1、 晚期肿瘤恶性肠梗阻专家共识 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 2008版 定 义 恶 性肠梗阻 (Malignant Bowel Obstruction,简称 MBO) 是指原发性或转移性 恶性肿瘤造成的肠道梗阻 ,是晚期癌症 患者的 常见并发症 。 MBO的发病率 国外 发生率为 5%43%，依次为卵巢 癌 (5.5%51%)、结直肠癌 (10%28%)和胃癌 (30%40%) 鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿 瘤的 首位 ,胃癌 并发 MBO的比例可能更 高 小肠梗阻 vs 大肠梗阻 :61%vs33%;20%的 患者大肠 和小肠同时受累。 卵巢癌并发 MBO占癌性小肠梗阻的 50
2、%,占 癌性大 肠梗阻 的 37% MBO的症状 恶心呕吐（ 68-100%） 持续性腹痛腹胀（ 92%） 绞痛（ 72-76% 腹泻（ 30%） 便秘（ 13%) MBO病因 癌性 病因 :癌症播散 (小肠梗阻常见 )和原发肿瘤 (结 肠梗阻常见 )造成的梗阻 。 非癌性 病因 :肠粘连、狭窄及腹内疝 、 粪便嵌顿。 约 占 MBO的 3%48% MBO的分类 机械性肠梗阻 肠 腔内占位 非 肠 腔内 占位 动力性肠梗阻 动 力障碍 神 经 病 变 慢性假性 肠 梗阻 麻痹性 肠 梗阻 肠梗阻的病理生理机制 重要观点 以患者为中心评价 姑息 治疗，重视患者的 感受 对原来认为外科治疗是首选的
3、观点有所转 变，趋向更谨慎地采用手术治疗 药物治疗，尤其是 阿片类 和 奥曲肽 药物治 疗的选择有重要地位 主要内容 MBO的决策 MBO的外科治疗 MBO的内镜治疗 药物对症治疗 主要内容 MBO的决策 MBO的外科治疗 MBO的内镜治疗 药物对症治疗 MBO 初步 判断 仔细排除急腹症的可能 初步判断梗阻的部位和性质 补液治疗 鼻胃管引流减压 根据病史和症状判断肠梗阻的部位 症 状 胃或近端小肠 远端小肠或大肠 呕吐 胆汁样，稀薄，量大， 无或稍有气味 颗粒状，体积小，恶臭，也可 能无呕吐 腹痛 出现早，集中在脐周， 痉挛性痛，发作间隔 短 出现晚，局限，深部内脏性痛 ，痉挛性痛发作间隔长
4、，患 者多描述为绞痛 腹胀 可能不出现 出现 食欲减退 经常出现 可能不出现 影像学检查 腹部平片： 直立位 +仰卧位 胃肠道对比造影： 建议使用泛影葡胺 腹部 CT 内镜检查 PPT模板下载： 行业 PPT模板： 节日 PPT模板： PPT 素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀 PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT 课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： PPT论坛： 腹 平片：有液平即有肠梗阻？无液平 即无肠梗阻 ？ 腹平片是诊断肠梗阻的金标准 ？ 气 液平的原理：梗阻发生后的 4-6 小 时，腹平片上即可见胀气的肠袢及多
5、 数气液平面 。 MBO诊断误 区 PPT模板下载： 行业 PPT模板： 节日 PPT模板： PPT 素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀 PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT 课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： PPT论坛： 绞窄 性肠梗阻 当阻断梗阻肠 段的血供时将发生绞窄， 绞窄分为可逆性和不可逆的肠缺血。在完 全性或趋向完全性的肠梗阻病例中绞窄的 发病率达 42%。 任何一种肠梗阻都可进展为绞窄 性肠梗 阻，当小肠内压超过 12mm水柱。 绞窄 性肠梗阻需急诊手术。 PPT模板下载： 行业 PPT模板： 节日 PP
6、T模板： PPT 素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀 PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT 课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： PPT论坛： 腹部增强 CT征象 闭袢 的肠袢呈放射状分布，其系膜血管向一 点聚集（纤夫征） 扩张 的肠袢如咖啡豆， U型， C型 梗阻点的肠袢形成鸟嘴状。 肠系膜血管螺旋状改变（漩涡征） 肠系膜征象：闭袢处肠系膜密度增高浑浊 ，局部腹水。 PPT模板下载： 行业 PPT模板： 节日 PPT模板： PPT 素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀 PPT下载： PPT教程： Word
