1、XXXXXX 医院 病 历 姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内 床号：20 住院号：2012000223 第 1 页 入 院 记 录 姓名：XXXXXX 职业：农民 性别：男 住址：XXXXXX 年龄：60 岁 病史供述者：本人 婚姻：未婚 可靠程度：可靠 民族：汉族 入院时间：2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分 籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012 年 10 月 09 日 13 时 30 分 主诉：头晕、头胀痛 20+年，加重伴心悸 1 天。 现病史：20 年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力 减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后
2、头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断 为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1 天前晨起出现头晕、头胀痛、 双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情 无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住 院。 患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。 既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天 性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史， 无输血史。 个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。 家族史：父母双亡，死因不详；否认
3、家族、遗传、血液性疾病。 体 格 检 查 T 36.5 P60 次/分 R 22 次/分 BP 150/90mmHg。 发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄 染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌 物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆 0.4cm,对光反射消失；口腔 粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒 张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常， 两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸
4、膜摩 擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起， XXXXXX 医院 病 历 姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内 床号：20 住院号：2012000223 第 2 页 心尖搏动在左锁骨中线内 4-5 肋间隙，心界无扩大，心率 60 次/ 分，心律，心音正常，各心 瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波； 肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块， 无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯 曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无
5、杵状指、趾；肛门、外生殖器 未查。生理反射存在，未引出病理反射。 辅助检查：窦性心律，正常心电图。 入院诊断： 1、原发性高血压 2、高血压性心脏病（代偿期） 医师签字： 医 患 沟 通 记 录 姓名：XXXXXX 职业：务农 性别：男 住址：XXXXXXXXXX 年龄：60 岁 籍贯：重庆铜梁 婚姻：未婚 民族：汉 谈话在场人员：XXXXXX 医师及患者家人 入院时间：2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分 记录时间：2012 年 10 月 09 日 11 时 00 分 告知患者家人： 1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下：根据 患者病史、体征
6、及辅助检查，目前诊断为: 1)、原发性高血压 、2）、高血压性心脏病。 2、目前治疗：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病 情，根据病情变化，随时调整治疗方案。预后：老年男性，原发性高血压易并发脑溢血、 脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生，出现生命危险。如患者及家属有 意可随时到上级医院治疗。 3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗 费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。另外， XXXXXX 医院 病 历 姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内 床号：20 住院号：2012000223
7、第 3 页 医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。 沟通记录患方签字： 医师签字： 病 程 记 录 2012 年 10 月 09 日 12 时 20 分 XXX，男，60 岁，农民，因反复头晕、头胀痛 20+年，加重伴心悸 1 天，于 2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分 一病例特点如下： （一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。 （二）现病史：20 年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、 记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医 院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好
