门静脉高压症介入治疗.doc

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1、门静脉高压症-静脉曲张出血的介入治疗-T IPS 及相关技术参考指南 肝硬变所致的门静脉高压症合并食管-胃底静脉曲张是常见病和多发病,是危害群体健 康、致死率较高、消耗社会资源的主要疾病之一。目前,治疗食管-胃底静脉曲张的主要手 段有内科治疗、介入治疗和外科治疗 1,2。 介入治疗门静脉高压症及其并发症食管-胃静脉曲张的方法有经颈静脉途径肝内门-体 静脉支架分流术(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,TIPSS)、经 TI PSS 途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径做胃冠状静脉-胃短静 脉栓塞术、经胃-肾

2、自发分流道逆行闭塞胃底静脉曲张(balloon-occluded retrograde tran svenous obliteration, BORTO)、脾动脉栓塞术、肝静脉-下腔静脉阻塞开通术等 3-6,从 治疗原理方面可分:介入性分流术(如 TIPSS)、介入性断流术(如栓塞胃冠状静脉曲张 )、分流+断流术、减少门静脉血流量(如腹腔-肠系膜动脉灌注加压素、脾动脉栓塞等) 、开通肝静脉-门静脉阻塞等。以下介绍几种常用介入技术的适应证、禁忌证及临床应用评 价。 一、经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术 Transjugular intrahepatic portosystemic stent

3、 shunt,TIPSS 经颈静脉途径肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS)是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来的介入治疗技术。 美籍捷克斯洛伐克学者 Josef Rosch 最早提出这一技术的构思并于 1969 年报告了 TIPSS 的初步实验结果,但这一报告在当时未引起重视。1979 年 Gutierrez,Burgerner 进行了犬 门脉高压模型的 TIPSS, 作者再次证明了穿刺技术的可行性,但未能解决如何维持肝静脉- 门静脉之间分流道通畅这一棘手问题。1982 年加拿

4、大学者 Colapinto 等首次报告将 TIPSS 技术用于人类,作者用单纯球囊导管扩张法在肝静脉与门静脉之间建立分流,即刻降压效 果满意,但分流道多数在短期内(24h1 周)发生闭塞。真正使 TIPS 由梦想变为现实的 是血管内支架的发展,继 Palmaz(1985)、Rosch(1987) 等证实内支架可以维持实验动物分 流道开放之后, 1990 年德国学者 Richter 等报告了 TIPSS 的临床应用 9 病例, 在此之后, 美国、日本等陆续报道了临床应用成功的经验 3-5,7-9。 经过近 20 余年的相关基础研究、临床应用和技术改良,人们对 TIPS 的技术原理、缺 陷和临床应

5、用价值已有比较一致的认识。与外科门-体分流术相比,TIPS 具有创伤性小、 技术成功率高、降低门静脉压力可靠、可控制分流道的直径、能同时做断流术(栓塞静脉 曲张)、并发症发生率低等优点。 一、适应证和禁忌证 13-15 (一)适应证 1食管、胃底静脉曲张破裂大出血,经保守治疗(药物治疗、内镜下治疗 等)效果不佳者,应考虑做急诊 TIPSS。 2经内镜治疗后仍然反复出血者。 3对来自边远地区,或交通不便、急救措施有限的患者,下列情况应考虑做预防性 TIPSS :无内镜治疗条件的重度静脉曲张,无论既往有无静脉曲张破裂出血史者;破裂出血风险 较高的中-重度胃底静脉曲张。 4外科手术后再发静脉曲张破裂

6、出血。 5终末期肝病 ,在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者。 (二)有争议的适应证 1肝功能 Child-PughC 级,尤其是血清胆红素、肌酐和反应凝血机能的国际 标准化比值(INR)高于正常值上限者,除非急诊止血需要,不宜选择 TIPSS。 2顽固性腹水。一般应首选保守治疗方法,如限制钠摄入、利尿、放腹水和补充白蛋白等 。北美地区有些学者认为,肝硬变所致的顽固性腹水是 TIPSS 的适应证之一,一组多中心 资料表明,顽固性腹水患者经 TIPSS 治疗后 1、2 年的生存率分别为 77%、59% ,接受传 统治疗(抽腹水+补充白蛋白)的 1、2 年的生存率分别为 52%、29%。而