7、教程： Excel教程： 资料下载： PPT 课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： PPT论坛： 绞窄的肠袢渐相接近（或远离） -眼镜 征 肠腔扩张积 液，肠壁增 厚 肠 壁的血供改变（缺血或出血 ） 肠管位置的异常变化 异常出现 的 腹水 门静脉积气 （ 枯树枝 征 ） 腹部增强 CT征象 同一个患者 (绞窄性肠梗阻）的腹平片及腹部 CT PPT模板下载： 行业 PPT模板： 节日 PPT模板： PPT 素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀 PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT 课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载
8、： PPT论坛： 纤夫征 另一例绞窄性肠梗阻 PPT模板下载： 行业 PPT模板： 节日 PPT模板： PPT 素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀 PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT 课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： PPT论坛： 鸟嘴征 鸟嘴征 束带 肠腔积液 肠管壁异常强化 肠间积液 肠管壁门静脉积气 是绞窄 性肠梗阻少见征象 多见于绞窄 性肠梗阻病程后期，发生率为 6%- 28%， 对肠系膜梗 死的特异性达 100%。 其 原理 是肠腔内气体穿破 脆弱的缺血肠粘膜进 入肠壁肌层内或浆膜下。最终随门静脉入肝脏。常
9、 提示病情严重预后不佳。 肠管壁积气 漩涡征 枯树枝征 疝入小网膜囊的肠管及系膜 手术结果：麻醉后自行回纳，术中能够发现小肠被卡压的痕迹，予以小网膜孔填塞修补。 另一病例 评价和治疗 MBO患者的流程图 有肿瘤病史的患者 出现肠梗阻症状 影像学检查 CT/MRI 临床评估 患者因素 临床决策 技术因素 与患者及家属商定最终治疗方案 MBO 临床决策 影响治疗效果的因素 梗阻程度 病变类型 肿瘤临床分期及总体预后 之前和未来可能进行的抗肿瘤治疗 患者的健康和体力状况 MBO 临床决策 强调以患者为中心评价姑息治疗 症状的缓解： 腹痛、腹胀、恶心、呕吐 生活质量的改善： 有限进食、营养状态改 善、
10、不良心理状态改善、回归社会家庭等 临终前的生活质量： 家庭护理负担减轻等 MBO 临床决策 通常并非急症 对症治疗 手术治疗 胃十二指肠梗阻的内镜治疗 结直肠梗阻的内镜治疗 经皮内镜下胃造瘘引流术治疗肠梗阻 医生有必要也有条件以提高患者的生存质量为目标，权 衡各种治疗方案的利弊 主要内容 MBO的决策 MBO的外科治疗 MBO的内镜治疗 药物对症治疗 MBO 手术治疗 是否选择手术 患者、家属和医生首先应建立实际的治 疗预期，避免无用的和可能伤害患者的 治疗手段 告知患者所有可以选择的治疗方案：手 术 vs 非手术治疗 告知患者手术治疗现实的预期收益和相 关风险 MBO 手术治疗 严格把握适应
11、症 粘连引起的机械性梗阻 局限肿瘤造成的单一部位梗阻 对进一步化疗可能会有较好疗效的患者 （化疗敏感者） MBO 手术治疗 绝对禁忌症 近期开腹手术证实无法进一步手术 既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移 累及胃近端 影像学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发 现严重的胃运动功能障碍 触及弥漫性腹腔内肿物 大量腹水，引流后复发 MBO 手术治疗 相对禁忌症 高龄 一般情况差 有腹腔外转移产生难以控制的症状（如呼吸困难 ） 腹腔外疾病（如广泛转移、胸水） 营养状态较差（如体重明显下降，甚至出现恶液 质，明显低蛋白血症） 既往腹腔或盆腔放疗 MBO 手术治疗 - 手术方案 松解粘连 肠段切除 肠段吻合 肠
12、造瘘 手术治疗 症状缓解率为 42% 85%, 并发症发生率为 9% 90%,死亡率为 9% 40%,复发率为 10% 50%。 (1) 目的 :缓 解患者的症状 ,改善生活质量 (2) 评价指标 :症状 (包括恶心、呕吐、疼 痛等 )缓解的程度 ;生 活质量 ,能够经口进食 ,能够接受固 体食物 ,肠道功能恢复程 度 ,术后肠梗阻持续缓解 60天 等 ;生 存 时 间 ,多 数 学 者 认 为 ,术 后 生 存 时 间 6 0 天 ,可 以 作为姑息手术 治疗有效 的标志之一。 严格掌握适应症！ MBO 手术治疗小结： 应更加慎重地选择手术治疗，手术治疗只对某些有选择 的 MBO患者有益 M
