1、YLGL-ZKBJL-2015005-002J 科室质量管理手册 _科 包头市中心医院 _年度 科室质量管理手册 1、科室质控小组名单（体现科主任是第一责任人） 2、科室质量与安全管理年度工作计划 3、科室质控工作制度 4、科室质控工作职责 5、科室质量管理与安全指标 6、科室质量管理工作记录 7、科室季度医疗质量和医疗安全管理工作专题会议 8、科室质量与安全指标分析与评价记录 医技科室质量安全指标 （ 一 ）月份 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 输血适应症 100% 超声检查自开始到出具结果 30 分钟 成分输血比例 85% 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 血袋回收率
2、100% 急救物品完好率 100% 大型设备检查项目自开始检查到 出具结果 24 小时 护理人员三基考核合格率 100% 血、尿、便常规、心电图、影像 自开始检查到出具结果 30 分钟 护理技术操作合格率 100% 急诊生化、凝血时间测定自开始 检查到出具结果 2 小时 医技人员三基考核合格率 100% 细菌室间质评全年鉴定正确率 80% 病理切片优良率 85% 血液学室间质评全年平均及格 （改良偏离指数 DI2） 全年平均及 格 临床主要诊断与病理诊断符合率 60% 免疫室间质评全年平均成绩 （在全国平均水平以上） 全国平均 水平 冰冻切片快速诊断与常规切片符 合率 95% 临床化学室间质评
3、全年平均及格 VIS120 术中冰冻病理自送检到出具结果 30 分钟 平诊生化、凝血、免疫等检验项 目自检查开始到出具结果时间 1 个工作日 病理诊断报告 5 个工作日发出率 85% 微生物常规自检查开始到出具结 果时间 4 个工作日 重大医疗过失行为和医疗事故报 告率 100% 法定传染病报告率 100% CT 检查阳性率 70% 挂号、划价、收费、取药时间 10 分钟 MRI 检查阳性率 70% 药房执行配方核对制度，处方合 格率 95% 大型 X 光检查阳性率 70% 处方计价误差 0.1 元/张 常规诊断报告准确率 95% 药物不良反应报告例数 医疗器械不良事件报告例数 药品和医疗器械
4、临床试验、手术、 麻醉、特殊检查、治疗履行知情 同意率 100% 患者、医务人员对检验科服务满 意度 90% 已出院患者对医疗服务满意度 90% 患者、医务人员对医学影像部门 科服务满意度 90% 万元以上仪器完好率 95% 万元以上仪器使用率 30 时周 专科质量与安全指标 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具） 一、 一月份工作安排及实施情况 1 本月计划进行工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 2 以往未完成待继续完成的工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 3 实时工作安排： 实
5、施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 4 持续改进工作 ： 实施情况： 正在改进 已完成改进 仍未改进 未完成原因： 二、 科室质量与安全的检查存在问题记录： 1 科主任及质控小组检查中存在的主要问题： 2 职能部门检查中反馈问题： 3 医院质量简报中涉及本科室考核存在问题： 4 质控月报表中上报的问题： 5 患者反映的重点问题： 三、 对存在问题（主要问题）进行原因分析。 （要求用质量管理工具鱼骨图 进行根因性分析） 问题 1 问题 2 四、 针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施 问题 1 整改措施 问题 2 整改措施 五、 改进措施实施情况记录（体现科内质量管理 PDCA）
6、 问题 1 整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 问题 2 整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 六、 效果评价（针对前一周期问题进行评价） 问题 1 整改措施实施效果评价 问题 2 整改措施实施效果评价 七、 科室质控培训记录 针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划 进行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价） （每月至少一次， 可另行记录）
7、 培训时间 培训内容 主讲人 培训对象 培训记录要求： 1 培训人员签名单 2 有课件或讲义 3 考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等 4 对考核结果有效果评价 科培训记录 培训主题 培训时间 主讲人 培训地点 参加人员签到 一. 培训形式：课件学习 操作演示 案例分析 二. 培训内容：培训课件 培训讲义 （另附） 三. 考核形式：1 笔试 ：附考试卷 2 口试 ：附考核名单及成绩 3 实操 ：附考核名单及成绩 四. 效果评价： 医技科室质量安全指标 （ 二 ）月份 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 输血适应症 100% 超声检查自开始到出具结果 30 分钟 成分输血比例
