1、急性上呼吸道感染 临床表现： 1.普通感冒：为咽干痒、咽痛、喷嚏、流涕、鼻塞。可出现声嘶、咳嗽。 。可有低热、头痛、 全身不适。 2. 急性咽喉炎主要症状有咽痛、声嘶、干咳、发热。咽充血，咽后壁淋巴滤泡增生。 辅助检查 血白细胞计数正常或偏低、淋巴细胞比例升高多见于病毒感染. 细菌性感染时白细胞计数增多。中性粒细胞增多、核左移。 治疗 休息、多饮水。解热镇痛。抗感染治疗。有明确的细菌感染据(化脓病灶、WBC 和中性粒 细胞升高、CRP 明显升高)时可考虑使用抗生素。首选抗菌谱以革兰阳性球菌为主的抗生素 如青霉素类或头孢菌素类，也可选用大环内酯类或氟喹诺酮类药物。 流行性感冒* 临床表现：起病多
2、急骤，主要以全身中毒症状为主。呼吸道症状轻微或不明显。表现为高 热、头痛、全身酸痛、乏力，以及鼻塞、流涕、咳嗽等症状。 治疗：抗病毒治疗，支持治疗，抗生素的使用， ，对症治疗：可应用解热镇痛药、鼻黏膜减 充血、止咳药等。儿童禁用阿司匹林或其他水杨酸制剂，可能导致流感患者出现肝脏和神 经系统并发症，即 Reye 综合征，偶可致死。 急性气管文气管炎 常发生于上呼吸道感染后，出现剧烈咳嗽，提示出现了气管支气管炎。开始为干咳、以后 可出现少量黏痰。部分患者有胸骨后烧灼样痛，咳嗽时加重体温可正常，或有中低热，约 35 天消退。继发细菌感染后可出现明显脓痰 肺部无异常体征或有散在的干啰音、肺底部湿性啰音
3、。 患者应及时进行胸部 X 线、肺功能等相关检查。部分患者有较为明显的哮鸣音，需要除外 哮喘。 治疗 一)一般治疗: 休息、多饮水、对症给予解热镇痛药和止咳药。 二)抗感染治疗:一般无须给予抗病毒治疗。出现多量脓痰、持续高热，或存在 COPD、心力 衰竭、糖尿病等严重基础病时，应行抗感染治疗。可选择半合成青霉素、一、二代头孢菌 素、大环内酯类或氟喹诺酮类。 慢性阻塞性肺疾病 对慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，特别是吸烟者，均需考虑的诊断。 1. 咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。 （少数病例 虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。 ）咳嗽通常伴少量黏液痰，部分患者清晨较多;
4、合并 牛感染时痰量增多，常有脓性痰。劳力时，日常活动甚至休息时出现气短或呼吸困难， 喘息和胸闷（胸部紧闷感通常于劳力后发生、与呼吸费力有关。 ）COPD 伴有全身性症 状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或) 焦虑等。 2. 病史：了长期大量吸烟史，部分患者有职业、环境有害物质接触史。症状好发于秋冬 寒冷季节，可有反复呼吸道感染及急性加重史。 3. 体征：见肺气肿征;呼吸变浅、频率增快，可有缩唇呼吸， ，重症患者可见前倾坐位、胸 腹矛盾运动。两肺呼吸音可减低，呼气相延长，可闻及干性啰音，两肺底或其他肺野 可闻湿啰音。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 4. 辅助检查：(
5、一) )肺功能检查： FEV1 是判断气流受限的客观指标， ，吸人支气管扩张剂 后 FEV1/FVC70 %，可确定为不完全可逆的气流受限，是 COPD 的重要特征。(二) 胸 部 X 线检查可表现为肺纹理增粗、紊乱，或肺气肿。(三 )胸部 CT 检查(四)血气检查早 期可正常，以后出现低氧血症、高碳酸血症。(五) 其他实验室检查可有 RBC 及 Hb 增 高，为慢性缺氧所致。急性加重时可有 WBC 升高。痰培养可见致病菌。 5. 治疗：轻度 COPD 患者患者可按需吸人短效支气管扩张剂; 中度患者，可加用长效支气管扩张剂(如长效 M 受体激动剂或长效 M 受体拮抗 剂) 重度患者可加用吸入糖
