1、香港中医骨伤学会 会立香港中医骨伤学院 请田教授讲课题 : 神經病理性疼痛的診斷與治療 南方醫科大學珠江醫院 田時雨 鄒小英 （一）疼痛的基本概念 n 1、 “疼痛 ”是一種極為常見的多發病證，涉 及臨床各科，人體各部位，病因複雜，病 種繁多，難於診治。其不僅嚴重地危害著 人民大眾的身心健康，而且直接影響患者 的生活和工作，因此， “疼痛是當前醫學和 生物學研究的重要課題之一，亦是國際範 圍的重大課題。 ” n 2、疼，又曰 “痛 ”，痛是 “因疾病或創傷而感覺苦楚 ”（ 辭海 ）。 在 1979年國際疼痛研究協會（ IASP） 定為： “疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨 著現有的或
2、潛在的組織損傷。疼痛經常是主觀的 ，每個人在生命的早期就通過損傷的經歷學會了 表達疼痛的確切辭彙。無疑這是身體局部或整體 的感覺，而且也總是令人不快的一種情緒上的感 受 ”。 n 疼痛包括兩種成分，即痛覺與痛反應。痛覺即疼 痛的感覺，且受情緒、生理因素及精神活動影響 （圖 1），表現為痛苦、不安、焦慮、不愉快等。 痛反應即機體對痛刺激所產生的一系列生理生化 反應，可表現為呼吸急促，肌肉收縮及血壓升高 等。疼痛還具有雙重性，即有利與不利兩方面。 有利的一面，它常是許多疾病的先兆信號；不利 的是它給病人造成痛苦，且可掩蓋原發病的體征 ，易造成誤診或延診。 圖 1 影響疼痛和感知疼痛的因素 n 3、
3、疼痛的分類 n （ 1）傷害感受性疼痛（軀體表層、軀體深 部、內臟）； n （ 2）神經病理性疼痛（外周神經、中樞神 經）。見表 1疼痛分類 : n 本文重點介紹神經病理性疼痛，它是由神 經系統損傷或功能障礙所致，其診斷的四 要素如下： 病理學有已知的神經損傷； 疼痛的性質，燒灼痛、放射痛、刺痛、 電擊樣痛等； 功能缺失，神經損傷後的 感覺或運動缺失或植物神經症狀； 對常 規治療反應，對阿片或非甾體抗炎藥（ NSAID） 等常規治療只有部分敏感。 (二 )神經病理性疼痛 n 1、三叉神經痛 沿著三叉神經支配區的面部，呈陣發性、電擊樣 、短促而劇烈的疼痛。常有板機點，亦有的病人 劇痛時伴有面肌抽
4、搐所謂 “痛性抽搐 ”。三叉神經 痛的發生部位及放射方向（如圖 2）。三叉神經痛 分原發性和症狀性，前者檢查無陽性體征或僅有 輕度的壓痛，後者疼痛持續時間長，有三叉神經 損害體征。 n 原發性三叉神經痛與偏頭痛、叢集樣頭痛 （組胺性頭痛）的鑒別診斷如表 2. 圖 2三叉神經痛的部位及放射 n（ 1）疼痛限於眼眉處皮質， “扳機點 ”（）在上唇，放射 向下到上牙齦或到外眥，於外 眥之痛則向內繞眼而放射 n（ 2）痛始自門齒或（和）小 牙齒向上放射到眶偶到上唇， 放射向上過內眥，到眼後或繞 外眥或沿鼻頰交界深部上下來 回放射 n（ 3）痛始自下齦、上齦及局 限於舌 n（ 4）痛局限於耳深部，沿上
5、或下牙齦放射及自頜骨間鉸鏈 灶開始 n（ 5）鼻 -眶及口 -耳帶三叉神 經痛的主要位置 表 2原發性三叉神經痛與偏頭痛、叢集樣頭痛（組織胺性頭痛） 的鑒別診斷 2、三叉神經帶狀皰疹 n 常由於帶狀皰疹病毒感染所致，引起半月 神經節發炎，病者多為成人，其分佈多為 眼神經的帶狀皰疹，也可只有顏面皮膚發 病，或單純口腔粘膜發病，亦可兩者同時 發病，損害很少超載中線（圖 3）。常伴有 三叉神經支配區域的疼痛及感覺減退，亦 可遺留下頑固性皰疹後三叉神經痛。 圖 3三叉神經帶狀皰疹 n 3、岩骨尖（ Gradenigo） 綜合征 岩骨頂尖區（圖 4）限局性腦膜炎所致， 以顏面疼痛為主（因半月神經節受刺激