7、日本学者的近 年资料表明,TIPS 虽然可以缓解门静脉高压所致的腹水,与传统治疗方法相比,对患者的 生存期无显著差别。国内对此方面的报道较少。由于北美和东南亚地区的肝硬变病因存在 差别,肝组织破坏程度和代偿有所不同,故不宜将顽固性腹水作为 TIPS 的最佳适应证 15,16。 3Budd-Chiari syndrome(BCS )。对肝静脉主干闭塞、肝内无较大的肝静脉分支、侧枝 建立不良,或肝小静脉闭塞,患者以门静脉高压症静脉曲张破裂出血为突出表现时,可以 考虑做 TIPSS,也可以选择肝移植。虽然 TIPS 可以降低门静脉压力,改善肝脏淤血,但对 改善肝组织的血流灌注无积极意义,有些患者可于

8、术后发生肝功能衰竭 4,17,18。 4门静脉高压性胃病,经保守治疗无效者 3。 5有个别报道,TIPS 对肝性胸水、肝-肾综合征有一定疗效 15。 (三)不推荐作为适应证的情况 1中度食管静脉曲张,无静脉曲张破裂出血史,内镜检查无发生破裂倾向 者,绝大多数学者认为对这类患者做预防性 TIPSS 应持审慎态度。 2脾脏肿大、脾功能亢进者。 (四)禁忌证:对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言, TIPSS 无绝对禁忌证, 但在下列情况 下应持谨慎态度: 1重要脏器(心、肺、肝、肾等)功能有严重障碍者。 2难以纠正的凝血功能异常。 3未能控制的感染性疾病,尤其存在胆系感染者。 4肺动脉高压,存在右心

9、衰竭者。 5顽固性肝性脑病 。 6不能除外的肝脏寄生虫囊肿者。 (五)相对禁忌证 1多囊肝或多发性肝囊肿(容易导致囊腔内出血)。 2肝癌 合并重度静脉曲张。若肝脏肿瘤控制良好、肿瘤的位置不影响建立分流道,则宜按 常规 TIPS 处理。对肝肿瘤广泛、疗效不佳、合并静脉曲张破裂出血者,经内镜途径治疗 无效时可考虑做 TIPSS,但应以栓塞静脉曲张为主、酌情做小口径(直径8mm )分流。 对门静脉癌栓合并难以控制的静脉曲张出血患者,可以用 TIPSS 或经皮肝穿刺途径置入被 覆膜支架“挤开 ”栓子、开通门静脉阻塞,同时栓塞静脉曲张。 3门静脉海绵样变性。门静脉完全阻塞、肝内门静脉分支纤细或不显影者、

10、预计穿中门静 脉分支难度很高者,不宜选择 TIPS。若肝内门静脉分支显影良好、肝门区有门静脉侧枝建 立,可慎重选择 TIPS,此情况下,当导丝进入肝内门静脉分支后有可能通过门静脉主干阻 塞区、进入肠系膜静脉/脾静脉主干,置入支架时应覆盖门静脉主干阻塞段 19。另外,当 门静脉完全阻塞、脾静脉通畅时,可用经脾穿刺脾静脉途径栓塞食管-胃底静脉曲张,然后 做选择性脾动脉栓塞、预防脾脏出血。 (六)疗效评价 TIPS 是一项治疗门静脉高压症合并静脉曲张破裂出血的重要介入技术,具有创伤性小、可 同时断流及分流、适应证较外科手术治疗广、技术成功率高、疗效可靠等优点。另外,应 用介入微创技术(如用球囊扩张式

11、支架、置入缩窄式支架等)可调节分流道的大小、适应 不同个体需要,从而避免分流过度、降低肝性脑病的发生率。 TIPS 的技术成功率可达 95%99%,并发症发生率 3%8%,与操作直接相关的死亡率 0.5%1%。临床疗效方面,TIPSS 对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达 90% 99%;预防复发出血的有效率:6 个月 85%90% ,1 年 70%85%,2 年 45%7 0%。美国一组多中心双盲对照研究结果表明,TIPSS 术后 12 年(平均 18 个月)复发 出血率低于经内镜途径(套扎、注射硬化剂等)治疗,但尚需要更多资料支持此观点。TIP SS 对门静脉高压症所致的顽固性腹水有一

