1、长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 1 首次病程记录 2013-10-24 14：00 患者以“颈肩部酸胀伴双上肢麻木1年，加重3天”为主诉入院 （一） 病例特点： 1.患者谢合华，男性，50岁，病程1年。 2.临床表现：颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感，后开始出现颈部酸胀 疼痛加重、活动不利，每于劳累及受凉后，症状反复并呈进行性加重，颈部易疲劳伴明 显头痛、头晕，并恶心呕吐。上述症状于颈椎后伸侧弯时、提重物后加重，偶发性步态 不稳。左肩周关节各方向活动受限，以外展、上举、内外旋尤为明显。梳头、穿衣、洗 脸等活动困难，手部麻木，肌肉萎缩。
2、 3.既往史：患者否认“高血压、糖尿病、冠心病史”，否认“伤寒、结核、疟疾、 肝炎、梅毒”等传染病史，无输血史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，预防接 种史不详。 4.体查：T:36.4 P:84次/分 R:21次/分 BP：120/80 mmHg 发育正常，营养中等。头颅五官无畸形，胸廓两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及啰音， 心率84次/分，律齐，无杂音，腹部平坦，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，前后二阴未查， 脊柱、四肢检查见专科情况。 5.专科检查：颈椎生理曲度变直，颈后肌肉群紧张，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼 热，双侧肩胛骨内上角有明显压痛，有条索状硬结，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部 椎体压痛
3、明显。压顶试验（+），椎间孔挤压试验（），双臂后伸试验（），双臂 丛神经牵拉试验（+），上肢后伸试验（），霍夫曼征（-），左旋45-60、右旋 45-60，肩关节外展左45、右正常。左臂肌肉萎缩，旋前旋后轻度受限，旋前45， 旋后45，抬举、旋转疼痛加重。双上肢肌力左4级，右正常；余四肢、腰、骶部专科 检查基本正常。 6.辅助检查：左肩部、双膝部、颈椎正侧位片，胸平片开嘱送查。 影像学诊断：待查 心电图：偶发室性早搏 （二 ）拟诊讨论： 1诊断依据：.有慢性劳损史。.患者有长期伏案工作史。.临床表现明显。 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 2
4、 .体格检查特征明显 2初步诊断：1.颈椎病；2.左肩周炎 (三)病例分型:A型 (四)诊疗计划：1.完善相关检查（三大常规，风湿全套，凝血四项，生化全套等) 2.康复予以理疗、中药封包、颈肩部予以电针、灸法、针刺、拔罐等以 通经活络。 3.静滴以活血化瘀、改善骨质疏松等对症处理（血塞通、骨肽针为主）。 4.级护理、普食，视病情变化调整治疗方案。 5. 分别予以舒经活络、改善骨质疏松、解热镇痛，药品为：.尫痹片 口服 480片x2盒 4片x3次/日。.仙林骨葆胶囊 口服 50片x2盒 3片 x2次/日。.塞来昔布胶囊 0.2gx6片x2盒 口服 1片x1次/ 日。 签名： 长沙年轮骨科医院 姓
5、名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 3 2013-9-11 8:00 主治医师查房记录 今随周爱国主治医师查看病人，生命体征平稳，二便调，夜寐佳。查三测正常， HR78次/分，律齐，无杂音。BP：180/100mmHg。患者自述：口服用药（.苯磺酸左旋氨 氯地平片 自备 口服 2.5mg/Qd。.厄贝沙坦片 自备 口服 5mg Qd）、输液、理疗后 症状明显好转，疼痛减轻，颈背部肌肉松解无僵硬。现颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、 麻木感，后开始出现颈部酸胀疼痛加重、活动不利，每于劳累及受凉后，症状反复并呈进 行性加重，颈部易疲劳伴明显头痛、头晕，并恶心呕吐。上述症
6、状于颈椎后伸侧弯时、提 重物后加重，偶发性步态不稳。体查：颈椎生理曲度变直，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热， 颈后及双侧颈肌僵硬，双侧肩胛骨内上角有明显压痛，有条索状硬结，颈椎屈伸、旋转轻 微受限，颈部椎体压痛明显。压顶试验（+），椎间孔挤压试验（），双臂后伸试验 （），双臂丛神经牵拉试验（+），上肢后伸试验（），霍夫曼征（-），左旋45- 60、右旋45-60，侧弯45、背伸30，前臂外展90，前举120前臂抬举后不能迅 速复位，颈肩背部侧弯、背伸后疼痛、头晕头痛症状加重。双上肢肌力4级。接回实验室 报告单，ALT48.8U/L，r-GT :37.0U/L,TBil:31.6umol/L，DBi
