1、胸部 一 胸壁 1.胸壁构成（层次）：皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌、神经、血管、 骨性胸廓及胸内筋膜等。 2.（尧）骨性胸廓：p157 组成：由 12 块胸椎、 12 对肋、1 块胸骨和它们之间的连接构成。 形态：成人胸廓近似圆锥形，前后扁平，上窄下宽。胸廓有上、下 口和前、后、侧壁。 胸廓上口：较小，其平面稍向前下倾斜，由胸骨柄上缘、第一肋和 第一胸椎围成，是胸腔与颈部的通道。 胸廓下口：宽而不整，由第 12 胸椎，第 12、11 对肋，肋弓和剑突 围成。横径较宽并向后下倾斜，由膈肌封闭成胸腔底。 前壁：最短，由胸骨、肋软骨、肋骨前端构成。 后壁：较长，由全部胸椎和肋角内侧的肋骨部分构成。 外侧
2、壁：最长，由肋骨体构成。 功能：保护、支持、参与呼吸运动。 3.肋间血管： 1）肋间后动脉 共 9 对，由胸主动脉发出 ,行于第 3-11 肋间隙（第 1、2 肋间隙的动脉发自锁骨下动脉的肋颈干） 。位置：脊柱两侧:肋 间内肌与胸膜间；肋沟内：肋间内肌与肋间最内肌间。 2）肋下动脉 为胸主动脉最下一对分支，沿第 12 肋下缘行走。 3）肋间后静脉 与肋间后动脉伴行，后右侧汇入奇静脉，左侧汇入 半奇静脉或副半奇静脉。 4.（尧）肋间神经：是第 1 至第 11 对胸 N 的前支（为脊 N） 肋下神经：第 12 肋胸神经前肢位于第 12 肋下 起源：从 12 对胸脊神经发出 行程及分布：在肋间内膜与
3、胸内筋膜之间至肋角进入肋沟，行于肋 间内肌与肋间最内肌间，在近胸骨外缘处穿出肋间内肌和肋间外膜 成为前皮支，分布于前正中线两侧的皮肤。在腋中线附近发出的外 侧皮支，穿出肋间隙分布于胸外侧皮肤。沿途发出分支分布于肋间 肌和肋胸膜等。 位置排列：肋角前方的肋间隙内：自上-下 V-A-N #上 6 对肋间 N 与下 6 对肋间 N 的区别: 上 6 对肋间 N 到达胸骨侧 缘处穿至皮下，则称前皮支，下 5 对肋间 N 和肋下 N 腹内斜肌与腹 横肌之间，进入腹直肌鞘，前行至腹自线附近穿至皮下，成为前皮 支。 5.肋间肌： （1）肋间外肌：纤维方向：斜向前下 起止：起于上位肋下缘，止于下位肋上缘 功能
4、：提肋助吸气 在肋软骨间隙内为肋间前（外）膜代替 (2)肋间内肌：纤维方向：斜向后下方 起止：起自下位肋上缘，止于上位肋沟的下方。 功能：降肋助呼气 肋间内肌在肋角处移行为肌间后（内）膜 （3）肋间最内肌：位于肋间内肌深面，仅存于中 1/3 段 纤维方向：斜向后下 功能：降肋助呼气 与肋间内肌间有 N、血管通过 6.胸部重要骨性标志 p157 肋缘、胸骨下角、胸骨上切迹（颈 V 切迹） 、胸骨角、腹上窝 （胃窝） 、锁骨下窝 、剑突 二 膈 1. 组成：由分隔封闭胸廓下口的一块扁肌和覆盖其上下面的筋膜 （膈胸筋膜、膈下筋膜）共同构成。 肌性部 （周围）：胸部、肋部 (下六对肋)、腰部 腱性部（