12、定疗效。 TIPS 的中远期(1 年)疗效。术后再出血 1 年发生率为 20%26% ,2 年累计复发出血 率达 32%。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞,主要发生在术后 612 个月, 临床随访(以血管造影、复发出血为依据)发生率为 20%70% 、病理标本或尸检的发生 率为 40%48%;近年有些作者报到术后 1 年以上分流道狭窄的发生率10%;应用覆膜 支架支撑分流道可降低狭窄的发生率。 附:关于直接经皮经肝穿刺行门-腔静脉分流术(DIPS) DIPS(Direct intra-hepatic portocaval shunt) 4,5,10,24 ,25,26 近年在 TIPS

13、 理念基础上发展起来的另外一项介入技术直接经皮经肝穿刺行门-腔 静脉分流术(DIPS)被受到注意,方式主要有三:(1)在下腔静脉尾叶包绕段与门静脉 主干之间直接建立分流,与传统外科的“H”型门-腔分流完全相同。基本技术:在 CT 或超声 波引导下用 21-23G 微创性穿针经皮肝穿刺门静脉主干、酌情调整方向继续向后穿刺被尾 叶包绕的下腔静脉的前壁,引入导丝至下腔静脉(腹壁肝脏左叶门静脉主干尾叶 下腔静脉内);从股静脉侧穿刺、将下腔静脉内的导丝拉至股静脉侧,然后用球囊扩张门 静脉主干- 下腔静脉之间的 “隧道” 、导入支架( 可用覆膜支架) 。(2)在门静脉左主干-矢状 部与下腔静脉之间建立分流

14、,又称改良“H”型分流。基本技术:在 CT 或超声波引导下用微 创性穿针经皮肝穿刺门静脉矢状部、酌情调整方向继续向后穿刺下腔静脉的前壁,后续操 作技术同上。(3)在第二肝门水平,建立下腔静脉与门静脉分支的分流,属于 TIPS 的改 良技术。方法:当 TIPS 术中不能找见肝静脉开口(Budd-Chiari syndrome)或者肝静脉与 门静脉主要分支间距离过近、不适宜从肝静脉穿刺门静脉时,可直接从第二肝门水平穿刺 下腔静脉前壁至肝实质、进而穿刺门静脉分支。 DIPS 的优点:(1 )分流道不含肝静脉,可降低狭窄的发生率;(2)第一、第二项技术( H 型和改良 H 型)的分流道短、尤其是肝实质

15、段分流道短,分流道较直,因此发生狭窄的 比例较低;(3)可能克服经典 TIPS 穿刺门静脉的分支的困难。 DIPS 的缺陷和技术难点:(1)存在传统外科“H”型分流的缺点,既属于非选择性分 流,术后肝性脑病(HE)的发生率较高;可因门静脉失灌注造成肝萎缩;( 2)要求置入 支架定位精确,不宜在门静脉主干和下腔静脉内伸入过长(5mm);(3)可能影响肝移 植;(4 )发生腹腔内出血的比例高于常规 TIPS;(5)同时栓塞胃冠状静脉/胃短静脉的 技术难度高于 TIPS。 综合上述,DIPS 只是一项辅助治疗技术、不宜作为治疗门静脉高压症合并静脉曲张的 主流手段,适宜于常规 TIPS 失败、有外科门

16、- 腔分流指针者。 二、经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞静脉曲张术(PTVE)percutaneous transhepatic varice al embolization 经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术(percutaneous transhepatic varice al embolization, PTVE)在临床应用历史较长,是一操作简单、花费较低、即刻止血效果 可靠的技术,首先由瑞典学者 Lunderquist 和 Vang 于 1974 年报道,曾是上世纪八十年代 介入治疗胃-食管静脉曲张破裂出血的主要方法。随着内窥镜治疗技术和 TIPSS 的发展,P TVE 的应用有逐渐

17、减少趋势,但仍然是行之有效的实用技术。近年微型穿刺针(21-23G) 在临床的普及应用,提高了 PTVE 的安全性。 一、适应证 1.经内镜途径治疗和药物治疗不能控制的活动性静脉曲张破裂出血; 2.经内镜和其他保守措施治疗后,仍然有反复静脉曲张破裂出血; 3.有 TIPSS 治疗的适应证,但患者拒绝 TIPSS 或实施 TIPSS 有较高风险、技术难度大者; 4.一般,PTVE 不作为预防出血的手段,但对于交通不便、救治条件有限、内镜检查提示存 在破裂高风险的胃底静脉曲张者,可以考虑做 PTVE。 二、禁忌证 1.存在血管造影的禁忌证,如凝血机能障碍、有出血倾向经给予积极治疗(包括给予止血 剂

