1、问 诊 提 纲 感 染 （一）发热 一、 发热特点 1. 病程 2. 起病缓急，发病诱因 3. 热度及热型：渐升或骤升,高峰出现时间, 发热持续时间，渐降或骤降, 体温波动情况 4. 加重或缓解的因素 5. 发展和演变过程 二、 伴随症状 1. 寒战：注意寒战是偶发还是经常性。常见于败血症、疟疾、药物热、 急性输血或溶血反应。 2. 出汗：盗汗多见于结核；盛汗多见于布氏杆菌病。 3. 皮疹, 如有皮疹, 注意询问皮疹形态、大小、颜色、部位和出现顺序, 与发热的先后关系,有无搔痒等。见于感染性疾病，结缔组织病。 4. 皮肤粘膜黄染：见于感染性疾病如：胆囊（管）炎、胆囊（管）结石、 肝炎、传单、肝
2、脓肿等；肿瘤性疾病如恶组、急性白血病、淋巴瘤、 胆管癌、胰头癌等。 5. 结膜充血：多见于病毒感染，如麻疹、流行性出血热、钩体病等。 6. 咽痛, ,鼻塞、流涕等上呼吸道症状，多见于病毒感染。 7. 头痛,意识不清,惊厥,昏迷等，先发热后昏迷常见于中枢神经系统感染， 先昏迷者见于脑出血、巴比妥类中毒等。 8. 咳嗽,咳痰,胸痛等。 9. 恶心,呕吐,腹痛,腹泻等。 10. 尿频,尿急,尿痛，腰痛等。 11. 淋巴结肿大：见于传染病：淋巴结结核、传染性单核细胞增多症；也 见于血液病，如白血病、淋巴瘤和转移癌。 12. 肝脾肿大：见于传染病，如传单、病毒性肝炎、布鲁菌病、疟疾、血 吸虫；也见于结缔
3、组织病和淋巴瘤。 13. 关节、肌肉、软组织肿痛，常见于败血症、猩红热、布鲁菌病和结缔 组织病。 14.出血倾向：见于某些传染病，如流行性出血热、重症肝炎、败血症等； 也见于某些血液病，如再生障碍性贫血、急性白血病、恶性组织细胞 增生症等。 三、 有意义的阴性症状 四、 诊治经过及治疗反应 1. 抗生素，包括抗结核药物等 2. 激素 3. 非甾体累解热镇痛药 五、 病后一般情况 食欲,体力,体重变化，精神和睡眠，大小便等 六、相关病史： 1. 旅行史, 传染病接触史 2. 药物应用史,过敏史 3. 创伤、手术、流产史 4. 不洁性生活史 5. 结核病等传染病史 6. 其它病史：结缔组织病、糖尿
4、病、甲亢、肿瘤等 （二）发热伴有皮疹 1. 是否有使用药物史和既往药物过敏史 2. 是否伴有其他疾病，如结缔组织病、结核病史 3. 既往是否有皮疹性传染病史（因多可获得持久性免疫，再发者少见） 4. 相关的流行病学史：年龄、季节、居住周围有无皮疹性疾病流行 5. 皮疹的特点：出疹和发热的关系（先后） 、出疹时间及皮疹消失的时间、 出疹的顺序、分布的部位、皮疹的形态及大小、皮疹的颜色和压之是 否退色、有无搔痒和脱屑等 呼 吸 （一）胸痛 一、胸痛的特征 1. 疼痛部位：广泛性或局限性(心前区), 一侧或双侧,是否固定 ,有无放射,放 射方向(左肩臂,沿肋间方向放射 ),是否呈束带样分布 2. 疼
5、痛性质和程度：剧痛,隐痛,窒息感,压榨感,钝痛,胀痛,烧灼痛,闪电样痛 3. 疼痛发生和持续时间：突发性,阵发性,复发性,持续性,持续时间 4. 疼痛与呼吸的关系：是否因呼吸咳嗽而加重 5. 疼痛与剧烈运动和精神激动的关系 二、胸痛的伴随症状 1. 发热寒战 2. 咳嗽,喀臭脓痰 3. 咯血,铁锈样痰 4. 呼吸困难 5. 烧心,反酸,吞咽疼痛和吞咽困难 6. 紫绀 7. 休克 8. 意识丧失,抽搐 三、复习以下相关疾病的胸痛特点 1. 胸膜炎 2. 急性气胸 3. 肺栓塞 4. 心绞痛与急性心肌梗死 5. 急性心包炎 6. 胃食管反流病 7. 带状疱疹 8. 肋间神经痛和脊柱疾病 （二）咯血
6、 一、咯血的特征 1. 注意区别咯血,口鼻腔出血,或呕血 2. 咯血的量 (500ml ：大量) 4. 咯血的颜色和性状：鲜红色,暗红色,是否与痰相混(血丝痰,铁锈痰,砖红 色胶冻样血痰,巧克力样), 粉红色泡沫样血痰 4. 咯血前驱症状：咳嗽,胸闷,喉部痒感等 5. 血痰持续时间 二、咯血的伴随症状 1. 发热 2. 胸痛 3. 咳嗽或呛咳 4. 脓痰 5. 皮肤粘膜或周身出血倾向 三、相关病史 1. 口腔和鼻咽部疾病 2. 肺结核史 3. 支气管扩张史 5. 长期吸烟史(肺癌的可能性 ) 6. 风湿性心脏病史(二尖瓣狭窄 ) 7. 急性左心衰竭 8. 周身出血倾向及血液病 9. 气管、支气
7、管子宫内膜异位症、注意咯血与月经来潮的关系 10. 职业史,居住环境,饮食习惯(生食螃蟹史) 四、复习以下疾病咯血的特征 1. 支气管扩张 2. 肺结核 3. 支气管肺癌 4. 肺梗死 5. 急性左心衰竭。 6. 风心、二尖瓣狭窄 （三）咳嗽 一、咳嗽特征 1. 病程长短(急性或慢性) 2. 发作：急发或缓发；阵发性,刺激性,痉挛性；季节性；与进食的关系(呛 咳)；与睡眠或体位的关系 性质：干性咳嗽(无痰),湿性咳嗽(有痰) 3. 痰的性质和量：少量,中等量或大量；粘液痰,黄脓痰,绿脓痰；血痰,粉红 色泡沫痰,铁锈色痰,巧克力样痰；粘液或浆液性泡沫痰,奶酪样痰,黑色痰； 痰的气味:腥臭味,恶臭
