1、围 手 术 期 高 血 压 患 者 管 理 专 家 共 识 马 正 良 ， 王 天 龙 ， 王 东 信 ， 王 秀 丽 ， 王 国 林 （ 负 责 人 ） ， 王 海 云 （ 执 笔 人 ） ， 石 学 银 ， 李 金 宝 ， 余 剑 波 ， 张 卫 ， 祝 胜 美 ， 夏 中 元 ， 喻 文 军 ， 鲁 开 智 ， 薛 荣 亮 高 血 压 是 常 见 的 心 血 管 疾 病 ， 是 威 胁 中 老 年 人 健 康 的 主 要 疾 病 之 一 。 中 国 心 血 管 病 报 告 2012 指 出 ， 目 前 我 国 高 血 压 患 病 率 为 24%， 估 算 全 国 高 血 压 患 者 达
2、2.66 亿 ， 并 逐 渐 呈 现 出 年 轻 化 的 趋 势 ， 合 并 高 血 压 的 手 术 患 者 数 量 也 在 不 断 增 加 。 围 术 期 高 血 压 可 增 加 手 术 出 血 、 诱 发 或 加 重 心 肌 缺 血 、 导 致 脑 卒 中 以 及 肾 脏 衰 竭 等 并 发 症 。 我 国 高 血 压 呈 现 三 高 三 低 流 行 病 学 特 点 ， 即 发 病 率 、 伤 残 率 与 死 亡 率 高 ； 知 晓 率 、 服 药 率 与 控 制 率 低 ， 从 而 大 大 增 加 了 国 内 围 手 术 期 高 血 压 处 理 风 险 。 一 、 高 血 压 的 定 义
3、 、 分 类 及 危 险 性 评 估 （ 一 ） 定 义 和 分 类 高 血 压 的 标 准 是 根 据 临 床 和 流 行 病 学 资 料 界 定 的 ， 其 定 义 为 在 未 使 用 降 压 药 物 的 情 况 下 ， 非 同 日 3 次 测 量 血 压 ， 收 缩 压 140mmHg 和 （ 或 ） 舒 张 压 90mmHg， 其 中 90% 95%为 原 发 性 高 血 压 ， 余 为 继 发 性 高 血 压 。 根 据 血 压 升 高 水 平 ， 又 进 一 步 将 高 血 压 分 为 1 3 级 （ 表 1） 。 表 1 血 压 （ mmHg） 的 定 义 和 分 级 类 别 收
4、 缩 压 （ mmHg） 舒 张 压 （ mmHg） 正 常 血 压 120 和 80 正 常 高 值 120-139 和 （ 或 ） 80-89 高 血 压 1 级 （ 轻 度 ） 140-159 和 （ 或 ） 90-99 2 级 （ 中 度 ） 160-179 和 （ 或 ） 100-109 3 级 （ 重 度 ） 180 和 （ 或 ） 110 单 纯 收 缩 期 高 血 压 140 和 90 当 收 缩 压 和 舒 张 压 分 属 于 不 同 分 级 时 ， 以 较 高 的 级 别 作 为 标 准 。 （ 二 ） 心 血 管 总 体 危 险 评 估 高 血 压 患 者 的 诊 断 和
5、 治 疗 不 能 只 根 据 血 压 水 平 ， 必 须 对 患 者 进 行 心 血 管 风 险 的 评 估 并 分 层 。 高 血 压 患 者 按 心 血 管 风 险 水 平 分 为 低 危 、 中 危 、 高 危 和 极 高 危 四 个 层 次 （ 表 2、 3） 。 表 2 高 血 压 患 者 心 血 管 风 险 水 平 分 层 血 压 （ mmHg） 其 他 危 险 因 素 和 病 史 1 级 高 血 压 *P140-159 或 DBP90-99 2 级 高 血 压 *P160-179 或 DBP100-109 3 级 高 血 压 *P 180 或 DBP1 10 无 低 危 中 危
6、高 危 12 个 其 他 危 险 因 素 中 危 中 危 极 高 危 3 个 其 他 危 险 因 素 ， 或 靶 器 官 损 害 高 危 高 危 极 高 危 临 床 并 发 症 或 合 并 糖 尿 病 极 高 危 极 高 危 极 高 危 表 3 影 响 高 血 压 患 者 心 血 管 预 后 的 重 要 因 素 心 血 管 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 （ TOD） 伴 临 床 疾 患 左 心 室 肥 厚 心电图：Sokolow- Lyons38mv 或 Cornell2440mmmms 超声心动图 LVMI： 男125, 女120g/m 2 颈 动 脉 超 声 IMT0.9mm 或 动