18、、凝血因子、输血等)后仍然不能纠正者,严重心、肝、肾功能不全等; 2.门静脉阻塞或海绵样变性; 3.间位结肠,穿刺针不能避开肠管者; 4.严重恶病质,预期生存指数2 周; 5.不能配合检查,特别是神智不清醒、未能精神病症状; 6.对碘剂过敏者不可用含碘造影剂,但可用不含碘剂的 Gd-DTPA(含钆造影剂),后者显 影虽不如碘剂清楚,但可以满足治疗;另外,阴性造影剂 CO2 也可用于引导介入治疗; 7.相对禁忌有大量腹水、穿刺道难以避开肿瘤、严重肝萎缩等,这些情况下确属必要做 PT VE 时,应酌情放腹水、给予止血剂、后备应急措施(如输血、选择性肝动脉栓塞等)。 三、疗效评价 PTVE 的优点有

19、技术难度不高、操作时间较短、费用较低、对肝功能影响很小、急诊止血成 功率较高(75%-95%),对于无内窥镜治疗条件或内窥镜治疗效果不佳、又不具备分流( 包括 TIPS)和断流指征的急诊出血患者,其不失为一急救手段。PTVE 是否可作为预防食 管-胃静脉曲张破裂出血的措施,目前尚无循证医学证据,对于破裂风险很高的重度胃底静 脉曲张,急救条件有限,不考虑其它治疗措施(分流、断流、TIPSS、BORTO 等)者,可 考虑做 PTVE。 PTVE 的缺点是不能降低门静脉压力,多数患者于栓塞静脉曲张后门静脉压力有不同程度升 高(5-10cmH 2O),后者可导致术后腹水,侧支再建立、形成新的静脉曲张。

20、另外,PTVE 后复发出血率较高,文献报道,术后 6 个月、1 、2、3 年再出血率为 55%、66% 、80%、 90%。将 PTVE 与部分性脾动脉栓塞术联合应用可降低门静脉压力、降低术后复发出血的 发生率,同时改善患者脾功能亢进症状;PTVE 与经内镜途径治疗静脉曲张相结合亦可提高 止血效果。 三、经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术(BORTO)Balloon-occluded retrograd e transvenous obliteration 经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术(Balloon-occluded retrograde transve nous oblitera

21、tion,BORTO)是采用经静脉途径(股静脉或颈静脉)入下腔静脉,通过 胃-肾上腺静脉分流道、脾- 肾分流道、左侧膈下静脉等侧支逆行进入门静脉属支,进行闭 塞静脉曲张。以下介绍经胃-肾分流道逆行闭塞静脉曲张的基本技术及临床应用。 一、适应证 1.存在胃-肾分流或脾-肾分流,同时有胃底中-重度静脉曲张,无论有无静脉曲张破裂出血 史者,均可考虑做 BORTO 术。 2.存在胃-肾分流或脾-肾分流,虽然无胃底-食管静脉曲张、但有肝性脑病(HE)者,采用栓 塞自发分流道后可使 HE 缓解或消除。 二、禁忌证 1.用球囊不能完全阻断分流道者。 2.在阻断自发分流道下,逆行注入对比剂时向门静脉返流明显、

22、不能避免误栓门静脉者。 3.在阻断自发分流道下,逆行注入对比剂后不能确认胃底-食管静脉曲张者。 4.其他:如肾功能不全(BORTO 术后溶血、血红蛋白尿可能造成 肾功能衰竭)、左侧肾静 脉血栓、存在血管造影的禁忌证。 三、疗效评价 BORTO 是一比较简单的介入技术,优点有对肝功能影响小、术后无 HE 并发症、损伤 较小等,技术成功率 60%-90%,临床有效率 50%-80%,以日本学者报道较多,我国尚无 大宗病例报道,尚未见有欧美国家和地区报道 BORTO 的资料。 BORTO 作为急诊止血手段有一定限度,如将 BORTO 与脾动脉栓塞、经内镜途径处理食管 静脉曲张、经皮经肝穿刺门静脉途径