6、） ，同時伴有外展神經麻痹症狀，如內斜視 及複視等，常為化膿性中耳炎的併發症。 圖 4岩骨尖綜合征的病變部位 n 4、舌咽神經痛 疼痛位於一側咽後部、喉部、扁 桃體及舌根處。呈發作性，持續數秒至數分鐘， 為一種尖銳的刺痛，並放射至鼻咽部或耳部（圖 5 ）。常因吞咽或舌體運動誘發疼痛。分原發性與 繼發性舌咽神經痛，後者常繼發於鼻咽部、咽部 後、顱底及小腦橋腦角的惡性腫瘤或炎症。舌咽 神經痛與三叉神經痛的鑒別診斷，如表 3. n 有時可產生聯合性舌咽神經痛和三叉神經痛發作 。 表 3舌咽神經痛與三叉神經痛的鑒別診斷 圖 5舌咽神經痛的部位及其擴散方向 圖 6喉上神經痛 n 5、喉上神經痛 疼痛多半
7、自甲狀腺放射至 耳部（圖 6）。 n 6、鼓室神經痛 疼痛僅限於耳咽管及耳部 ，陣發性劇痛，並向外耳道放射。 n 7、枕神經痛 後頭部及上頸部呈陣發性劇痛，多 為一側。咳嗽、震動、轉頭、精神緊張等誘因常 可引起或加重疼痛。壓迫枕神經壓痛點（枕大神 經壓痛點相當於風池穴；枕小神經壓痛點位於胸 鎖乳突肌的後上緣）有壓痛，並向頭頂部放射（ 圖 7）。枕神經痛分原發和繼發，前者似三叉神經 痛發作；後者常有局限性體征，疼痛呈持續性， 見於頸椎病、頸髓腫瘤（神經鞘瘤、脊膜瘤、髓 內腫瘤）、頸椎骨折、炎症、腫瘤、顱後窩疾病 、上部頸神經的帶狀皰疹及脊髓（上頸段）空洞 症等。 圖 7枕神經解剖與枕神經痛壓痛點
8、 圖 8枕大神經與三叉神經在脊髓首端的纖維 連絡 n 8、放射性頭痛 頭部局限性的疼痛，並沿著頭皮部的神經 分佈區域放射，引起劇烈的頭痛，並伴有 噁心、嘔吐，如三叉神經痛可放射至枕神 經區域，或枕神經痛可放射至三叉神經區 域（圖 8）。其原因： 頭皮的感覺神經末 梢與其他頭皮的感覺神經末梢有吻合，吻 合支將衝動擴散而發生疼痛。 有的感覺 神經在首端脊髓內與其他神經連絡如枕神 經和三叉神經的連絡。 n9、牽涉性疼痛（ Head過敏帶） n內臟有病時，刺激經交感神經傳入交 感幹，再經交通支而進入後根和脊髓 後角感覺細胞，在該節段所投射的相 應的皮膚分佈區所發生的疼痛稱牽涉 性疼痛（圖 9）。該區內
9、尚有感覺過 敏，這種現象有時對內臟疾病的診斷 有一定意義。如心臟病、肝膽疾病等 。各內臟疾病時的牽涉性疼痛和感覺 過敏節段見表 4、圖 10. 圖 9牽涉性疼痛示意圖 牽涉性疼痛，上為臟器疼痛的傳導途徑，下為臟 器疼痛投射到體表的區域 表 4內臟疾病時的牽涉性疼痛和感覺過敏節段 圖 10內臟痛覺的神經支配 位於胸痛覺和骨盆痛覺線之間的器官，它們的痛覺傳入 纖維通過交感神經；在胸痛覺線以上和骨盆痛覺線以下 的器官，其痛覺傳入纖維通過副交感神經。 n 10、灼性神經痛 n 是發生在周圍神經不完全損傷時的一種特 殊的燒灼樣劇烈疼痛，它的發生機理一般 認為系病變涉及交感神經所致（圖 11）。 圖 11
