1、妇科急腹症的 CT诊断 淮北市人民医院影像科 任千里 张 磊 概述 n 妇科急症是指与女性生殖系统相关、严重威胁妇 女生命安全的急性病症，包括：妇科急腹症和阴 道不规则出血（流产和功能性子宫出血，等）。 n 妇科急腹症指因妇科疾病引起的剧烈急性腹痛。 可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发 生。包括： 炎性急腹症 出血性急腹症 机械性急腹症 损伤性急腹症，等 n 女性一生经历新生儿期、幼儿期、青春期、性成 熟期、更年期及老年期。 n 青春期 -更年期是妇科急症的高发期。 2013-10-22 CT优势 n 作为临床常见疾病之一的妇科急腹症，其病因较为复杂，临 床表现变化多样，在症状不典型时
2、进行临床诊断，其诊断正 确率不高，很容易与外科急腹症状混淆，造成误诊和漏诊。 n 在定性分析急腹症的病因时，由于腹部组织器官之间难以对 比，如使用传统的检测方法如 X射线法，会使得诊断准确率 不高。 n B超检测相比简单易行，但缺点是 B超检测容易受肠内环境和 患者的体质的影响。 n CT扫描检查，扫描时间较短，准确率大大提高，而且扫描的 范围也大大提高。 n 目前 CT扫描成为妇科急腹症最常用的检查方法，在妇科的急 腹症诊断中临床价值较高。随着近几年来，各大医院不断普 及 CT检查，从而显著提高了妇科急腹症的诊断准确率。 常见妇科急腹症的原因常见妇科急腹症的原因 n 妇科急腹症多发于性成熟期
3、 n 常见疾病包括： 异位妊娠（宫外孕） 黄体囊肿破裂 卵巢肿瘤蒂扭转 急性盆腔炎 (输卵管卵巢脓肿 ) 子宫内膜异位囊肿破裂 子宫肌瘤嵌顿、变性 子宫破裂， 剧烈痛经 ，等 宫外孕 n 发生在宫腔内膜以外的妊娠称为异位妊娠 /宫 外孕。 n 最常见（ 95%）的部位是输卵管。 n 宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹症之一 。 n 发生于育龄女性。 宫外孕 n 三大症状： q 停经 ：多数病人有停经史，破裂或流产多发生 在 40-60天 q 腹痛 ：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一侧 突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时可出现 上腹痛，全腹痛。 q 阴道出血 ：可少量，表现为 “月经不规律 ”；
4、亦 可突然大量阴道出血。 q 实验室检查： HCG增高 宫外孕 CT征象 (1)盆腔包块 直接征象： n 包块位 置多比邻子宫，位于侧后方，表现与就诊 时间 (孕卵发育时间 ) 包块成分及是否出血相关， 可囊性 、 囊实性 (胚囊型 )和不均匀软组织密度 。 n 胚泡形成初期，多薄壁规整的囊性，多 2cm 。 n 囊实性 (胚囊型 ) 多为停经 50 天后，约 2 4cm， 囊泡 的一 边可有新 月形增 厚或 壁结节，代表胚 盘组织。 n 不均匀软组织包块出现更 晚，常为停经 3 个月左 右，包块内囊性部分少或无。 n 异位妊娠 在此阶段常因供血不足而中止妊娠 。 宫外孕 CT征象 n 异位妊
