1、为早期轻度的视神经乳头水肿、发展完全的视神经乳头水肿以及晚期萎缩性视神经乳 头水肿3期。 (1)早期轻度的视神经乳头水肿： 视神经乳头的颜色变红，以致其色调几乎与周围的视网膜颜色一致，是早期视神经 乳头水肿的征象之一。然而这一体征有时并不十分可靠因为有鶒不少远视眼以及假性视神 经乳头水肿患者其视神经乳头颜色也较红，所以视神经乳头颜色变红，并不是早期视神经 乳头水肿独有的特征健康搜索。视乳头变红的原因是因为颅内压增高，使视网膜中央静脉 回流受阻，从而引起视神经乳头中的毛细血管扩张之故。 视神经乳头的边界模糊，也是早期视神经乳头水肿的体征之一。但是正常的视乳头 有时边界也不很清楚尤以鼻侧及上下边界
2、更为显著，然而颞侧边界一般均较清楚。视神经 乳头水肿时，最初阶段也仅限于视乳头上方和下方以及鼻侧边界处变得模糊，但不久之后， 视乳头颞侧边界也开始变得模糊起来。但应该注意，假性视神经乳头水肿之视乳头边界也 健康搜索是各个方向都模糊不清的。 视神经乳头的生理凹陷消失健康搜索也是早期视神经乳头水肿的征象之一。然而这 一征象也不是绝对可靠的，因为不少正常人特别是远视眼和假性视神经乳头水肿的视乳头 也见不到生理凹陷。 视网膜中央静脉变得充盈、粗大，动、静脉比例从正常的23增至24，也是早期视 神经乳头水肿的征象之一。 视网膜中央静脉搏动消失是视神经乳头水肿的重要体征。如 果病人有上述的视乳头充血、边界
3、模糊、生理凹陷消失、视网膜中央静脉变粗等体征，再 加上视网膜中央静脉的搏动消失尤其是在用手指轻压眼球，仍见不到搏动时，视神经乳头 水肿的可能性就大大增加 紧邻视神经乳头周围的视网膜变成青灰色，也是早期视神经乳 头水肿的一个比较常见的征象。这一体征在大多数早期视神经乳头水肿都可以见到，在充 血发红的视乳头与暗红色的视网膜之间，围绕视神经乳头周围的一圈视网膜的灰白色水肿 环，是一种较为醒目的体征，很容易用检眼镜查出。 总之，视神经乳头水肿的早期征象是较难分辨的鶒，检眼镜下的改变也常常似是而非， 真假难辨即使很有经验的医生也很难单凭检眼镜下的表现，诊断早期视神经乳头水肿。因 此，对于早期视神经乳头水
4、肿的诊断，不能单独依靠检眼镜的检查而忽略了系统的临床表 现。在诊断早期视神经乳头水肿时，应该结合病人全部的神经症状以及其他的检验结果。 如果不能明确地肯定有无早期视神经乳头水肿，而病人的病情又许可，最好是12周以后再 复查眼底那时就可以看到明确地视神经乳头水肿应该强调指出，为了对比的目的，在连续 观察的过程中最初检查时的完整详细的记录是极为重要的鶒。如能在不同时期内作眼底摄 影，尤其是作立体眼底摄影，则对诊断帮助更大。 在检眼镜下人眼还不能分辨的早期视神经乳头水肿时，如果进行眼底摄影尤其是进行 眼底的立体摄影，常可较早期就发现视神经乳头水肿。另一个诊断早期视神经乳头水肿的 方法，就是仔细的作平
5、面视野的检查记录其生理盲点的大小。正常人生理盲点位于固视点 颞侧13 18.5 ，其宽度为5.5 ，高为7.5 。如果生理盲点加大，尤其是水平经线的扩大， 常有很重要的诊断价值(垂直经线因有血管暗影，因而不很可靠) 因此，对于疑有早期视神 经乳头水肿的病人，定期复查眼底和生理盲点，有助于视神经乳头水肿的诊断。眼底荧光 血管造影对视神经乳头水肿的诊断有着很重要的价值健康搜索。在血管造影的动脉期，可 见视乳头表层辐射状毛细血管有着极为醒目的扩张同时可见很多微动脉瘤荧光素很快就从 这些扩张的毛细血管向外渗漏，使视神经乳头及其周围染色显现一片强荧光，持续很长时 间(约数 小时) 才逐渐减退。然而对最早