6、皮质激素;极重度患者宜接受长期氧疗，或考虑肺减容手 术 )急性加重的处理：主要症状为气促加重，常伴有喘息、咳嗽加剧、痰量增加、痰液性状改 变及发热等， ，还可出现精神神经症状，如失眠、嗜睡、疲乏抑郁和意识障碍等症状。 1.氧疗。2.支气管扩张剂（包括吸入 B2 激动剂和(或)抗胆碱能药物、茶碱和全身性( 宜选用 口服)糖皮质激素。 ，可以静脉给予甲泼尼龙 40mg，每天 1 次，35 天后改为口服。3.抗感 染治疗临床表现(如具备痰量增加、 、脓性痰、呼吸困难中的两项或全部) ，应使用抗感染治 疗。若乡仅有一项，则抗感染治疗应慎重。轻度或中度加重时，主要致病菌多为肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌及卡
7、他莫拉菌。重度或极重度 COPD 急性加重时，除以上常见细菌外， 尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。 肺心病 患者有慢性肺胸疾病或肺血管病史，感染为最常见的诱因，主要症状为慢性咳嗽、咳痰、 气促。心脏病的体征有肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动 (提示右心室肥大) 可出现右心衰竭的症状: 如胃肠道及肝淤血引起的腹胀、食欲缺乏、恶心、 呕吐等。体征有:颈静脉怒张，三尖瓣区闻及奔马律，肝大、肝颈静脉回流征阳性、压痛， 身体低垂部位对称性、可凹性水肿。 夹验室和其他检查：X 线检查肺动脉高压心尖上翘提示右心室肥大。心电图检查.右心室肥 大改变 VI
8、十 SV51. 05mV、肺型 P 波。以顺钟向转位及肺型 P 波特异性最高。(三) 超声 心动图检查己右心室流出道内径(30mm) 、右心室内径(20mm)动脉血气分析)血液检查 红细胞及血红蛋白可升高。合并感染时，白细胞胞总数及中性粒细胞增加。 急性加重期治疗 1.控制感染 2.保持呼吸道通畅 3.呼吸衰竭的治疗 4.控制心力衰竭(i)利尿剂: 应用后易出现低钾、低氯中毒，(3)血管扩张剂的应用 5.控制心律失常 心力衰竭 慢性心力衰竭 (一) 左心衰竭 1.症状(1)呼吸困难：=活动期间，休息后可缓解 /端坐呼吸, 不能平卧， /夜间阵发性呼吸困难: ，呼吸困难伴阵咳，端坐呼吸，可伴咳白
9、色泡沫样痰或粉红色 泡沫样痰，严重时咯血。: 疲乏、无力、头昏、昏睡、烦躁; 少尿;血压降低。2.体征(1) 心 率增快，2)肺淤血，双肺湿啰音，可有哮鸣音。 (二) 右心衰竭 1.症状(1)胃肠淤血:食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹胀痛。(2)肾淤血:少尿、 水肿。2.体征,，早期下垂性对称性水肿，晚期出现全身性水肿、胸水、腹水。(2)颈静 脉征:颈静脉充盈或怒张，肝颈静脉回流征 (十)，肝大、压痛，晚期致肝硬化腹水。可 有胸腔积液，右侧多见。 实验室检查：(一) X 线检查(二) 超声心动图正常 LVEF 值为 50%70%，心功能不全时常 50%。 诊断需包括基本病因、病理解剖、病理生理以及心
10、功能分级的诊断 治疗：包括病因治疗丶休息镇静、控制水钠摄入。 心力衰竭的基本用药 基本包括:利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)及 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 、B 受体阻滞剂、正性肌力药物(包括洋地黄、磷酸二酯酶 抑制剂 B 受体激动剂 高血压* 临床表现， ，发现血压升高，可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣等症状。 2.非药物治疗包括改善生活方式，消除不利身心健康的因素。具体有:控制体重、减少膳食 内脂肪量、适当限盐、增加及保持适当的体力活动、戒烟限酒、保持乐观心态，提高应激 能力。 药物治疗 ( 1 )利尿剂 i)噻嗪类 :应用普遍，常用药物有氢氯噻嗪，12.