7、 脉 粥 样 斑 块 颈 -股 动 脉 脉 搏 波 速 度 12m/s （ * 选 择 使 用 ） 踝 /臂 血 压 指 数 4h） 、 大 量 体 液 移 位 和 （ 或 ） 失 血 较 多 等 。 中 危 手 术 （ 心 脏 危 险 性 95%， 胸 、 腹 矛 盾 呼 吸 运 动 消 失 ， 即 可 拔 管 。 5.拔 管 前 不 刺 激 患 者 咳 嗽 ， 较 深 麻 醉 下 吸 尽 气 管 及 口 咽 部 分 泌 物 。 6.拔 管 后 托 起 下 颌 ， 如 舌 后 坠 明 显 ， 可 置 入 口 咽 通 气 道 ， 如 患 者 仍 屏 气 可 用 麻 醉 机 面 罩 行 辅 助
8、呼 吸 。 7.停 止 吸 氧 ， 观 察 患 者 吸 空 气 后 SpO2 改 变 ， 如 能 维 持 SpO295%， 则 自 主 呼 吸 已 基 本 恢 复 ， 持 续 给 氧 直 至 完 全 苏 醒 。 六 、 特 殊 类 型 高 血 压 的 处 理 （ 一 ） 高 血 压 急 症 高 血 压 急 症 （ hypertensive emergencies） 是 指 原 发 性 或 继 发 性 高 血 压 患 者 ， 在 某 些 诱 因 作 用 下 ， 血 压 突 然 和 显 著 升 高 （ 一 般 超 过 180/120mmHg） ， 同 时 伴 有 进 行 性 心 、 脑 、 肾 等
9、 重 要 靶 器 官 功 能 不 全 的 表 现 。 高 血 压 急 症 严 重 危 及 患 者 生 命 ， 需 作 紧 急 处 理 。 但 短 时 间 内 血 压 急 骤 下 降 ， 可 能 使 重 要 器 官 的 血 流 灌 注 明 显 减 少 ， 应 采 取 逐 步 控 制 性 降 压 。 一 般 情 况 下 ， 初 始 阶 段 （ 数 分 钟 到 1h 内 ） 血 压 控 制 的 目 标 为 平 均 动 脉 压 的 降 低 幅 度 不 超 过 治 疗 前 水 平 的 25 。 在 随 后 的 26h 内 将 血 压 降 至 较 安 全 水 平 ， 一 般 为 160 100mmHg 左
10、 右 ， 如 果 可 耐 受 这 样 的 血 压 水 平 ， 临 床 情 况 稳 定 ， 在 以 后 2448h 逐 步 降 低 血 压 达 到 正 常 水 平 。 降 压 时 需 充 分 考 虑 到 患 者 的 年 龄 、 病 程 、 血 压 升 高 的 程 度 、 靶 器 官 损 害 和 合 并 的 临 床 状 况 ， 因 人 而 异 地 制 定 具 体 的 方 案 。 常 用 控 制 性 降 压 方 法 : 1.吸 入 麻 醉 药 降 压 吸 入 麻 醉 药 物 对 心 肌 有 较 强 的 抑 制 作 用 ， 舒 张 血 管 平 滑 肌 ， 使 血 压 降 低 。 其 中 ， 异 氟 醚
11、 对 心 肌 抑 制 作 用 较 轻 ， 利 于 保 证 组 织 灌 注 ， 适 用 于 术 中 短 时 间 降 压 。 如 需 长 时 间 降 压 ， 多 与 其 他 降 压 药 复 合 应 用 。 2.血 管 扩 张 药 降 压 硝 普 钠 降 压 快 速 、 停 药 后 血 压 迅 速 恢 复 ， 大 剂 量 使 用 时 应 注 意 监 测 动 脉 血 气 ， 避 免 代 谢 性 酸 中 毒 ， 同 时 注 意 可 能 发 生 硫 氰 酸 中 毒 。 硝 酸 甘 油 的 效 应 虽 然 稍 差 ， 但 在 预 防 、 治 疗 心 肌 缺 血 方 面 非 常 有 效 。 对 于 心 率 较