6、期视神经乳头水肿病例，血管造影健康搜索的早期 常无明显改变，但在造影后期，由于视乳头鶒的边缘轻微染色，而造成视乳头呈一片边界 不清的片状强荧光区。然而血管造影对最早期的视神经乳头水肿却帮助不大不能显示最早 期的改变因此不能因为荧光血管造影阴性而排除最早期的视神经乳头水肿，对这种病人仍 需追踪观察，定期再作血管造影。所以 Hayreh 等强调立体彩色眼底照相观察最早期的视 神经乳头水肿远比荧光血管造影敏感。 (2)早期的视神经乳头水肿一般经过大约 2周的时间，即可发展成比较明显的视神经乳 头水肿。此时检眼镜下的改变十分显著，视神经乳头除了边界模糊、颜色变红、生理凹陷 消失、静脉充盈、静脉搏动消失
7、和视盘周围的视网膜呈青灰色等体征变得更加明显外，还 有： 视神经乳头水肿及视盘水肿视神经乳头的直 径变大：这是因为视神经乳头由于其本身的肿胀以及水肿向周围的视网膜延伸，因此使视 神经乳头在检眼镜下看起来比正常大得多，但其外形仍维持成圆形。在检眼镜下视神经乳 头直径加大健康搜索的同时，平面视野计的检查可发现其生理盲点的扩大更加明显。 视神经乳头成菌形隆起：随着病程的进展，视神经乳头水肿的程度也日益加重视神 经乳头明显地向前突起，其中央部分突起最高，而其周边部分则缓缓地成斜坡状而逐渐变 低。因此，检眼镜下的视神经乳头很像1个伸入眼内的小蘑菇。视神经乳头水肿的隆起程 度，可用检眼镜测定。虽然这是一种
8、比较粗略的方法，但从临床的角度来说，这种测定方 法已经够用，而且简便可行具体方法是：先拨动检眼镜上的屈光盘，用某一屈光度看清视 神经乳头最突起的部分的最细小的血管然后再拨动屈光盘，用另一屈光度看清视网膜平面 黄斑区附近最细小的血管，前后2个屈光度之差，即代表视神经乳头隆起的高度，通常每 相差3屈光度约隆起1mm。一般说来，视神经乳头水肿的程度，与其病程发展相一致，严 重者可高达8、 9个屈光度或更多一点。然而大多数视神经乳头水肿，多在5，6个屈光度以 下早期视神经乳头水肿，多在1个屈光度以下，而2个屈光度以上的视神经乳头水肿诊断多 无太大困难。 视神经乳头外观松散：发展完全的视神经乳头水肿，由
9、于水肿使神经组织彼此发生 分离，因而使视神经乳头外形松散，失去正常视神经乳头那种平滑、紧密的外观，而显示 出一些细微的条纹或成不规则的网状，甚至整个视神经乳头形成一团绒毛状的外观。视神 经乳头的这种松散的外形，是视神经乳头水肿的一个很特殊的征候健康搜索。 视网膜静脉怒张、迂曲：随着视神经乳头水肿程度的加剧健康搜索，视网膜静脉的 充盈变得更加明显，以致形成静脉怒张，甚至静脉迂曲。但动脉鶒一般无明显改变，因此 动静脉比例有时可达2 5鶒。同时由于视神经乳头的明显前突，致使位于视神经乳头边缘部 分的血管从检眼镜下看起来，似乎是从视网膜平面爬上视神经乳头一样健康搜索。如果视 乳头隆起程度很高，其边缘上
