1、卵 巢 肿 瘤 ovarian tumor 讲稿 （第 7 版妇产科学 ） 广西医科大学 妇产科科教研室 潘 忠 勉 副教授 学习目的和要求 了解卵巢肿瘤的 WHO 组织学分类 熟悉恶性卵巢肿瘤的临床分期 熟悉常见的卵巢肿瘤病理特点 掌握恶性卵巢肿瘤的临床表现、并发症、诊断 掌握良性与恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断 掌握卵巢肿瘤的治疗原则 了解妊娠合并卵巢肿瘤的处理（自学） 卵巢恶性肿瘤为女性生殖器三大恶性肿瘤之一。上皮性肿瘤好发于 50-60 岁妇女，生 殖细胞肿瘤多见于 30 岁以下妇女。缺乏早期诊断方法。晚期疗效差，故死亡率居妇科恶性 肿瘤之首。 第一节 卵巢肿瘤概述 卵巢小，组织复杂，是肿瘤类
2、型最多的部位。 组织学类型多，有良性，交界性及恶性之分。 一、组织学分类 WHO(1973)卵巢肿瘤组织学分类 上皮性肿瘤（epithelial ovarian tumors) 生殖细胞肿瘤(germ cell tumors) 性索间质肿瘤(sex cord stromal tumors) 转移性肿瘤(metastatic tumors) 一、恶性肿瘤转移途径 1.主要是直接蔓延及腹腔种植； 2.淋巴道也是主要的转移途径； 三、临床分期 I 期 肿瘤限于卵巢 Ia 肿瘤限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；无腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞 Ib 肿瘤限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；无腹水或腹腔
3、冲洗液未找到癌细胞 Ic Ia 或 Ib 肿瘤，并伴有以下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有肿瘤；腹水或腹腔 冲洗液找到癌细胞 II 期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 IIa 蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞 IIb 蔓延到其他盆腔器官；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞 IIc IIa 或 IIb 肿瘤，伴腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞 III 期 一侧或双侧卵巢肿瘤，并有显微镜证实盆腔外腹膜种植和（或）局域淋巴结阳性 IIIa 显微镜证实的盆腔外腹膜转移 IIIb 肉眼盆腔外腹膜转移灶最大径线 2cm ， IIIc 肉眼盆腔外腹膜转移灶最大径线2cm，和（或）局部淋
4、巴结转移 IV 期 超出盆腔外的远处转移 四、临床表现 1.良性肿瘤：发展缓慢 (1)早期肿瘤小，多无症状，妇检时偶尔发现。 (2)中等大：腹胀或在腹部触及，肿块边清，活动； (3)大或巨大：占满腹盆腔，有压迫症状。叩诊中央为浊音，两侧为鼓音， 无移动性浊音。 2.恶性肿瘤： （1）早期常无症状，有症状已晚期。短期内有 腹胀，腹块，消化道症状 ，肿瘤向周围组织 浸润时则有腹痛，下肢肿胀;晚期表现消瘦，贫血等恶病质现象。 （2）检查：盆腔肿物多为双侧，直肠窝有不平、散在硬节，固定。腹水，体表淋巴结肿大。 五、并发症 1.蒂扭转：最常见 好发于瘤蒂长、中等大、活动、重心偏 症状：下腹剧痛，恶心，呕
5、吐 体征：患侧肌紧张，压痛，瘤体增大 处理：确诊后及时手术 2.破裂 自发性、外伤性 症状：腹痛，恶心，呕吐， 体征：腹肌紧张，压痛，原肿物瘤缩小或消失，腹水 处理：确诊后及时手术 3.感染： 扭转或破裂后，与肠管粘连，继发感染。 症状：腹痛，发热，胃肠症状 体征：腹肌紧，压痛，体温及 WBC 升高。 处理：先抗炎、后手术切除肿块。 4.恶变： 肿块短期内增大，出现腹水 处理：尽快手术。 六、诊断 根据病史、体征、辅助检查初步确定是否为卵巢肿瘤、估计良恶性、病理类型和临床分期 1.影像学检查 B 超：部位、大小、形态、 性质、提示良恶性，鉴别卵巢肿瘤、腹水、结核性腹膜炎，符 合率90%。直径小