8、 85% 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 血袋回收率 100% 急救物品完好率 100% 大型设备检查项目自开始检查到 出具结果 24 小时 护理人员三基考核合格率 100% 血、尿、便常规、心电图、影像 自开始检查到出具结果 30 分钟 护理技术操作合格率 100% 急诊生化、凝血时间测定自开始 检查到出具结果 2 小时 医技人员三基考核合格率 100% 细菌室间质评全年鉴定正确率 80% 病理切片优良率 85% 血液学室间质评全年平均及格 （改良偏离指数 DI2） 全年平均及 格 临床主要诊断与病理诊断符合率 60% 免疫室间质评全年平均成绩 （在全国平均水平以上） 全国平均 水平 冰冻
9、切片快速诊断与常规切片符 合率 95% 临床化学室间质评全年平均及格 VIS120 术中冰冻病理自送检到出具结果 30 分钟 平诊生化、凝血、免疫等检验项 目自检查开始到出具结果时间 1 个工作日 病理诊断报告 5 个工作日发出率 85% 微生物常规自检查开始到出具结 果时间 4 个工作日 重大医疗过失行为和医疗事故报 告率 100% 法定传染病报告率 100% CT 检查阳性率 70% 挂号、划价、收费、取药时间 10 分钟 MRI 检查阳性率 70% 药房执行配方核对制度，处方合 格率 95% 大型 X 光检查阳性率 70% 处方计价误差 0.1 元/张 常规诊断报告准确率 95% 药物不
10、良反应报告例数 医疗器械不良事件报告例数 药品和医疗器械临床试验、手术、 麻醉、特殊检查、治疗履行知情 同意率 100% 患者、医务人员对检验科服务满 意度 90% 已出院患者对医疗服务满意度 90% 患者、医务人员对医学影像部门 科服务满意度 90% 万元以上仪器完好率 95% 万元以上仪器使用率 30 时周 专科质量与安全指标 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具） 一、 二月份工作安排及实施情况 1 本月计划进行工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 2 以往未完成待继续完成的工作： 实施情况： 正在实
11、施 已完成 未完成 未完成原因： 3 实时工作安排： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 4 持续改进工作 ： 实施情况： 正在改进 已完成改进 仍未改进 未完成原因： 二、 科室质量与安全的检查存在问题记录： 1 科主任及质控小组检查中存在的主要问题： 2 职能部门检查中反馈问题： 3 医院质量简报中涉及本科室考核存在问题： 4 质控月报表中上报的问题： 5 患者反映的重点问题： 三、 对存在问题（主要问题）进行原因分析。 （要求用质量管理工具鱼骨图 进行根因性分析） 问题 1 问题 2 四、 针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施 问题 1 整改措施 问题 2 整改措施
12、五、 改进措施实施情况记录（体现科内质量管理 PDCA） 问题 1 整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 问题 2 整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 六、 效果评价（针对前一周期问题进行评价） 问题 1 整改措施实施效果评价 问题 2 整改措施实施效果评价 七、 科室质控培训记录 针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划 进行质量培训（有培训材料、
13、有考核结果、有分析评价） （每月至少一次， 可另行记录） 培训时间 培训内容 主讲人 培训对象 培训记录要求： 1 培训人员签名单 2 有课件或讲义 3 考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等 4 对考核结果有效果评价 科培训记录 培训主题 培训时间 主讲人 培训地点 参加人员签到 二. 培训形式：课件学习 操作演示 案例分析 二. 培训内容：培训课件 培训讲义 （另附） 三. 考核形式：1 笔试 ：附考试卷 2 口试 ：附考核名单及成绩 3 实操 ：附考核名单及成绩 四. 效果评价： 医技科室质量安全指标 （ 三 ）月份 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 输血适应症 10
14、0% 超声检查自开始到出具结果 30 分钟 成分输血比例 85% 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 血袋回收率 100% 急救物品完好率 100% 大型设备检查项目自开始检查到 出具结果 24 小时 护理人员三基考核合格率 100% 血、尿、便常规、心电图、影像 自开始检查到出具结果 30 分钟 护理技术操作合格率 100% 急诊生化、凝血时间测定自开始 检查到出具结果 2 小时 医技人员三基考核合格率 100% 细菌室间质评全年鉴定正确率 80% 病理切片优良率 85% 血液学室间质评全年平均及格 （改良偏离指数 DI2） 全年平均及 格 临床主要诊断与病理诊断符合率 60% 免疫室间质评全