5、娠破裂出血时， 包块常较大；平扫包 块内高密度出血是特征性表现，增强扫描囊 壁或实性部分多有不均匀明显强化， 高密度 血块无强化。 (2) 盆腔积液或积血 间接征象 是异位妊娠破 裂出血的征象；液体多聚集在子宫直肠窝内， 多呈高密度。亦可随出血时 间长短呈低密度 或高 、等、低混杂密度。 (3)子宫稍增大或正常，增大的子宫体积比正常 宫内妊娠要小，孕激素相关。 2013-10-22 28岁 停经后 49天， 超声考虑宫外孕 2013-10-22 30岁，突发下腹疼痛 1小时，有停经史 同前病例：女， 30岁，突发下腹痛 1小时 病例 2：女， 24岁 突发腹痛 1天。 女， 24岁 腹痛 1天
6、 27Y 下腹痛 2天，加剧 5小时 2013-10-22 2013-10-22 黄体破裂 n 黄体破裂是妇科常见急腹症之一，好发于 14 30岁的年轻女性，有人称为 “ 青春杀 手 ” 。 n 黄体破裂的临床症状、表现差异很大。 轻 者出血不多，可自行愈合；严重者可发生 大出血，需紧急手术治疗。 n 黄体破裂最易发生于月经中期后一周内。 n 卵巢黄体破裂时间与月经周期有关，可作 为诊断依据。 2013-10-22 卵巢的周期性变化与黄体 n 青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性 变化，称为卵巢周期。 n 变化过程：卵泡发育及成熟，排卵，黄体形成与退化。 性成熟期（妊娠哺乳期外），
7、卵巢不断重复周期变化。 n 黄体的形成与退化分五个阶段： n 血体期 增生期 血管形成期 n 成熟期：黄体约经前一周左右（约排卵 78天）发展至 最高峰。此时直径可 13cm，约占卵巢的 1/3，若受精， 黄体能继续维持至妊娠 46个月才开始退化。 n 退化期：如不受孕，黄体退化，约排卵后 9天，分泌减 退，激素水平下降， 46天后，月经来潮，卵泡发育。 2013-10-22 黄体破裂 -卵泡发育与黄体 n 黄体破裂好发 于血体期 成 熟期，约下次 月经来前的 8- 12天。 n 可以有外伤等 诱因。 黄体及黄体破裂 CT表现 n 附件区囊性或囊实性包块，圆形或类圆形 ，直径约 2-6cm，大
8、于 4cm者少见；边界可 清楚或不清楚。 n 病灶内密度不均匀，其内可见稍高密度或 高密度出血灶。 n 增强后囊壁强化，囊液不强化。 n 子宫直肠凹可见低密度区或稍高密度液性 出血区。 n 无停经史， HCG阴性。 2013-10-22 30Y 突发腹痛 2小时，无停经史 24岁，同房后突发下腹痛 14小时 女 48岁，发现盆腔囊肿半月，突发腹痛 15小时，无 停经史 保守治疗 2天后症状缓解出院，结合病史考虑 黄体破裂？ 卵巢肿瘤（囊肿）蒂扭转 n 诊断 q 卵巢肿瘤蒂扭转典型临床表现： 突发一 侧下腹部疼痛，持续性且随活动加剧。 q 疼痛程度依囊肿机械障碍程度而异， 可 伴有恶心、呕吐，严
9、重者休克。 q 部分患者的疼痛可随体位改变而加重或 缓解。 q 妇科检查：疼痛侧附件区触及包块，蒂 部压痛。 卵巢肿瘤（囊肿）蒂扭转 n 卵巢肿瘤（囊肿）蒂扭转一般伴有附件扭转，是 妇科常见急腹症之一，患者突发下腹痛或腹痛逐 渐加重、查体或超声发现附件肿块时，应考虑肿 瘤蒂扭转可能。 n 扭转主要发生在生育期妇女，扭转蒂部分通常包 含卵巢的固有韧带、骨盆漏斗韧带、输卵管及其 系膜等、韧带中包绕卵巢的动静脉分支及子宫血 管，为卵巢和子宫提供营养支持。 n 对此类疾病的早期诊断、早期治疗，解除扭转对 保留输卵管、卵巢功能、减少术后并发症有重要 意义 。 卵巢肿瘤（囊肿）蒂扭转 n 根据扭转程度分二