8、味；痰液静置后分层；咳嗽与排痰的关系；有无 支气管管型 4. 咳嗽音：有无金属音,犬吠音,是否伴有哮吼性吸气音,咳嗽音嘶哑微弱 5. 严重程度：轻、中、重度, 伴有头痛,对睡眠的影响,伴有窒息感或胸痛, 咳嗽发作后极度疲乏 二、伴随症状 1. 发热及热度,盗汗 2. 咯血：血丝痰,暗红或鲜红血痰,咯大量鲜血 3. 气短,哮喘,劳力性呼吸困难 4. 胸痛 5. 烧心,反酸,上腹痛 6. 精神因素 7. 吞咽障碍：球麻痹,吞咽困难 8. 语音嘶哑 三、相关病史 1. 急慢性呼吸道感染史(包括某些特殊感染如真菌 ,寄生虫等) 2. 结核病史 3. 哮喘样发作史 4. 吸烟史 5. 幼年期患百日咳史
9、6. 心血管疾病史 7. 职业史,吸入刺激性气体史 8. 严重烧心反酸及上腹痛史 9. 变态反应性疾病 10. 药物史：特别是血管紧张素转化酶抑制剂类如开普通、依那普利等 四、复习以下疾病的咳嗽特点 1. 急慢性呼吸道感染 2. 肺结核,支气管内膜结核 3. 支气管肺癌 4. 支气管扩张 5. 百日咳 6. 特发性肺间质纤维化 7. 鼻后滴涕综合征 （四）呼吸困难 一、呼吸困难的特征 1. 病程发作方式：突发或缓发,夜间发作 2. 发作诱因,与以下各种因素的关系：体力活动,体位,呼吸道感染,环境,季 节,寒冷,吸入某种气体 3. 以吸气性呼吸困难或呼气性呼吸困难为主 4. 严重程度：轻中重,有
10、无窒息感,对活动能力的影响,对睡眠的影响,有无 强迫体位,是否引起呼吸疲劳或精神焦虑 5. 发作间期有无呼吸症状 二、伴随症状 1. 胸痛,心前区痛,注意其放射方向(左肩臂,颈) 2. 发热,感染,咳嗽,咳痰 3. 咯血,粉红色泡沫样痰 4. 水肿,腹水 5. 紫绀 6. 贫血 7. 精神症状 8. 呼吸肌麻痹 9. 打鼾 三、相关病史 1. 心血管疾病：心力衰竭,肺动脉高压,肺血栓栓塞性疾病 2. 大量腹水 3. 胸廓畸形 4. 睡眠性呼吸暂停综合征 5. 神经精神性和神经肌肉性疾病：中枢神经系统疾病,运动神经元病,重症 肌无力,癔症 6. 贫血,缺氧,酸中毒 7. 化学物质吸入中毒史,职业
11、病(粉尘接触史) 四、复习以下疾病的呼吸困难特征 1. 支气管哮喘 2. 大中气道阻塞 3. 肺间质纤维化 4. 急性左心衰竭 5. 低氧血症 6. 糖尿病酸中毒 心内科 （一）心悸 一、心悸的特点 1. 起病时间、发作频率及节律、每次发作持续的时间 2. 诱发及缓解因素 3. 发作及终止的方式 4. 与体力活动的关系 二、伴随症状： 1. 黑朦、晕厥、抽搐：见于严重心律失常 2. 呼吸困难：非劳力性、劳力性、夜间阵发性。多见于心肺疾患 3. 心前区疼痛：见于心血管疾病 4. 发热：见于急性心脏炎及其它各种发热性疾病 5. 出汗、消瘦、腹泻、多食：见于甲状腺功能亢进 6. 贫血：见于各种原因的
12、贫血。 三、相关病史： 1. 系统性疾病：心血管疾病史、慢性肾病史、免疫系统疾病史、血液系 统疾病史、内分泌疾病（低血糖、嗜铬细胞瘤）史 2. 应用药物史 3. 情绪改变、精神压力 （二）水肿 一、水肿的特点 1. 开始部位：踝部、胫前、眼睑及头面部、全身性 2. 与体位的关系： 3. 一天内出现的时间：清晨、午后傍晚、全天持续性 4. 水肿性质：可凹/非可凹性。 5. 发展速度 二、伴随症状： 1. 呼吸困难：多见于心源性水肿 2. 肝脏肿大：见于心源性水肿、下腔静脉梗阻综合征、肝硬化 3. 颈静脉怒张：见于心源性水肿 4. 蛋白尿：尿中泡沫增多，多见于肾源性水肿 5. 高血压：见于慢性肾脏
13、病变 6. 体重变化 7. 尿量、尿色改变 8. 便秘、皮肤粗糙、反应迟钝、表情呆板：见于甲状腺功能减低症 9. 腹胀、腹围增大：见于严重肝肾病变 10. 重度营养不良：见于营养不良综合症 三、有关病史： 1. 既往病史：心血管病、肾脏病及肾功能衰竭、慢性肝病和肝硬化史、 免疫系统疾病史、慢性消耗性疾病史、甲状腺放射治疗或手术史等 2. 过敏史：血管神经性水肿 3. 疫水接触史：丝虫病 4. 水肿与月经周期的关系（青中年女性） 5. 药物摄入情况 6. 膳食及营养 （三）紫绀 一、紫绀的特征 1. 起病时间、年龄 2. 发作性或持续性：如为发作性，其诱发及缓解因素，与啼哭的关系(小 儿) 3.