6、于 1 厘米者不易测出。 腹部平片： 畸胎瘤: 牙齿 骨头 CT MRI PET 显示有无肿瘤 ,良恶性,有无转移,与周围关系，腹水 良性畸胎瘤 CT 2.肿瘤标记物： CA125：80%卵巢上皮癌高于正常。浆液性囊腺癌更具有特异性。 AFP：内胚窦瘤有特异性。未成熟畸胎瘤，混合性无性细胞瘤中含有卵黄囊成分，协助诊 断意义。 HCG：原发性卵巢绒癌 雌激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤 3. 腹腔镜检查： 能对盆腹腔观察，直视有无肿瘤，横膈、肝表面有无结节，但巨大肿块或 粘连性肿块忌用。 4. 细胞学检查： 腹水、腹腔冲洗液的细胞学检查对临床分期有意义 七、鉴别诊断 1.卵巢良恶性肿瘤的鉴别： 良
7、性 恶性 病史：病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大 体征：单侧多，活动， 双侧多，固定， 表面光滑 实性或半实半囊， 无腹水 表面结节状不平， 常伴腹水，多为血性， 可找到癌细胞 一般情况：良好 逐渐出现恶病质 B 超检查：液性暗区， 液性暗区内有杂乱 可有光带间隔， 光团，肿块界限不清 边界清 2.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断： 卵巢瘤样病变 ovarian tumor like condition：以滤泡囊肿、黄体囊肿多见，单侧，直径 5cm。 输卵管卵巢囊肿：炎症囊块，边界不清，常有不孕或盆腔炎史。 子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤变性，易与实性或囊性卵巢肿瘤混淆。 2.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断： 妊
8、娠子宫：早、中期子宫增大变软。B 超,HCG 有助鉴别. 腹水：肝病或心脏病大量腹水应与巨大卵巢肿瘤鉴别。 3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断： (1)子宫内膜异位症： 盆腔病变使直肠窝有质硬、不平结节。多有痛经、经多、不孕、孕激素治疗好转。 B 超和腹腔镜检查，助诊。 3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断： (2)结核性腹膜炎： 常合并腹水、盆腔内粘连性肿块，多发生于年轻、不孕妇女，多有肺结核病史及症状， 低热，盗汗。 特点：肿物位置高，不规则，边界不清，固定，叩诊鼓音与浊音分界不清，压之有揉面 感。抗结核抗体，TB DNAPCR ，剖腹探查或腹腔镜检有助诊断。 3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断： （3）转移性卵巢
9、肿瘤： 消化道癌、乳癌 （4 ）生殖道以外的肿瘤： 腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌 八、恶性肿瘤预后 与临床分期、病理类型和分级、年龄、术后残留病灶等有关。 期局限于包膜者 5 年生存期 90% 。 总的 5 年生存率很低，仅 2530 九、随访及监测 易复发，长期随访及监测。系统治疗后第 1 年内，每 3 个月 1 次；第 2 年后，每 4- 6 各月 1 次；第 5 年后，每年 1 次。 内容：症状、体征、全身及盆腔检查，影像学和血清肿瘤标志物。 十、预防 1、卫生宣教： 避免高胆固醇饮食。高危妇女可服避孕药。 2、开展普查普治： 30 岁以上，B 超， Ca125 3、早期发现及处理：
10、卵巢增大或囊肿有下列情况者，应该手术- 卵巢实性肿块，卵巢囊肿大于 8cm， 青春期前和绝经后期，生育年龄在服避孕 药者，囊肿持续存在超过 2 个月 4、严密随访高危人群：有乳腺癌，直肠癌者 第二节 卵巢上皮性肿瘤 1、卵巢上皮性肿瘤最常见，分良性、恶性、交界性。 2、交界性肿瘤：是一种低度潜在恶性肿瘤，上皮细胞增生活跃，细胞层数增多， 核异型和核分裂相增多，但无间质受润。生长缓慢，转移率低，复发迟。 一、病因 1、危险因素：未产、不孕、初潮早、绝经延迟。持续排卵假说：使卵巢上皮不断 损伤与修复，细胞突变的可能性增加。 2、遗传因素：10%卵巢恶性肿瘤患者具有遗传异常。BRCA1 基因突变。