15、年平均成绩 （在全国平均水平以上） 全国平均 水平 冰冻切片快速诊断与常规切片符 合率 95% 临床化学室间质评全年平均及格 VIS120 术中冰冻病理自送检到出具结果 30 分钟 平诊生化、凝血、免疫等检验项 目自检查开始到出具结果时间 1 个工作日 病理诊断报告 5 个工作日发出率 85% 微生物常规自检查开始到出具结 果时间 4 个工作日 重大医疗过失行为和医疗事故报 告率 100% 法定传染病报告率 100% CT 检查阳性率 70% 挂号、划价、收费、取药时间 10 分钟 MRI 检查阳性率 70% 药房执行配方核对制度，处方合 格率 95% 大型 X 光检查阳性率 70% 处方计价
16、误差 0.1 元/张 常规诊断报告准确率 95% 药物不良反应报告例数 医疗器械不良事件报告例数 药品和医疗器械临床试验、手术、 麻醉、特殊检查、治疗履行知情 同意率 100% 患者、医务人员对检验科服务满 意度 90% 已出院患者对医疗服务满意度 90% 患者、医务人员对医学影像部门 科服务满意度 90% 万元以上仪器完好率 95% 万元以上仪器使用率 30 时周 专科质量与安全指标 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具） 一、 三月份工作安排及实施情况 1 本月计划进行工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因
17、： 2 以往未完成待继续完成的工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 3 实时工作安排： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 4 持续改进工作 ： 实施情况： 正在改进 已完成改进 仍未改进 未完成原因： 二、 科室质量与安全的检查存在问题记录： 1 科主任及质控小组检查中存在的主要问题： 2 职能部门检查中反馈问题： 3 医院质量简报中涉及本科室考核存在问题： 4 质控月报表中上报的问题： 5 患者反映的重点问题： 三、 对存在问题（主要问题）进行原因分析。 （要求用质量管理工具鱼骨图 进行根因性分析） 问题 1 问题 2 四、 针对存在问题（主要问题）原
18、因提出改进措施 问题 1 整改措施 问题 2 整改措施 五、 改进措施实施情况记录（体现科内质量管理 PDCA） 问题 1 整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 问题 2 整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 六、 效果评价（针对前一周期问题进行评价） 问题 1 整改措施实施效果评价 问题 2 整改措施实施效果评价 七、 科室质控培训记录 针对每月检查中存在问题、制定改进措
19、施及原因分析的内容或培训计划 进行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价） （每月至少一次， 可另行记录） 培训时间 培训内容 主讲人 培训对象 培训记录要求： 1 培训人员签名单 2 有课件或讲义 3 考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等 4 对考核结果有效果评价 科培训记录 培训主题 培训时间 主讲人 培训地点 参加人员签到 三. 培训形式：课件学习 操作演示 案例分析 二. 培训内容：培训课件 培训讲义 （另附） 三. 考核形式：1 笔试 ：附考试卷 2 口试 ：附考核名单及成绩 3 实操 ：附考核名单及成绩 四. 效果评价： 科主任 一 季度科室医疗质量和医疗安全管理工作专题
20、会议 议题 时间 主持人 地点 参加人员签到 议题内容： 研究制定的改进措施： 医技科室质量安全指标 （ 四 ）月份 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 输血适应症 100% 超声检查自开始到出具结果 30 分钟 成分输血比例 85% 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 血袋回收率 100% 急救物品完好率 100% 大型设备检查项目自开始检查到 出具结果 24 小时 护理人员三基考核合格率 100% 血、尿、便常规、心电图、影像 自开始检查到出具结果 30 分钟 护理技术操作合格率 100% 急诊生化、凝血时间测定自开始 检查到出具结果 2 小时 医技人员三基考核合格率 100
21、% 细菌室间质评全年鉴定正确率 80% 病理切片优良率 85% 血液学室间质评全年平均及格 （改良偏离指数 DI2） 全年平均及 格 临床主要诊断与病理诊断符合率 60% 免疫室间质评全年平均成绩 （在全国平均水平以上） 全国平均 水平 冰冻切片快速诊断与常规切片符 合率 95% 临床化学室间质评全年平均及格 VIS120 术中冰冻病理自送检到出具结果 30 分钟 平诊生化、凝血、免疫等检验项 目自检查开始到出具结果时间 1 个工作日 病理诊断报告 5 个工作日发出率 85% 微生物常规自检查开始到出具结 果时间 4 个工作日 重大医疗过失行为和医疗事故报 告率 100% 法定传染病报告率 1