7、l:9.4 umol/L,IBil:22.2 umol/L，CHO：5.57 umol/L，TG：2.01 umol/L，LDL-C：3.91 umol/L，LDH：252U/L。提 示胆囊病变，结合临床建议复查，提示有高血脂征，心肌功能异常等，建议低盐低脂饮食， 及时复查相关指标。周爱国主治医师查看病人后嘱：1.及时完善相关检查。2. 康复予以理 疗、血塞通、中药封包、颈肩部予以电针、灸法、针刺等以通经活络，3据病情变化及时 调整治疗，指示遵执，继观。 签名： 2013-9-12 8:00 主任医师查房记录 今随邓国平主任医师查看病人，生命体征平稳，二便调，夜寐佳。 长沙年轮骨科医院 姓名：
8、谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 4 BP： 176/110mmHg。患者自述：口服用药（ .苯磺酸左旋氨氯地平片 自备 口服 2.5mg/Qd。.厄贝沙坦片 自备 口服 5mg Qd）、输液、理疗后症状明显好转，疼痛减轻， 颈背部肌肉松解无僵硬。现颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛及麻木感减轻，颈部酸胀疼 痛减轻并无加重，稍有活动不利，颈部易疲劳伴明显头痛、头晕，并恶心呕吐。上述症状 于颈椎后伸侧弯时、提重物后加重，偶发性步态不稳。体查：颈椎生理曲度稍有恢复，但 僵硬；颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌无僵硬，双侧肩胛骨内上角有明显 压痛，有条索状硬结，颈椎屈
9、伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛明显减轻。压顶试验 （+），椎间孔挤压试验（），双臂后伸试验（），双臂丛神经牵拉试验（+），上肢 后伸试验（），霍夫曼征（-），左旋60、右旋60，侧弯45、背伸30-45，前臂 外展90-100，前举120-145前臂抬举后不能迅速复位，颈肩背部侧弯、背伸后疼痛、 头晕头痛症状较昨日明显减轻。双上肢肌力4+级。邓国平主任医师查看病人后嘱：1.及时 完善相关检查，嘱患者勿激动及过量运动，蹲下起立、平躺起立等姿势和缓。3. 康复治疗 基本同前，建议低盐低脂饮食，坚持服用.苯磺酸左旋氨氯地平片 自备 口服 2.5mg/Qd。.厄贝沙坦片 自备 口服 5mg Qd。4.
10、据病情变化及时调整治疗，指示遵执， 继观。 签名： 2013-9-13 8:00 今查看病人，生命体征平稳，二便调，夜寐佳。BP：180/110mmHg。患者自述：口 服用药（.苯磺酸左旋氨氯地平片 自备 口服 2.5mg/Qd。.厄贝沙坦片 自备 口服 5mg Qd）、输液、理疗后症状明显好转，疼痛减轻，颈背部肌肉松解无僵硬。现颈部疼痛 及双上肢及颈肩部放射痛及麻木感减轻，体查：双侧肩胛骨内上角有明显压痛，有条索状 硬结，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛明显减轻。压顶试验（+），椎间孔挤压 试验（+），双臂后伸试验（+），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），左旋60、 右旋60，侧
11、弯45、背伸30-45，前臂外展90-100，前举120-145前臂抬举后不能 迅速复位，颈肩背部侧弯、背伸后疼痛、头晕头痛症状较昨日明显减轻。双上肢肌力4+级。 查看病人后嘱：1.及时完善相关检查。3. 康复治疗基本同前，建议低盐低脂饮食，坚持服 用降压药。. 为巩固治疗分别予以舒经活络、改善骨质疏松、强筋健骨，药品为：.尫痹 片 口服 480片x2盒 4片x3次/日。.仙林骨葆胶囊 口服 50片x2盒 3片x2次/ 日。.筋伤 宁湿敷剂 外用 2袋x2盒 1袋x1次/ 日。5.今日症状好转，生命体征平稳，明日8:00开始级 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：
12、201303622 5 护理。据病情变化及时调整治疗，指示遵执，继观。 签名： 2013-9-15 9:00 今查看病人，BP：180/110mmHg 。患者自述：口服用降压药、输液、理疗后症状明 显好转，疼痛基本消失，颈背部肌肉松解无僵硬。现颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛及 麻木感减轻。体查：颈部椎体压痛明显减轻。压顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），双 臂后伸试验（+），双臂丛神经牵拉试验（-），霍夫曼征（-），左旋75、右旋75， 侧弯45-60伸60，前臂外展90-100，前举120-145前臂抬举后能复位，颈肩背部侧 弯、背伸后疼痛、头晕头痛症明显减轻。双上肢肌力4+级。患者自述症状
13、好转，要求出院。 查看病人后嘱：1.允许出院，建议低盐低脂饮食，坚持服用降压药。2.固治疗分别予以舒 经活络药品为：.筋伤宁湿敷剂 外用 2袋x2盒 1袋x1次/日。3.1月内如有颈肩部疼痛等不 适，随诊。 签名： 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 6 2013-7-31 15:00 经皮（ C4/5、C5/6）微创消融术（射频+臭氧）术前纪录 患者许瑞桃，女性，54岁，病程2年，以“颈部疼痛伴双上肢麻木2年”为主诉入院， 颈椎生理曲度变直，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻 微受限，颈部椎体压痛明显。压顶试验（+）