5、中央） 2. 位置：胸廓下口，胸腹腔间 3. 形态：向上膨隆，呈穹隆状 4. 形态与功能的关系： 功能：参与呼吸运动 1. 膈肌收缩 （向下)：吸气 2. 膈肌舒张 (向上）+腹肌收缩：呼气 参与腹内压升高（排便、排尿、分娩） 腹肌收缩 + 膈肌收缩 关系：膈为主要的呼吸机。收缩时，左右穹隆顶下降，扩大胸 腔容积，助吸气。呼气时，膈松弛，穹隆顶上升，胸腔容积减 小。膈与腹肌同时收缩，腹腔内压增高。 5.（尧）神经支配：主要为来自颈丛的膈神经 运动支:膈神经-膈肌 感觉支:膈神经 -胸膜和腹膜中央； 下 6 对肋间神经-胸膜和腹膜周围 6.（尧）膈的裂孔： 1）主动脉裂孔：T12 前方，由两膈脚
6、构成，有主动脉、胸导管、奇 静脉通过 2）食管裂孔：T10 水平，位于肌性部，有食管、迷走神经和胃左动 脉升支通过，由肌纤维围成 3）腔静脉裂孔：T8 水平，由腱性部围成，有下腔静脉、右膈神经 的腹腔支通过 7. 胸肋三角与腰肋三角 : 仅有一些疏松 CT 和膈肌筋膜，没有肌束，成为膈的薄 弱区，腹部脏器有可能经此突入胸腔，形成膈疝。 三 胸膜 1. 概念：胸膜：为被覆于肺表面、胸壁内面、膈上面、纵膈表面的 浆膜。脏胸膜（肺胸膜）：紧贴于肺表面并深入肺叶间裂内的胸 膜；壁胸膜：覆盖于胸壁内面、膈上面、纵膈侧面的胸膜。 胸膜腔：脏胸膜与壁胸膜之间围成的潜在间隙。 胸膜窦（胸膜隐窝）：在胸膜各部之
7、间相互转折移行处， 即使深吸气时也不能被肺充满其内，该处的胸膜腔称为。 2.胸膜前界体表投影：肋胸膜和纵隔胸膜在前面的转折线 胸膜下界(尧)：右自第肋关节后方，左自第 6 肋软骨后方， 在锁骨中线与第 8 肋相交，在腋中线与第 10 肋想交，在椎体 外侧终于第 12 肋的肋颈下方。 四 肺 1.位置：肺位于胸腔内，纵隔两侧，膈的上方，被胸膜囊包被。左 肺下方借膈和肋膈隐窝邻肝左叶、胃底、脾；右肺下方借膈和肋膈 隐窝邻肝右叶。 2.形态 p165：大致呈圆锥状，右肺宽而短（膈下肝隆起）左肺窄而 长（心脏偏左） 。有一尖（肺尖） ，一底（肺底） ，两面（肋面、内侧 面（纵隔面） ） ，三缘：前缘、
8、下缘、后缘 3.分叶：左：斜裂-上下叶 右：斜裂、水平裂-上中下叶 4.肺根 p166：进出肺门的诸结构被结缔组织包裹，总称为 构成：由前向后：上肺静脉、肺动脉。主支气管； 由上而下 ：左肺根：肺动脉、左主支气管、上肺静脉 毗邻：前方：膈神经、心包膈血管 后方：有迷走神经 下方：肺韧带； 左肺根的上方：主动脉弓，后方有胸主动脉； 右肺根的上方有奇静脉弓，前方有上腔静脉。 5.体表投影：肺尖：同胸膜顶 肺的前界：基本同胸膜顶 肺的下界：比胸膜下界高出两个肋的距离。 5. 血管： 功能血管：肺 A 肺 V，营养血管：支气管 A 支气管 V 1)肺 A：来源：发自肺动脉干 分布：左肺动脉分为上下支分
9、别进入左肺上下叶，右肺动脉 分上中下支进入右肺上中下叶。入肺后分支多于支气管分支伴行。 2)肺 V：左右肺静脉各两条，均注入左心房 左上下肺静脉：分别收集左肺上下叶动脉血 右上肺静脉：收集右肺上、中叶动脉血 右下肺静脉：收集右肺下页动脉血 3）支气管 A:来源：胸主动脉或肋间后动脉 分布：分支分布于各级支气管、血管壁、脏胸膜、肺淋 巴结等。 4）支气管 V：一部分会合成支气管 V，左侧汇入半奇静脉，右侧汇 入奇静脉;另一部分汇入肺 V 属支。 6.肺内支气管（尧）：第一级支气管：左右主支气管（气管在胸骨 角平面/约平对第 4 胸椎下缘分开） 第二级支气管：主支气管进入肺门分为肺叶支气管 第三级
