1、 间位结肠综合征的漏诊及误诊分析 摘要：目的：探讨间位结肠的诊断及鉴别诊断。方法：对于 2 例间位结肠患者的表现 检查漏诊及误诊作回顾性分析。结果：通过表现、影像学检查以及手术后病理，发现间位 结肠病例 1 例，误诊为间位结肠实质为肿瘤的病例 1 例。结论：间位结肠病理具有典型的 影像学特征，但临床工作中未将其重视导致漏诊的发生，但也会给其他疾病尤其是恶性肿 瘤的诊断带来一定的难度，导致误诊的发生，正确诊断具有一定的临床意义。 间位结肠临床并非罕见，但常易漏诊及误诊。间位结肠综合征，亦称 Chilaiditi 综合征， 此症中右结肠曲嵌入肝脏与横隔之间，其原因并非在肠管本身，肝脏的下垂和位置异
2、常是 形成本病的基础。常因肝脏的韧带过长，薄弱、缺无等发育异常，使肝脏下移并与膈肌之 间的间隙增宽，以至结肠嵌入之间形成本病。 （1）临床表现多样，间位结肠部分患者可无 症状，但也可引起季肋部隐痛，腹胀甚至消化道梗阻，影像学检查有一定的特点。以下通 过 5 例间位结肠的临床病例报告及分析来探讨其中的意义： 病例：1、患者为 76 岁男患，0687784，因“间断右侧上腹胀 3 月加重 1 月余”于 2013 年 7 月 21 日收入我院。既往高血压病史 50 年，平素口服“施慧达”降压药物，冠心 病病史 20 余年，未口服药物。脑出血病史 20 余年，目前遗留左侧肢体活动障碍，吐字不 清，生活
3、上能自理。查体：全腹软，未触及胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛。入院后 给予完善检查，行腹部平片：上腹部肠管扩张积气，请结合临床。CT 上腹：肝前方可见肠 管影，肝脏体积小，左侧体积略增大，边缘尚光滑，肝门肝裂无增宽，肝见类圆形低密度 影，边缘光整，直径不超过 1.0cm，肝内外胆管无扩张，脾不大，实质密度均匀，胆囊不 大，胆囊壁不厚，可见多个高密度影，直径不超过 1.0cm，胰腺大小形态及密度正常，未 见胰管扩张。双肾形态正常，右肾见类圆形低密度影，直径约 1.0cm，左肾可见点状高密 度影，直径不超过 0.5cm。诊断：肝形态不规则，肝低密度病变，考虑囊肿，胆囊结石， 右肾低密度病变，左肾
4、结石，可疑右肾结石，间位结肠。PET-CT 肿瘤全身断层显像：考 虑胃肠功能紊乱，给予参芪扶正、复方阿嗪米特等对症治疗，患者腹胀不缓解，后自动出 院。院外患者仍间断有腹胀，后门诊给予灌肠后，腹胀缓解，考虑诊断：间位结肠综合征。 2、患者为 77 岁女患，0756910，因“间断上腹胀痛半年余”于 2013 年 7 月 16 日收入我院。既往体健，3 月前曾因右侧上腹胀痛在我院门诊就诊，查体：全腹软，未触 及包块，无压痛，无反跳痛，无肌紧张。当时行 B 超声检查提示间位结肠，给予灌肠促进 胃肠动力治疗，腹胀痛略有好转，但仍反复，再次来我院，行肠镜检查提示：拟行寻腔进 镜，距肛门 70cm 结肠狭
5、窄，镜身无法通过， （肠内容物较多，影响位置观察，约肝曲处） 狭窄段肠腔见不规则肿物，表面充血糜烂，溃疡，取材弹性差，易出血，于 10cm 见一息 肉约 1.5X1.0cm，表面充血，取材，于 40cm 见一息肉约 0.2X0.3cm，无蒂，表面充血。诊 断：大肠多发息肉，结肠狭窄，占位（性质请结合病理） 。 （图一 1.2.3）病理：于 70cm 处 结肠：腺癌，于 10cm 处结肠：管状腺瘤 II 级。 （图二）遂在我院普外科行手术治疗，术中 见：腹腔内有浅黄色腹水 100ml，肝脏未触及明显结节，胃十二直肠小肠未见明显异常， 盆腔附件未探及异常，腹腔无种植结节，结肠肝曲可见一 5X6X7
6、cm 肿块，质硬，尚未透 过浆膜，游离切断结扎肝结肠韧带，切断结扎胃结肠韧带右半，切开升结肠外侧腹膜，保 护好输尿管，游离回肠末端 20cm，根部切断结扎升结肠血管、胃结肠血管，清除系膜淋巴 结，横结肠中段切断，距离会盲瓣 20cm 处切断，行回肠近端与横结肠远端吻合，修补肠 系膜，冲洗术野水清止。术区创面覆以泰陵止血纱布，右侧腹置胶管引流一枚，右侧腹另 口引出。病理：为一种主要由分支腺管组成的腺癌，腺管嵌入纤维间质或被纤维间质包绕， 腺管大小不一，周边纤维组织增生，癌细胞呈柱状或立方形，核分裂象可见。病理诊断： 右半结肠：中分化腺癌，侵及全层，两侧断端未见癌细胞侵及，肠系膜淋巴结 13 枚未