13、BO 手术治疗的指征、方法选择等并无定论，存在高 度的经验性和选择性 手术存在很多禁忌 手术未必是最好的选择 消除肿瘤，降低肿瘤负荷是手术的首要目标，对患者生 存预期、生活质 量的判断尚缺乏客观标准 主要内容 MBO的决策 MBO的外科治疗 MBO的内镜治疗 药物对症治疗 PEG置管的优势 安全快捷地缓解症状 避免手术风险 避免留置鼻胃管的不便 MBO的内镜治疗 疗效及安全性的系统性回顾 Khot et al. 1 Sebastian et al.2 成功应用技术 551（ 92% ） 1198（ 94% ） 临床成功 525（ 88% ） 1198（ 91% ） 姑息治疗成功 301/336
14、（ 90% ） 791（ 93% ） 死亡 3（ 1% ） 7（ 0.6% ） 穿孔 22（ 4% ） 45（ 3.8% ） 支架移位 54（ 10% ） 132（ 11.8% ） 再梗阻 53（ 10% ） 82（ 7.3% ） 1. Khot UP, Wenk Lang A, Murali K, et al. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002;89:1096 102. 2. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, et al.
15、 Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastro 2004;99:2051 7. 结直肠支架植入术后再梗阻的处 理 植入另外一枚支架 内镜下行扩张术 激应用 Nd:YAG激光清扫 1 . Camunez F, Echenagusia A, Simo G, et al. Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expand
16、ing metallic stents: Effectiveness before surgery and in palliation. Radiology 2000;216:492 7. 2 . Law WL, Chu KW, Ho JW, et al. Self-expanding metallic stent in the treatment of colonic obstruction caused by advancedmalignancies. Dis Colon Rectum 2000;43:1522 7. 3. Nash CL, Markowitz AJ, Schattner
17、M, et al. Colorectal stents for the management of malignant large bowel obstruction. Gastrointest Endo 2002;55:AB216. 4. Pothuri B, Guiguis A, Gerdes H, et al. The use of colorectal stents for palliation of large bowel obstruction due to recurrent gynecologic cancer. Gynecol Oncol 2004;95:513 7. 主要内
18、容 MBO的决策 MBO的外科治疗 MBO的内镜治疗 药物对症治疗 NCCN肿瘤实践指南 2009年版 数周数日 （濒临死亡） l 与手术相比，药物治 疗是更适宜的选择 l 评估治疗目标有助于 指导干预方案（例如 ：减少恶心、呕吐， 允许患者进食，减轻 疼痛，允许患者回家 或接受家庭护理） l 药物治疗 l 静脉或者皮下补液 l 内镜治疗鼻胃管引流 仅当其他措施无法减轻呕吐 时方考虑 预计生存期 MBO姑息治疗姑息治疗 数年数年 数年数月数年数月 数月数月 数周数周 综合评估综合评估 欧洲姑息治疗协会工作组 晚期肿瘤患者 MBO药物治疗建议 镇痛药 根据 WHO 指南 强烈推荐 抗胆碱能药物
19、丁溴东莨菪碱 氢溴酸东莨菪碱 持续疼痛 绞痛 给药方式 n 持续皮下给药（ CSI） l 持续静脉给药 CIV） l 经皮肤给药 减少胃肠道分泌 1、抗胆碱能药物 丁溴东莨菪碱（ 40-120mg/d） 甘罗溴铵（ 0.1-0.2mg， tid， sc或 iv） 氢溴酸东莨菪碱（ 0.8-2.0mg/d） 和 /或 2、生长抑素类似物 奥曲肽 0.2-0.9 mg/d， civ或 csi 止吐治疗 l胃复安（仅用于不全肠梗阻及没有绞痛的患者 ） 氟哌啶醇（ 5-15mg/dCSI） 甲氧异丁嗪 （ 50-150mg/dCSI） l镇静药 氯吡嗪（ 25-75mg/d直肠给药） 氯丙嗪 （ 50
20、-100mg/d直肠给药 /皮下 ） l抗组胺药盐酸吗嗪（ 100-150mg/d皮下或直肠 给药）恶心呕吐 MBO的药物对症治疗 控制腹痛、 减少恶心呕吐、改善临终生存质量 缓解持续性的腹痛和肠绞痛 在不使用鼻胃管的情况下将患者的呕吐减轻到可 接受程度（如 1 2次 /24小时） 减轻恶心呕吐 能够出院，以便在家里或临终关怀医院接受治疗 药物治疗 止痛药物 :阿片类抗胆碱能 止吐药物： 胃动力药中枢止吐药 如 氟哌啶 醇 、氯丙嗪、 左 美 丙 嗪 和 丙 氯 拉 嗪 等 ;或 抗 组 胺 药 ,如 茶 苯 海 明 、塞 克 利嗪 激素药物： 地塞米松 抗分泌药物：抗胆碱类生长抑素（善 宁、