12、 快 的 患 者 ， 艾 司 洛 尔 是 不 错 的 选 择 ， 但 禁 用 于 支 气 管 疾 病 患 者 。 尼 卡 地 平 较 适 用 于 支 气 管 疾 病 患 者 ， 降 压 作 用 同 时 改 善 脑 血 流 量 ， 尤 其 适 用 于 颅 脑 手 术 。 乌 拉 地 尔 具 有 自 限 性 降 压 效 应 ， 使 用 较 大 剂 量 亦 不 产 生 过 度 低 血 压 ， 是 诱 导 中 度 低 血 压 （ MAP 为 70mmHg） 最 合 适 的 药 物 。 拉 贝 洛 尔 不 升 高 颅 内 压 ， 能 很 好 地 维 持 生 命 器 官 的 血 流 量 ， 主 要 用 于
13、 妊 娠 或 肾 衰 竭 时 的 高 血 压 急 症 。 表 4 高 血 压 急 症 静 脉 注 射 或 肌 肉 注 射 用 降 压 药 降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 0.2510g/ （ kgmin） IV 立即 12 min 恶心、呕吐、肌颤、出 汗 硝酸甘油 5-100g /min IV 2-5 min 5-10 min 头痛、呕吐 酚妥拉明 2.5-5mg IV 0.5-1mg/min IV 1-2 min 10-30 min 心动过速、头痛、潮红 尼卡地平 0.5-10g/ （kgmin ） IV 5-10 min 14 h 心动过速、头痛、潮红 艾司洛尔 250-50
14、0g/kg IV 此后 50- 300g/ （kgmin） IV 1-2 min 10-20 min 低血压，恶心 乌拉地尔 10-50mg IV 6-24mg/hr 5 min 2-8 h 头晕，.恶心，疲倦 地尔硫卓 10mg IV, 5-15g/ （kgmin ） IV 5 min 30 min 低血压，心动过缓 二氮嗪 200-400mg IV 累计不超 过 600mg 1 min 1-2 h 血糖过高，水钠潴留 拉贝洛尔 20-100mg IV 0.5-2.0mg/min IV 24 h 不超过 300mg 5-10 min 3-6 h 恶心、呕吐、头麻、支 气管痉挛、传导阻滞、 体
15、位性低血压 依那普利 拉 1.25-5mg 每 6 小时 IV 15-30 min 6-12 h 高肾素状态血压陡降、 变异度较大 肼苯哒嗪 10-20mg IV 10-40mg IM 10-20 min IV 20-30 min IM 1-4 h 4-6 h 心动过速、潮红、头痛、 呕吐、心绞痛加重 非诺多泮 0.03-1.6g/ （kgmin ） IV 5 min 30 min 心动过速、头痛、恶心、 潮红 （ 二 ） 嗜 铬 细 胞 瘤 嗜 铬 细 胞 瘤 是 机 体 嗜 铬 性 组 织 内 生 长 出 来 的 一 种 分 泌 大 量 儿 茶 酚 胺 的 肿 瘤 ， 约 90%发 生 在
16、 肾 上 腺 髓 质 ， 其 余 发 生 于 交 感 神 经 节 或 副 交 感 神 经 节 等 部 位 ， 高 血 压 、 心 律 失 常 及 代 谢 异 常 是 其 主 要 的 临 床 症 状 。 术 中 精 神 紧 张 、 创 伤 刺 激 、 肿 瘤 部 位 的 挤 压 等 均 可 诱 发 儿 茶 酚 胺 释 放 ， 出 现 高 血 压 危 象 。 而 一 旦 肿 瘤 血 流 阻 断 又 会 出 现 完 全 相 反 的 结 果 ， 表 现 为 严 重 低 血 压 。 循 环 功 能 表 现 的 这 种 急 剧 变 化 给 麻 醉 和 手 术 带 来 极 大 危 险 。 其 麻 醉 管 理