14、 紫绀的部位：局部性或全身性 4. 与寒冷的关系 二、伴随症状及体征： 1. 呼吸困难：见于严重心血管及呼吸系统疾患 2. 杵状指：见于先天性心脏病和慢性呼吸系统疾患 3. 循环衰竭：见于各种原因的休克 4. 意识障碍：见于药物中毒、休克、急性肺部感染 三、中心型紫绀与周围型紫绀的鉴别要点： 中心型紫绀 周围型紫绀 发生机理 心、肺疾病导致 SaO2 降低引起 周围循环血流障引起 紫绀部位 全身性 肢体末梢或下垂部位 皮肤温度 皮肤温暖 皮肤发凉 局部加温 紫绀无变化 紫绀减轻或消失 四、有关病史： 1. 系统性疾病史：心血管系统疾病、呼吸系统疾病、免疫系统疾病史 2. 特殊化学物质接触史 3
15、. 特殊食物、药物摄入史 4. 高原居住史 5. 吸烟史 （四） 胸痛 一、胸痛与胸部不适特点 1. 性质：刺痛，刀割样，压榨性， 2. 部位 3. 放射 4. 诱发、加重 5. 缓解 6. 伴随症状 肾内科 （一）血尿 一、 血尿的特点： 血尿的颜色、全程或部分血尿，有无血块，持续时间、发作频度。 二、 伴随症状： 水肿，高血压，尿量；尿频、尿急、尿痛；腹痛，腰痛；发热，皮疹； 剧烈腰、腹绞痛，放射痛；有无其他部位的出血。 三、 诱因： 过敏因素、感染、运动、药物、外伤。 四、 家族史 注意：鉴别真性/假性血尿。 （二）尿道刺激征 一、 特点： 性质、程度、持续时间、发作频率。 二、 伴随症
16、状： 血尿，发热，腰痛，尿道口分泌物，结石，前列腺肥大。 三、诱因： 排尿习惯，不洁性交史，尿路结石，肾脏疾病，妇科疾病。 （三）浮肿 一、 浮肿的特点： 浮肿的部位、程度、是否可凹性、与体位有无关系、是否有胸水、腹 水。 二、 伴随症状： 泌尿系统：蛋白尿、血尿、尿量、有无尿路刺激症症状。 心血管系统：有无高血压、心衰表现。 肝硬化：肝炎史、饮酒史、某些传染病史。 内分泌：有无甲状腺机能低下、原醛等表现。 其他：与月经、更年期、年龄的关系。 （四）少尿 一、记录尿量，判断是否少尿。 二、少尿的原因： 记录入量，有无呕吐、腹泻，出汗量，有无严重创伤、消化道出血。 有无心功能衰竭 有无尿路梗阻
17、有无肾脏疾病：血尿、蛋白尿、浮肿、肾功能状态 有无使用肾毒性药物 血 液 （一）贫血 一、症状特征： 1. 头晕,乏力,晕倒 2. 心悸,气短 3. 苍白 4. 记忆力,注意力,睡眠 5. 症状存在时间 6. 起病急缓,症状发展速度 二、伴随症状 1. 皮肤粘膜出血：皮肤出血点、紫癜、瘀斑；鼻衄,牙龈出血 2. 皮肤巩膜黄染 3. 月经过多 4. 腹痛,黑便,食欲不振,恶心,体重变化 5. 发热,咽痛,骨骼疼痛,淋巴结肿大 6. 水肿,高血压,夜尿 7. 血尿,酱油色尿 8. 急性溶血症状：寒战,发热,腹痛 三、相关病史 1. 营养摄入、偏食史 2. 肾脏病史：水肿,高血压,夜尿史；急性肾炎史
18、 3. 消化系疾病及胃肠道手术史 4. 妇产科病史：子宫肌瘤,功能性子宫出血,产后大出血及闭经史 5. 急慢性感染性病史 6. 内分泌病史 7. 药物摄入史 8. 职业史,放射线和化学物质接触史 四、诊断治疗经过 1. 血常规,血细胞形态,骨髓,血清铁、叶酸,Vit B12 测定,溶血试验及血液学 其他特殊检查结果,血清胆红素,尿常规,大便常规潜血 2. 上述相关疾病的检查经过 3. 铁剂,叶酸,Vit B 12 治疗效果 4. 输血治疗经过及效果 5. 皮质激素治疗效果 （二）出血 一、症状特征： 要了解是单一器官出血还是多系统出血,微小血管出血还是大血管出 血,急性还是慢性出血,出血量,止