10、灼性神經痛的發生機理示意圖 n 11、臂叢神經痛 臂叢神經由 C5 T1神經根 組成，主要分佈肩及上肢，臂叢受損時產生 在此範圍內的疼痛綜合征，稱臂叢神經痛。 又分為上型（ C56） 及下型（ C7 T1） 臂 叢神經痛。多見於臂叢損傷及炎症等。 n 12、頸椎病 由於頸椎的慢性退行性病變損 害，壓迫頸神經根而發生的臨床綜合征， 稱頸椎病。這是臂叢神經痛最常見的原因 。頸椎病引起臂叢神經痛的機理見圖 12。 頸椎病時各神經根受累的臨床表現見表 5。 表 5頸椎病時各神經根受累的臨床表現 n *各神經受累均可有頸、肩胛、肩、前胸上 部疼痛。 n *除橈側腕伸肌、橈側腕屈肌及掌長肌外。 圖 12頸
11、椎病引起臂叢神經痛的示意圖 n 椎間盤突出刺激竇椎神經傳入後根引起疼 痛（肩胛之椎側） ；經核間神經纖維至 前角細胞，再經前根至肌肉，使肌肉痙攣 ，引起疼痛 ；刺激後根引起節段性根痛 . n 頸椎病的分類及鑒別的疾病如表 6. 表 6頸椎病的分類及鑒別的疾病 n 13、頸椎間盤脫出 本病以 C5 6間隙最為 常見， C4和 C7間隙少見。一般由於頸部突 然轉動、過伸或過屈而發生的。疼痛可向 肩和肩周放散，常為鑽痛性質。頸神經根 的刺激或破壞症狀及體征見表 5。椎間盤的 進展方向與神經症狀的關係如圖 13。 圖 13椎間盤的進展方向與神經症狀的關係 出現兩側性的脊髓壓迫症狀； 出現一側脊髓壓迫症
12、狀的多； 出現一側神經根及脊髓的症狀； 僅見神經根的症狀； 出現椎動脈與神經根的壓迫症狀； 神經根症狀少，少數由於喉返神經麻痹出 現嗄聲，由於食管壓迫引起吞咽困難。 n 14、臂叢神經血管受壓綜合征 又稱胸上口 綜合征，包括前斜角肌綜合征、鎖骨肋骨 綜合征及胸小肌綜合征。三個綜合征的特 點是：它們的症狀與體征都是由於神經（ 臂叢神經）和血管（鎖骨下動脈和鎖骨下 靜脈）在頸胸背側出口區受壓迫所致（圖 14）。頸胸背側出口區由第一肋骨、前方 的胸骨上段、後方的第一胸椎構成（圖 15 ）。 圖 14臂叢神經血管受壓綜合徵發生原理 圖 15頸肋、前斜角肌與臂叢及鎖骨下動脈的關係 n （ 1）前斜角肌綜
13、合征 臂、手及手指麻木 、刺痛和感覺減退，手指無力及營養障礙 、水腫等。前斜角肌試驗（圖 16）：頭部 轉向病側，並向後仰伸，手臂外展；深吸 氣時，病側上肢橈動脈搏動消失並出現上 述症狀。 圖 16前斜角肌試驗 n 發生這些症狀和前斜角肌試驗的機理（圖 17）：前斜角肌起自 C3 6的橫突，終止 於第一肋骨上緣近胸骨處，前斜角肌在第 一肋骨終止處組成一個三角，臂叢神經及 鎖骨下動脈在該三角中通過。前斜角肌試 驗時由於頭部轉動及頸仰伸，斜角肌收縮 ，使第一肋骨抬高上升，並在深吸氣時抬 高更明顯（斜角肌為吸氣副肌），因而對 神經和血管產生壓迫作用，其次為牽引作 用。 圖 17前斜角肌綜合征 （ 1
14、）前斜角肌與神經血管的關係 （ 2）前斜角肌與第一肋骨所形成之三角 （ 3）在頭轉向病側時，第一肋骨上升使神經血管受壓 n （ 2）鎖骨肋骨綜合征 臂及手感覺異常及 麻木，可有皮膚營養性改變、肌萎縮、反 射改變及無力，但症狀和體征都是暫時性 的。當肩關節向後向下時，橈動脈搏動消 失，並出現上述症狀。發病機理（圖 18） ：是由於經過鎖骨和第一肋骨之間的神經 和血管壓迫所致。 圖 18鎖骨肋骨綜合征 1、靜脈 2、動脈 3、神經 n （ 3）胸小肌綜合征 又稱過度外展綜合征 。主要為暫時性臂及手麻木及感覺異常， 常發生于淩晨或晚上，多無客觀體征。發 生症狀及胸小肌試驗機理（圖 19）：病者 兩臂