22、00% CT 检查阳性率 70% 挂号、划价、收费、取药时间 10 分钟 MRI 检查阳性率 70% 药房执行配方核对制度，处方合 格率 95% 大型 X 光检查阳性率 70% 处方计价误差 0.1 元/张 常规诊断报告准确率 95% 药物不良反应报告例数 医疗器械不良事件报告例数 药品和医疗器械临床试验、手术、 麻醉、特殊检查、治疗履行知情 同意率 100% 患者、医务人员对检验科服务满 意度 90% 已出院患者对医疗服务满意度 90% 患者、医务人员对医学影像部门 科服务满意度 90% 万元以上仪器完好率 95% 万元以上仪器使用率 30 时周 专科质量与安全指标 考核项目 指标 实际达标
23、 考核项目 指标 实际达标 备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具） 一、 四月份工作安排及实施情况 1 本月计划进行工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 2 以往未完成待继续完成的工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 3 实时工作安排： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 4 持续改进工作 ： 实施情况： 正在改进 已完成改进 仍未改进 未完成原因： 二、 科室质量与安全的检查存在问题记录： 1 科主任及质控小组检查中存在的主要问题： 2 职能部门检查中反馈问题： 3 医院质量简报中涉及本科室考核存在问题： 4 质控月报
24、表中上报的问题： 5 患者反映的重点问题： 三、 对存在问题（主要问题）进行原因分析。 （要求用质量管理工具鱼骨图 进行根因性分析） 问题 1 问题 2 四、 针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施 问题 1 整改措施 问题 2 整改措施 五、 改进措施实施情况记录（体现科内质量管理 PDCA） 问题 1 整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 问题 2 整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查：
25、 第三次追踪检查： 六、 效果评价（针对前一周期问题进行评价） 问题 1 整改措施实施效果评价 问题 2 整改措施实施效果评价 七、 科室质控培训记录 针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划 进行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价） （每月至少一次， 可另行记录） 培训时间 培训内容 主讲人 培训对象 培训记录要求： 1 培训人员签名单 2 有课件或讲义 3 考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等 4 对考核结果有效果评价 科培训记录 培训主题 培训时间 主讲人 培训地点 参加人员签到 四. 培训形式：课件学习 操作演示 案例分析 二. 培训内容：培训课件
26、培训讲义 （另附） 三. 考核形式：1 笔试 ：附考试卷 2 口试 ：附考核名单及成绩 3 实操 ：附考核名单及成绩 四. 效果评价： 医技科室质量安全指标 （ 五 ）月份 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 输血适应症 100% 超声检查自开始到出具结果 30 分钟 成分输血比例 85% 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 血袋回收率 100% 急救物品完好率 100% 大型设备检查项目自开始检查到 出具结果 24 小时 护理人员三基考核合格率 100% 血、尿、便常规、心电图、影像 自开始检查到出具结果 30 分钟 护理技术操作合格率 100% 急诊生化、凝血时间测定自开始
27、检查到出具结果 2 小时 医技人员三基考核合格率 100% 细菌室间质评全年鉴定正确率 80% 病理切片优良率 85% 血液学室间质评全年平均及格 （改良偏离指数 DI2） 全年平均及 格 临床主要诊断与病理诊断符合率 60% 免疫室间质评全年平均成绩 （在全国平均水平以上） 全国平均 水平 冰冻切片快速诊断与常规切片符 合率 95% 临床化学室间质评全年平均及格 VIS120 术中冰冻病理自送检到出具结果 30 分钟 平诊生化、凝血、免疫等检验项 目自检查开始到出具结果时间 1 个工作日 病理诊断报告 5 个工作日发出率 85% 微生物常规自检查开始到出具结 果时间 4 个工作日 重大医疗过
28、失行为和医疗事故报 告率 100% 法定传染病报告率 100% CT 检查阳性率 70% 挂号、划价、收费、取药时间 10 分钟 MRI 检查阳性率 70% 药房执行配方核对制度，处方合 格率 95% 大型 X 光检查阳性率 70% 处方计价误差 0.1 元/张 常规诊断报告准确率 95% 药物不良反应报告例数 医疗器械不良事件报告例数 药品和医疗器械临床试验、手术、 麻醉、特殊检查、治疗履行知情 同意率 100% 患者、医务人员对检验科服务满 意度 90% 已出院患者对医疗服务满意度 90% 患者、医务人员对医学影像部门 科服务满意度 90% 万元以上仪器完好率 95% 万元以上仪器使用率
