1、角膜移植术后诊疗常规 一、复诊时间： 术后 1 月内：每周一次； 术后 2 月内：半月一次； 术后 3 月后：1 月一次； 术后半年后：1-2 月一次； 术后 1 年后：2-3 月一次； 术后 2 年后：3-4 月一次； 如病情有特殊变化，根据病情决定下次复诊时间。 二、常规检查 1. 视力、眼压。 2. 眼科查体：注意有无原发病复发、睫状充血、植片水肿、新生血管、排 斥线、感染、缝线松动、房水闪辉等表现。 3. 曲率、验光：1 年内术后 1、3、6、8、10、12 月复查一次，以后每 3 个 月复查一次，2 年后可每半年复查一次。每次拆线前后需复查。 4. 角膜内皮：1 年内术后 1、3、6
2、、8、10、12 月复查一次，以后每 3 个月 复查一次，2 年后可每半年复查一次。 5. 大体像：1 年内术后 1、3、6、8、10、12 月复查一次，以后每 3 个月复 查一次，2 年后可每半年复查一次。 三、常规用药 （一）根据术式 1. 穿透性角膜移植术（PKP） 1）全身应用糖皮质激素 （1）术后静滴氢化可的松 100-200mg/d，3-5 天后改泼尼松片 1mg/kg/d，8am ，qd，p.o.。 （2）根据病情，泼尼松片从术后 1 周-1 月减量，每 5-7 天减 5-10mg（儿 童除外） 。 （3）原则上，根据病情 1-3 月内视原发病及手术移植范围停用口服泼尼松 片。
3、2）局部应用糖皮质激素 （1）术后 3-5 天内，妥布霉素地塞米松眼水可用至 q2h，3-5 天后改为 qid，2 周后改为 tid，3 周后改为 bid，术后 1 月可改用 0.02%氟米龙眼水 qid， 术后 2 月可改为 0.02%氟米龙眼水 tid，术后 6 月可改为 0.02%氟米龙眼水 bid， 术后 1 年可改为 0.02%氟米龙眼水 qd。 （2）妥布霉素地塞米松眼膏：术后 2 周内 qn，2 周可改为 qon，1 月后可 改为 2 次/周，6 月后可改至 1 次/周。 3）局部应用抗生素药物 （1）感染性角膜溃疡，术后继续局部抗感染治疗 3-4 周，至感染控制。滴 眼液每日
4、46 次，眼膏每晚用。上皮欠光滑者常规使用 0.5%左氧氟沙星眼水 （可乐必妥） ，眼膏使用 0.3%氧氟沙星眼膏（泰利必妥） 。 （2）光学性 PKP 一般局部应用糖皮质激素药物即可，不必额外使用抗生 素。 4）环孢素 （1）术后 710 天，上皮愈合完整后，开始用 1%环孢素滴眼液，qid ，3 月后可改为 tid，半年后可改为 bid，1 年后可改为 qd。 （2）高危角膜移植患者，可口服环孢素胶囊，用药之前需检查肝肾功能。 如肝肾功能无异常，初始剂量 6mg/kg/d，分两次口服，维持量 4mg/kg/d，至术 后 6 个月以上，术后 1 月内每周检查环孢素血药浓度、肝肾功能及血压，1
5、 月 后每月复查一次环孢素血药浓度、肝肾功能及血压。口服环孢素时不补钾。口 服环孢素胶囊时泼尼松片减量，一般初始量为 30mg 口服，维持量 15-20mg 口 服。 5）辅助用药 （1）长期服用糖皮质激素应同时补充钾、钙。 （2）B 族维生素、维生素 C、肌苷等。 2、板层角膜移植术（LKP） 全 LKP，化学伤或蚕蚀性角膜溃疡等，LKP 术后常规同 PKP。部分 LKP 术后用药常规如下： 1）糖皮质激素全身应用 （1）术后静滴氢化可的松 100-200mg/d，3 天后改泼尼松片 1mg/kg/d，8am ，qd，p.o.。 （2）根据病情，泼尼松片从术后 1 周减量，每 3-5 天减
6、5-10mg（儿童除 外） 。 （3）原则上，1 月内停用口服泼尼松片。 2）糖皮质激素局部应用（滴眼液及眼膏） （1）术后 2 周内，妥布霉素地塞米松眼水 qid， 2 周后改为 tid，3 周后改 为 bid，术后 1 月可改用 0.02%氟米龙眼水 tid，术后 2 月可改为 0.02%氟米龙眼 水 bid，术后 6 月可改为 0.02%氟米龙眼水 qd。 （2）妥布霉素地塞米松眼膏：术后 2 周内 qn，2 周可改为 qon，1 月后可 改为 2 次/周，3 月后可改至 1 次/周，半年可停用。 （3）抗生素局部应用（滴眼液及眼膏）：同 PKP。 （4）环孢素：原则上可不应用环孢素。
7、（二）根据原发病 1、细菌性角膜溃疡 根据细菌培养和药敏试验的结果，术后继续使用抗生素滴眼液，视病情在 3-4 周内停药。 2、真菌性角膜溃疡 1）糖皮质激素类药物 术后 2 周内禁止局部用糖皮质激素类药物，可用环孢素滴眼液（上皮修复 后加用） 。2 周内无复发，视病情慎重口服泼尼松（强的松） 。术后 3 周如无真 菌复发，可加用局部糖皮质激素类药物，应密切随诊。 2）抗真菌药物 （1）伊曲康唑（斯匹仁诺）：成人 0.2，qd，p.o.，包括术前共用 3 周，每 周复查肝肾功，根据检查结果调整用药，如肝肾功出现异常及时停用。 （2）局部抗真菌药物：一般应用 5%那他霉素眼水及 0.5%氟康唑眼
