1、天祝藏族自治县藏医院病历续页 姓名：达祖梅 性别：女 年龄：57 岁 住院号： 112110 1 入 院 记 录 姓名：达祖梅 出身地：天祝县赛什斯镇大滩村 性别：女 职 业：农民 年龄：57 岁 入院时间：2011 年 4 月 21 日 11:50AM 民族：汉族 史采集时间: 2011 年 4 月 21 日 11:50AM 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主 诉：腰部及左侧髋关节疼痛伴僵硬八年余，加重二年。 现病史：患者于八年前无明显诱因出现左侧髋关节，腰部及双膝关节疼痛并 伴有晨僵，当时未引起重视 ，遂后四肢关 节疼痛加重并伴有灼 烧感，双膝关 节有摩 擦音，活动时疼痛加重。双手指间关
2、节畸形，每逢春秋季节及寒冷天气时全身关节 疼痛尤甚，曾到当地卫生所就 诊，以 “关节炎” 给予药物治疗(具体药名及剂量不详) 后疗效尚可。此后患者全身关 节疼痛时重时轻。患者于入院前全身关节疼痛加重， 今日未做任何治疗故来我院门诊就诊，门诊以“ 骨性关节炎、股骨头坏死 ”收住我 科以求进一步诊治，患者自 发病以来精神可， 饮食可、二便如常,体重无明显减轻。 既往史: 患者既往身体健康,否认肝炎,结核等急慢性传染病病史及密切接触 史、无外伤及手术史、食物、花粉等物质过敏史、预防接种史不详。 个人史 :出生于甘肃省天祝县,否认疫区及传染病区长期居住史，无特殊嗜 好，无毒物及粉尘接触史，无重大精神创
3、伤史。 婚姻史：24 岁结婚，生育二男二女，子女均体健，家庭和睦。 月经史：月经 15（4-5/28-30）48 岁绝经，量中等，平素白带少，无痛经史。 家族史：家族中无高血压、糖尿病及遗传病史记载。 体 格 检 查 体温：36.2 脉搏：75 次 /分 呼吸：20 次/分 血 压：130/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，自动体位，查体合作， 问 答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点、无皮疹、淤斑、瘢痕及蜘蛛痣，无色素沉 着及角化。皮肤粘膜弹性好。全身浅表淋巴结未触及。头颅大小正常，五官端正， 无畸形，毛发无脱落。眼睑无水肿，眼球无突出， 结膜无充血，巩膜无黄染，双侧
4、瞳 天祝藏族自治县藏医院病历续页 姓名：达祖梅 性别：女 年龄：57 岁 住院号： 112110 2 孔等大等圆，左 4mm、右 4mm，对光反射灵敏，鼻中隔居中，鼻腔通畅，各副鼻窦 区无压痛。口唇无紫绀，牙齿无脱落，牙 龈无出血及溢 脓。舌质红，苔白。咽部无充 血、水肿，扁桃体无肿大，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。 颈软, 无抵抗.无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸 形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未 闻 及干湿啰音，及胸膜摩擦音。心尖区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线 内 0.5Cm，心界无 扩大，
5、心率 75 次/分。律齐，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹平 坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛.肝脾未触及。腹部 叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛 门及外生殖器未查,脊柱生理弯曲存 在，四肢见专科情况，生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况：左侧髋关节，腰部及双膝关节疼痛并伴有晨僵，四肢关节疼痛加重 并伴有灼烧感，双膝关节有摩擦音，活动时疼痛加重。双手指间关节畸形， 辅助检查化验室检查 1、腰椎正侧位片示：L3-4,L4-5，L5-S1 椎间盘病变。 2、双侧股骨头 CT 示：双侧 股骨头坏死并退行性骨关 节改变。 2、血常规示：WBC:3.610/L,HGB
6、:107g/L. 3、风湿四项示：RF：阳性 4、心电图示：窦性心律,异常心电图， ST-T 改变。 入院诊断：1、骨性关节炎 2、股骨头坏死 3、类风湿性关节炎 医师 2011-4-21-12:30PM 2011 年 4 月 21 日 11AM 首 次 病 程 记 录 患者：达祖梅 女 57 岁，天祝县赛什斯镇大滩村人，主因: “腰部及左侧髋关节 疼痛伴僵硬八年余，加重二年” 患者于八年前无明显诱因出现左侧髋关节，腰部 天祝藏族自治县藏医院病历续页 姓名：达祖梅 性别：女 年龄：57 岁 住院号： 112110 3 及双膝关节疼痛并伴有晨僵，当时未引起重视，遂后四肢关节疼痛加重并伴有灼 烧感