29、30 时周 专科质量与安全指标 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具） 一、 五月份工作安排及实施情况 1 本月计划进行工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 2 以往未完成待继续完成的工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 3 实时工作安排： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 4 持续改进工作 ： 实施情况： 正在改进 已完成改进 仍未改进 未完成原因： 二、 科室质量与安全的检查存在问题记录： 1 科主任及质控小组检查中存在的主要问题： 2 职能部门检查中反馈问题：
30、3 医院质量简报中涉及本科室考核存在问题： 4 质控月报表中上报的问题： 5 患者反映的重点问题： 三、 对存在问题（主要问题）进行原因分析。 （要求用质量管理工具鱼骨图 进行根因性分析） 问题 1 问题 2 四、 针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施 问题 1 整改措施 问题 2 整改措施 五、 改进措施实施情况记录（体现科内质量管理 PDCA） 问题 1 整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 问题 2 整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目
31、标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 六、 效果评价（针对前一周期问题进行评价） 问题 1 整改措施实施效果评价 问题 2 整改措施实施效果评价 七、 科室质控培训记录 针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划 进行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价） （每月至少一次， 可另行记录） 培训时间 培训内容 主讲人 培训对象 培训记录要求： 1 培训人员签名单 2 有课件或讲义 3 考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等 4 对考核结果有效果评价 科培训记录 培训主题 培训时间 主讲人 培训地点 参加人员签到 五. 培训形式：
32、课件学习 操作演示 案例分析 二. 培训内容：培训课件 培训讲义 （另附） 三. 考核形式：1 笔试 ：附考试卷 2 口试 ：附考核名单及成绩 3 实操 ：附考核名单及成绩 四. 效果评价： 医技科室质量安全指标 （ 六 ）月份 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 输血适应症 100% 超声检查自开始到出具结果 30 分钟 成分输血比例 85% 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 血袋回收率 100% 急救物品完好率 100% 大型设备检查项目自开始检查到 出具结果 24 小时 护理人员三基考核合格率 100% 血、尿、便常规、心电图、影像 自开始检查到出具结果 30 分钟 护理
33、技术操作合格率 100% 急诊生化、凝血时间测定自开始 检查到出具结果 2 小时 医技人员三基考核合格率 100% 细菌室间质评全年鉴定正确率 80% 病理切片优良率 85% 血液学室间质评全年平均及格 （改良偏离指数 DI2） 全年平均及 格 临床主要诊断与病理诊断符合率 60% 免疫室间质评全年平均成绩 （在全国平均水平以上） 全国平均 水平 冰冻切片快速诊断与常规切片符 合率 95% 临床化学室间质评全年平均及格 VIS120 术中冰冻病理自送检到出具结果 30 分钟 平诊生化、凝血、免疫等检验项 目自检查开始到出具结果时间 1 个工作日 病理诊断报告 5 个工作日发出率 85% 微生物
34、常规自检查开始到出具结 果时间 4 个工作日 重大医疗过失行为和医疗事故报 告率 100% 法定传染病报告率 100% CT 检查阳性率 70% 挂号、划价、收费、取药时间 10 分钟 MRI 检查阳性率 70% 药房执行配方核对制度，处方合 格率 95% 大型 X 光检查阳性率 70% 处方计价误差 0.1 元/张 常规诊断报告准确率 95% 药物不良反应报告例数 医疗器械不良事件报告例数 药品和医疗器械临床试验、手术、 麻醉、特殊检查、治疗履行知情 同意率 100% 患者、医务人员对检验科服务满 意度 90% 已出院患者对医疗服务满意度 90% 患者、医务人员对医学影像部门 科服务满意度