10、的血管几乎可以成垂直的角度爬上视神经乳头，因而该段血 管在检眼镜下可能看不见血管壁的红色反光而显成黑色而且由于视神经乳头及其附近的视 网膜鶒的水肿，血管的某些节段可被埋于水肿组织中，因此常使血管的一些节段隐匿不见 从检眼镜下观察，好像血管有了间断。视神经乳头边缘上的血管成爬坡状，健康搜索是视 神经乳头水肿的特征之一。 视神经乳头表面及其邻近视网膜的出血：由于视网膜静脉充血的缘故，视神经乳头 表面及其附近的视网膜可发生一些出血。视神经乳头水肿的出血，通常多呈放射状，分布 于视乳头的周围靠近视网膜静脉的大分支旁，有时出血也可位于视乳头的表面，出血多者 甚至视乳头可以部分或全部被血块遮盖。然而一般说
11、来，距视乳头越远出血的机会越少这 一点可以作为与视网膜中央静脉阻塞的区别诊断时最重要的特征之一，后者出血可远达视 网膜的周边部视神经乳头水肿时的出血似无明显规律性，有时在很早期的时候就有出血。 但是也有一些发展很完全的病程很久的视神经乳头水肿完全没有出血。然而一般说来急骤 的颅压增高发生出血的机会多一些，缓慢的颅压增高发生出血的机会就少得多。出血的形 状也不一定多数呈火焰状(出血位于视网膜神经纤维层 )，但也有少数呈小点状 (出血位于视 网膜深层)鶒但视神经乳头的表面或其邻近区域的出血并不是视神经乳头水肿的特殊征候 视神经乳头表面及其邻近视网膜上的白色棉绒斑：视神经乳头水肿一般发生渗出物 的机
12、会不多但有时也可见到一些白色棉绒状“渗出物”位于视神经乳头邻近的视网膜上健康 搜索，这种情况多半发生在比较晚期的视神经乳头水肿时。实际上这些白色棉绒状物并不 是真正的渗出，而是视网膜毛细血管前小动脉的阻塞，引起小区域的缺血，致使视网膜神 经节细胞轴突的轴浆运输阻塞鶒，胞质碎屑堆积于神经纤维层所形成。另外一些视网膜上 的黄白色小点，是出血或渗出液吸收后遗留下的脂肪小体。如果水肿严重，水肿延及视网 膜黄斑区，可使小滴状的渗出累积于视神经乳头与黄斑之间健康搜索的内界膜下鶒。因此， 在检眼镜下就可以见到一些排列成扇形的放射状发亮的小白点通常这种黄斑区的扇形小白 点，多在黄斑之鼻侧区域，位于视神经乳头与
13、黄斑区之间，而围绕黄斑一周排列成星芒状 者较为少见。视神经乳头水肿消退时，视网膜上的棉绒斑、硬性渗出及黄斑区的扇形小白 点均可完全吸收。 视神经乳头周围的同心性弧形线健康搜索：由于视神经乳头水肿使其邻近的视网膜 向周围移位，从而引起视网膜的皱褶，有时这些视网膜皱褶在检眼镜下可以见到表现为鶒 在视神经乳头旁有34 条纤细的同心性弧形线纹，这种视乳头周围的同心性弧形线，也被 称为 Paton 线 (Patons lines)。 (3)晚期萎缩性视神经乳头水肿：如果不及时解除引起视神经乳头水肿的病因，任凭视 神经乳头水肿长期发展，最终势必导致继发性视神经萎缩。一旦视神经发生萎缩，病人除 了有进行性的
14、视力减退不断发展的视野缩窄，最后引起完全失明等视功能丧失的自觉症状 外，检眼镜可以检查到的改变是：视神经乳头颜色变白：视神经乳头由原来水肿时健康 搜索的充血、发红状态逐渐变成灰白色，最初阶段仅为视神经乳头边缘变成灰白色晚期其 中心也变成白色。视神经乳头变色的原因是因为长期的水肿引起神经纤维的退行性变从而 使胶质增生的结果。视神经乳头的变白，是视神经发生萎缩的早期体征之一。因此一旦发 现病人的视乳头由水肿开始变白，应该立即想到视神经已开始发生萎缩。视网膜血管变 狭窄：视神经开始萎缩时，另外一个很重要的体征就是视网膜中央动脉变狭窄视网膜中央 动脉变得非常细，同时视网膜中央静脉的充血也逐渐减少，静脉