17、 要 点 如 下 ： 1.高 血 压 危 象 的 处 理 嗜 铬 细 胞 瘤 在 治 疗 或 术 前 准 备 中 使 用 和 受 体 阻 滞 剂 联 合 降 压 ， 若 术 中 出 现 高 血 压 危 象 ， 可 用 酚 妥 拉 明 快 速 降 压 ， 也 可 应 用 其 他 降 压 药 物 如 硝 普 钠 、 硝 酸 甘 油 、 乌 拉 地 尔 、 拉 贝 洛 尔 等 。 2.低 血 压 的 处 理 在 外 周 血 管 张 力 缓 解 情 况 下 可 补 充 血 容 量 ， 使 因 血 管 痉 挛 引 起 的 体 液 相 对 不 足 得 以 改 善 ， 并 对 肿 瘤 切 除 后 儿 茶 酚
18、 胺 分 泌 骤 降 的 低 血 压 有 一 定 预 防 作 用 。 术 中 补 液 量 一 般 多 于 丢 失 量 500 1000ml， 有 些 患 者 需 要 量 更 大 。 嗜 铬 细 胞 瘤 切 除 术 中 ， 当 肿 瘤 静 脉 结 扎 后 ， 由 于 血 中 儿 茶 酚 胺 急 剧 减 少 ， 将 会 迅 速 出 现 严 重 、 难 治 性 低 血 压 。 临 床 上 通 常 的 处 理 措 施 为 停 用 扩 血 管 药 物 ， 予 以 扩 容 和 输 注 儿 茶 酚 胺 类 药 物 ， 如 去 甲 肾 上 腺 素 。 但 对 于 术 中 已 发 生 大 出 血 和 /或 大
19、量 儿 茶 酚 胺 释 放 患 者 ， 则 低 血 压 难 以 纠 正 。 此 时 可 应 用 血 管 加 压 素 0.010.04 U/min， 因 其 缩 血 管 作 用 不 依 赖 于 肾 上 腺 素 受 体 及 血 中 儿 茶 酚 胺 的 水 平 ， 特 别 适 用 于 绕 过 肾 上 腺 素 能 系 统 进 行 嗜 铬 细 胞 瘤 切 除 后 顽 固 、 难 治 性 低 血 压 的 治 疗 。 3.低 血 糖 的 处 理 嗜 铬 细 胞 瘤 由 于 分 泌 大 量 儿 茶 酚 胺 引 起 糖 原 分 解 ， 抑 制 胰 岛 素 分 泌 导 致 血 糖 升 高 。 肿 瘤 切 除 后
20、常 可 导 致 低 血 糖 性 休 克 ， 表 现 为 大 汗 、 心 慌 或 循 环 抑 制 、 对 一 般 处 理 反 应 迟 钝 。 因 此 应 加 强 血 糖 监 测 ， 必 要 时 输 液 葡 萄 糖 液 。 参 考 文 献 1 Aubrun F, Gazon M, Schoeffler M,et al. Evaluation of perioperative risk in elderly patients. Minerva Anestesiol. 2012,78（ 5） :605-18. 2 Lien SF, Bisognano JD. Perioperative hyperte
21、nsion: defining at-risk patients and their management. Curr Hypertens Rep. 2012,14（ 5） :432-41. 3 Marik PE, Varon J. Perioperative hypertension: a review of current and emerging therapeutic agents. J Clin Anesth. 2009,21（ 3） :220-9. 4 Grant PJ, Cohn SL, Jaffer AK, et al . Update in perioperative medicine 2011. J Gen Intern Med. 2011 ,26（ 11） :1358-63. 5 Poldermans D, Schouten O, van Lier F,et al. Perioperative strokes and beta-blockade. Anesthesiology. 2009 ,111（ 5） :940-5. 6 Fontes ML, Varon J. Perioperative hypertensive crisis: newer concepts. Int Anesthesiol Clin. 2012 ,50（ 2） :40-58.
