 等。 （四）ITP 的疗效判断 1.完全反应：治疗后血小板计数100l09L 且 没有出血表现。 2.有效：治疗后血小板计数30l09L，并且至 少比基础血小板数增加 2 倍，且没有出血表现。 3.激素依赖：需要持续使用皮质激素，使血小板 计数 30 109/ L 或避免出血
43、。 4.无效：治疗后血小板计数30l09L 或者血小 板数增加不到基础值的 2 倍或者有出血表现。 在 ITP 的疗效判断时，应至少检测两次血小板计 数，两次检测之间间隔 7 天以上。 十、附用方剂 一划： 一 一甲复脉汤（温病条辨 ）： 牡蛎、炙甘草、干 地黄 、生白芍、麦冬、阿胶。 二划：一 二至丸（医方集解 ）：女贞子 旱莲草 三划：丨 小柴胡汤（伤寒论 ）：柴胡、半夏、人参、甘 草、黄芩、生姜、大枣 四划：丨 六味地黄丸（小儿药证直诀 ）：熟地黄、山药、 吴茱萸、丹皮、茯苓、泽泻 五划： 丨 归脾汤（正体类要 ）： 人参、白术、黄芪、 26 当归、甘草、茯神、远志、枣仁、木香、龙眼肉、
44、生 姜、大枣 四君子汤（太平惠民和剂局方 ）：党参 白术 茯苓 甘草 四生丸（妇人大全良方 ）：生荷叶、生艾叶、 生柏叶、生地黄 一 玉女煎（景岳全书 ）：熟地黄、石膏、知母、 麦冬、牛膝 右归丸（景岳全书 ）：熟地、附子、肉桂、山 药、山萸肉、菟丝子、当归、杜仲、鹿角胶、枸杞子。 丿 失笑散（太平惠民和剂局方 ）： 蒲黄、五灵脂 七划：丶 补中益气汤（内外伤辨惑沦 ）：黄芪、人参、 白术、当归、柴胡、升麻、橘皮、甘草 八划：丿 知柏地黄丸（医宗金鉴 ）： 知母、黄柏、 熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻 九划：一 草芪止癜汤（经验方）：炙甘草、炙黄芪、红参、 麦冬、熟地、阿胶、大枣、旱莲草、麻仁、丹参、赤 芍 茜根散（重订严氏济生方 ）茜根 黄芩 阿胶、 生地黄、甘草、侧伯叶 十划：丶 凉血消斑汤（经验方）：生地黄、栀子、连翘、 虎杖、紫草、牡丹皮、水牛角粉、侧柏叶、鸡血藤、 仙鹤草、赤芍。 十一划： 一 黄连解毒汤（外台秘要 ）：黄芩、黄连、黄柏、 栀子 犀角地黄汤（备急千金要方 ）：犀角、生地、 芍药、丹皮 丿 银翘散（温病条辨 ）：银花、连翘、桔梗、薄 荷、竹叶、芦根、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、生甘草 参考文献： 按要求格式附上 27