15、管径由原来水肿时的充盈 怒张、迂曲，逐渐变细恢复到原来正常的管径大小，甚至变得更细。视神经乳头的隆起 度逐渐减低：尽管引起视神经乳头水肿的病因仍然存在(例如颅内压力仍高) ，视神经一旦 发生萎缩，视神经乳头的隆起度必然日益减低，逐渐形成一个边界模糊不清、颜色苍白、 同时仍有轻微隆起的晚期萎缩性视神经乳头水肿。最终视神经乳头必将完全变平，呈现典 型的继发性视神经萎缩。 并发症： 可并发颅内肿瘤以及高血压、糖尿病等全身性疾病以 及局部的视神经疾病等。 视乳头水肿：Holy 分早期型、发展完全型、慢性型和水肿后萎缩型，王鸿启分初期型、 进行期型、恶性期型和末期型，分述如下。 1、初期型 其病理改变乃
16、基于神经纤维肿胀、细胞外液体积聚和视盘血管扩张。用 彩色立体眼底照像和立体检眼镜检查眼底，可发现视盘周围神经纤维层肿胀混浊，有直线 形白色反光条纹丧失或变弯曲。颜色变深，模糊不清。视盘充血或浅层出血乃由于视盘表 层微血管扩张或破裂所致。一般眼底镜常可以分辨，最好用接触镜配合裂隙灯检查，对该 型诊断有极重要的价值。视盘边缘模糊一般多从视盘下方至上方开始，继而扩展至鼻侧边 缘，最后模糊，乃因视盘各部分神经纤维层密度不同，密度大的部位较早地出现肿胀。有 无视网膜静脉自发性搏动对该型的判断有一定意义。但正常人有12%20% 可无静脉搏动， 同时颅内压增高常显波动，如观察静脉搏动恰在颅内压升高的两个高峰
17、波动间，颅内压降 低至26.7kPa(200mmHg)以下，视网膜静脉搏动又可复见，甚至误诊。因此，确切意义仍 有争论，但是该观察方便易行，作为一种参考指标仍有意义。眼底荧光血管造影可见视盘 细血管渗漏和小动脉形成，甚至视盘周围渗漏，此乃因毛细血管渗透增加所致。后期呈强 荧光。检测生理盲点扩大特点是水平径有助诊断。在该型不能仅根据某一体重诊断，必须 依靠几个体征综合分析，可疑者应随访。 2、进行期型 视盘表面隆起明显，可高达3 4D 天，呈蘑菇型。视盘表面的微小血 管瘤及毛细血管扩张十分明显，盘周可见点状或火焰出血，盘缘模糊较显著，通过缘部的 静脉怒张弯曲，可呈断续状。若颅内压迅速升高，可见大
18、片火焰状出血和棉絮状渗出物， 甚至玻璃体下出血。亦可见黄斑部有硬性尖出物和出血。严重者尚可见 Paton 线，多发生 在视盘，呈半弧形，乃因视盘组织肿胀，将边缘处的视网膜推挤移位，致使该处视网摺叠 出现皱纹，视网膜内界出现不同程度反光。视盘水肿持久者可见盘周的视网膜下有新生血 管。 3、恶性期型 该型和进行期型仅程度不同，如颅内压急剧骤然升高，视盘组织和视 网膜血管不适应，随即发生大量片状出血和渗出物，视盘水肿隆起度可高达5D 以上，但也 有无出血及渗出者。视力常有一定程度减退，视野可有向心性缩小（除外脑病的特征性视 野） 。 4、末期型 亦称萎缩型。无论何型，视盘水肿长期不消退者，均可转入此型。视盘 变圆形，轻度高起，在视盘中央白色杯状凹陷消失，视盘的颜色由红色变成灰白色，动脉 变细，静脉略粗或正常，网膜血管加鞘，盘周视网膜水肿吸收，在视盘表层组织内有时见 小圆形光滑闪耀的硬性渗出物，很像埋在视盘表层组织下的上下班。该型有视力减退、色 觉障碍和视野缺损等。如行颅内减压术，有导致视力突然或逐渐丧失的危险。