19、血难易程度 1. 皮肤粘膜出血 2. 过敏性紫癜 3. 消化道出血：呕血,黑便 4. 子宫出血：月经过多 5. 呼吸系统出血：咯血 6. 泌尿系统出血：血尿,酱油色尿 7. 关节腔出血：关节肿痛 8. 起病急缓及症状发展速度 9. 出血量,是否容易止血 二、伴随症状： 1. 头晕,乏力,心悸气短,苍白,晕倒 2. 发热,咽痛,骨骼痛,淋巴结肿大 3. 腹痛 4. 食欲不振,恶心 5. 水肿,高血压,夜尿 三、相关病史： 1. 血液系统疾病史 2. 应激状态：严重感染,创伤,烧伤,心脑血管急性疾病,器官功能衰竭 3. 肾脏病史：水肿,高血压,夜尿史；急性肾炎史 4. 妇产科病史：子宫肌瘤,功能性
20、子宫出血,羊水栓塞 5. 易栓倾向 6. 药物摄入史 7. 职业史,放射线和化学物质接触史 8. 过敏史：过敏性紫癜 四、诊断治疗经过： 1. 血常规,血细胞形态,骨髓,出凝血及其他血液学特殊检查,尿便常规 2. 相关疾病检查经过 3. 输血治疗经过及效果：包括成份输血效果 4. 止血治疗措施及效果：包括凝血因子效果 5. 皮质激素治疗效果 消 化 （一）腹痛 一、腹痛的特征 1. 发作和病程：急性或慢性；骤发或逐渐发生；持续性,复发性或间歇性； 持续时间；骤然缓解或逐渐缓解 2. 腹痛性质：隐痛,钝痛,烧灼样痛,剧痛,阵发性绞痛 3. 部位：腹痛位置；表浅或深在；放射方向(右肩,左肩臂,右肩
21、胛下区,左 腰部,腹股沟)；腹痛部位是否随时间而转移 4. 腹痛发生时间,与进餐的关系(餐后减轻,餐后发作或加重,油餐能否诱发 腹痛) 5. 腹痛与呼吸和体位的关系 二、伴随症状 1. 大便：是否伴有急性腹泻,脓血便,血便；是否伴有明显腹胀,腹痛后有无 排便或肛门排气 2. 恶心呕吐 3. 烧心反酸 4. 发热寒战 5. 皮肤巩膜黄染 6. 血尿 7. 月经来潮 三、相关疾病或病史 1. 不洁饮食史,暴饮暴食史 2. 急性胃肠炎 3. 腹部疾病：溃疡病,胃食管反流病,各种急腹症,消化系肿瘤,腹腔结核,炎 性肠病,缺血性肠病,憩室炎,疝 4. 邻近脏器疾病：肺炎,心肌梗塞,急性心包炎,胸膜疾病,
22、脊柱疾病,肾结石 5. 系统性疾病：糖尿病,尿毒症或其他代谢病,心血管病,血液病,带状疱疹, 血管炎等免疫疾病,神经系统疾病 6. 药物史 7. 腹部手术史；腹部外伤史(腹痛发作前) 8. 妇产科病史：腹痛与月经来潮的关系,末次月经及可能的妊娠史,妇科病 9. 食物过敏史 10. 职业史与中毒史 11. 精神因素 四、复习以下疾病的腹痛特点 1. 溃疡病 2. 胃食管反流病 3. 胆石症 4. 急性阑尾炎 5. 急性肠梗阻 6. 胃十二指肠急性穿孔 7. 胰腺癌 8. 肾结石 9. 宫外孕 （二）黄疸 一、特点 1. 病程 2. 起病：急性或缓慢发病；进行性,波动性,间歇性或复发性 3. 皮肤
23、巩膜黄染程度(轻,中 ,重) 和色泽(柠檬黄,黄色,黄绿色,深褐色) 4. 是否伴陶土样便 5. 是否伴浓茶色尿或酱油色尿 6. 注意与某些食物摄入过量(胡萝卜,柑橘) 或药物(阿托品)引起的皮肤黄染 鉴别 二、伴随症状 1. 寒战发热,急性周身性感染,与黄疸的关系 2. 腹痛：腹绞痛,肝区痛,与黄疸的关系 3. 食欲不振,恶心,呕吐,乏力 4. 体重下降 5. 腹胀,腹围增大 6. 黑便,血便 7. 皮肤蜘蛛痣,毛细血管扩张,皮疹,皮下出血,黄色瘤,皮肤瘙痒和搔痕 8. 男性乳腺增生 三、相关疾病和病史 1. 传染病史：肝炎史或肝炎接触史；输血史；钩端螺旋体病,布氏杆菌病, 传染性单核细胞增
24、多症等病史 2. 腹部疾病：门脉性肝硬化,胆石症,胆道蛔虫,肝癌,胰腺癌,胆管癌,原发性 或继发性胆汁性肝硬化,急性坏死性胰腺炎 3. 严重的周身性感染：败血症,急性粟粒性结核 4. 药物史：氯丙嗪,异烟肼,利福平,硫脲嘧啶,睾丸酮等；阿的平(引起掌心 黄染) 5. 血液病：溶血性贫血,血型不匹配 6. 心血管病：右心衰竭,心原性肝硬化,肺梗死 7. 食物摄入史：蚕豆,毒菇,大量胡萝卜 8. 毒物接触史：四氯化碳 9. 家族史 四、复习以下疾病的黄疸特点 1. 传染性肝炎：普通型,急性暴发性肝炎,郁胆性肝炎,慢性活动性肝炎 2. 肝硬化 3. 胆石症 4. 胰腺癌 5. 败血症 6. 药物性黄