14、，椎间孔挤压试验（），双臂后伸试验 （），双臂丛神经牵拉试验（+），上肢后伸试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力 4+级；余四肢、腰、骶部专科检查基本正常。患者自述颈理疗后，部疼痛及双上肢及颈肩 部放射痛、麻木感。颈部活动不利稍有改善，仰头低头疼痛加剧，肩部酸痛；旋前旋后、 前屈后伸障碍。 辅助检查：颈椎CT结果示：C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出3-4mm，邻近硬膜囊受压。 影像学诊断：.C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出。.颈椎骨质增生。胸部CR未见明显 异常。 手术指征：患者发病以来症状呈进行性加重，颈部疼痛活动不利，保守治疗疗效欠佳， 有微创手术指征。 手术准备：已完善相关
15、术前检查，基本正常。 手术时间、麻醉：拟予今日 8:00 在局麻行“颈椎间盘射频加臭氧消融术，已经术前 1 小时禁饮禁食，颈托 1 个。术前评估及注意事项：患者无心脑血管等基础疾患，一般 情况可，综合评估能耐受微创手术，已将该治疗方案及手术风险、术后并发症告知患 者及其家属，患者及其家属均表示知情理解，同意手术并已签字，术中注意避免损伤 神经、血管。 签名 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 7 2013-7-31 10:30 经皮（C3/4、C4/5）微创消融术（射频+臭氧）术后首次病程纪录 患者许瑞桃，女性，54 岁，病程 2 年，以“颈部
16、疼痛伴双上肢麻木 2 年”为主诉入 院，于今日 8:00 在局麻下行“颈椎间盘射频加臭氧消融术”，术中分别依次用 60、 70各进行热凝治疗 60 秒，再分别予 80连续治疗共 2 个周期，每个周期 60 秒。治疗 过程中患者有颈部酸胀感，无其他不适。臭氧注射：抽取浓度为 50 ug/ml 的臭氧，经穿 刺针盘内各注射 2ml，术程顺利，患者未诉不适。于 10:00 安返病房。查：生命体征平稳， 术口轻度疼痛，可忍受。 术后诊断：.颈椎病 术后处理：1、级护理、低盐低脂饮食、持续心电监护，持续吸氧，绝对平卧床 6h 测 BP、P、R、SPO2。禁颈部推拿、针刺。 2、静滴以脱水消肿等治疗 3、
17、据病情变化及时调整治疗方案。 签名 2013-8-1 8：00 今查看病人，查三测正常，T:36.3 P:78次/分 R:20次/分 BP：90/62mmHg。 患者自述：颈部手术后患处疼痛明显好转，颈部活动稍不利，仰头低头轻微疼痛，肩部 无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感减轻。 颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻度受限约80度，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉 试验（-）。颈椎生理曲度尚可，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈 椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛明显，双上肢肌力4+级。查看病人后认为：1.目 前诊断明确，“颈椎间盘微创消融术” 手术
18、效果佳，生命体征平稳，术口轻度疼痛， 可忍受。注意平卧休息，防止伤口感染，停颈肩部理疗。2 .及时完善补充相关检查。3. 关注内科临床指征，据病情变化及时调整治疗。指示遵执，继观 签名： 2013-8-2 8:00 今查看病人，查三测正常，患者自述：颈部患处疼痛进一步明显好转，颈部活动稍 不利，仰头低头轻微疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上 肢及颈肩部放射痛、麻木感进一步减轻。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻度受限约 90度，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-）。颈椎生理曲度变直，颈椎及肩周皮 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201
19、303622 8 肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛轻微疼痛， 双上肢肌力4+级。查看病人后认为：1.目前诊断明确，治疗效果佳，生命体征平稳。注 意平卧休息。2 .予以.西乐赛来昔布胶囊 0.2gx6片x2盒 口服 0.2g/次/天。.田七 研 磨粉100g 口服 3g/次/天。关注内科临床指征，及时完善补充相关检查。3.级护理， 颈肩部行灸法、中药封包 Bid。据病情变化及时调整治疗。指示遵执，继观 2013-8-3 8:00 今查看病人，查三测正常，患者自述：颈部患处疼痛进一步明显好转，颈部活动稍 不利，仰头低头轻微疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障