10、型： 完全扭转 360 不完全扭转 360 n 扭转周数越多，紧张度越大，时间越长，病情越 重，缺血、水肿、坏死，附件区肿物张力大，压 痛，以瘤蒂部最明显。 n 合并感染或破裂，白细胞可升高、可有发热及腹 膜刺激征，右侧卵巢囊肿蒂扭转合并发热、腹痛 时，临床上易误诊为急性阑尾炎。 n 不完全扭转：血循环未完全受阻，无坏死，症状 较轻，疼痛呈间歇性，可自行复位缓解，不易与 盆腔炎、憩室炎及尿路结石等疾病鉴别。 比较影像学 n 目前，卵巢囊肿蒂扭转诊断以超声为主，但超声 易受肠气影响，受操作者技术水平影响较大，特 征性图像显示率较低，诊断准确率仅为 24%。 n 卵巢囊肿蒂扭转的临床症状及实验室检
11、查缺乏特 异性，工作中被误诊为外科疾病行 CT 或 M I检 查者日趋增多。 n CT 有较高时间分辨率及空间分辨率，结合 MPR 等后处理、增强血管成像，多数的患者一般对肿 瘤（囊肿）的诊断较容易，在最佳位置时能够对 扭转的蒂部进行较好观察。 卵巢肿瘤（囊肿）蒂扭转 CT征象 n CT发现肿瘤或囊肿不难，但需要判断有无蒂扭转。 n 一般囊壁薄，常小于 3 mm ，发生扭转后 , 由于血运障碍 , 囊壁充血、水肿，均匀或不均匀增厚。有学者认为均匀性 囊壁增厚大于 3 mm 或局限性增厚大于 10 mm 是囊肿扭转 常见征象，可与周围组织不同程度粘连，合并囊肿破裂， 边缘不规则凹陷或皱缩。 n
12、扭转合并囊内出血可见低、高密度的液 -液平。扭转囊肿 表面渗出或出血， CT 见囊肿周缘或子宫直肠窝积液，积 液 CT值大于 40 HU（血性） , 结合其它征象，对诊断扭转 有意义。 n 实性或囊实性肿瘤蒂扭转，更易出现水肿、坏死、出血。 n 增强后血管成像有时见血管狭窄、闭塞，子宫卵巢血管常 较迂曲，应注意鉴别。 50岁 腹痛待查 50岁 腹痛待查 50岁 腹痛待查 40岁，腹痛待查 女， 40岁，腹痛待查，诊断？ 40岁，腹痛待查 21岁 发现腹部包块半年余 21岁 发现腹部包块半年余，诊断？ 21岁 发现腹部包块半年余 84岁 2016-09-01 84岁 肿瘤伴出血？ 2016-9-
13、3 盆腔 CT增强 诊断？ 2013-3-16老片 出血？粘液性囊腺瘤？已出院！ 女 76岁 下腹痛呕吐 3天 右卵巢囊腺瘤？ 右卵巢囊肿蒂扭转 n 术中所见：子宫前位，右侧卵巢扭转 360度， 约 8*9*7cm，表面色黑，右侧卵巢增大，约 4*5*5cm，表面光滑，活动可，双侧输卵管未 见明显异常。 n 病理提示：双侧 “卵巢 ”良性囊性病变，其中右 侧出血、梗死。 急腹症患者，当发现盆腔肿块、平 扫密度较高、增强强化轻或无强化、瘤 周见条带状或团块状影与子宫相连时应 考虑到卵巢肿瘤伴蒂扭转的可能。 注意结合病史及妇科检查。 急性输卵管及卵巢炎 n 输卵管炎为盆腔生殖器官炎症中最多见的一种
14、。卵巢临近 输卵管，输卵管炎继续扩展可引起卵巢炎。卵巢炎与输卵 管炎合并发生者，称为 输卵管卵巢炎 或附件炎。 n 输卵管卵巢炎多发生于生育期年龄，以 25 35岁发病率 最高，青春期前后少女及更年期妇女很少见。 n 有时虽有严重的输卵管炎症病变，而其附近的卵巢却仍保 持正常。 n 卵巢炎很少单独发生，但流行性腮腺炎病毒对 卵巢 有特殊 的亲和力，可经血行感染而单独发生卵巢炎。 n 输卵管卵巢脓肿 多继发于急性盆腔感染，有下腹疼痛 病史，可有白带增多或月经不正常，盆腔双合检查可发现 双侧附件压痛和宫颈触痛。 * 53 输卵管卵巢脓肿 CT表现 n 输卵管积液或积脓，一般 23cm大小，表现为子