7、，双膝关节有摩擦音，活动时疼痛加重。双手指间关节畸形，每逢春秋季节及 寒冷天气时全身关节疼痛尤甚，曾到当地卫生所就诊，以“ 关节炎”给予药物治疗 (具体药 名及剂量不详) 后疗效尚可。此后患者全身关节疼痛时重时轻。患者于入院 前全身关节疼痛加重，今日未做任何治疗故来我院门诊就诊，门诊以“ 骨性关节炎、 股骨头坏死 ”收住我科以求进一步诊治，患者自发病以来精神可，饮食可、二便如 常,体重无明显减轻。 入院查体：体温：36.2 脉搏：75 次/分 呼吸：20 次/ 分 血压：130/90mmHg，发 育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，自动体位，查体合作， 问答切题。 全身皮肤粘膜无黄染及
8、出血点、无皮疹、淤斑、瘢痕及蜘蛛痣，无色素沉着及角化。 皮肤粘膜弹性好。全身浅表淋巴结未触及。 头颅大小正常，五官端正，无畸形，毛 发无脱落。眼睑无水肿，眼球无突出， 结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，左 4mm、右 4mm，对光反射灵敏，鼻中隔居中，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。 口唇无紫绀，牙齿无脱落，牙龈无出血及溢脓。舌质红 ，苔白。咽部无充血、水 肿， 扁桃体无肿大，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。颈软,无抵抗.无 颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无 压痛，两侧呼吸运动对称，语颤正常，叩 诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿咯
9、音，及胸膜摩擦音。心尖区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线内 0.5Cm，心界无 扩大，心率 75 次/分。律齐，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹平坦, 无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛.肝脾未触及。腹部叩 诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛 门及外生殖器未查,脊柱生理弯曲存在， 四肢见专科情况，生理反射存在,病理反射未引出。 初步诊断：1、骨性关节炎 2、股骨头坏死 3、类风湿性关节炎 一、诊断依据： 1、病史：腰部及左侧髋关节疼痛伴僵硬八年余，加重二年。 天祝藏族自治县藏医院病历续页 姓名：达祖梅 性别：女 年龄：57 岁 住院号： 112110 4 2、体查
10、：左侧髋关节，腰部及双膝关节疼痛并伴有晨僵，四肢关 节疼痛加重 并伴有灼烧感，双膝关节有摩擦音，活动时疼痛加重。双手指间关节畸形， 3、腰椎正侧位片示：L3-4,L4-5，L5-S1 椎间盘病变。 4、双侧股骨头 CT 示： 双侧股骨头坏死并退行性骨关节改变。5、血常 规示： WBC:3.610/L,HGB:107g/L. 6、风湿四项示：RF：阳性 7、心电图示：窦性心律,异常心电图， ST-T 改变。 二、鉴别诊断 1、痛风性关节炎：多见于男性，好发部位为第一趾指关节，炎症局部 红、肿、 热、痛明 显，疼痛常剧烈不能触摸，血尿酸升高。 2、系统性红斑狼疮：部分病人因手指关节肿痛易被误诊为
11、RF。但本病多见 于青年女性，关节症状轻，一般无软骨和骨质破坏，发热等全身症状重，常有面部 红斑及多系统损害。血清抗双 链 DNA 抗体、狼疮细胞阳性有助于诊断。 3、膝关节结核：病人早期症状不明显，可有关 节轻度肿胀，活 动受限，病情发 展后期，肿胀明显，肌肉萎缩，关节间隙狭窄，骨质破坏，伴有压痛和疼痛，CT 或 X 拍片可以协助鉴别。 三、诊疗计划： （1）诊断计划 1、查血、尿、粪常规化验。 2、查肾功、 电解质、血脂、血糖。 3、查风湿四项、心电图。 4、胸腹透、腰椎关节正侧位片。 （2）治疗计划： 1、抗风湿， 对症支持治疗。 2、针灸、红外线理疗及中医中药治疗。 3、随病情的变化而改变治疗方案。 天祝藏族自治县藏医院病历续页 姓名：达祖梅 性别：女 年龄：57 岁 住院号： 112110 5 4、汇报上级医师。 医师：