35、90% 万元以上仪器完好率 95% 万元以上仪器使用率 30 时周 专科质量与安全指标 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具） 一、 六月份工作安排及实施情况 1 本月计划进行工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 2 以往未完成待继续完成的工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 3 实时工作安排： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 4 持续改进工作 ： 实施情况： 正在改进 已完成改进 仍未改进 未完成原因： 二、 科室质量与安全的检查存在问题记录： 1 科主任及质控小
36、组检查中存在的主要问题： 2 职能部门检查中反馈问题： 3 医院质量简报中涉及本科室考核存在问题： 4 质控月报表中上报的问题： 5 患者反映的重点问题： 三、 对存在问题（主要问题）进行原因分析。 （要求用质量管理工具鱼骨图 进行根因性分析） 问题 1 问题 2 四、 针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施 问题 1 整改措施 问题 2 整改措施 五、 改进措施实施情况记录（体现科内质量管理 PDCA） 问题 1 整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 问题 2 整改措施实施情况
37、实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 六、 效果评价（针对前一周期问题进行评价） 问题 1 整改措施实施效果评价 问题 2 整改措施实施效果评价 七、 科室质控培训记录 针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划 进行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价） （每月至少一次， 可另行记录） 培训时间 培训内容 主讲人 培训对象 培训记录要求： 1 培训人员签名单 2 有课件或讲义 3 考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等 4 对考核结果有效果评价 科培训记录 培训主题 培
38、训时间 主讲人 培训地点 参加人员签到 六. 培训形式：课件学习 操作演示 案例分析 二. 培训内容：培训课件 培训讲义 （另附） 三. 考核形式：1 笔试 ：附考试卷 2 口试 ：附考核名单及成绩 3 实操 ：附考核名单及成绩 四. 效果评价： 科主任 二 季度科室医疗质量和医疗安全管理工作专题会议 议题 时间 主持人 地点 参加人员签到 议题内容： 研究制定的改进措施： 上半年科室质量与安全指标分析与评价 一、指标分析议题 二、统计指标视图及分析 三、改进措施 医技科室质量安全指标 （ 七 ）月份 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 输血适应症 100% 超声检查自开始到出
39、具结果 30 分钟 成分输血比例 85% 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 血袋回收率 100% 急救物品完好率 100% 大型设备检查项目自开始检查到 出具结果 24 小时 护理人员三基考核合格率 100% 血、尿、便常规、心电图、影像 自开始检查到出具结果 30 分钟 护理技术操作合格率 100% 急诊生化、凝血时间测定自开始 检查到出具结果 2 小时 医技人员三基考核合格率 100% 细菌室间质评全年鉴定正确率 80% 病理切片优良率 85% 血液学室间质评全年平均及格 （改良偏离指数 DI2） 全年平均及 格 临床主要诊断与病理诊断符合率 60% 免疫室间质评全年平均成绩 （在全国平均
40、水平以上） 全国平均 水平 冰冻切片快速诊断与常规切片符 合率 95% 临床化学室间质评全年平均及格 VIS120 术中冰冻病理自送检到出具结果 30 分钟 平诊生化、凝血、免疫等检验项 目自检查开始到出具结果时间 1 个工作日 病理诊断报告 5 个工作日发出率 85% 微生物常规自检查开始到出具结 果时间 4 个工作日 重大医疗过失行为和医疗事故报 告率 100% 法定传染病报告率 100% CT 检查阳性率 70% 挂号、划价、收费、取药时间 10 分钟 MRI 检查阳性率 70% 药房执行配方核对制度，处方合 格率 95% 大型 X 光检查阳性率 70% 处方计价误差 0.1 元/张 常
41、规诊断报告准确率 95% 药物不良反应报告例数 医疗器械不良事件报告例数 药品和医疗器械临床试验、手术、 麻醉、特殊检查、治疗履行知情 同意率 100% 患者、医务人员对检验科服务满 意度 90% 已出院患者对医疗服务满意度 90% 患者、医务人员对医学影像部门 科服务满意度 90% 万元以上仪器完好率 95% 万元以上仪器使用率 30 时周 专科质量与安全指标 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具） 一、 七月份工作安排及实施情况 1 本月计划进行工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 2 以往未完成待继续