20、碍；颈部疼痛及双上 肢及颈肩部放射痛、麻木感进一步减轻。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻度受限约 90度，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-）。颈椎生理曲度变直，颈椎及肩周皮 肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛轻微疼痛， 双上肢肌力4+级。查看病人后认为：1.目前诊断明确，治疗效果佳，生命体征平稳。注 意平卧休息,避免大范围活动颈椎。2 .关注内科临床指征，及时完善补充相关检查。 3. 据病情变化及时调整治疗。指示遵执，继观 签名： 2013-8-6 8:00 主任医师查房记录 今随邓国平主任医师查看病人，查三测正常，R、P、BP 、T 无异常。患者自述：
21、颈 部患处疼痛进一步明显好转，颈部活动稍不利，仰头低头轻微疼痛，肩部无酸痛；旋前 旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部无放射痛、麻木感。颈后及双侧颈 肌，颈椎屈伸、旋转无受限，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-）。颈椎生理曲 度尚可，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，颈 部椎体无压痛，双上肢肌力基本正常。邓国平主任医师查看病人后认为：1.目前诊断明 确，治疗效果佳，生命体征平稳。为巩固治疗分别予以舒经活络、改善骨质疏松、强筋 健骨，营养神经。药品为：.尫痹片 口服 480片x2盒 4片x3次/ 日。.仙林骨葆胶囊 口服 50片x2盒 3片x2次/日
22、。 .筋伤宁湿敷剂 外用 2袋x2盒 1袋x1次/ 日。.甲钴胺片， 4片x1次/天。注意平卧休息,避免大范围活动颈椎。2 .关注内科临床指征，及时完善补充 相关检查。3.据病情变化及时调整治疗。4.指示遵执，继观 签名： 2013-8-7 8:00 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 9 今看病人，查三测正常，R、P、BP 、T 无异常。患者自述：颈部患处无疼痛，颈部 活动无不利，仰头低头无疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及 双上肢及颈肩部无放射痛、麻木感。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，压顶试 验（-），双臂丛神经
23、牵拉试验（-）。颈椎生理曲度尚可，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼 热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，颈部椎体无压痛，双上肢肌力基本正常。 患者自觉症状好转要求出院。查看病人后认为：1.目前诊断明确，治疗方案正确，效果 佳。嘱患者加强股四头肌功能锻炼。2.结合临床，经上级医师批准，允许其出院。 签名： 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 10 2013-7-15 8:00 小针刀松解术术中记录 患者夏佩君，女性，26 岁，病程 1 年，以“颈肩周围疼痛 1 年”为主诉入院，于 治疗室俯卧，颈部皮肤予络合碘常规消毒，铺无菌巾，于颈椎椎旁及椎体痛点
24、处予 2% 利多卡因注射液、维生素 B12 针、少许曲安奈德针、0.9%氯化钠注射液混合液约 2ml 注 射，再予小针刀松解治疗，术口局部按压止血，络合碘消毒后包扎，术毕，再予以神经 根封闭 10 个点，穴位注射 10 个点。患者未诉不适，查：生命体征平稳，术口轻度疼痛， 可忍受。安返病房。嘱患者卧床休息，避免术口沾水，保持术口敷料干洁。继观。 签名： 2013-7-16 8:00 主治医师查房记录 今随周爱国主治医师查看病人，今查三测正常， HR68次/分，律齐，无杂音。颈椎 生理曲度尚可，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受 限，颈部椎体压痛基本消失。压顶试验（-
25、），椎间孔挤压试验（-），双臂后伸试验 （-），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4+级；余四肢、腰、 骶部专科检查基本正常。颈部患处疼痛进一步明显好转，颈部活动稍不利，仰头低头无 疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部无放射痛、 麻木感。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限。周爱国主治医师查看病人结合影像 辅查后嘱：1.目前诊断明确，治疗效果佳，生命体征平稳。注意平卧休息。2 .关注内科 临床指征，及时完善补充相关检查。3.颈肩部行灸法、中药封包 Bid。据病情变化及时 调整治疗。指示遵执，继观 签名： 2013-7-17 8:00 主任医师查