15、 宫角附近不同低密度的囊性病变。病变内容物为 浆液性时呈水样密度（ 520Hu），为脓液时密度 稍高（ 1040 Hu）。 n 卵巢脓肿也表现为附件区液体聚集，可有厚而不 规则的壁。 n 增强扫描，脓肿壁和分隔因强化显示更清楚。 n 腹水和盆腔脂肪结构不清是邻近结构炎症的特异 征象。 2013-10-22 55 左侧输卵管积水 双侧输卵管积水 56 双侧输卵管脓肿 女 18岁 发热 7天下腹痛 5天 盆腔脓肿破裂 25岁，腹痛不适 8+天 诊断？ 女 41岁 下腹部疼痛一天，未孕，追问病史有反复 发作史。 双侧输卵管积水？巧克力囊肿？ 双输卵积水 67 子宫内膜异位症 n 子宫内膜异位症（ e
16、ndometriosis）是指有活性的内 膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成的一种女性 常见妇科疾病。 n 内膜细胞正常情况下生长于子宫腔内膜，由于宫腔通 过输卵管与盆腔相通，使得内膜细胞可经由输卵管进 入盆腔异位生长。 n 发病机制有多种说法， 子宫内膜种植学说 被普遍认可 n 多发于生育年龄的女性，青春期前不发病，绝经后异 位病灶可逐渐萎缩退化。 病理与临床 n 子宫内膜异位症：主要病理变化为异位内膜周 期性出血及其周围组织纤维化，形成异位结节 n 主要症状： 痛经 经前 1-2天疼痛，经期第 1天最剧，月 经干净时消失。 月经异常 月经过多或者周期紊乱。 不 孕 ，不孕率 40% 50
17、% 。 性交疼痛 经期排便次数增加 、疼痛。 n 实验室检查： CA125 抗子宫内膜抗体（ EMAb） n 病变可波及所有的盆腔组织和器官，以卵巢、 子宫直肠陷凹、宫骶韧带等部最常见，也可发 生于腹腔、胸腔、四肢等处。 2013-10-22 69 子宫内膜异位症的常见部位 卵巢、子宫浆膜、 输卵管、子宫骶 骨韧带、子宫直 肠凹、直肠、膀 胱等 盆腔的 “沙尘暴 ” 1920年 Cullen创作的异位子宫内膜组织部位简图 巧克力囊肿 n 巧克力囊肿 系异位子宫内膜周期性出血，在 卵巢内形成单个或多个囊肿，囊肿内含暗褐 色粘糊状陈旧血，状如巧克力，称之为 巧克 力囊肿 。大小随月经周期性变化。
18、40岁，发热 3天入院。妇科 B超示：盆腔囊肿。 40岁，发热 3天入院。妇科 B超示：盆腔囊肿。 40岁，发热 3天入院。妇科 B超示：盆腔囊肿。 45岁，下腹部包块 1年余。巧克力囊肿？ 45岁，下腹部包块 1年余。巧克力囊肿？ 子宫破裂 n 子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或 妊娠期发生裂伤。 n 子宫破裂绝大多数发生于妊娠 28周之后，分娩 期最多见，目前发生率控制在 1 以下，产妇 病死率为 5%，婴儿病死率高达 50% 75%甚 至更高。 n 子宫破裂多发生于 难产 、高龄多产和子宫曾经 手术或有过损伤的产妇。根据破裂的原因，可 分为无瘢痕子宫破裂和 瘢痕子宫破裂 。 26岁 孕 18w， G3P2，利凡诺引产 3天，右下腹痛 2天 B超阑尾未见明确显示。 26岁 孕 18w， G3P2，利凡诺引产 3天，右下腹 痛 2天。 B超阑尾未见明确显示。 女 35岁 取环 2日后，腹痛 子宫破裂，小肠穿孔？