10、支气管：段支气管 最细支气管：支气管树。每一个支气管所属的肺组织称为一个支气 管肺段。 五 心 1.位置：位于胸腔中纵膈内，周围裹以心包，约 2/3 在身体 正中线的左侧，1/3 在右侧。 2.毗邻：前面：肺和胸膜，一小部分与胸骨体和 2-6 肋软骨直接相连 。 两侧：肺和胸膜腔 后方：食管、迷走神经和主动脉胸部 下方：膈 上方：心的大血管。 2. 形态 P181：近似前后稍扁、倒置的圆锥形，尖朝左前下方，底朝 右后上方。心的长轴倾斜，与正中矢状面呈 45 度角。可分为一 尖（心尖） 、一底（心底） 、两面（胸肋面 膈面） 、三缘（左、右、 下缘） ，表面有 4 条沟（冠状沟 前室间沟 后室间
11、沟 房间沟） 。 心尖体表投影：？ 心的体表投影 p190 4.心包：圆锥体囊状结构，包裹心和出入心的大血管根部。上缘在 胸骨角平面与大血管的外膜延续，下面与膈中心键相连。 毗邻：前壁：隔以胸膜和肺与胸骨体和第 2-6 肋软骨相邻，仅在左 侧第 4-6 肋软骨前部直接与胸前壁相贴，称为心包裸区（心包、心 内穿刺） 。 两侧：被纵膈胸膜覆盖，有膈神经和心包膈血管行于其间。 后面：有食管、主支气管、胸导管、降主动脉。 分层：1）外层：纤维心包：由坚韧的纤维结缔组织构成，上方 包裹升主动脉、肺动脉干、上腔静脉口、肺静脉根部，下方与膈的 中心键相愈着。 2）内层：浆膜心包：脏层 -心外膜，壁层 5.心
12、包腔：浆膜心包的脏壁层之间的狭小且密闭的腔隙。 6.出入心的大血管： 1）肺动脉：肺动脉干在主动脉弓下方分为左右肺动脉 2）肺静脉：左右各一对，起自肺门，注入左心房。 3）升主动脉：在胸骨左缘第 3 胸肋关节平面起自左心室主动脉口。 4）下腔静脉：由左右髂总动脉在第 4-5 腰椎平面右前方汇合而成， 经腹部向上穿膈的腔静脉孔进入胸腔注入右心房。 7.心的血液供应：左、右冠状动脉。左冠状 A 起自升主 A 的左后窦， 右冠状 A 起自升主 A 的前窦。 1）左冠状 A 是前室间支（前降支）行于前室间沟内主干的延续。 旋支：沿冠状沟的左侧份，向后下弯行，终于后室间沟的左侧，沿 途分支左房和左室壁。
13、 分布于左心房，左心室前壁，右心室前壁近前纵沟部分，部分左心 室后壁，室间隔前 2/33/4 及右心室内的节制带 不支配右心 房 2）右冠状 A 缘支：沿心脏下缘向左走行于心尖附近，沿途分布 于右心室壁。 后室间支（后降支）沿后室间沟下行，一般在后室间沟下 1/3 处与 左冠状动脉的前室间支吻合。 分布于右心房、右心室前壁及右心室后壁，部分左心室后壁室间隔 后 1/31/4，房室结区，房室束及部分束支近侧部，窦房结。 不支配左心房 8. 心的静脉：主要经冠状窦汇入右心房，冠状窦位于冠状沟后部， 开口于右心房，心的静脉属支： 心大 V：与前室间支伴行，起干心尖 心中 V：与后室间支伴行。 心小
14、V：与右冠状 A 伴行 心最小 V：位于心壁肌层内，直接注入心腔 心房斜 V （尧）膈神经：p178 9.（尧）心的各腔 p184： A右心房 结构：3 入口：上腔静脉口、下腔静脉口、冠状窦口 1 出口：右房室口 分部：（界嵴为界）固有心房（右心耳 疏状肌） ； 腔静脉窦（3 入口开口 卵圆窝 Koch 三角） 应用：a. 疏状肌：心内血流淤滞时，易在此形成血栓。 b.卵圆窝：出生后该空未闭合并引起心功能异常，称房间隔 缺损。 c.主动脉隆凸：心导管术中的标志。 d.Koch 三角：心内直视手术时用以指示房室结位置的重要标 志。 B右心室： 结构：入口：右房室口-三尖瓣（右房室瓣） 出口：肺动