11、二、病理 组织学分 G1、G2、G3，分级对预后的影响较组织学类型更重要。 下面介绍几种常见肿瘤的病理特点 浆液性囊腺瘤 serous cystadenoma 1.多为单侧 表面光滑 囊性 壁薄 2.囊壁：纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮细胞 3.囊液：浆液性，淡黄或无色 4.乳头型恶变率 50% 浆液性囊腺癌 serous cystadenocarcinoma 1.大，表面不平，囊实性。 2.内容物：质脆、乳头状，伴出血坏死 浆液性囊腺癌(左卵巢菜花样肿物 ) 浆液性囊腺癌 3.镜下：上皮明显增生4 层，细胞异型显著，间质有浸润。 4.预后较差 粘液性囊腺瘤 mucinous cystaden
12、oma 1.多为单侧、圆形、大、表面光滑，囊性 粘液性囊腺瘤 体积可巨大 粘液性囊腺瘤 2.囊壁：纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮 3.囊液：胶冻样粘液 4.腹膜粘液瘤: Myxoma peritonei 粘液性上皮细胞种植腹膜上继续生长，分泌粘液 5.恶变率 5-10% 交界性粘液性囊腺瘤 borderline mucinous cystadenoma 1、较大，单侧多见，乳头小。 2、镜下：上皮复层不超过 3 层、核轻度易型、核大、深染、无间质浸润。 粘液性囊腺癌 mucinous cystadenocarcinoma 1.多为不规则，表面不平，囊实性 2.内容物：质脆、乳头状，伴出血坏死
13、 3.镜下：囊壁粘液性上皮明显增生4 层，细胞异型显著，间质有浸润。 4.预后较差，但较浆液性好。 三、治疗 首选手术 1、卵巢良性肿瘤 治疗原则：根据年龄、生育要求、对侧卵巢情况决定手术范围。 年轻：尽量作一侧或双侧卵巢肿瘤剔除 绝经前后：全宫+双附件 必要时术中冷冻病理切片 2、交界性卵巢肿瘤 （1）全面的手术分期或肿瘤细胞减灭术。 （2）年轻的期患者可保留生育功能。 （3）化疗：有残留病灶和复发患者。 3、恶性肿瘤 治疗原则：手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。 （1）手术：手术起关键作用，首次手术更重要。 早期（、期）：全面确定分期的手术。 步骤：腹水或腹腔冲洗液送细胞学；后全面探查；
14、对可疑病灶或易转移的部位多处 取材做组织学检查；全子宫和双附件切除；尽可能切除所有明显的转移病灶；大网 膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。 晚期卵巢癌： 切除原发病灶，尽可能切除转移病灶，必要时切除部分肠管、膀胱和脾等。 对于手术不能切除者，可先行 1-2 疗程化疗后再手术。 手术中放弃一个旧观点 旧观点：晚期病人仅做剖腹探查及活检。 新观点：尽量争取肿瘤细胞减灭术。 上皮性卵巢癌保留生育功能条件： 1、年轻，渴望生育。 2、a 期。 3、细胞分化好（G1） 。 4、对侧卵巢正常。 （外观？284 页） 5、有随访条件。 （2）化疗 主要的辅助治疗，卵巢上皮性癌对化疗较敏感 切除满意预防复发 切
15、不净暂时缓解，延长寿命 无法切除使肿瘤缩小，创造手术机会 可以不需化疗者：G1 的 a，b 期。 化疗方案 强调规范化疗 1、上皮性一线方案： 铂类联合紫杉醇 TAXOL（紫杉醇）DDP （或卡铂） 2、早期患者 3-6 疗程，间隔 4 周 3、晚期患者 6-8 疗程，间隔 3 周 4、老年患者：可以考虑单药化疗 5、复发和难治患者：铂类敏感？二线药？ 放 射 治 疗 治疗价值有限，对于局部病灶可考虑。 卵巢上皮癌的其他治疗 免疫治疗和激素治疗正在研究中。 第三节 卵巢非上皮性肿瘤 包括生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、转移性肿瘤。 一、卵巢生殖细胞肿瘤 ovarian germ cell tumo
16、r （一） 、病理 畸胎瘤 teratoma 成熟畸胎瘤（皮样囊肿） 1.良性肿瘤，20-40 岁多见； 2.多为单侧、圆形，壁光滑、囊实性； 3.常有“头节”，内层为复层扁平上皮，内含皮脂、毛发，牙齿、软骨等。 4.恶变率 2-4%， “头节”易恶变。 未成熟畸胎瘤 1、恶性，年轻多见，表面不平，实性或混合性。 2、镜下：2-3 层的未成熟胚胎组织，主要为原始神经组织。 3、转移及复发率高，但有未成熟肿瘤组织向成熟转化的特点，即恶性逆转现象。 无性细胞瘤 dysgerminoma 1、恶性，好发青春期及生育期； 2、单侧多见，实性，圆或椭圆形，表面光滑或分叶状； 3、镜下为圆形或多角形大细胞