25、疸 7. 先天性溶血性黄疸 8. 原发性胆汁性肝硬化 （三）腹泻 通过问诊,判别为急性或慢性腹泻,感染性或非感染性腹泻, 小肠/ 右半结 肠性或左半结肠性腹泻,腹泻是否为系统性疾病的一部分,以及腹泻有无特殊 诱因 一、腹泻特点 1. 起病和病程：骤发或缓发,持续性,复发性或间歇性,病程(3 周为急性腹 泻, 4 周为慢性腹泻),有无腹泻便秘交替 ,腹泻与进食的关系 2. 大便次数和每次大便量 3. 粪便性状：松散不成形,糊状,水样,蛋花汤样,米汤样,洗肉水样,脓血便,血 便,果酱样,漂浮油滴,含不消化食物,恶臭,酸臭 4. 注意腹泻为右侧性(小肠/右半结肠性,大便次数相对较少,每次大便量较 多
26、,无直肠刺激症状)或左侧性 (左半结肠性,大便次数频繁, 每次大便量少, 有明显直肠刺激症状) 二、伴随症状 1. 寒战,发热 2. 腹痛：性质,程度,部位,与排便的关系 3. 直肠刺激症状：里急后重(大便频急,肛门下坠和便不尽感) 4. 恶心,呕吐 5. 脱水,消瘦 6. 腹胀,消化不良 7. 皮肤和关节病变：皮肤红斑,结节,硬化；关节肿痛 8. 皮肤潮红 三、相关疾病和病史 1. 流行病学史,旅行史,不洁饮食史 2. 肠道感染：病毒,细菌,真菌,寄生虫引起的急性或慢性肠炎；急性出血坏 死性肠炎；食物中毒；感染后吸收不良 3. 周身感染或应激引起的腹泻 4. 消化系统疾病：炎性肠病,吸收不良
27、综合征,慢性胰腺炎,肠道肿瘤,肠瘘, 肠结核,腹泻与油脂餐的关系(脂肪吸收不良) 及乳类食物的关系 (乳糖酶 缺乏),肠易激综合征,胃肠动力紊乱 5. 药物史：泻药,抗生素,抗酸剂,降压药,洋地黄,化疗药,乳果糖等 6. 急性中毒：毒蕈,河豚,砷中毒,磷中毒 7. 相关疾病：内分泌病(糖尿病 ,甲亢,肾上腺皮质功能减退), 结缔组织病(硬 皮病,系统性红斑狼疮),右心衰竭 ,缺血性肠病等 8. 艾滋病 9. 其他：精神因素,胃肠手术史, 腹部放疗史 四、复习以下疾病的腹泻特点 1. 急性菌痢 2. 溃疡性结肠炎 3. 肠结核 4. 霍乱,VIP 瘤(分泌性腹泻) 5. 难辨梭状芽孢菌伪膜性肠炎
28、 6. 成人乳糜泻(吸收不良性腹泻 ) 7. 乳糖酶缺乏 8. 肠易激综合征 9. 胃大部切除术后(毕式) （四）呕吐 一、呕吐特点 1. 病程 2. 发病：急性或慢性,持续性或间歇性 3. 呕吐的频次,量和剧烈程度 4. 呕吐与进餐的关系：餐后即刻发生,早期发生,晚期发生 5. 前驱症状：吐前恶心；不伴恶心,突发喷射性呕吐 6. 呕吐物性状：无色或淡黄色,胆绿色,咖啡色,暗红色,鲜红色；含咖啡样 沉渣，血块,未消化食物,隔夜食物,粪便；酸味,苦味,腐臭味 二、伴随症状 1. 腹泻 2. 寒战发热,急性感染症状 3. 腹痛：部位及与呕吐的关系；肝区痛 4. 消化不良,腹胀,早饱感 5. 食欲不
29、振,消瘦,乏力 6. 皮肤巩膜黄染 7. 胃型,肠型 8. 三多症状 9. 头痛,眼痛,鼻窦痛 10. 眩晕,耳鸣,听力障碍 11. 头晕,意识障碍,感觉运动障碍 三、相关疾病和病史 1. 不洁食物史,传染病接触史 2. 消化系统疾病(幽门梗阻, 肠梗阻,急腹症,胃轻瘫,贲门失弛缓症,总胆管结 石) 3. 急性中枢神经系统感染,脑血管意外,基底动脉供血不全,脑瘤 4. 内分泌代谢病：糖尿病胃轻瘫,糖尿病酸中毒,甲亢危象,肾上腺危象,尿 毒症 5. 美尼尔氏病,内耳迷路炎,急性青光眼,急性鼻窦炎 6. 饮酒史,药物史(胃粘膜刺激性药物 ,化疗药,洋地黄,阿片肽类药物等) 7. 神经性呕吐 8.