15、脉口-肺动脉瓣 分部：（以室上嵴为界）流入道-窦部（乳头肌 键索 膈缘肉柱） 流出道-漏斗部（动脉圆锥 肺动脉窦） C. 左心房：左心房： 结构：结构：入口：四个肺静脉口 出口：左房室口 应用：左心耳：心外科常用入路之一。 D.左心室： 结构：入口：左房室口-二尖瓣环 （左房室瓣） 出口：主动脉口-主动脉瓣 分部：（以二尖瓣前尖为界）流入道-窦部；流入道- 主动脉前庭 10.（尧）心各腔通连关系：右心房-右房室口（三尖瓣）-右心室 左心房-左房室口（二尖瓣）- 左心房 11.（尧）心瓣： A 三尖瓣：为右心室口、右房室口周缘的 3 个叶片状瓣膜。按位置 分别称前、后、膈尖。三尖瓣复合体由三尖瓣
16、环、三尖瓣、键索、 乳头肌构成。心室收缩时，乳头肌收缩，牵拉腱索，使瓣膜不会翻 向心房，血液不会倒流入心房。 （各相邻瓣膜之间的连合处分别称为 前、内侧连合） B 二尖瓣：位于左心室入口、左房室口周缘的结缔组织环为二尖瓣 环，有二尖瓣附着。二尖瓣复合体包含二尖瓣环、二尖瓣(前后)、腱 索、乳头肌，工作原理同三尖瓣。 C 肺动脉瓣：为右心室出口、肺动脉瓣口周缘 3 个半月形袋状瓣膜。 中央有一增厚小结，为半月瓣小结，使其闭合更紧密。 主动脉瓣：为左心室出口、助动脉周缘的 3 个半月形袋状瓣膜，与 瓣膜相对是 A 壁向外形成 3 个膨大，分别为左、右、后主动脉窦。 功能：心室舒张时，瓣膜关闭，半月
17、形瓣膜互相靠拢，使血流不会 从动脉倒流回心室。从而保证血液的定向流动。 D 下腔 V 瓣、冠状窦瓣 六、纵膈（名解 尧） 1、名解：位于胸腔内，两侧纵隔胸膜之间的所有器官和软组织结构 的总称。其前界:胸骨，后界:脊柱胸段，两侧界:纵隔胸膜，上界:胸 廓上口，下界:膈。成人的纵膈位置略凸向左侧。 经胸骨角平面（平对第 4 胸椎椎体下缘）可将纵膈分为上下纵膈， 下纵膈又可分为前、中、后纵膈 3 部分。胸骨与心包前壁间的狭窄 区域为前纵膈，心包后壁与脊髓胸段之间为后纵膈，前后纵膈间由 心、心包和出入心的大血管根部所占据的部分为中纵膈。 2.上纵膈： 1） 层次：前层：胸腺，左、右头臂静脉，上腔静脉
18、中层：主动脉弓及其三大分支，膈 N，迷走 N 后层：气管，食管，胸导管，左喉返神经 2）境界 前界：为胸骨柄 后界：第 14 胸椎及椎间盘 两侧：纵隔胸膜 2） 结构： A 主动脉弓:是主动脉位于胸骨角平面以上的一段。自胸骨柄后方由 升主动脉在右第二胸肋关节后方延续而成.弓形向左后方.在第 4-5 胸 椎椎间盘平面续为胸主动脉. 三大分支： （自左向右）左锁骨下动脉，左颈总动脉，头臂干 毗邻：左前方：左纵膈胸膜、左肺、左膈神经、左迷走神经、心包 膈血管、交感干和迷走神经心支 后方：气管、食管、左喉返神经、胸导管、心深丛 B 动脉韧带主动脉弓下缘和肺动脉干分叉处稍左侧的纤维结缔组 织索，为动脉导