11、 5 mg/次，12 次/日。但长期应 用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症病人慎用，痛风病 人禁用。2)袢利尿剂:利尿迅速，常用药物有呋塞米，20mg/次，1 次/ 日;托拉塞米， 5mg/ 次 1 次/日等。肾功能不全时应用较多，但需注意低血钾、低血压。3)保钾利尿剂:常用药物 有氨苯蝶啶，50mg/次， 12 次/ 日; ;螺内酯(20mg/次，12 次/日等。可引起高血钾，不宜 与 ACEI 合用肾功能不全者禁用。 4)另外推出的利尿降压剂吲达帕胺 (indapamide) 2. 5mg/ 次 1 次/日，具有利尿和血管扩张作用，可有效降压，但长期应用可出低血
12、钾。 (2)卩受体阻滞剂本类药物具有良好的降压和抗心律失常作用，而且减少心肌氧耗量适用于 轻、中度高血压，尤其是心率较快的中、青年病人，对合并冠心病 L 心绞痛及心肌梗死后 高血压更为适用。 (3)钙拮抗剂可用于中、重度高血压，尤适用老年人收缩期高血压。 (4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对各种程度的高血压均有一定的降压作用。S 对高血压 玉患者伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病鲸白尿等并发症 的病入尤其适用。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄者禁用。 (5)血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 适应证与 ACEI 相同，但不存在干咳，降压作用平“稳， 可与大多数降压药物合用，
13、4.降压药物的选择 (i)合并心力衰竭者，宜选用 ACEI 或 ARB、利尿剂。(2) 老年人收稍划简血压者，宜选川利 尿剂、长效二氢毗啶类钙通道阻滞剂: (3)合并糖尿病、蛋白尿、或轻、中度肾功能不全者 (非肾血管性) ，可选用 ACEI 或 ARB。(4) 心肌梗死后的病人，可选择无内在拟交感活性的 卩受体阻滞剂或 ACEI 或 ARB(尤其伴收缩功能不全者) ，对稳定型心绞痛病人也可选用钙 通道阻滞剂。(5)伴有脂类代谢异常的病人可选用 a1 受体阻滞剂。(6) 伴妊娠者，禁用 ACEI、ARB，可选用甲基多巴、部分卩受体阻滞剂(拉贝洛尔 )。(7)合并支气管哮喘、抑郁 症、糖尿病病人不
14、宜用 p 受体阻滞剂;痛风病人不宜用利尿剂；合并心脏传导阻滞者不宜用 卩受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 具体药物联合方案为: ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂 CCB+ ACEI/ARB CCB+噻嗪类利尿剂 CCB 十卩阻滞剂 ()高血压危象 : 。临床表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸及视力模糊等症状, 3) 持续监测血压、 ，尽快应用适合的降压药，通常采用静脉药物治疗。(2)缓慢降低血压，血 压下降的速度25%/1 小时。(2)硝酸甘油以每分钟 510g 静滴，然后每 510 分钟增加 510g/min， 冠状动脉性心脏病 心绞痛 、临床表现: 1.疼痛部位 位于胸骨后或左胸
15、前区， ，每次发作部位相对固定，手掌大小范围 甚至横贯全胸，界限不很清楚。可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或放射至咽、 牙龈、下颌、面颊。2.疼痛性质: 为一种钝痛，常为压迫、发闷、紧缩、烧灼等不适感,重 症发作时常伴出汗: 偶可出现濒死感。3.诱因劳力性心绞痛发生在劳力时或情绪激动时，包 括饱餐、排便均可诱发;卧位心绞痛常发生在平卧后 13 小时内，严重者平卧数十分钟即可 发生;自发心绞痛发作常无诱因 . 变异心绞痛常在午间或凌晨睡眠中定时发作。4.持续时间， 一般 35 分钟，重度可达 1015 分钟，极少数30 分钟，超过者需与心肌梗死鉴别。5.缓 解方式劳力性心绞痛发作时被迫停止