8、水；镰 刀菌首选那他霉素滴眼液（注意上皮情况） ；曲霉菌可用 0.25%二性霉素 B 滴眼 液；念珠菌感染者应用 0.5%氟康唑滴眼液（大扶康滴眼液） ，术后 2 周内 qh，2 周后可改为 q2h，3 周后改为 qid，逐渐减量至停，术后 1 月无复发可停 药。 3、HSK 1）术前为 HSK 活动期 （1）阿昔洛韦（ACV） 0.75g（成人量）静滴，包括术前共用 5 天，以后 根据病情口服阿昔洛韦（ACV）0.4，3 次/日，可连续口服 3 个月，注意复查肾 功及尿常规。 （2）0.1%阿昔洛韦（ACV）滴眼液 qid，用至术后 6 个月停药。 2）术前为 HSK 稳定期 （1）口服阿昔
9、洛韦（ACV）0.4，3 次/日，可连续口服 3 个月，注意复查 肾功及尿常规。 （2）术后局部应用阿昔洛韦（ACV）滴眼液 qid，可用至术后 6 个月停药。 4、角膜变性、营养不良、角膜白斑、圆锥角膜等非感染性疾病，术后用药 参见 PKP 术后常规用药，口服糖皮质激素减量。 三、术后拆线常规 （一）必须立即拆线 1. 缝线周围有感染，应拆除并使用抗感染药物。 2. 术后 1-2 月内发现缝线松动，应拆除松线并检查术后角膜曲率及验光结 果，考虑是否重新缝合。 （二）发现沿缝线处及周围有新生血管 1. 术后 1 月内，应随诊观察。 2. 术后 1 月后，应考虑拆除。 （三）术后 6 个月开始，
10、根据角膜曲率、角膜地形图及验光结果，考虑调 整缝线，拆除屈光力大的经线上的缝线。 （四）术后 1 年，原则上拆除全部缝线。全拆线前，必须检查角膜曲率和 验光，远视状态早拆线，近视状态晚拆线。可分 2 次全拆线，第一次间断拆线， 根据愈合情况决定第二次余线拆除时间（一般 1-3 月内） 。 四、术后并发症的处理 （一）感染 1. 角膜溃疡行涂片、培养，进行病原学检查。 2. 共焦显微镜（Confocal）检查。 3. 根据病原学检查结果用药；若病原学检查无明显证据，根据病史及临床 表现用药。病情轻中度者，可用药 35 天复诊，如病情好转可继续用药，如病 情无好转可收入院用药观察。 4. 角膜溃疡
11、病灶大于 5mm，且有增大趋势或趋于穿孔，应立即收入院。 （二）免疫排斥反应 1. 常规用药 （1）氢化可的松 2-3mg/kg/d，静滴 3-5 天，改为泼尼松（强的松） 1mg/kg/d，口服，根据病情递减。严重者可以加用环孢素口服。 （2）局部糖皮质激素滴眼液、眼膏，根据病情妥布霉素地塞米松眼水 qid-q2h，妥布霉素地塞米松眼膏 qn。 （3）环孢素滴眼液，根据病情 qid-q2h。 （4）根据前房反应及眼压情况，可用散瞳药物活动瞳孔。 2. 对于慢性排斥反应，注意消除引起排斥反应的病因和控制原发病，拆除 伴有新生血管的缝线，并嘱患者注意休息，忌吃辛辣刺激性食物，适当应用抗 排斥药物
12、。 3. 对于点眼不能合作的儿童，适量应用糖皮质激素眼膏。 4. 排斥反应后再次手术指征：经用上述正规治疗 1-2 个月后，角膜持续水 肿、混浊或新生血管化，结合临床表现，确定为植片内皮细胞功能失代偿，则 应考虑手术更换植片。 （三）切口愈合不良 一经发现植片哆开，应立即重新缝合切口。 （四）原发病复发 1. 原发病是细菌、真菌、阿米巴及病毒感染，治疗原则同感染的用药常规。 2. 原发病是营养不良，植片混浊没有明显影响视力者，可随诊观察，如视 力下降明显，应考虑二次手术。 3. 原发病是蚕蚀性角膜溃疡，如溃疡灶小，可局部和全身应用免疫抑制剂， 观察病情变化。如溃疡继续扩大、尤其是伴有后弹力层膨
13、出或濒于穿孔者，应 再次手术。 （五）继发性青光眼 1. 应首先问明术后使用糖皮质激素的情况，如近期持续使用局部激素药物， 应停用糖皮质激素或者减量，根据眼压情况加用局部降眼压药物，密切随诊观 察眼压。 2. 若眼压30mmHg ，可口服醋甲唑胺及碳酸氢钠。 3. 若眼压35mmHg ，应立即静脉滴注 20%甘露醇注射液。 4. 若全身及局部用药 7 天以上，眼压仍高于 30mmHg，应考虑手术治疗。 （六）并发性白内障 1. 发现晶状体渐混浊，首先注意局部糖皮质激素药物的使用情况，病情许 可应停用。 2. 发现白内障混浊明显，则应考虑白内障摘除术，术前注意复查角膜内皮。 3. 如白内障未达过熟期，原则上在术后缝线全部拆除、曲率稳定之后，再 行白内障手术治疗。