19、管遗迹（生后 1 年内闭锁） 。 左喉返神经绕主动脉弓或动脉韧带的主动脉端 C（尧）动脉导管三角：位于主动脉弓的左前方，前界为左膈神经， 后界为迷走神经，下界为左肺动脉。其内有动脉韧带、左喉返神经、 心浅丛。该三角是手术中寻找动脉导管的标志。 D 胸主动脉分支：a 肋间后动脉（9 对，分布于第 3 肋间隙以下） ， 肋下动脉（一对，第 12 肋下方） ，膈上动脉（ 1 对，至膈上面的后 部） ，支气管动脉，食管动脉，心包支 E 气管及主支气管：a 续气管颈段,胸骨角平面分为左、右主支气管。 气管杈：气管分叉处 气管隆嵴：气管杈腔内面一向上凸起的纵嵴，呈半月形，是临床支 气管镜检查时辨识左右主支
20、气管起点的重要标志。 b 毗邻：前方：主动脉弓、头臂干、左颈总动脉起始部、左头臂静 脉、胸腺 左后方：左喉返神经 右侧：右迷走神经 右前方：右头臂静脉、上腔静脉 c 左主支气管：细长水平；右主支气管：粗短陡直 坠入异物易进入右主支气管。主动脉由前向后跨过左主支气管上方， 奇静脉由后向前钩绕右主支气管。 3. 后纵膈： 1） 食管：a 位置: C6 下缘至 T10 食管裂孔 .续食管颈段, 气管后方。 b 毗邻: 前：气管、左喉返神经、左主支气管、心包、左 心房、部分左心室和膈 后：奇静脉、右侧肋间动脉和静脉、半奇静脉及 胸导管 左侧:左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸 导管上段和纵隔胸膜。
21、 右侧:纵隔胸膜和奇静脉弓 (尧 )食管全长有三个狭窄：食管与咽相延续处 距中切牙 15cm 食管与左支气管交叉处 25cm 食管穿膈的食管裂孔处 40cm 2）胸导管：A、组成全身最大约淋巴管，长约 3040cm，通常在 第一腰椎前面由左、右腰干和肠干汇合而成，起始部常呈膨大，称 乳糜池。 B、行程经主 A 裂孔入胸腔，后于食管后方，沿脊柱右前方上行，第 5 胸椎附近转向左侧，出胸廓上口达颈根部，呈弓状弯曲，注入左 V 角，胸导管在注入 V 之前，接纳左支气管纵隔干左锁骨下干，左 颈干。 C、收纳范围导管收纳两下肢，盆腹部，左肺，左半心，左半胸壁， 左上肢，左半头颈部的淋巴。 3）奇 V：起
22、自右腰升 V，沿腰椎体的右侧上升至第四胸椎体高度， 向前沟绕右肺根上方，沿入上腔 V，收集右侧肋间后 V，食管 V，支 气管 V 及半奇 V 的血流，是沟通上、下腔 V 的重要通道之一。 半奇 V：起自左腰升 V，沿胸椎体左侧上升，达第 9 或第 10 胸椎的 高度，向前横过脊柱前方，注入奇 V，收集左侧下部肋间后 V，付半 奇 V 和食管 V 的血液。 副半奇 V：收集左侧中、上部肋间后 V，沿胸椎体左侧下行注入半奇 V，或向右横过脊柱前方直接注入奇 V。 4）膈神经(P178): 为颈丛的分支,经锁骨下 A.V.间, 胸廓上口入胸腔.行 于肺根前方,心包两侧达膈. 支配: 膈肌,胸膜,心包, 膈下腹膜,右膈 N.-肝,肝外胆道系 迷走神经(P192): 混合性,含内脏运动、感觉的神经纤维和其它纤维 1. 分布最广 ,行程最长,.神经; 2. 左:左颈总 A.和锁骨下 A.间入胸, 右:右锁骨下 A.前方入胸, 3. 经肺根后方;食管前方(左)和后方(右),成丛;分别成前、后干； 4. 膈的食管裂孔入腹腔。 5. 分支：喉返神经（左勾“弓” ，右勾“锁 ”）返回颈部 气管支,肺支, 心支