26、房记录 今随邓国平主任医师查看病人，今查三测正常， HR82次/分，律齐，无杂音。颈椎 生理曲度变直，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受 限，颈部椎体压痛基本消失。压顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），双臂后伸试验 （-），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4+级；余四肢、腰、 骶部专科检查基本正常。颈部患处疼痛进一步明显好转，颈部活动稍不利，仰头低头无 疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部无放射痛、 麻木感。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限。邓国平主任医师查看病人后嘱：1. 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室
27、：六病区 床号：39 住院号：201303622 11 尫痹片 口服 4片x3次/日；仙灵骨葆胶囊 口服 3片x2次/日；筋伤宁湿敷剂 外用 1袋/ 天。分别予以营养神经、通经络、改善骨质疏松、强筋骨等。2 .关注内科临床指征，及 时完善补充相关检查。3.颈肩部行灸法、中药封包 Bid。据病情变化及时调整治疗。指 示遵执，继观 签名： 2013-7-20 8:00 主任医师查房记录 今随邓国平主任医师查看病人，今查三测正常， HR78次/分，律齐，无杂音。颈椎 生理曲度变直，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受 限，颈部椎体压痛基本消失。压顶试验（-），椎间孔挤压试验
28、（-），双臂后伸试验 （-），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4+级；余四肢、腰、 骶部专科检查基本正常。患者自述：服用所开处方后，双上肢肌力基本正常；颈部患处 疼痛进一步明显好转，颈部活动无不利，仰头低头无疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前 屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部无放射痛、麻木感。颈后及双侧颈肌，颈椎 屈伸、旋转无受限。邓国平主任医师查看病人后嘱：1.分别予以通经络、改善骨质疏松、 强筋骨等药物不便。2 .关注内科临床指征，及时完善补充相关检查。3.颈肩部行灸法、 中药封包 Bid。据病情变化及时调整治疗。指示遵执，继观 签名： 2013-7-22 8:00
29、小针刀松解术术中记录 患者夏佩君，女性，26 岁，病程 1 年，以“颈肩周围疼痛 1 年”为主诉入院，于 治疗室俯卧，颈部皮肤予络合碘常规消毒，铺无菌巾，于颈椎椎旁及椎体痛点处予 2% 利多卡因注射液、维生素 B12 针、少许曲安奈德针、0.9%氯化钠注射液混合液约 2ml 注 射，再予小针刀 6 个点松解治疗，术口局部按压止血，络合碘消毒后包扎，术毕，再予 以神经根封闭 6 个点，穴位注射 6 个点。患者未诉不适，查：生命体征平稳，术口轻度 疼痛，可忍受。安返病房。嘱患者卧床休息，避免术口沾水，保持术口敷料干洁。继观。 签名： 2013-7-23 8:00 今查看病人，今查三测正常， HR7
30、8次/分，律齐，无杂音。颈椎生理曲度变直，颈 椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，颈部椎体压痛 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 12 基本消失。压顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），双臂后伸试验（-），双臂丛神经 牵拉试验（-），霍夫曼征（-），双上肢肌力基本正常；余四肢、腰、骶部专科检查基 本正常。患者自述：服用所开处方后，双上肢肌力基本正常；颈部患处疼痛基本消失， 颈部活动无不利，仰头低头无疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼 痛及双上肢及颈肩部无放射痛、麻木感。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无