16、动作或自行停止活动，数分钟左右即可完全缓解。舌 下含硝酸甘油 13 分钟即可完全缓解，一般不超过 5 分钟。卧卜位心绞痛需立即坐起或站 立才可逐渐缓解。 体征:一般无阳性体征。 治疗原则为改善冠脉供血和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉硬化。(一) 发作时治疗 1.休息 发作时立即停止活动，症状即消失。2.药物发作时立即硝酸甘油 0.30.6mg 舌下含化，12 分钟起效，30 分钟作用消失硝酸异山梨醇酯(消心痛)510mg 舌下含化，25 分钟起效， 23 小时作用消失; (二)缓解期治疗 1 一般冶疗控制危险因素，如减轻体重、控制血糖、戒 烟等，并将血压及血脂控制在达标水平。2.消除诱因避免情绪
17、激动。必要时在体力活动前 含服硝酸醋类药物。治疗并发的其他系统疾病，如甲亢、贫血等。3.药物治疗(1)硝酸酯类: 适宜于各类型心绞痛选择(2 )p 受体阻滞剂:通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降 低心肌耗氧量。 ，广泛应用于稳定型劳力性心绞痛。(3)钙拈抗剂 :主要扩张冠状动脉，解除 冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流。维拉帕米和地尔硫草可减慢心率，降低心肌氧耗量。 地尔硫草:3060mg/次，34 次/ 日 4)抗血小板聚积药物: (5)调脂药物: 胃食管反流病 ，临床表现(一)胃灼热和反酸 剑突下或胸骨后烧灼感，最常见，以饭后、夜间及平卧时 明显。(二) 吞咽困难( 三)胸骨后痛（可放
18、射至后背肩部及耳部等，酷似心绞痛，疼痛与酸反 流有关，故又称为非心源性胸痛）(四) 食管外症状 1. 咽部异物感。2.声嘶。3.咽喉炎。4.肺 部症状慢性咳嗽、喘息、肺炎、肺间质纤维化等。 实验室及其他检查：(一)内镜检查是诊断反流性食管炎的最确切的方法。 (三) X 线造影检 查诊断敏感性差，有助于发现食管裂孔疝及相关疾病的鉴别。具有典型症状者可行质子泵 抑制剂(pPi)试验性治疗，有明显疗效者，可作出初步临床诊断。pPl 试验性治疗方法: 奥美 拉唑 20mg，每天 2 次口服，连用 7 天。 治疗(二) 药物治疗 1.促胃肠动力药莫沙必利，每次 5mg，每日 3 次，饭前 30 分钟口服
19、。 2.降低胃内酸度的药物 胃、十二指肠疾病 幽门螺杆菌感染 Hp 根除治疗方法(一)质子泵抑制剂为基础的三联根除治疗方案 质子泵抑制剂十两种抗生 素(阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、四环素及呋喃唑酮等), (二) 胶体铋剂为基础的 三联根除治疗方案 胶体铋剂十两种抗生素( 抗生素种类同前 )。(三) 四联根除治疗方案 质子泵抑制剂十铋剂十两种抗生素。 慢性胃炎 、临床表现：:多数可无明显症状。上腹饱胀不适、隐痛，可伴反酸、胃灼热、嗳气、食欲 缺乏等消化不良症状，餐后表现明显。3.伴有黏膜糜烂者可有上消化道出血表现(黑粪、粪 隐血试验阳性)，一般为少量出血。 4. A 型胃炎可出现厌食、体
20、重下降及贫血等症状。 实验室和特殊检查 胃镜及活组织捡查 Hp 检测 治疗：(一) 合理饮食，避免烟酒(二) 去除致病因素，积极治疗导致胃鞘膜萨的全身疾病( 三) 胃酸偏高者治疗以降低胃内酸度为主 1.抗酸剂 2.抑酸剂(1)西眯替丁; (2)雷尼替丁，(3) 法莫 替丁: ，必要时应用质于泵抑制剂(四)胃酸偏低或正常者治疗 2.胶体铋剂 240mg，每日 2 次口服。(五) 抗 Hp 感染治疗( 六)促动力治疗 1.莫沙必利 5mg，每日 3 次，饭前口服。 消化性溃疡 临床表现 慢性过程，呈反复发作。2.发作呈周期性、季节性(秋冬或冬春交季时) 。3.节律 性上腹痛胃溃疡为进食后疼痛，十二