15、舉過頭部，外展而稍向後側時，橈動 脈搏動消失且重現上述症狀，是由於胸小 肌受牽張而壓迫神經和血管所致。 圖 19胸小肌綜合征 1、靜脈 2、動脈 3、神經 15、臂叢神經炎 n 急性或亞急性起病，肩部疼痛，而後向下 傳佈至臂及手。牽引臂叢即產生疼痛。臂 叢及其神經幹有壓痛，早期即出現手和臂 部肌肉無力、萎縮、腱反射減弱等。 n 該病應與肩關節周圍炎、肩胛肋骨綜合征 相鑒別，後者為局部疼痛，活動障礙，但 無神經損害體征。 16、腕管綜合征 n 正中神經在腕管內受壓而致手指（尤其橈側三個 指）麻木、疼痛及感覺異常，或魚際肌萎縮及無 力（圖 20）。以下三個試驗陽性即可確診， 叩 打試驗：用手指或叩
16、診錘叩打腕部屈面或腕橫韌 帶時，若在橈側三個手指上出現麻木為陽性。 止血帶試驗：在患肢上臂縛以氣囊血壓計，使汞 柱高於收縮壓 20毫米，若在 30 60秒內出現上述 症狀，為陽性。 腕背屈試驗：當腕關節維持在 背屈位，而於 30 60秒內，出現上述症狀為陽性 。 圖 20手腕橫斷面（右） n 17、肋間神經痛 肋間神經受損，引起陣發 性或持續性沿著肋間神經支配區域的劇痛 。常在咳嗽、噴嚏或深吸氣時疼痛加重。 見於胸內疾病（胸膜炎、慢性肺部感染、 肺癌、主動脈瘤等）、肋骨疾病（骨折、 骨膜炎）、胸椎疾病（炎症、腫瘤、畸形 ）、胸段脊髓腫瘤、脊髓空洞症、脊髓炎 、帶狀皰疹等。 n 18、股外側皮神
17、經痛（圖 21） 股外側皮神 經為感覺神經，由 L2 3神經後根纖維組成 。受損時，在大腿前外側（下 2/3區）皮膚 感覺異常，麻木、蟻走感或疼痛，局部感 覺減退。症狀常於行走或站立久時加劇。 見於腹股溝疝、盆腔腫瘤、妊娠子宮壓迫 、腰椎關節病、腹主動脈瘤及帶狀皰疹等 。 n 19、股神經痛（圖 21） 股神經為腰叢的主 要支幹，由 L2 4神經根纖維組成。受損時 ，在股前面，股內側下 2/3區及小腿和足的 內側感覺障礙，疼痛、麻木，感覺減退。 股四頭肌萎縮無力，不能抬小腿，膝腱反 射減弱或消失。見於腰椎關節病、盆腔內 腫瘤、髂腰肌炎、骶髂關節炎等。 圖 21各種神經痛放射區 n 20、坐骨神
18、經痛 坐骨神經由 L4 S2神經根纖 維組成。沿著坐骨神經通路及其分佈區內的疼 痛綜合征，稱坐骨神經痛。疼痛部位是位於腰 部、臀部並向股後、小腿後外側放射（圖 22） 。活動、行走或牽拉坐骨神經可使疼痛加劇， 如直腿高舉試驗、塞卡爾（ Sicard） 征（圖 23 ），均陽性，並沿坐骨神經幹走行有壓痛，如 腰旁點、臀點、膕窩點、腓腸肌點、外踝點、 蹠中點可有壓。小腿外側及足底感覺減退，跟 腱反射減弱或消失，而膝腱反射有時也減弱。 根性與幹性坐骨神經痛的鑒別診斷如表 7。 表 7根性與幹性坐骨神經痛的鑒別診斷 腰椎間盤突出在 L4 5及 L5 S1之間最常 見，因此常有 L5及 S1神經根受損體