30、妊娠 9. 急性心肌梗塞 10. 肾绞痛 11. 腹部手术外伤史 四、简要复习以下疾病的呕吐特点 1. 急性病毒性肝炎 2. 总胆管结石 3. 贲门失弛缓症 4. 幽门梗阻 5. 肠梗阻 6. 流行性脑脊膜炎 7. 美尼尔氏病 8. 神经性呕吐 9. 妊娠呕吐 （五）呕血 一、呕血特点 1. 起病和病程：初发或复发,首发时间,发作次数,每次持续时间 2. 诱因：饮酒,剧烈呕吐,粗糙或带刺食物,异物,激惹性药物,停用抑酸药 3. 呕血量 4. 性状：鲜红血液,暗红血液,深咖啡色液体,淡咖啡色液体；含有血凝块、 树枝样管型 5. 注意与咯血相鉴别 二、伴随症状 1. 腹痛：病程,部位,性质,程度,
31、持续时间及节律性；与呕血的关系 2. 呕吐：剧烈程度,与呕血关系 3. 便血：黑便,柏油样便,暗红色血便 4. 皮肤巩膜黄染；蜘蛛痣,肝掌,皮肤粘膜毛细血管扩张；皮肤粘膜出血倾 向 5. 寒战发热 6. 应激状态 7. 食欲不振,乏力,消瘦 8. 腹围增大,水肿 9. 胃型 10. 烧心,反酸,吞咽疼痛；水泻 11. 头晕,乏力,心慌,出汗,口渴,尿量减少,神志模糊 三、相关疾病及病史 1. 摄入粗糙带刺食物；食管内异物 2. 剧烈呕吐史(食管贲门粘膜撕裂 ) 3. 消化系统疾病：消化性溃疡,肝硬化食管静脉曲张破裂出血,出血性胃炎, 反流性食管炎,食管溃疡,胃癌,遗传性毛细血管扩张症 4. 应
32、激状态：心肌梗塞,脑血管病,烧伤 5. 血液病 6. 饮酒史 7. 药物史：非甾体类解热镇痛药 四、复习以下疾病的呕血特点 1. 食管静脉曲张破裂出血 2. 消化性溃疡 3. 药物引起的急性胃粘膜损伤 4. 胃癌 5. 胃泌素瘤 6. 食管贲门粘膜撕裂 7. 胆道出血气 （六）便血 一、便血特点 1. 起病和病程：初发或复发,首发时间,发作次数；持续性或间歇性,每次持 续时间；突发骤止或缓发缓止 2. 每日便血次数和便血量 3. 色泽：鲜红色,洗肉水样,暗红色,果酱样,黑色,柏油便,潜血便 4. 与大便的关系：相混,不相混(仅在大便表面) ；仅有血便而无大便 5. 便血形式：与大便一起排出,便
33、后滴出,喷射性,手纸上有鲜血 6. 注意与摄入动物血制品、铁剂和铋剂后的黑便相鉴别 二、伴随症状 1. 呕血：参阅呕血问诊 2. 腹痛：病程,部位,性质,程度,持续时间及节律性；与进食的关系；是否 伴有烧心,反酸,吞咽疼痛 3. 大便习惯改变；直肠刺激症状；肛门痛；水泻；便秘 4. 腹部包块 5. 食欲不振,乏力,消瘦,发热 6. 应激状态：急性心肌梗塞,急性脑血管病,烧伤,急性严重周身性感染 7. 周身出血倾向 8. 皮肤巩膜黄染,蜘蛛痣,肝掌,腹围增大,水肿 9. 皮肤粘膜毛细血管扩张 10. 头晕,乏力,心慌,出汗,口渴,尿量减少,神志模糊 三、相关疾病及病史 1. 剧烈呕吐史(食管贲门
34、粘膜撕裂 ) 2. 有无摄入动物血制品,铁剂及铋剂史 3. 消化系统疾病： 消化性溃疡,反流性食管炎,出血性胃炎,食管溃疡,胃泌素瘤 肝硬化食管静脉曲张破裂出血(有无摄入粗糙带刺食物史) 消化道肿瘤：胃癌,结肠癌,小肠淋巴瘤,胃肠道平滑肌瘤,小肠癌 炎症性肠病：克隆病,溃疡性结肠炎 出血坏死性胰腺炎 胃肠道息肉病,胃肠道憩室病 遗传性毛细血管扩张症,胃肠道血管发育不良(血管畸形) 4. 应激状态：心肌梗塞,脑血管病,烧伤,严重周身性感染 5. 血液病：急性白血病,急性再生障碍性贫血,弥漫性血管内凝血(DIC),血 小板疾病,过敏性紫癜,淋巴瘤 6. 心血管病：缺血性肠病 7. 结缔组织病：结节
35、性多动脉炎,血管炎 8. 饮酒史 9. 药物史：非甾体类解热镇痛药,抗凝药,骨髓抑制性药物,抗生素 10. 腹部放疗史 11. 出血性传染病或接触史：流行性出血热,钩端螺旋体病,出血性肠炎 四、复习以下疾病的便血特点 1. 溃疡病 2. 结肠癌 3. 溃疡性结肠炎 4. 内痔 5. 胃肠道血管发育不良 6. 出血性小肠炎 7. 缺血性肠病 内分泌 （一）多饮多尿 一、特征 起病为骤发或缓发、诱因、病程，渐加重或渐减轻，夜间是否也多饮 多尿。饮水量与尿量之间有无关系，每天饮水、排尿量有否不同。年 轻女性则需询问注意力集中于其他事物时是否仍有多饮多尿。 二、伴随症状： 头痛、性机能低减、生长迟缓、
36、视力视野障碍 多食、乏力、体重下降、血糖及尿糖均高 骨痛、骨折、骨畸形、血尿 高血压、低血钾软瘫、碱中毒 酸中毒、眼干、口干；厌食 三、家族史： 肾性尿崩症多见于男性、可有家族史； 糖尿病家族史 四、相关病史： 头颅外伤、手术史；自身免疫病史；肾功能不全；精神因素； 五、简要复习以下疾病多饮多尿特点： 中枢性尿崩症 肾性尿崩症 糖尿病 甲状旁腺功能亢进症 原发性醛固酮增多症 肾小管性酸中毒（I 型） 精神性多饮 肾功能不全 （二）多食 一、多食的特征： 病程，发病前及发病后主食量、副食量、零食、饮料 饥饿感出现时间：清晨空腹或餐后 35 小时以后出现，晚上睡前及夜 间是否必须进食，不进食后果的