8、转。1 天前晨起出现头晕、 头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布 麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿 期）收住院。 （三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史， 先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术 史，无输血史。 （四）入院查体：T 36.5、P60 次/分、R 22 次/分、BP 150/90mmHg；发育正常， 肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑； 浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外
9、耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无 青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆 0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉 部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流 征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对 称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发 感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左 锁骨中线内 4-5 肋间隙，心界无扩大，心率 60 次/ 分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病 理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠
10、型及蠕动波；肝浊音界存 XXXXXX 医院 病 历 姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内 床号：20 住院号：2012000223 第 4 页 在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊 音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无 畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生 殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。 （五） 辅助检查 ：窦性心律，正常心电图。 二、拟诊讨论：根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下： （一）诊断：1原发性高血压有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花等
11、症状； 明确的高血压病史；入院血压：150/90mmHg。 2、高血压心脏病（代偿期）：明确的长期高血压病史。 （二）鉴别诊断： 1.TIA：脑 血 管 病 变 引 起 的 短 暂 性 、 局 限 性 脑 功 能 缺 失 或 视 网 膜 功 能 障 碍 ， 临 床 症 状 一 般 持 续 1020 分 钟 ， 多 在 1 小 时 内 缓 解 ， 最 长 不 超 过 24 小 时 ， 不 遗 留 神 经 功 能 缺 损 症 状 ， 头部 CT 常见因反复出血形成的钙化，MRI 常见流空效应，行头部 DSA 可明 确诊断；凡 临 床 症 状 持 续 超 过 1 小 时 且 神 经 影 像 学 检
12、查 有 明 确 病 灶 者 不 宜 称 为 TIA。 本病员不支持。 2. 颈椎病：常以头痛或偏头痛，转头性头晕，恶心、呕吐，视物不清，视力下降， 瞳孔扩大缩小。X 线可以相鉴别。本病人不支持。 3、美尼尔氏综合征：患者常有上呼吸道感染史，头眩晕，恶心、呕吐。本病员不支 持。 三、诊疗计划： 给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变 化，随时调整治疗方案 医师签字： 2012 年 10 月 10 日 09 时 20 分 XXX 主任查房记录 今日 XXX 主任详细询问患者病史及查体：患者老年男性，起病缓慢，病程长。反复 头晕、头胀痛 20+年，加重伴心悸 1
13、天入院；患病以来无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹 泻、胸痛等症状，查体：T 36.2、P72 次/分、R20 次/ 分、BP 150/110mmHg，发育正常， 肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑； XXXXXX 医院 病 历 姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内 床号：20 住院号：2012000223 第 5 页 浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无 青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆 0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉 部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，
14、肝颈静脉回流 征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对 称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发 感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左 锁骨中线内 4-5 肋间隙，心界无扩大，心率 60 次/ 分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病 理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存 在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊 音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无 畸形，四肢
15、无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理 反射存在，未引出病理反射。血常规： WBC5.41109/L；LY#1.5310 9/L；GR%64.9%； LM%28.3%；RBC 5.7310 12/L;HGB 182g/L; PLT270109/L；乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），血糖：6.2mmol/L，血沉： 10mm/L，肝肾功能未见异常，余（-）；胸部正位片：胸廓对称，气管居中；两肺纹理清晰， 肺野未见活动性病变；肺门结构正常，纵膈影不宽；心脏大小在正常范围内；两隔面光滑， 肋膈角锐利。综上所述作出以下指示：原发性高血压诊断明确；高血压性心脏病在早期