42、完成的工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 3 实时工作安排： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 4 持续改进工作 ： 实施情况： 正在改进 已完成改进 仍未改进 未完成原因： 二、 科室质量与安全的检查存在问题记录： 1 科主任及质控小组检查中存在的主要问题： 2 职能部门检查中反馈问题： 3 医院质量简报中涉及本科室考核存在问题： 4 质控月报表中上报的问题： 5 患者反映的重点问题： 三、 对存在问题（主要问题）进行原因分析。 （要求用质量管理工具鱼骨图 进行根因性分析） 问题 1 问题 2 四、 针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施 问题 1
43、 整改措施 问题 2 整改措施 五、 改进措施实施情况记录（体现科内质量管理 PDCA） 问题 1 整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 问题 2 整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 六、 效果评价（针对前一周期问题进行评价） 问题 1 整改措施实施效果评价 问题 2 整改措施实施效果评价 七、 科室质控培训记录 针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训
44、计划 进行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价） （每月至少一次， 可另行记录） 培训时间 培训内容 主讲人 培训对象 培训记录要求： 1 培训人员签名单 2 有课件或讲义 3 考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等 4 对考核结果有效果评价 科培训记录 培训主题 培训时间 主讲人 培训地点 参加人员签到 七. 培训形式：课件学习 操作演示 案例分析 二. 培训内容：培训课件 培训讲义 （另附） 三. 考核形式：1 笔试 ：附考试卷 2 口试 ：附考核名单及成绩 3 实操 ：附考核名单及成绩 四. 效果评价： 医技科室质量安全指标 （ 八 ）月份 考核项目 指标 实际达标 考核项目
45、指标 实际达标 输血适应症 100% 超声检查自开始到出具结果 30 分钟 成分输血比例 85% 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 血袋回收率 100% 急救物品完好率 100% 大型设备检查项目自开始检查到 出具结果 24 小时 护理人员三基考核合格率 100% 血、尿、便常规、心电图、影像 自开始检查到出具结果 30 分钟 护理技术操作合格率 100% 急诊生化、凝血时间测定自开始 检查到出具结果 2 小时 医技人员三基考核合格率 100% 细菌室间质评全年鉴定正确率 80% 病理切片优良率 85% 血液学室间质评全年平均及格 （改良偏离指数 DI2） 全年平均及 格 临床主要诊断与病理诊
46、断符合率 60% 免疫室间质评全年平均成绩 （在全国平均水平以上） 全国平均 水平 冰冻切片快速诊断与常规切片符 合率 95% 临床化学室间质评全年平均及格 VIS120 术中冰冻病理自送检到出具结果 30 分钟 平诊生化、凝血、免疫等检验项 目自检查开始到出具结果时间 1 个工作日 病理诊断报告 5 个工作日发出率 85% 微生物常规自检查开始到出具结 果时间 4 个工作日 重大医疗过失行为和医疗事故报 告率 100% 法定传染病报告率 100% CT 检查阳性率 70% 挂号、划价、收费、取药时间 10 分钟 MRI 检查阳性率 70% 药房执行配方核对制度，处方合 格率 95% 大型 X
47、 光检查阳性率 70% 处方计价误差 0.1 元/张 常规诊断报告准确率 95% 药物不良反应报告例数 医疗器械不良事件报告例数 药品和医疗器械临床试验、手术、 麻醉、特殊检查、治疗履行知情 同意率 100% 患者、医务人员对检验科服务满 意度 90% 已出院患者对医疗服务满意度 90% 患者、医务人员对医学影像部门 科服务满意度 90% 万元以上仪器完好率 95% 万元以上仪器使用率 30 时周 专科质量与安全指标 考核项目 指标 实际达标 考核项目 指标 实际达标 备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具） 一、 八月份工作安排及实施情况 1 本月计划进行工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 2 以往未完成待继续完成的工作： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 3 实时工作安排： 实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因： 4 持续改进工作 ： 实施情况： 正在改进 已完成改进 仍未改进 未完成原因： 二、 科室质量与安全的检查存在问题记录： 1 科主任及质控小组检查中存在的主要问题： 2 职能部门检查中反馈问题： 3 医院质量简报中涉及本科室考核存在问题： 4 质控月报表中上报的问题： 5 患者反映的
