1、吉 林 省 专 业 技 术 资 格 评 定 表 主 管 部 门： 工 作 单 位 ： 申 报 人 姓 名 ： 现专业技术资格： 申报评定资格： 办 公 电话 ： 申 报 人 住宅 电话 ： 手 机 ： 填 表 时 间： 吉林省人力资源和社会保障厅 印制 评定编号 填 表 说 明 1.本表供评定（评审、认定）专业技术资格使用，一式三份。 本表必须用标准 A4 纸正反双面印制，左侧装订。本表必须用计算机 填写打印。 2.本表封面评定编号由各评委会统一填写。 3.14 页及第 7 页“申报人承诺”栏由申报人填写。填写内容 较多的可另加附页。第 7 页“申报人承诺”栏必须本人签字。 4.单位类别填写“
2、事业”、“公有制企业”或“民营经济组织” 。 5.“职称外语”、“计算机应用能力”栏目，“合格证号”和 “免试理由”选一项填写。 6.毕业（肄业）及取得学位情况要注明“中专、大专、本科、 硕士研究生、博士研究生”及取得的学位情况。 7.单位综合考核评价由申报人所在单位填写，应对申报人德、 能、勤、绩等方面情况作出详细说明，并重点对申报人任现职以来在 单位专业技术岗位工作的情况进行如实评价。 8档案在各级人才交流机构管理的申报人员，申报审核情况中 “主管部门审核意见”由管理档案的人才交流机构填写。 9.本表格内所需填写时间均填写到月，填写格式为“xxxx 年 xx 月”。 10.本页已标出职称外
3、语、计算机应用能力合格证书和办证照片 粘贴处。申报人只需在一份评定表上粘贴合格证书（成绩单）原件和 办证照片。免试的粘贴免试理由证明材料（证明材料要求原件）。办 证照片用于评定通过人员办理资格证书，要求是小二寸彩色近照。 11.本表经核准部门核准加盖公章后，一份由各评委会留存，一 份由申报人档案管理部门存入本人人事管理档案，一份由本人留存。 除不可抗拒的因素外，其他任何原因导致本表损坏、损毁、丢失的， 职 称 外 语 合 格 证 书 粘 贴 处 计 算 机 应 用 能 力 合 格 证 书 粘 贴 处 办 证 照 片 粘 贴 处 核准部门均不予以补发，一切后果由档案管理部门负责。 基本情况 身份
4、证姓名 身份证号码 其他用名 性别 民族 参加工作 时间 现从事何种专业 技术工作 照片 现专业技术 资格名称 取得资格 时间 单位类别 合格 证号 合格 证号职称 外 语 免试理由 计 算 机 应 用 能 力 免试理由 教育经历（从高中毕业后取得初始学历填起，包括国外教育经历） 起止时间 学校 所学专业 毕业（肄业）及取得学位情况 - 1 - 工 作 经 历 起止时间 工作单位 从事工作 专业技术职务 继续教育( 培训)经历 起止时间 举办单位 学习内容 学习成绩 - 2 - 任现职以来从事专业技术工作主要业绩成果 起止时间 完成的专业技术成果（项目、课题、作品等） 获何 奖 励、 专利、效
5、益等 本人所起作用 - 3 - 任现职以来公开发表的专业论文 专业论文题目 发表时间 发表刊物名称、主办单位及刊号 作者排名 任现职以来公开出版的专业著作 专业著作名称 出版时间 出版社名称及刊号 编 著者排名、编著章节及字数 - 4 - 单位综合考核评价 单位综合评价意见（200 字左右）： 单位（公章） 单位负责人签名： 年 月 日 单位公示情况： 是否在单位显著位置公开张贴： 本表涉及全部申 报材料及其数据是否均已 公示： 收到对申报人的举报、投诉主要内容有： 单位负责人： 行政职务： 本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材 料的真实性及公示环节的完整性表示担保。如申报人
6、有弄虚作 假行为，负责人须承担连带责任，一并追究。 （公章） 年 月 日 - 5 - 申报审核情况 主管部门（各级人才交流机构）审核意见： 负责人： （公章） 年 月 日 县（市、区）人事部门审核意见： 经办人： （公章） 年 月 日 市（州）政府人力资源和社会保障部门、 省直主管部门人事部门、省人才交流 中心审核意见： 经办人： （公章） 年 月 日 评委会办事机构审核意见 评委会办事机构审核意见： 经办人： 负责人： 评委会日常办事机构（公章） 年 月 日 破格审查组和专业评议组意见 考试科目 考试成绩答辩情况： 考试情况 破格审查组意 见 负责人： 年 月 日 专业评议组意 见 负责人签章： 年 月 日 - 6- 评委会评审及核准机关意见 总人数 参加人数 表决结果 评定委员会 意见 赞成人数 反对人数 （公章） 主任签章： 年 月 日 核 准 部 门 意 见 （公章） 负责人签章： 年 月 日 申报人承诺 郑 重 承 诺 本人（或委托他人）提供的个人信息和证明材料均真实、准确、符合有 关规定。如 违反上述承诺，愿承担一切责任、后果。 承诺人签字： 年 月 日 - 7-
