1、 滕州市 专利技术产业化示范项目 申 报 书 项目名称： _ 承担单位： _（ 公章） 协作单位： _ 主管部门： _ 填报日期： _年 _月 _日 滕州市 科技局（ 知识产权局 ） 编制 申报 单位基本情况表 单位名称 地 址 邮 编 单位 性质 法人代码 法定代表人 职务 /职称 电 话 财务负责人 职务 /职称 电 话 申报 单位 上一年度 经济效益 情况（万元） 年产值 年销售额 出口创汇： 万美元 年利税 年研发费用 申报 单位 人员情况 职工总数 技术人员数 高级职称 中级职称 开户银行 帐 号 开 户 名 银行信用等级 协作 单位 参加形式 单位（ 1）名称 地 址 单位 性质
2、联 系 人 电 话 单位 （ 2）名称 地 址 单位 性质 联 系 人 电 话 知识产权情况表 申报单位拥有知识产权情况（ 单位：项 ） 专利申请 总数 专利授权 总数 发明 实用新型 外观设计 软件登记 总数 商标注册 总数 申请 授权 申请 授权 申请 授权 已建立知识产权 管理制度名称 1 2 知识产权 管理机构名称 负责人 电 话 申报项目知识产权情况（ 单位：项 ） 专利权人 通信地址 邮编 联系人 职 务 办公电话 移动电话 实施情况 实施单位 许可种类 许可金额 合同履行情况 协作单位专利申请 总数 专利授权 总数 发明 实用新型 外观设计 软件登记总数 商标注册 总数 申请 授
3、权 申请 授权 申请 授权 其它需要说明的问题 申报 项目基本情况表（一） 项 目 负责人 姓 名 性 别 出生年月 最高学历 学 位 职务 /职称 办公 电话 移动电话 E-mail 项 目 联系人 姓 名 职称 /职务 E-mail 办公电话 传 真 移动电话 项目所属 技术领域 项目组主要成员或发明设计人 姓 名 年 龄 职称职务 分 工 所在单位 签 名 项目内容摘要（所属技术领域、主要研究内容、解决问题和达到的效果） 项目起止时间 年 月 日至 年 月 日 申报 项目基本情况表（二） 经费预算 （单位：万元） 项目 总投入经费： 资金来源 合计 政府部门资金 自筹资金 小计 区科 技
4、局 市 科技局 省政府部门 国家 科技部 其它 小计 自有资金 银行 贷款 其它 已投入经费 新增经费 小计 年 年 年 新增经费支出预算 总经费 滕州市 知识产 权局经费 支出科目 经费额 用途说明 经费额 用途说明 一、基建费 二、人员费 1. 课题负责人 2. 主要研发、推广人员 三、设备费 1. 购置费 2. 试制费 四、 知识产权 业务费 1. 申报知识产权费 2. 知识产权培训费 3. 知识产权制度费 五、相关业务费 1. 材料费 2. 测试及化验费 3. 会议差旅费 六 、项目管理费 七、其它费用 合计 申报 项目基本情况表（三） 立项依据 1. 国内外研究 /技术发展现状和趋势
5、： 2. 申报 项目的 意义及预期应用前景： 申报 项目基本情况表（四） 申报 项目的 内容、 目标、 工作进度安排 1. 申报项目 的 内容及 目标： 2. 工作进度安排 ： 申报 项目基本情况表（五） 主要考核指标 1.主要技术指标（如形成的新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平 ，取得国际、国家、行业标准等）： 2. 主要经济指标： 3. 社会效益 ： 4. 其 它应考核的指标： 申报 项目基本情况表（ 六 ） 项目负责人及团队以往承担项目完成情况（近 3 年） 1. 承担国家、省、市科技部门和省、市知识产权部门有关项目完成情况： （立项年度、项目编号、项目名称、完成时间、投资规模、完成效果等） 2. 以往专利技术转化和产业化情况： （专利名称、实施单位、实施地点、实施时间、实施效果等） 3. 获得知识产权和奖励情况： 审 核 意 见 承 担 单 位 意 见 法定代表人（签名）： （单位盖章） 年 月 日 滕州市科技局（知识产权局）意见 负责人（签名）： （单位盖章） 年 月 日