21、指肠溃疡为饭前空腹时疼痛，进食后可缓解，多数伴 有夜间疼痛。 实验室与特殊检查 一)胃镜检查 (二) X 线钡餐检查(三 ) Hp 感染检测 治疗 (一) 一般治疗强调生活规律，保持健康的稍神利心理状态，戒除烟酒，避免应用 NSAID 等药物。(二)药物治疗 1.降低胃内酸度的药物(1)抗酸剂 缓解溃疡疼痛症状有较好 的效果，较少单单独用于治疗消化性溃疡，可作为加强止痛的辅助治疗。(2)抑酸剂 H2 受 体拮抗剂:) 西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁。质子泵抑制剂: )奥美拉唑、兰索拉唑、雷 贝拉唑 2.黏膜保护剂(1)硫糖铝 lg，每日 3 次，饭后口服。(2)拘橼酸铋钾 240mg，每日 2
22、次口服。 (3)前列腺素(米索前列醇 )200 尸 g，每日 4 次口服。3. Hp 感染的根除治疗，根除 Hp 治疗的 方案:含质子泵抑制剂三联疗法 :质子泵抑制剂加克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑 (替硝唑)3 种抗生素中的 2 种组成三联疗法。含铋剂三联疗法:铋制剂加克拉霉素、阿莫西林或甲硝 唑(替硝唑)3 种抗生素中的 2 种组成三联疗法。四联疗法 : :质子泵抑制剂十铋剂十两种抗 生素。4.促动力药物 功能性胃物疾病 功能性消化不良 临床表现 上腹部(剑突下和左上腹 )或胸骨下段疼痛，疼痛性质以隐痛、钝痛或烧灼痛为 主，餐后加重;也可有上腹饱胀、不适、早饱、暖气、食欲缺乏、恶心， 、呕吐，
23、这些症状 可呈慢性持续性或复发性，与体力活动、局部及全身疾病无关。临床上将功能性消化不良 分为餐后不适综合征和上腹痛综合征。 实验室和辅助检查 (一) 内镜、B 超、X 线钡剂造影等检查 排除上消化道溃疡、糜烂、 肿瘤及肝脏、胆系和胰腺等器质性病变;实验室，检查血、尿、便常规，肝功/痔功、血糖 和电解质等各项化验无全身代谢性疾病和结缔组织病。 治疗 消除诱因是治疗本病的基础，如避免长期劳累、生活不规律、吸烟、嗜酒。摄人低 脂肪食物为主，避免刺激性过强的饮食。(二) 药物治疗 1.抑酸药物溃疡样症状的患者可适 当选用抑酸剂，如中和胃酸药物、H ，受体拮抗剂、质子泵抑制剂。2.根除幽门螺杆菌可缓
24、解一部分患者症状，但其疗效并不肯定。3.促胃动力药甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利、 红霉素。4.中医中药 肠易激综合征 诊断反复发作的腹痛或不适，最近 3 个月内每个月至少有 3 天出见症状， 并且符合以下 2 条或多条: 排便后症状缓解; 发作时伴有排便频率改变 ;发作时伴有大 便性状(外观) 改变。诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月满足以上标准。疼痛和 (或)不适 出现的频率至少为每周 2 天。 临床表现 (一) 腹痛 疼痛程度不一，部位不固定，排便或排气后缓解，极少夜间睡眠中发生。 (二) 排便习惯 腹泻、便秘、腹泻与便秘交替。 三)粪便性状改变 不成形或稀水样，粪便干燥，量少，表面附有黏液，无脓血。 (四)其他消化道症状 腹胀、排便不尽感、排便窘迫感。 五)全身症状个体差异大，伴头昏、失眠、焦虑、抑郁等。 实验室与辅助检查 L 粪常规、粪隐血试验阴性。 2.粪培养( 至少 3 次)阴性。3. X 线钡灌肠 检查除外肠道器质性疾病。4.结肠镜检查除外结、直肠器质性疾病。5.结肠、直肠及肛门括 约肌动力学检查。 治疗 1.胃肠解痉一 2)多离子通道阻滞剂 :曲美布丁(舒丽启能，cerekinon)，每次 20mg，每日 3 次口服。4.胃肠微生态制剂双歧三联活菌、整肠生、丽珠肠乐、聚克等。