7、见癌 细胞转移。阑尾：未见癌细胞侵及。 （图三） 图片一 1.2.3 图二： 图三 .分析：第一例病例特点：1、病史：间断腹胀 3 月余。2、查体：无阳性体征。3、腹部平 片提示：上腹部肠管扩张积气，请结合临床。上腹 CT：间位结肠。PET-CT 排除周身肿瘤。 4、给予参芪扶正等药物治疗不缓解。后出院门诊给予灌肠治疗后好转。根据此患者临床表 现及辅助检查，应该能明确诊断间位结肠综合征，但临床医生对该病认识少，当时住院期 间未给予明确诊断，后出院后在门诊给予明确诊断间位结肠综合征。第二例病例特点：1、 因“间断上腹胀痛半年余”就诊。2、查体：无阳性体征。3、B 超：提示间位结肠。当时 门诊医生
8、考虑上腹疼痛，排除肝胆疾病，且 B 超提示间位结肠，诊断间位结肠综合征，给 予灌肠促进胃肠动力治疗症状可缓解。4、未行肠镜检查。导致误诊。所以临床医生要加强 对间位结肠综合征的认识，诊断，明确其鉴别诊断。避免误诊及漏诊。 讨论：结合上述两个病例，结合文献，讨论一下间位结肠综合征的临床表现、诊断及鉴别 诊断。 1、间位结肠综合征的临床表现：本病男女均可见，平时常无症状，部分患者可表现 为上腹不适，轻度腹胀，以右侧上腹明显，餐后加重。临床常误诊为胆囊炎或胃炎。 2、诊断主要依靠 x 线腹部照片或 CT 检查，表面为肝与横膈间有透光区或增强回声， 分辨率高者可显示结肠结构，相对应肝脏表面产生弧形压迹
9、。 （2） 。以往的诊断主要依靠影 像学检查，B 超诊断有一定价值。倪晓兵（ 3）等认为具 Chilaiditi 综合征有较典型的超声 声像图特征，超声检查能方便准确地对其作出诊断，为临床诊断及治疗提供帮助。倪晓兵 等认为在平时超声检查中发现部分患者肝脏和胆囊被其前方气体遮盖不能显示清晰，素食 后也不能改善，究其原因时肝脏与膈肌之间有结肠嵌入，其肠管内气体影响其后方肝胆的 显示所致。B 超诊断的特征是：肝被膜的前方显示多条索状光带回声，光带长短不一，似 不相互平行，无声影，各光带之间为低回声区。 （4） 3、临床上本病主要应该与能产生膈下游离气体的疾病相鉴别 1、脏器破裂，患者有 剧烈腹痛，腹
10、部 X 线平片及胸片均显示膈下游离气体，支持空腔脏器破裂的诊断，但间位 结肠提示膈下气体透光区有一光滑边界肠管壁，可见结肠皱襞，相对应肝表面有局部弧形 压迹，改变体位图像改变不大，脏器破裂为膈下半月形透光影，肝表面无压迹，体位变动 可使膈下透光区改变，临床上体征有急性弥漫腹膜炎的体征。2、肠梗阻，间位结肠可导致 肠梗阻，但也可以误诊为肠梗阻，需注意鉴别。 （5）3、肝脓肿，崔铭娟(5)等遇一例误诊 为肝脓肿的病例，后加强 CT 明确为间位结肠。4、子宫输卵管通气术后：膈下游离气体， 改变体位移动很快，在肝膈之间见到肠管回声，结合输卵管通气病史比较容易鉴别。5、横 膈下脓肿及上腹部手术后渗出液局
11、限性积于横膈下方者，也可在肝-横膈间测及等回声或低 回声区，结合病史及图像特征或进行穿刺抽液鉴别。 （5） 总之，对于腹胀痛患者的诊断，我们应该注意有间位结肠综合征存在的可能。间位结 肠合并恶性肿瘤患者，容易发生误诊，需要重视。 参考文献： (1)：周永昌，郭万学，超声医学【M】,第 3 版，北京，科学技术文献出版社， 1998.954- 960。 (2)：李小林，外伤后嵌顿病致间位结肠 1 例报告【J】.中国煤炭工业医学杂志， 1998,1（2）：159。 （3）：倪晓兵.间位结肠综合征的超声诊断及临床意义【J】.生物医学工程与临床， 2002,6（2）：79-80。 （4）：张天若，习翠美，周宜宏，等。肝-横膈间位性肠道（奇来黛提氏症候群） 【J】.中 华放射线医学杂志（台） ，1999，24（3）：101-105 。 （5）：崔铭娟，魏良洲，牛庆慧，间位结肠综合征 1 例【J】.胃肠病学和肝病学杂志， 2012,5，第 21 卷第 5 期，486-487.