31、受限。患 者自觉身体恢复良好，要求出院，查看病人后嘱：所开处方效果佳，为巩固治疗，予以： 尫痹片 口服 4片x3次/日；仙灵骨葆胶囊 口服 3片x2次/日；筋伤宁湿敷剂 外用 1袋/ 天。分别予以营养神经、通经络、改善骨质疏松、强筋骨等。经上级医师批准允许带上 述药物出院。 签名： 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 13 2013-7-2 8：00 今查看病人，患者自述颈部疼痛明显好转，神清，精神欠佳。查三测正常。双肺呼吸 音清，无啰音，HR76次/分，律齐，无杂音，腹平，压痛不明显。颈椎生理曲度尚可，颈 椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧
32、颈肌，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛 减轻但持续。压顶试验（+），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力 4+级。者自述颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感进一步减轻，症状好转。今嘱予 病人：1.目前诊断明确，治疗方案正确，随时配合医生治疗。2.及时完善相关检查。3.治 疗同前，建议行颈部“小针刀松解术”予以巩固治疗。4.据病情变化及时调整治疗，指示 遵执，密观。 签名： 2013-7-3 小针刀松解术术中记录 患者张顺林，女性，54 岁，病程数年，因“颈肩周围酸痛多年，加重 1 周”为主诉入 院，于治疗室俯卧，颈部皮肤予络合碘常规消毒，铺无菌巾，于颈椎椎旁及椎体痛点处予
33、 2%利多卡因注射液、维生素 B12 针、少许曲安奈德针、0.9%氯化钠注射液混合液约 2ml 注 射，再予小针刀松解治疗，术口局部按压止血，络合碘消毒后包扎，术毕，再予以神经根 封闭 12 个点，穴位注射 12 个点。患者未诉不适，查：生命体征平稳，术口轻度疼痛，可 忍受。安返病房。嘱患者卧床休息，避免术口沾水，保持术口敷料干洁。继观。 签名： 2013-7-4 9:00 今查看病人，患者自述颈部疼痛明显好转，神清，精神欠佳。查三测正常。双肺呼吸 音清，无啰音，HR76次/分，律齐，无杂音，腹平，压痛不明显。颈椎生理曲度尚可，颈 椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻微受
34、限，颈部椎体压痛 减轻但持续。压顶试验（+），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力 4+级。者自述颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感基本消失，症状基本好转。今嘱 予病人：1.目前诊断明确，治疗方案正确，随时配合医生治疗。2.及时完善相关检查，关 注内科临床指征。3.治疗同前，为减轻双肩部症状，建议择日行双肩部“小针刀松解术” 。 4.据病情变化及时调整治疗，指示遵执，密观。 签名： 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 14 2013-7-6 8:00 小针刀松解术术中记录 患者张顺林，女性，54 岁，病程数年，因“颈肩周围酸
35、痛多年，加重 1 周”为主诉入 院，于治疗室俯卧，双肩部皮肤予络合碘常规消毒，铺无菌巾，于双肩关节旁及痛点处予 2%利多卡因注射液、维生素 B12 针、少许曲安奈德针、0.9%氯化钠注射液混合液约 2ml 注 射，再予小针刀松解治疗，术口局部按压止血，络合碘消毒后包扎，术毕，再予以神经根 封闭 12 个点，穴位注射 12 个点。患者未诉不适，查：生命体征平稳，术口轻度疼痛，可 忍受。安返病房。嘱患者卧床休息，避免术口沾水，保持术口敷料干洁。继观。 签名： 2013-7-6 15:00 主任查房记录 今随邓国平主任医师查看病人，患者张顺林，女性，54岁，病程数年，因“颈肩周围 酸痛多年，加重1周
36、”为主诉入院，既往体健。今查三测正常，发育正常，营养中等，神 清，精神欠佳。双肺呼吸音清，无啰音，HR74次/分，律齐，无杂音，腹平，压痛不明显。 颈椎生理曲度尚可，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无 受限，颈部椎体无压痛。压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-），霍夫曼征（-）， 双上肢肌力4+级；腰椎生理曲度变直，L4-S1椎体双侧、双侧梨状肌处、双侧大腿外侧缘 无压痛，双腿直腿抬高试验（-），双腿4字征（-），双下肢坐骨神经牵拉试验（-），双 下肢肌力正常，巴宾斯基征（-），戈登征（-），浮髌试验（-），研磨试验（-）。患者 自述颈部疼痛明显好转，颈部疼痛及双上
37、肢及颈肩部放射痛、麻木感基本消失。邓国平主 任医师查看病人结合影像辅查后嘱：尫痹片 口服 4片x3次/日、 仙灵骨葆胶囊 口服 3片 x2次/ 日、筋伤宁湿敷剂 外用 1袋/天。2.及时完善相关检查，关注内科指征。3.余治疗基 本同前。4.据病情变化及时调整治疗，指示遵执，继观。 签名： 2013-7-8 8:00 颈部、双肩部小针刀松解术术中记录 患者张顺林，女性，54 岁，病程数年，因“颈肩周围酸痛多年，加重 1 周”为主诉入 院，于治疗室俯卧，双下肢自然伸直，颈及双肩部皮肤予络合碘常规消毒，铺无菌巾，于 颈及双肩关节旁痛点处予 2%利多卡因注射液、维生素 B12 针、少许曲安奈德针、0.