23、栓塞胃底静脉曲张等联合进行,可提高疗效。在 TIPS S 术中如发现巨大胃-肾分流或脾-肾自发分流时,用 BORTO 技术阻断自发分流道下栓塞胃 冠状静脉、胃短静脉等,可避免栓塞剂进入下腔静脉。 四、脾动脉栓塞术在治疗门静脉高压症并发症的应用 Transcatheter Splenic Arterial Embolization for Management of Portal Hypertension V ariceal Bleeding 脾动脉栓塞术由 Maddison 等于 1973 年首次报道用于肝硬化合并脾功能亢进,接受治 疗的患者术后脾脏缩小、外周血象迅速改善,但限于当时技术的局限

24、性和术后处理经验不 足,做全脾脏栓塞术后发生脾脓肿、急性胰腺炎、全身感染等严重并发症的发生率较高(5%- 8%)。1979 年 Spigos 等报道用选择性、部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进,使术后严重 并发症的发生率降低,术后保留了部分脾脏功能。1985 年,Jonasson 等报道了大组栓塞 脾动脉的病例,用明胶海绵颗粒栓塞脾脏后随访 1-8 年,证实了部分性脾栓塞术安全性和 有效性。目前,选择性脾动脉栓塞术已成为一种安全、有效的介入诊疗技术,在临床用于 无急诊手术指征的脾脏损伤、门静脉高压症、脾动脉瘤、脾脏肿瘤、外科术前栓塞、某些 血液性疾病等多种疾病的治疗。本节着重介绍脾动脉栓塞术在治疗

25、门静脉高压症方面的应 用。 一、脾动脉栓塞术的适应证与禁忌证 (一)适应证: 1.门静脉高压,有上消化道静脉曲张破裂出血史者,当其他治疗方法(如经内窥镜做套扎 或注射硬化剂、经颈静脉途径做肝静脉-门静脉支架分流术TIPSS 、经皮肝脏穿刺门静脉 做胃冠状静脉栓塞术等)不能实施或治疗失败者; 2.各种原因所致的脾脏肿大并发脾功能亢进,有传统外科治疗指征者; 3.原发性肝癌合并肝硬化、脾脏肿大、脾功能亢进导致血细胞减少,影响对肿瘤实施治疗 (如化疗或经导管做肝动脉化疗栓塞); 4.其他需要栓塞脾动脉的情况,如某些血液病导致的血细胞减少,有出血倾向、经其他治 疗不能纠正者;脾动脉瘤;脾脏邻近肿瘤侵犯

26、脾动脉导致出血者;肝移植术后脾动脉盗血 综合征等。 (二)禁忌证: 1.未能控制的严重感染,做脾栓塞后发生脾脓肿风险较高; 2.肝功能严重失代偿(Child-Pugh C 级),除非必要,不宜做脾动脉栓塞术; 3.继发性脾功能亢进,其原发疾病已达终末期,有恶液质及脏器功能衰竭者; 4.凝血机能障碍,需纠正凝血功能后再行介入治疗。 5.其他常规介入操作的不适应证者,如严重心、肺、肾功能不全、对碘剂过敏(可换用 CO 2、含钆造影剂)等。 (三) 疗效评价 经导管脾动脉栓塞术方法简单、易行,术后可使门静脉血流减少(40%-70%)、门静脉压 力降低、静脉曲张减轻甚至消失,同时可改善脾亢症状,缺陷是不能使静脉曲张的破口立 即闭塞,对治疗急诊大出血有一定限度,不宜作为一线介入治疗手段。另外,由于脾动脉 与周围脏器存在广泛侧枝循环,故单纯栓塞脾动脉后静脉曲张的复发率较高,不宜作为预 防静脉曲张出血的措施。 当其他方法(如经内窥镜做套扎或注射硬化剂、TIPSS、PTVE 等)不能实施或不能控 制静脉曲张出血时,栓塞脾动脉仍不失为一救治手段;将脾动脉栓塞术与 PTVE 联合应用 ,可即刻止血、降低门静脉压力、降低术后复发出血的发生率;将脾动脉栓塞术与经内镜 途径治疗静脉曲张相结合亦可提高止血效果。

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