21、生长抑素、 善龙 ） 阿片类、 奥曲肽 和莨菪碱类药 物被重点强调 止痛药物 阿片类 :吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。 对于无法口服用药的患者，首选芬太尼透 皮贴剂，或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。 抗胆碱能 :氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等， 可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞 痛。 止吐药物 胃动力药 :甲氧氯普胺（ 胃复安 ）适用于肠梗阻早 期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发 腹部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。 中枢止吐药 :根据病情选择神经安定类药物，如如 氟 哌啶醇、氯丙嗪 、 左 美 丙 嗪 和 丙 氯 拉 嗪 等 ;或 抗 组 胺 药 ,如 茶 苯 海 明 、塞 克
22、利 嗪 能够减少胃肠道 （ GI） 分泌的药物： 如抗胆碱 药（丁溴东莨菪碱、氢溴东莨菪碱、格隆溴铵）和 / 或生长抑素类似物 （奥曲肽） 1-4 抗分泌药物 抗胆碱类 :如 氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱 等。相 对于抑制平滑肌的蠕动作用，抗胆碱类药对胃 肠道腺体分泌的抑制作用较弱。由于抗胆碱类药 具有抑制消化液分泌的作用，因此即使无腹部绞 痛的 MBO也可以选择使用 生长抑素（善宁、生长抑素、善龙） 关于奥曲肽：是一种合成的生 长抑素类似物，特异性较强， 作用时间长 善宁治疗肠梗阻的作用 机制 善宁 打破肠道分泌扩张分泌、扩张分泌运动的恶性循环 ，减轻肠腔扩张，改善肠道壁炎症、出血、坏死、穿孔等
23、损 害 降低内脏血 流，抑制 5- HT、胃泌 素、血管活 性肠肽、糜 蛋白酶、胃 动素、胰高 血糖素的分 泌。 减少 H2O、 HCO3的分 泌加强 水、 Na、 K的吸收 奥曲肽 抑制恶心呕吐的作用机制 抑制 GI激素的释放和活性 通过减少胃酸分泌、减缓肠蠕动、减少胆汁 量、增加粘膜分泌量和减少内脏血流量调控 GI功能 减少 GI内容物，提高细胞间隙内水和电解质 的吸收量 1. Ripamonti C, Panzeri C, Groff L, Galeazzi G, Boffi R. The role of somatostatin and octreotide in bowel obst
24、ruction: pre-clinical and clinical results. Tumouri 2001;87:1 9. 2. Anthone GJ, Bastidas JA, Orlandle MS, Yeo CJ. Direct proabsorptive effect of octreotide on ionic transport in the small intestine. Surgery 1990;108:1136 42. 奥曲肽 有效缓解部分性肠梗阻的机制 降低肠腔内的高张力 阻断高张力状态所造成的 “ 扩张 -分泌 - 扩张 ” 的恶性循环 奥曲肽和丁溴东莨菪碱药效比
25、较 两项前瞻性随机研究结果显示 1,2： 奥曲肽能显著减少 GI分泌量和每天呕吐的 次数，缓解恶心，效果优于丁溴东莨菪碱 当两种药物之一无法奏效，联合用药可能 改善 GI分泌 1. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, Zecca E, De Conno F, Casuccio A. Role of octreotide, scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction having a nasogas
26、tric tube. A prospective, randomized clinical trial. J Pain Symptom Manage 2000;19:23 34. 2. Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, Zecca E, Groff L. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive
27、Care in Cancer 2000;8:188 91. 其他奥曲肽相关研究结果 最近一项进展期癌症患者的研究显示 1： 奥曲 肽与甲氧氯普胺、地塞米松和早期推注泛影酸联合应 用。绝大部分患者在 1 5天内即可恢复胃肠道通畅并 预防肠梗阻再发生，直到死亡 肠梗阻患者可在围手术期应用奥曲肽来改善 患者的一般状况，然后联合静脉补充水和电解 质、留置鼻胃管和使用抗生素 2,3 1. Mercadante S, Avola G, Maddaloni S, et al. Octreotide prevents the pathological alterations of bowel obstruct
28、ion in cancer patients. Support Care Cancer 1996;4:393 4. 2. Mercadante S, Kargar J, Nicolosi G. Octreotide may prevent definitive intestinal obstruction. J Pain Symptom Manage 1997;13:352 5. 3. Sun X, Li X, Li H. Management of intestinal obstruction in advanced ovarian cancer: an analysis of 57 cas
29、es in Chinese. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 1995;17:39 42. 生长抑素（ somatostatin SS) 1973年 Guillemin首先从绵羊下丘脑分离出一种有 14个氨基酸的多肽，由于它可以抑制生长激素的 分泌，故被命名生长激素抑制因子（ SRIF），后 统一命名为 生长抑素 ， Guillemin获得了 1974年诺 贝尔医学和生理学奖 有 SS-14和 SS-28两种天然形式 主要分布于中枢和周围神经系统、胰腺及胃肠道 生长抑素的生理功能 口干口渴 症状的治疗 纠正脱水并不能缓解口干和口渴 1-3 大量补水可能导致肠分泌更多 2,4
30、 用嘴少量啜饮、经常性的口腔护理、吮食冰 块等都是非常重要的缓解口干的方法，常联 用抗胆碱药 1,5 1. Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 2001;9:223 33. 2. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, Zecca E, De Conno F,
31、Casuccio A. Role of octreotide, scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction having a nasogastric tube. A prospective, randomized clinical trial. J Pain Symptom Manage 2000;19:23 34. 3. Burge FI. Dehydration symptoms of palliative care cance
32、r patients. J Pain Symptom Manage 1993;8:454 64. 4. Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, Zecca E, Groff L. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care in Cancer 2000;8:188 91. 5.Ventafrid
33、da et al. (2003) Mouth care. In: Doyle D, Hanks GWC, Cherny N, et al., editors. Oxford Textbook of palliative medicine, 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. 全胃肠外营养（ TPN） 无法手术的肠梗阻患者中 TPN 的作用， 须从多方面认真考虑，应避免常规使用 需要根据其可能给患者带来的收益而作 出判断 1 TPN 只能选择性使用 2 1. Cozzaglio L et al. Outcome of cancer pat
34、ients receiving home parenteral nutrition. J Parenteral Enteral Nutrition 1997;21:339 42. 2. Hoda D, Jatoi A, Burnes J, Loprinzi C, Kelly D. Should patients with advanced, incurable cancers ever be sent home with Total parenteral nutrition? Cancer 2005;103:863 8. 结 论 MBO 治疗需要经过有经验的多学科小组 的认真评估 MBO 通常并非急症，在决策过程花费时 间是值得的，以制定最适宜的治疗方案 药物治疗的价值应该被充分认识到 谢 谢 ！