38、9%氯化 钠注射液混合液约 2ml 注射，再予小针刀松解治疗，术口局部按压止血，络合碘消毒后包 扎，术毕，再予以神经根封闭 12 个点，穴位注射 12 个点。患者未诉不适，查：生命体征 平稳，术口轻度疼痛，可忍受。安返病房。嘱患者卧床休息，避免术口沾水，保持术口敷 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 15 料干洁。继观。 签名： 2013-7-9 8:00 今查房，查三测正常。HR74次/分，律齐，无杂音。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋 转无受限，颈部椎体无压痛。压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-），霍夫曼征（- ），双上肢肌力基本正常， L
39、4-S1椎体双侧、双侧梨状肌处、双侧大腿外侧缘无压痛，双 腿直腿抬高试验（-），双腿4字征（-），双下肢坐骨神经牵拉试验（-），双下肢肌力正 常，巴宾斯基征（-），戈登征（-），浮髌试验（-），研磨试验（-）。患者自述颈部疼 痛明显好转，颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感基本消失。今查房后嘱：1.治疗 效果佳，方案暂不改变。2.及时完善相关检查，关注内科指征。3.余治疗基本同前。4.据病 情变化及时调整治疗，指示遵执，继观。 签 名： 2013-7-11 8:00 今查房，查三测正常。HR76 次/分，律齐，无杂音。查体：颈后及双侧颈肌，颈椎屈 伸、旋转无受限，颈部椎体无压痛。压顶试验（-
40、），双臂丛神经牵拉试验（-），霍夫曼 征（-），双上肢肌力基本正常， L4-S1 椎体双侧、双侧梨状肌处、双侧大腿外侧缘无压 痛，双腿直腿抬高试验（-），双腿 4 字征（-），双下肢坐骨神经牵拉试验（-），双下 肢肌力正常，巴宾斯基征（-），戈登征（-），浮髌试验（-），研磨试验（-）。患者自 述颈部疼痛基本好转，颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感基本消失。患者自述症 状基本消失，身体恢复良好，要求出院，经上级医生批准允许带药出院。尫痹片 口服 4 片 x3 次/日、 仙灵骨葆胶囊 口服 3 片 x2 次/日、筋伤宁湿敷剂 外用 1 袋/ 天。 签 名： 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科
41、室：六病区 床号：39 住院号：201303622 16 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 17 今查看病人，患者颈肩部疼痛明显缓解，活动无明显受限，偶有头晕，无恶心呕 吐、视物模糊，双上肢无酸胀及麻木感，无其他特殊不适，纳寐可，大小便调。查三测 正常，神清，精神尚可。双肺呼吸音清，无啰音，HR72次/分，律齐，无杂音，腹平，无 压痛。双侧颈肩部轻压痛，颈椎活动度尚可，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验 （+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4+级。今治疗在续，继观病情变化。 签名： 2013-05-25 9:00 今查看病人，患者颈肩部轻度酸胀
42、、疼痛，活动无受限，于行走时间较长时有头晕 感，无恶心呕吐，双上肢无酸胀及麻木感及其他特殊不适，纳寐可，大小便调。查三测 正常，神清，精神尚可。双肺呼吸音清，无啰音，HR68次/分，律齐，无杂音，腹平，无 压痛。双侧颈肩部压痛较轻，颈椎活动度尚可，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验 （+），双上肢肌力4+级。今继续予以巩固治疗，继观病情变化。 签名： 2013-05-27 9:00 今查看病人，患者颈肩部酸胀疼痛感明显缓解，头晕不明显，无视物模糊，无活动 受限及其他特殊不适，纳寐可，大小便调。查三测正常，神清，精神尚可。双肺呼吸音 清，无啰音，HR70次/分，律齐，无杂音，腹平，无压痛。颈肩部