17、； 4、对放疗特别敏感，5 年存活率达 90%。 卵黄囊瘤 yolk sac tumor 又名内胚窦瘤 endodermal sinus tumor 1.罕见，高度恶性，好发儿童和年轻者； 2.多为单侧，实性或混合性；质脆易出血 3.镜下为疏松网状和内皮窦样结构，产生 AFP，是诊断及治疗监测的重要标记物。 (二)、治疗 1、良性肿瘤：参照良性上皮性肿瘤治疗 方法。 2、恶性生殖细胞肿瘤 （1）手术治疗：保留生育功能？条件？ （2）化疗：a 期、分化级者不需化 疗。 PEB（DDP、VP-16、BLM） PVB ( DDP、VCR 、BLM） 3、放疗：无性细胞瘤敏感。 二、卵巢性索间质肿瘤
18、ovarian sex cord stromal tumor 颗粒细胞瘤 granulose cell tumor 1.低度恶性； 2.瘤细胞可产生雌激素，有女性化作用； 3.实性或囊实性，瘤组织质脆、软，伴坏死出血； 4.Call-Exner 小体 5.预后较好。 卵泡膜细胞瘤 theca cell tumor 1.多为良性肿瘤，恶性少见； 2.多为单侧，切面实性，灰白色；瘤细胞可产生雌激素； 3.镜下见瘤细胞为短梭形，富含脂质。 4、恶性者预后比上皮癌好。 纤维瘤 fibroma 1.良性，单侧多见，圆或卵圆形，实性，表面光滑，质坚硬， 2. 如伴有腹水或胸水，称梅格斯综合征(Meigs
19、syndrome)，手术切除肿瘤后，胸腹水自行 消失。 卵巢性索间质肿瘤的治疗 1、良性肿瘤：参照良性上皮性肿瘤的治疗。 2、恶性肿瘤：手术参照上皮癌的治疗方法。常用化疗方案为 PAC，EBP，PVB。复发者 仍主张积极手术。 三、转移瘤 库肯勃瘤 (Krukenberg tumor） 1.是一种特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道。 2.双侧，实性，肾形。 3.镜下:典型的印戒细胞癌，能产生粘液。 4.治疗原则是缓解和控制症状。手术、化疗和放疗。 5.预后差。 小 结 卵巢肿瘤转移以直接蔓延和种植转移为主，早期也可以有淋巴结转移，血行转移较少。 临床分期分四期，I 期局限在卵巢，II 期局限在
20、盆腔，III 期转移到腹腔、腹膜后淋巴结， 肝表面转移属 III 期，IV 期有远处、肝实质转移，胸水有癌细胞。 卵巢位于盆腔深处，部位隐蔽，无论良恶性早期均没有明显症状，随着肿瘤的增大，可以 出现压迫症状，如腹胀、腹块，恶性可以出现腹水、腹痛，出现消瘦、贫血等恶病质。 卵巢肿瘤的诊断主要根据年龄、病史、体征，辅助检查有 B 超、CT，肿瘤标志物，如 CA125 在上皮性癌可增高，AFP 在内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤可增高， 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤雌激素可增高。卵巢肿瘤应与卵巢瘤样病变、结核性腹膜炎、 内膜异位症等鉴别。 卵巢肿瘤的治疗以手术为主，恶性术后应辅以化疗和放疗，化疗
21、以铂类为主的联合化疗， 放疗仅用于无性细胞瘤、颗粒细胞瘤等敏感肿瘤及病灶局限、耐药的病人；恶性生殖细胞 性肿瘤（如内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤）对化疗敏感，有生育要求者可保留子 宫和对侧卵巢，术后 PEB 等化疗。 恶性卵巢肿瘤的预后与临床分期、组织学分级、 患者治疗方式有关。由于发现多为中晚期， 其总的 5 年生存率很低，仅 2530。 课后思考题 一、名词解释： Meigs Syndrome 、Krukenberg Tumor、 Myxoma perionei(腹膜粘液瘤) 、 皮样囊肿、yolk sac tumor 二、填空： 1、最常见的卵巢肿瘤是 。 2、卵巢肿瘤常见的并发症有。 3、CA125 升高多见于性的卵巢肿瘤。 4、AFP 升高的肿瘤常见的有 、- 和 。 5、HCG 升高见于原发性卵巢癌。 6、能分泌雌激素的常见卵巢肿瘤有、。 7、卵巢肿瘤的治疗原则是为主，加用、的综合治疗。 三、问答题： 1、卵巢肿瘤常见的并发症有哪些？处理原则如何？ 2、如何鉴别卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤？ 3、对于生育年龄妇女，盆腔有一包块应考虑有什么疾病？