16、表 现不典型，仅有血压升高这一临床症状，当 心 功 能 代 偿 不 全 时 ， 可 出 现 左 心 衰 竭 的 症 状 ， 轻 者 仅 于 劳 累 后 出 现 呼 吸 困 难 ， 重 者 则 出 现 端 坐 呼 吸 、 心 原 性 哮 喘 ， 甚 至 发 生 急 性 肺 水 肿 ； 久 病 患 者 可 发 生 右 心 衰 竭 最 终 导 致 全 心 衰 竭 ； 该 患 者 结 合 病 史 高 血 压 性 心 脏 病 诊 断 成 立 。 治疗上同意该治疗方案，并监测血压，注意心、脑、肾等靶器官有无损害。患 者老年，应严密观察。 医师签字： 2012 年 10 月 11 日 10 时 33 分 患
17、者述头晕、头胀痛较前缓解，无心悸，精神、夜眠佳，胃纳好，小便正常，未解大 便，查体：T 36.6、P68 次/分、R19 次/分、BP 168/88mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干 湿啰音及哮鸣音，心率 68 次/分，律齐，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，治疗上 给予麻仁丸润肠通便，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。 XXXXXX 医院 病 历 姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内 床号：20 住院号：2012000223 第 6 页 医师签字： 2012 年 10 月 12 日 09 时 20 分 患者述仍头晕，无头胀痛，双下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃纳好，大小便正常， 查体
18、：T 36.9、P70 次/ 分、R20 次/分、BP 138/86mmHg，双肺呼吸音清，各心瓣区未闻 及病理性杂音，腰椎重叩击痛，故考虑老年性腰椎退行性改变，治疗上给予腰息痛、维生 素 B1 片口服治疗，余治疗不变，患者年老，严密观察病情变化。 医师签字： 2012 年 10 月 12 日 17 时 20 分 患者 15 时突发高热， T 38.3，即给予复方氨林巴比妥注射液 2ml 肌注，抗病毒颗 粒、复方氨酚烷胺片口服，未缓解，于 17 时 10 分给予柴胡针 4ml 肌注，利巴韦林注射液 0.6 静脉滴注；患者年老，严密观察病情变化。 医师签字： 2012 年 10 月 13 日 0
19、9 时 20 分 患者述头痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查体：T 37.9、P68 次/分、 R21 次 /分、BP 130/90mmHg，扁桃腺充血，轻度肿胀，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性 啰音及哮鸣音，各心瓣区未闻及病理性杂音；考虑急性上呼吸道感染；治疗上加用头孢哌 酮舒巴坦钠、利巴韦林注射液抗感染、抗病毒治疗，余治疗同前，患者年老，严密观察病 情变化。 医师签字： 2012 年 10 月 14 日 08 时 40 分 今晨 3 时许，患者述发热， T 38.8，即给予柴胡 4ml 肌肉注射后缓解，今日查房仍 述头痛，吞咽痛较前减轻，精神、食欲差，查体：37.2、P76 次/ 分、
20、R21 次/分、BP 150/88mmHg,因患者反复发热，出汗较多，给予维生素 C、氯化钾以维持水电解质平衡，余 治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。 医师签字： 2012 年 10 月 16 日 09 时 10 分 患者述无头痛、吞咽痛，精神、胃纳佳，大小便正常，T 37.36.5、P80 次/分、R20 次/分，晨测 BP 154/96mmHg，扁桃腺无充血肿胀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音 XXXXXX 医院 病 历 姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内 床号：20 住院号：2012000223 第 7 页 及哮鸣音，律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音，今患者病情稳定，已达临床治疗
21、效果，即 请上级医师查看患者病情后准予今日出院。 医师签字： 出 院 记 录 入院日期 2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分 出院日期 2012 年 10 月 16 日 09 时 20 特殊检查号： X 片：XY1210100036 B 超：1101028 胃镜 其他 入院诊断：1、原发性高血压，2、高血压性心脏病。 出院诊断：1、原发性高血压，2、高血压性心脏病，3、急性上呼吸道感染。 住院经过：患者因反复头晕、头胀痛 20+年，加重伴心悸 1 天，于 2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分入院，查体：T 36.5、P60 次/分、R 22 次/ 分、BP 15
22、0/90mmHg；口唇无紫绀， 咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性 罗音。心界无明显扩大，心率 60 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢 无水肿。余查体未见异常。辅助检查：血常规： WBC5.41109/L；LY#1.5310 9/L；GR%64.9%； LM%28.3%；RBC 5.7310 12/L;HGB 182g/L; PLT270109/L；乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），血糖：6.2mmol/L，血沉： 10mm/L，肝肾功能未见异常，余（-）；胸部正位片：胸廓对称，气管居中；两肺纹理清晰， 肺野未见活动性病变；肺
23、门结构正常，纵膈影不宽；心脏大小在正常范围内；两隔面光滑， 肋膈角锐利。入院后给予降压、改善循环等对症支持治疗，13 日患者因发热、吞咽痛，扁 桃腺充血，轻度肿胀，以急性上呼吸道感染给予抗感染、抗病毒等对症支持治疗后现患者 病情稳定，生命体征平稳，扁桃腺无充血肿胀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮 鸣音，律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音，今患者病情稳定，已达临床治疗效果，即请上 级医师查看患者病情后准予今日出院。 出院医嘱：1、出院带药：连花清瘟胶囊 24Sx2 盒，用法：4s tid，酒石酸美托洛尔片： 25mgX1 盒，用法：25mg Bid； 2、低脂、低盐饮食； 3、门诊随访。 医师签字： XXXXXX 医院 病 历 姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内 床号：20 住院号：2012000223 第 8 页