43、无明显压痛，活动度可， 神经系统检查无异常，四肢肌力正常。今患者病情基本好转，一般情况可，今要求出院， 予以带药出院。 签名： 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 18 患者于治疗室俯卧，颈部及右肩部皮肤予络合碘常规消毒，铺无菌巾，于痛点处予 2% 利多卡因注射液、维生素 B12 针、维生素 B6 针、曲安奈德针、地塞米松针、0.9%氯化钠 注射液混合液约 3ml 注射，再予小针刀松解治疗，术口局部按压止血，络合碘消毒后包 扎，术毕，患者未诉不适，查：生命体征平稳，术口轻度疼痛，可忍受。安返病房。嘱 患者卧床休息，避免术口沾水，保持术口敷料干洁
44、。继观。 签名： 2013-05-17 11:00 术前小结 患者陈卉，女，26岁。因“颈部疼痛向右肩放射痛伴头晕2个月”入院，查体：颈 腰椎生理曲度变直，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻度受限，压顶试验（+），双 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 19 臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4级，腰部活动稍不利，双直腿 抬高试验60度（+），坐骨神经牵拉试验（+），巴宾斯基征（-）。颈椎 CT：1.C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出。2.L5/S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出。 目前主要诊断：.颈椎病（混合型）.腰椎间盘突
45、出症（L5/S1、L4/5）。 手术指征：患者发病以来症状呈进行性加重，颈部活动不利，头晕明显，经保守治 疗疗效欠佳，有微创手术指征。 手术准备：已完善相关术前检查，基本正常。 手术时间、麻醉：拟予今日下午 15:00 在局麻行“颈椎间盘射频加臭氧消融术 (C3/4，C4/5，C5/6)”。 术前评估及注意事项：患者无心脑血管等基础疾患，一般情况可，综合评估能耐受 微创手术，已将该治疗方案及手术风险、术后并发症告知患者及其家属，患者及其家属 均表示知情理解，同意手术并已签字，术中注意避免损伤神经、血管。 签名： 2013-05-17 17:30 术后首次病程记录 患者，陈卉，女，26 岁，因“
46、反复颈部疼痛向右肩放射痛 2 个月”入院，既往 体健，入院后完善相关检查，诊断为“颈椎病（混合型）”。经保守治疗后，效果一般， 于今日 15：00 入手术室，在局麻下在 C 壁下行颈椎间盘臭氧加射频消融术 （C3/4 ，C4/5 、C5/6） ，手术顺利完成，于 17:00 安返病房。患者术口轻度疼痛，能忍， 术口干洁，四肢无麻木、无头痛，头晕等不适。查三测正常，神清，精神尚可，双肺呼 吸音清，无啰音，无其他特殊不适。HR70 次/分，律齐，无杂音，腹平，压痛不明显。 四肢感觉、活动度可。 术后诊断：颈椎病（混合型） 术后诊疗计划：1.按颈椎间盘臭氧加射频消融术后护理常规护理。 2.卧床休息。
47、 3.予以静滴脱水、改善循环等。 4.康复予以理疗巩固疗。 5.中药口服以通经活络，行气止痛。 6.据病情变化及时调整治疗。 签名： 2013-05-17 18:00 主任医师查房记录 长沙年轮骨科医院 姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 20 今随刘红旗主任医师查看病人，患者颈部射频穿刺口处术口干洁，颈部轻度酸胀能 忍，头晕有减轻，无明显疼痛，无红肿灼热，四肢无明显酸胀、麻木感，无其他特殊不 适，纳寐可，大小便调。查三测正常，神清，精神尚可。双肺呼吸音清，无啰音，HR70 次/分，律齐，无杂音，腹平，无压痛。双侧颈肩部压痛减轻，颈椎活动度轻度受限，压 顶试验（
48、+），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4+级。刘红旗主 任医师查看病人后认为：1.患者现生命体征平稳，一般情况可，予以继续以卧床休息为 主，起床时颈托外固定制动。2.静滴以脱水、改善循等对症处理。3.康复予以理疗以巩固 治疗。4.据病情变化及时调整治疗。指示均遵执，密观病情变化。 签名： 2013-05-18 9:00 今查看病人，患者颈肩部疼痛明显缓解，活动无明显受限，偶有头晕，无恶心呕吐、 视物模糊，双上肢无酸胀及麻木感，无其他特殊不适，纳寐可，大小便调。查三测正常， 神清，精神尚可。双肺呼吸音清，无啰音，HR72次/分，律齐，无杂音，腹平，无压痛。 双侧颈肩部轻压痛，颈椎活动度尚可，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（+），霍