19、征（圖 24）。腰椎間盤突出症的診斷要點為： n (1)脊椎變形，如側彎等； n (2)脊椎運動受限制； n (3)直腿高舉試驗（）； n (4)感覺、運動障礙及反射異常（表 8） 表 8腰椎間盤突出的感覺、運動、反射表現 圖 22坐骨神經痛 右上圖示腰椎間盤突出壓迫腰骶神經根， “”示壓 痛點，箭頭示疼痛放射方向 圖 23塞卡爾征 如直腿高 舉試驗陽 性，將患 肢稍放下 ，使其疼 痛明顯減 輕或消失 ，然後背 屈其趾或 全足趾， 疼痛又再 加劇者為 陽性 圖 24腰椎間盤突出症 （ 1） L4 5間盤 突出， L5神經根受 損表現：病側趾背 屈力差， L5節段性 感覺減退或消失， 脛骨前肌輕
20、度萎縮 ，行走時趾輕度下 垂 （ 2） L5S1間盤 突出， S1神經根受 損表現：趾蹠屈力 弱，腓腸肌輕度萎 縮， S1節段性感覺 減退或消失，跟腱 反射減弱或消失 （三）常見神經病理性疼痛的原因 n 常見致神經病理性疼痛的原因如表 9。 表 9常見神經病理性疼痛的原因 （四）神經病理性疼痛的治療 n 神經病理性疼痛常發生于周圍神經病理性 疼痛，包括帶狀皰疹後神經痛、三叉神經 痛、糖尿病、臂叢神經損傷、截肢後、各 種原因導致的軸突性神經疾患。中樞神經 病理性疼痛常繼發於脊髓損傷或腦卒中。 對神經病理性疼痛的治療是困難的，有許 多種藥物可選擇，但治療效果不佳。 n 1、祛除病因：對明確原因的症
21、狀性神經痛 ，應積極治療原發病。 n 2、藥物治療 依據臨床經驗和患者的具體情況，可預 見的不良反應，選用最適當的藥物。 為達到控制疼痛的最佳效果，可能需要 聯合治療。選擇用藥應考慮到藥物治療作 用以外的潛在副作用。 三環類抗抑鬱藥 n 用於皰疹後神經痛，周圍神經病和中樞性 疼痛。 n 藥理作用：抗神經痛的機制是抵制神經介 質（如去甲腎上腺素， 5-羥色胺）的再攝取 。 臨床效果： n - 阿米替林、去甲替林、地昔帕明、丙咪嗪 均有效。 n - 可用為一線用藥，但因其不良反應較大， 導致其應用受限。 n - 去甲替林與阿米替林的有效性相同，但耐 受性更好。 抗驚厥藥物 n 卡馬西平：用於三叉神
22、經痛和周圍神經病 ，可能對中樞性疼痛有效。 n - 藥理作用 :通過降低動作電位的高頻率重複 發放，增加電壓依賴性鈉通道的失活率， 從而穩定過度興奮的神經細胞膜，抑制反 復的神經放電，減少突觸對興奮衝動的傳 遞，發揮減輕疼痛和輕度鎮靜作用。 臨床效果： n * 糖尿病合併痛性神經病變：一項小型的臨 床試驗顯示，對部分患者有效。 n * 帶狀皰疹後神經痛：可能對表現為電擊或 撕裂樣疼痛的患者有效 n * 三叉神經痛：通常作為一線藥物，但可能 因不良反應限制了其使用 。 奧凱西平 n - 藥理作用：同卡馬西平，兩藥可互換，而 且較卡馬西平的耐受性好。 n - 臨床效果：用於三叉神經痛，但其有效性
23、仍需對照性臨床實驗進一步證實。 加巴噴丁：用於皰疹後神經痛、周圍神經 病和三叉神經痛，可能對局部疼痛綜合征 ，脊髓損傷和中風後疼痛有效。 n - 藥理作用：可增加腦內 -氨其丁酸（ GABA） 受體，從而加強對疼痛的抑制性控 制作用。也可能降低谷氨酸的合成。 - 臨床效果： n * 糖尿病合併痛性神經病變：與三環類抗抑 鬱藥具有相同的有效性，但不良反應較少 。 n * 帶狀皰疹後神經痛：可作為一線藥物，尤 其用於對三環類抗鬱藥不能耐受的老年患 者。 n * 三叉神經痛：卡馬西平禁忌或不能耐受者 可試用。 拉莫三嗪 n - 藥理作用：可通過阻滯電壓敏感性鈉通道 的啟動，或抑制突觸前神經末梢谷氨酸
