1、肾性贫血肾性贫血 贫血是慢性肾衰竭的重要并发症贫血是慢性肾衰竭的重要并发症 l 各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害 , 贫 血的发生及严重程度与肾小球滤过率（ GFR） 水平相 关 , 大约在 GFR小于 60mL/min/1.73m2 时贫血的发生 率升高 l 贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关 图 1 .不同 GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列 研究的 446名患者的资料。所有的病人均于 1994年到 1997年由 肾脏病专家诊治，并均未接受 EPO治疗，也未行动静脉造瘘术 贫血是慢性肾衰竭的重要并发症贫血是慢性肾衰竭的重要并发症 贫血影响病人的预后及生存质量 l 导
2、致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭 l 脑供血不全、认知功能下降 l 免疫功能损伤 内容内容 l 肾性贫血的原因 l 何时开始贫血的检查及检查指南 l 铁剂治疗 l rHu-EPO的临床应用 慢性肾衰竭病人贫血的原因慢性肾衰竭病人贫血的原因 红细胞生成减少 l 促红细胞生成素（ EPO） 产生减少 l 铁缺乏 l 红细胞生成抑制因子 l 其它造血原料的缺乏 l 甲状旁腺功能亢进 l 铝中毒 红细胞破坏增加 l 红细胞生存期缩短 (正常 1/3) l 溶血 出血 l 慢性失血 :透析 /生化检测 (1 4升 /y） l 胃肠道失血 内容内容 l 肾性贫血的原因 l 何时开始贫血的检查及检查指
3、南 l 铁剂治疗 l rHu-EPO的临床应用 l 存在慢性肾功能不全（ Scr 2mg/dl) l 出现下述情况之一： p 绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白 20%，血 清铁蛋白 100ng/ml 和 Hgb/Hct 在 11-12g/dl /33%-36% 。（证据）多数血透患者需给予静脉 铁剂治疗贫血（证据） NKF K/DOQI关于关于 慢性性肾脏病贫血治疗的建议慢性性肾脏病贫血治疗的建议 l 血液透析病人如果转铁蛋白饱和度 20%，血清铁 蛋白水平 100ng/ml而 Hgb/Hct50%及 SF800ng/ml的病人，停用静脉铁剂 3个 月，准备再次使用静脉铁剂前应复查 SF及
4、TFS（观 点） l 当 TSF50%和 SF800ng/ml，可继续应用静脉铁剂 ，但剂量减少 1/2-1/3（观点） 铁状况的监测频率铁状况的监测频率 l 开始使用 EPO治疗和为达到 Hgb/Hct目标而增加 EPO 剂量时 n 接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次 ，直到 Hgb / Hct达到目标（观点） n 未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋 白饱和度和血清铁蛋白（观点） 铁状况的监测频率铁状况的监测频率 l Hgb/Hct达到目标的病人 , 应至少每三个月检测 一次（观点） l 慢性肾脏病未接受 EPO治疗的病人，如果转铁蛋 白饱和度 20%，血清铁蛋白 100ng
5、/ml，应每 3- 6个月检测一次铁状况 （观点） 静脉应用铁剂时铁参数静脉应用铁剂时铁参数 检测标本的采集时间检测标本的采集时间 l 如果一次静脉铁剂的剂量 1000 mg，血清铁参数 的测定应该在停用铁剂 2周后进行（证据） l 如果一次静脉铁剂的剂量为 200mg-500mg，血清铁 参数的测定应该在停用铁剂至少 7天后进行（观点 ） l 如果每周剂量 100mg-125mg, 不需要停用铁剂（ 证据） 铁过量铁过量 l 铁过量的定义 l 铁过量的危害 l 铁过量的预防和治疗 铁过量的定义铁过量的定义 SF和 TSAT增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚 l 转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中，通
6、常 TSAT50%，这种情况 下没有游离的铁供微生物的细胞生长 J Trauma1 1996,41:356 l 输血引起的含铁血黄素沉积症病人 TSAT80% Kidney Int 1986,36:1125 l 在 TSAT50%没有观察到任何危险 l 透析病人 SF在 300-800ng/ml常见， 没有证据表明在这个水平 与铁介导的副作用有关 NKF K/DOQI 关于慢性肾脏病关于慢性肾脏病 贫血治疗的指南建议贫血治疗的指南建议 l TSAT50% 和 /或 SF800ng/ml 的病人应停用 静脉铁剂 3个月 铁过量的危害铁过量的危害 l 有研究表明细菌感染的发生率增加与铁负荷过重相关
7、 l 氧化应激增加 动脉粥样硬化危险 l 过多的铁沉积在脏器影响脏器功能 避免铁负荷过多避免铁负荷过多 l 如果有血清铁蛋白或转铁蛋白饱和度水平暂时过高 ，可以通过暂停静脉铁剂避免铁的过度负荷 l 如果有铁负荷过多，可以通过增加促红细胞生成素 的剂量和常规的放血治疗减少铁含量 内容内容 l 肾性贫血的原因 l 何时开始贫血的检查及检查指南 l 贫血的评价指标 l 铁剂治疗 l rHu-EPO的临床应用 EPO生成部位生成部位 肾脏 ： 80-90%； 肝脏 ： 10-20%，严重缺氧时， 30-40%； 其他：骨髓某些巨噬细胞、脾、肺、脑、 睾丸极少； 胎儿及数周婴儿：主要为肝脏 EPO的靶细
8、胞及受体的靶细胞及受体 靶细胞： BFU-E（ burst-forming units-E） CFU-E（ colony-forming units-E） 原红细胞 EPO的生理功能及其机制的生理功能及其机制 v促进红系祖细胞分化与增殖； v抑制 CFU-E凋亡； EPO生成的调控生成的调控 v正常血清浓度： 6-32mU/ml; v缺氧是影响 EPO生成的主要因素之一 氧分压、 Hb携氧能力、 Hb浓度 氧感受器：血红素蛋白 v其他：某些激素、细胞因子、 cAMP、 转录激活蛋白等。 何时应开始促红素治疗？何时应开始促红素治疗？ v成年男性及闭经后女性： Hb8%)或已达目标值 时， 每周减
9、量 25-50%； v最大剂量： 300 u/kg/w EPO治疗的目标值治疗的目标值 vHb 1112 g/dl， Hct 3336 % v糖尿病、心血管疾病患者为 11-12 g/dl 促红素疗效不佳的原因促红素疗效不佳的原因 (一一 ) v铁缺乏 v感染或炎症 v甲状旁腺功能亢进或纤维性骨炎 v慢性失血 v铝中毒， 225g/ml v维生素缺乏 促红素疗效不佳的原因促红素疗效不佳的原因 (二二 ) v营养不良 v溶血 v透析不充分 v药物（ ACEI或受体拮抗剂） v恶性肿瘤 促红素治疗的不良反应促红素治疗的不良反应 v高血压， 2030% v注射部位疼痛 v血栓 -栓塞事件 v过敏反应 v高钾血症 EPO相关性高血压相关性高血压 v定义：平均动脉压升高 =15mmHg。 v可能机制： 全血粘滞度增加 低氧性血管扩张消失 直接作用 内皮细胞钙浓度增加 一氧化氮 EPO相关高血压相关高血压 v易发因素 贫血纠正过快 HB和 HCT水平过高 用药前已存在高血压 v应对措施 避免贫血纠正过快或过度 应用降压药物，如钙拮抗剂、 ACEI 某些非甾体类消炎药？ 促红素治疗的其他不良反应促红素治疗的其他不良反应 v癫痫发作 v头痛 v透析器清除率降低 v肌痛和输液样综合征 v流感样症状