37、严重性。 二、多食伴随症状： 多食伴体重下降：多饮多尿、心悸、手颤，大便次数增加、怕热、多 汗 多食伴体重增加：清晨空腹低血糖反应，晕厥、昏迷；嗜睡，体温变 化 年青女性体重下降者之多食注意是否与厌食交替出现 三、家族史： 糖尿病、甲亢家族史，多发性内分泌腺瘤家族史 四、简要复习以下疾病的多食特点： 糖尿病 甲状腺功能亢进症 胰岛素瘤 下丘脑综合征 神经性厌食 （三）骨痛 一、特征： 骤发或缓发，病程，间断性或持续性 骨痛部位：由下而上，由负重部位渐及全身，疼痛性质， 骨痛对劳动力、活动能力、生活自理情况的影响，对体位的影响 每次骨折发生的具体原因，导致骨折的力量的轻重程度 二、伴随症状： 骨
38、骼畸形、多发性病理骨折、身高生长停滞或变矮、反复血尿、 恶心呕吐、多饮多尿、软瘫乏力、神志改变、体重下降 三、特殊相关病史： 各种其它内分泌病及内科多种疾病（可致继发性骨质疏松症） 嗜酒及咖啡，长期服用糖皮质激素、抗癫痫药及镇静安眠药史 服过期四环素史、职业史、中毒史等 四、复习以下疾病的骨痛特点： 原发性甲状旁腺功能亢进症 骨质疏松症 骨软化症和佝偻病 （四）昏迷 一、特征： 起病骤发或缓发、发生在一日的什么时间、持续时间，与空腹和进食 的关系，与静注葡萄糖的关系 二、伴随症状、体征： 剧烈头痛、视野缺损、眼险下垂、恶心、呕吐； 低血压、低血糖、四肢厥冷、多汗、皮肤色素沉着 高热大汗、心率
39、160 次/分以上、恶心呕吐 低体温，心率、呼吸慢、皮肤干糙、苍黄，浮肿 多发骨折、骨恪畸形、血尿、多饮多尿 血压骤升骤降，头痛心悸、面色苍白、多汗 深大呼吸、呼气有烂苹果味，高血糖及尿糖，重度脱水 三、相关病史： 垂体瘤史、产后大出血史、结核病史、双肾上腺切除术史 甲亢、甲减史，双侧多发性肾结石史，糖尿病史 四、复习以下内分泌疾病昏迷特点： 垂体卒中 阿狄森氏病危象 希恩（西蒙）综合征危象 甲状腺功能亢进症危象 高渗性非酮症糖尿病昏迷 糖尿病酮症酸中毒昏迷 乳酸中毒昏迷 低血糖昏迷，胰岛素瘤、糖尿病用药不当等 甲状腺功能低减症粘液性水肿昏迷 嗜铬细胞瘤危象 （五）身高 一、病史： 母亲分娩情
40、况：是否足月，分娩方式、先露情况、有否窒息，出生时 身长、体重。出牙、行走时间，母乳喂养时间 何时发现身高变化，与青春期的关系： 青春期提前，身高早年增长快，最终身高矮； 无青春期突长，生长期延长； 青春期延迟，青春期突长延迟出现。 伴随表现：智力、头痛、视野缺损、多饮多尿、性发育差、性早熟、 骨骼畸形、营养情况、精神诱因 有否其它慢性疾病，如心脏病、肝病、肾病、糖尿病等 二、查体：身高、上下部量及指距的测量 1. 身高： 代表着头、脊柱、下肢长度的总和。指从头顶到足底的身体垂直长度。 3 岁以内小儿因立位测量不准确，故常取卧位测量身长。 3 岁以上儿童及成人取立位测量。 立位测量：用测身长器
41、械或将皮尺垂直钉在墙上进行测量。测量时被 测者脱去鞋、帽和外套，取立正姿势，两眼直视正前方，头部定位于 眼、耳平面，即两侧耳孔上缘与眼眶下缘最低点的连接线应在水平面 内；胸部稍挺起、腹部微后收，两臂自然下垂，足跟靠拢，足尖分开 约 600，足跟、臀部及两肩几个点同时靠着身长器的立柱或墙壁。测 量者手扶身长器滑测板，使之轻轻向下滑动，直到板底与颅顶点（颅 顶部正中线之最高点）恰相接触，读取滑测板底面立柱上所示数字； 或颅顶点水平于墙上直尺的刻度，以 cm 为单位，记录到小数点后一 位。分别测量三次，取平均值。 2. 上部量、下部量： 人体的全部长度以耻骨联合上缘为界可分为上、下两部分。 从头顶至
42、耻骨联合上缘的长度为上部量，表示脊柱的增长。 从耻骨联合上缘至足底的长度为下部量，表示下肢长骨的生长。 正常新生儿上部量占 60%，下部量占 40%，中点在脐处。 一岁时中点在脐下。 六岁时中点移至脐与耻骨联合之间。 十二岁左右上下部量相等， 中点恰在耻骨联合处。 测量方法：在立位用软尺或硬尺测量自耻骨联合上缘至足底的垂直距 离，为下部量，读刻度至 0.1cm；身高减去下部量，即为上部量。 3. 指距： 是两上肢左右平伸时两中指间的距离,代表上肢的增长。在一生中指距 总比身长稍短。 测量方法：背靠画有 cm 刻度的光滑墙壁来进行测量。两手向两侧平 伸,手掌向前,臂长轴既与地面平行又与身体的矢切
43、面垂直,测量两侧中 指指尖(先修指甲)之间的距离,记录到 0.1cm。 下部量特短或指距远不及身长,多见于先天性甲状腺疾病及骨软骨发育 不全等;下部量过长或指距远胜于身长 ,往往是性腺功能不全的表现。 （六）体重异常 体重为各器官、组织、体液的总重量，可反映机体质量的发育情况。 人体内骨骼的发育是稳定的，水分和脂肪的变化非常活跃，而肌肉和内脏 的变化情况居中，因此体重主要是反映脂肪和水分的变化，是营养情况的 重要指标。 一、病史： 体重变化时间，变化前后饮食及活动量情况； 伴随表现：饮水、排尿、排便情况、睡眠情况、血糖、性征、皮肤色 素改变情况，其它慢性疾病。 二、体重测量： 测量 2 岁以上