24、的 釋放而穩定神經元膜，從而緩解疼痛。 n - 臨床效果： n * 糖尿病周圍神經病 ：研究對其有效性的 報導並不一致。 n * 長期使用卡馬西平可能作用減低，而加 用拉莫三嗪可能減緩其失效。 苯妥英 n - 藥理作用：抗神經痛作用被認為是通過抑 制受損的周圍傳入神經電位的重複高頻發 放，從而抑制自發性異位放電，並抑制突 觸前谷氨酸釋放。通常認為，其效果較其 他抗驚厥藥物差。 n - 臨床效果： n * 糖尿病周圍神經病：研究對有效性的結 果並不一致。 n * 三叉神經痛：卡馬西平禁忌或不能耐受 時可試用。 n * 帶狀皰疹後神經：可以試用。 n 丙戊酸鹽：用於三叉神經痛，卡馬西平禁 忌或不能
25、耐受時可試用。 阿片類鎮痛藥 n - 其他控制神經性疼痛的治療失敗時可應用 。 n - 用於皰疹後神經痛，周圍神經病，中樞性 疼痛和局部疼痛綜合征。 n - 藥理作用：影響離子電壓，細胞內鈣離子 分佈和蛋白磷酸化。 n - 因存在耐藥和依賴的危險，因此必須仔細 選擇患者。 曲馬多 n - 藥理作用：可與 阿片受體（低親和力） 結合，並輕度抑制去甲腎上腺素和 5-HT的 再攝取。 n - 臨床效果： n * 糖尿病合併痛性神經病變：臨床試驗顯 示有效，但可能因其不良反應，使其應用 受限，不推薦長期使用。 n * 帶狀皰疹後神經痛：小型臨床試驗顯示 ，曲馬多和羥考酮緩釋劑可有效緩解疼痛 。 非甾體
26、類抗炎藥 n - 常用藥物有對乙醯氨基酚、阿斯匹林，布 洛芬、呲羅昔康、痛滅定鈉等。 n - 藥理作用：抑制還氧化酶，減少前列腺素 形成。 n - 適用於輕、中度神經痛。 局部用藥 n - 通常比系統性用藥的耐受性好。 n - 可以聯合採用作用相對緩和的藥物 辣椒辣素 n - 藥理作用：為紅辣椒中提取的生物鹼，可促使 局部 C多型傷害感受器釋放 P物質，反復使用後 可導致 P物質耗竭，從而限制疼痛傳導，有減少 神經元漿液外滲、反應過度及化學性疼痛的作用 。 n - 患者需願意使用數次，並且開始使用時會有燒 灼感。可能需 4-6周才獲得最大治療效果。 n - 臨床效果：可以用於控制痛覺過敏。 n
27、 * 糖尿病合併痛性神經病變：一些對照研究和薈 萃分析顯示有效。 n * 帶狀皰疹後神經痛：臨床試驗關於其有效性的 報導並不一致。 利多卡因 n - 部分患者中可緩解症狀，同時避免全身性 的不良反應。 n - 帶狀皰疹後神經痛：雙盲對照臨床實驗顯 示，大多數患者均可得到中度以上的疼痛 緩解。 神經營養和修復藥物 n 複方維生素 B和甲鈷胺：用於周圍神經病 。 n - 藥理作用：甲基維生素 B12直接作用於神 經細胞、刺激軸漿蛋白質合成，促進神經 受損區域再生，改善神經組織的代謝障礙 ，抑制神經組織的異常興奮傳導，並有一 定的鎮痛作用。 n - 副作用小。 其他藥物 巴氯芬 n - 三叉神經痛使
28、用卡馬西平無反應，或僅部 分有效時可考慮加用，不能耐受卡馬西平 者可單獨使用。 n - 具有肌肉鬆弛和抗痙攣作用。 n 改善微循環的藥物 n - 適用於糖尿病合併痛性神經病變。 抗癲癇 /抗驚厥藥 三環類抗抑鬱藥（ TCA） 神經修復和營養劑 外用止痛劑 阿片類鎮痛藥 非甾體類抗炎藥 3、非藥物治療 n 患者教育：向患者講解有關疾病的基本醫 藥知識，幫助他們瞭解疾病的病因、可選 擇的治療和預期療效。 糖尿病合併痛性神經病變 n 幫助患者制定切實可行的措施以減輕疼痛。 n 患者應瞭解控制血糖的重要性：控制血糖接 近正常水準可預防或延緩糖尿病神經病變， 以及其他併發症（視網膜病、腎病等）的發 生和
29、發展。 n 應使患者瞭解如何將血糖控制於理想狀態 ：合理飲食、口服降糖藥物治療和胰島素 的應用；密切監測血糖。 n 強化血糖控制：目前已得到共識，糖尿病 患者強化血糖控制有益。但老年患者需慎 重採用嚴格的血糖控制，因老年患者更易 發生低血糖。 適當的足部護理 n - 患者應每日仔細檢查足部，保持足部衛生，穿 戴舒適的襪子，並每日更換。 n - 選穿合腳的步行鞋或運動鞋。 n - 如患者感到足底壓力增高，應選穿具有緩衝和 適當分配壓力作用的鞋襪。 n - 足部變形或存在囊炎的患者需穿加寬或加深的 鞋。 n - 嚴重的足部變形，如 Charcot足可能需穿定制的 鞋。 經皮神經電刺激（ TENS）
30、 n - 通常作為一種輔助性治療。 n - 使用交替刺激大小傳入纖維的技術，這些纖維 在投射到更高級中樞前先彙集到脊髓角的神經元 。 n - 該方法為治療疼痛的簡單、無創傷性方法。 n - 經皮神經電刺激與藥物聯合治療，可以更好地 緩解症狀。 n 針灸和理療 n - 對有些患者有效。 帶狀皰疹後神經痛 n 瞭解本病的相關醫藥知識有助於緩解患者對疾病 的焦慮感。 n 建議患者穿戴用天然材料製成的衣物。 n 建議患者儘量維持正常社會和體力活動。 n 痛覺過敏者在衣物與皮膚間加一層保護層（如貼 膜）可能有效。 n 心理療法、生物回饋療法、認知行為治療可能有 效。 n 經皮神經電刺激（ TENS）：
31、參見上，對有些患 者有效。 三叉神經痛 n 經皮神經電刺激（ TENS）： 參見上，對 有些患者有效。 n 外科干預 n - 大多數治療疼痛的神經手術技術均不被推 薦使用，因為已證實手術可導致更多神經 系統損害，加重神經性疼痛。 - 微血管減壓術： n *難治性三叉神經痛的首選治療，可考慮用於年 輕患者，以避免永久性的面部麻木以及角膜感覺 喪失。 n *手術過程涉及辨別三叉神經顱內支和分離壓迫 神經的血管。以海綿或聚四氟乙烯填充在神經和 血管之間，以緩解壓力。 n *85-99的患者可獲得疼痛緩解，而症狀持續時 間短較持續時間長的患者更易獲得緩解。 n *20-30患者在 5-10年內復發。
32、n *5以下的患者發生併發症（如面部麻木或面肌 無力、複視、感染、聽力或平衡感覺受損等）。 n *死亡或嚴重致殘率為 1左右。 n *僅可由有經驗的外科醫師實施。 n - 也可採用一些經皮治療方法，如經皮射頻 後根切斷術、球囊壓迫後根損毀術、半月 神經節後甘油注射後根損毀術等。 n - 刀是另一項可選用的新治療方法。 n 針灸：可用為備選方案，用於某些患者。 4、中醫療法（中西醫臨床疼痛 學 韋緒性主編） n 敷法 n 熨法 n 臍療法 n 灸療法 n 內服藥物療法 n 鼻取嚏療法 n 刮痧療法 n 敷貼療法 n 耳後療法 n 熏洗療法 n 小針刀療法 n 推拿療法 n 含漱療法 n 噙化療法 n 熱烘療法 n 墊藥療法 n 拔火罐療法 n 針刺療法 n 飲食療法