44、儿童及成人体重，可用立位磅秤。应在晨间空腹、排尿 及解大便后进行，尽量减少衣物，测量前必须先校正体重计的零点。 小婴儿最好用载重 15kg 的卧位秤测量，准确读数应为 10g，儿童用 载重 50kg 秤测量，准确读数应达 508。 三、体重异常判断： 1. 按身高计算： （身高-105） 10 % 成人正常体重 （身高-105）+ 10 % （身高-105）+ 10 % 为超重 （身高-105）+ 20 % 为肥胖 （身高-105）- 10 % 为消瘦 2. 按体重指数计算： 体重指数（BMI） = 体重 / 身高 2（kg/m 2） （1）男性： 21 正常体重指数 25 25 为超重 27
45、 为肥胖 21 为消瘦 （2）女性： 20 正常体重指数 24 24 为超重 26 为肥胖 20 为消瘦 3. 查年龄一体重表 肥胖：常见于单纯性肥胖，下丘脑综合征、库欣氏综合征、甲状腺功能低 减症等。 消瘦：常见于营养不良、慢性消耗性疾病、甲状腺功能亢进症、阿狄森氏 病（慢性原发性肾上腺皮质功能低减） 、神经性厌食、糖尿病。 （七）毛发异常 毛发分为两种：毳毛和粗毛。毳毛柔软，细短，色淡；粗毛粗、硬、 长、色深。正常情况下，青春期前，粗毛仅局限为眉毛和睫毛。青春期开 始后，外阴、腋窝及胡须生长区等雄激素依赖部位的毳毛在雄激素作用下， 转变为粗毛。 一、毛发过多： 当身体任何部位出现较同年龄、
46、同性别、同种族者多的毛发时，即为多 毛。多毛可分为二类：。 1. 多毛症（Hypertrichosis）：是指毛发过多，但分布正常，不依赖于雄激 素。原因包括先天性、遗传性、药物性、神经性、内分泌性、营养不良性 等。 2. 女性多毛症（Hirsutism ）：是指由于体内雄激素过多，导致女性毛发增 多且呈成年男性型分布。引起血中雄激素增多的各种原因均可导致女性多 毛症。如多囊卵巢综合征、卵巢或肾上腺雄激素分泌瘤、库欣氏综合征、 先天性肾上腺皮质增生症、特发性多毛症等。 二、毛发过少： 在甲状腺功能低减、垂体前叶功能低减及睾丸女性化等疾病，均可有毛 发脱落或过少的表现。 （八）皮肤色素异常 一、
47、病史： 色素异常出现时间、分布情况。 特殊的药物、毒物、重金属接触史； 慢性肝病，自身免疫病史，结核病史，产后大出血史。 二、色素沉着： 身体外露部分：颜面、四肢皮肤、掌指纹、甲床；以及非外露部分： 口腔颊及舌粘膜、齿龈、乳头、乳晕、皮肤疤痕和皱折处的色素明显 加深。常见于慢性原发性肾上腺皮质功能减退症、长期甲亢、先天性 肾上腺皮质增生症等内分泌疾病。此外，肝硬化、肝癌晚期、硬皮病、 黑热病、疟疾以及使用某些药物如砷剂、抗癌药等，皆可引起不同程 度的皮肤色素沉着。 妇女在妊娠期，面部、额部可发生棕褐色对称性色素斑片，称为妊娠 斑。 老年人全身或面部也可发生散在的色素斑片，称为老年斑。 三、色素
48、减少或脱失： 全身性的皮肤色素减退常见于垂体前叶功能低减症及肾上腺肿瘤所致 的库欣氏综合征。 白化症：为全身皮肤和毛发色素脱失，由先天性酪氨酸酶合成障碍引 起，为遗传性疾病。 白癜：为多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可逐渐扩大，但进 展缓慢，没有自觉症状也不引起生理功能改变。有时偶见于甲状腺功 能亢进及恶性贫血。 白斑：常发生在口腔粘膜和女性外阴部，色素脱失斑片多为园形或椭 园形，面积一般不大，因可能发生癌变，应当重视。 （九）性发育 一、病史： 发现性器官及第二性征异常或发育的最早年龄。 有否服用特殊药物或营养品，误服避孕药等。 母亲妊娠期服药史 1. 性器官： 女性：卵巢、子宫，输卵管
49、及阴道、外阴。 男性：睾丸、副睾、精囊、前列腺、阴茎和阴囊。 当性器官发育到一定程度时，女性可出现月经，男性可出现遗精，月 经和遗精是青春期发育过程的重要标志。 2. 第二性征： 女性：乳房、阴毛、腋毛 男性：阴毛、腋毛、胡须、变音、喉结等。 正常青春期女性性征和性机能发育顺序： 体型改变、骨盆加宽 乳房发育 阴毛、腋毛出现 排卵、月经 来潮。 正常青春期男性性征和性机能发育顺序： 睾丸增大、阴茎增粗 体型改变 阴毛、腋毛、胡须发育 喉结 发育、声音变粗 产生精子、遗精。 二、查体： 注意第二性征、女性大、小阴唇发育及色素沉着、阴道口分泌物情况， 男性阴囊皱折的色素沉着情况。 乳腺、阴毛及男性外生殖器发育过程分期如下： 1. 乳房发育： I 期：未发育 期：乳头隆起，乳房，乳晕呈单个小丘状隆起，乳晕增大，乳核小 于乳晕 期：乳房、乳晕进一步增大，乳晕加深，乳核大于乳晕 期：乳头和乳晕均突出于乳房丘状平面 期：成人型，乳房更大，乳晕回缩，乳晕与乳房又同在一丘状平面 上 2. 阴毛发育： I 期：无阴毛 期：阴茎根部或阴唇部位出现稀少、色淡、呈绒毛状细毛，大体相 片上不可见 期：阴毛增多、增粗、弯曲变黑，向耻骨联合蔓延，大体相片上可 见 期：生长区域
