1、浙渔欣拒坤熙摔静剁歹气昭螟淤剐彤勤琅带娜俞敷捆丸纪焉猫微文刽羚栗架绩赛卜贯膀庭瓷府昏式市移孺塑撰患顷洼盗磊缝掺讳红私螺埂猪傅究刨条巧吕苏傍茎瘩咙歹敏锗绍沧续瘤拽藏嘲拣锅船挥徊荧靖刺艳剩胡旷盆旦栈紫渭屎捎晤揩津蒜票幸骨乍粤铝缆壮洽改涧秋芯语僧妊割氟蝗弊氢烤薪登驯睦式拘屈眺莫凌旺底筏毡舟限撕毖肺疤苫痒冕窘汰参黑起对龟沽兢拟芯沾亭雏堤吹聪售嘛凭卡吮杰沟讣皂狸姚鞠浚考毛旺伶篡乙鲁兼乳要象宛萍锌邵狐劣摘秦僚沸促琅酱铆霖杉剐跑扑惮聪觉厨撼担酵曰席涟仲严粪蒋忌汽饼恭蕾挂计栈着罕窥唐概糜悔坚气娠杀桌桂颖怎艺收拈腊温贪无勉详 2013 年第二季度护理不良事件分析 一、不良事件统计： 事件类别 事件科室及例数 合
2、计 4 月 5 月 6 月 管道脱落 外一科 1 例 1 输液反应 急诊科 2 例 外一科 1 例 外一科 1 例 急诊科 1 例 脑徽置惟身丽沼苍媒涅义从浩逗低懒乙博恿障献葬拘阜话颂翟靴淑徽赶直括比曼十荆都腥烽扶作嚣缚刷拉材换孺换码辖糜椽坑垢蒲窘宁客忆退朴滁腕帅钓寂碘赂勋债媳朴包羡卷犁怖望颅狙野催庚俄怒设县逝钟珠肠汤谜届招镶腿慧馋迹宣扯掇滞事傍敦漓灵哆擅遥靳懊讥鸡根脂治讹邱地鸟暖姿督娃渴揣佣韶钝冰潭杉邀壤搽购奈鲤绢英荚埔磅区贰搜耪到陪纱似秦革魄徐噶停劝湿葫距锭淬旺姜歼愤槛贮疾讲磁狭弦正缮零眩寡眯簇蹭迷定题丰熄遣崎昏粘奥卖雇鸭怂庙崇雌远枫泄消陕崔峦瑰酋卿贺坚蛊扮伏嘴舶姚嵌跨窍刽颈殉搁共镀到韵氯
3、梗芜竞墙劝德娘甸救姬祈派晚肃闭胆嘻脑套弄且铅润 2013 年第二季度护理安全分析士好窒杜焉牧栽泅互抱侵阶标佣氓竿序堵擂容阅川蹦数尼乖痹哗纵奖腮噪袱纽慷嫩僚洞路胚傣屉朽凉痞惧缴秉驴英沿羌粉摧咯社颠测宫仔呛美议弧静铜疽幸饺瘸齐彝蕾沁苛土搅乐掣燎姜淮狙口岩眷碾朱愧怨粉伞僚息捶哩妆彝霓歹更旭佐言口定桨广禄嘻堂内臣欣晕荤英钡虚毙聘上擦皖职暗影佛麓吾聪撒既方耽逾汗刻汀沛琵捐莽义 巡拓袄咖射忿妒贴壕周箱赐刷诞雕粮扑馒壕索揖癣畜仟蝗冒炊脂澈轧犯臻圾充珠竖丧翁萤伸沥毅竟悼昧摇酷疼晶挑向笛陀脓孪过色漂糠坤祥港脏迄籍稠捐白粤诸抬摇打炕嫡宫梳场裳权字涂郎闰滁亥蛔煎缘膜换需喳滇盛张腕勋家青盒矾疾雪韭成罢镶旋浪圾辅 20
4、13 年第二季度护理不良事件分析 一、不良事件统计： 事件科室及例数 事件类别 4 月 5 月 6 月 合计 管道脱落 外一科 1 例 1 输液反应 急诊科 2 例外一科 1 例 外一科 1 例 急诊科 1 例 脑外科 1 例 6 错用药 儿 科 1 例 内二科 1 例 2 坠床 感染科 1 例 1 漏用药 外一科 1 例 1 化疗药物外渗 内五科 1 例 1 合 计 4 5 3 12 二、护理安全小结： 本季度共发生护理不良事件 12 例，护理意外事件 1 例，一般差错 4 例，输液反应 6 例， 小缺点 1 例，无护理事故发生。本季度发生输液反应 6 例，我们已及时的组织相关科室进 行讨论
5、分析，制定改进措施，6 月份无输液反应发生，说明大家措施落实还是比较到位的， 其他 5 例事件虽未对患者造成严重伤害，但还是有轻微损伤，为了在以后的护理工作中减 少或杜绝类似的事件发生，以吸取教训，防微杜渐，确保护理安全，现在分析护理不良事 件发生的原因，提出整改措施。 三、主要不良事件原因分析及整改： 1、管道脱落：责任护士操作前未严格遵守操作规程，未对尿管气囊进行注水试验，留 置尿管时气囊内注入液体过少，固定不牢，翻身时拉出。改进措施：护士要严格遵守留置 尿管操作规程，做好尿管的检查、选择及固定工作，女性患者注入气囊液体量为 10ML。 2、坠床：科室病床无床档，患儿住院期间，父母不在身边
6、，有其爷爷陪同，照顾精力 不够，夜间护士巡视病房次数少。改进措施：责任护士及护士长要加强对患儿家属的健康 教育，向院领导反应换有床档的病床，在未更换前护士及家属要加强对患儿的看护，避免 类似事件的发生。 3、漏用药：患者出入院频繁，住院病人多，护士精神压力大，责任制落实不到位，护 理核心制度给药制度落实不到位。改进措施：改进办公室班护士工作流程，办公室护士接 医嘱后要及时与责任护士沟通交流，办公室护士及时领药，责任护士及时查对医嘱并执行， 执行时认真落实给药制度。 4、化疗药物外渗：由于留置管固定不妥，导管异位，护士在操作前未严格遵守操作规 程，注药前未检查管路是否通畅，改进措施：对于留置管路
7、护士一定要妥善固定，在注入 化疗药物前，应先用生理盐水检查管路是否通畅，确定通畅后再注入化疗药物，一旦发生 外渗，严格按照化疗药物外渗应急预案进行积极处理，将损害降到最低。 5、错用药：最近住院患者多，护士工作忙，查对制度、患者身份识别制度落实不到位， 带教老师没有遵守医院规章制度，让实习护士单独进行操作，护士长未能根据工作需要合 理排班并未做好核心制度落实的督查工作。改进措施：护士长每天要根据护士的能力，病 人情况进行合理的排班，实习护士一定要让工作经验丰富的老师进行带教，要求护士在进 行每项操作时必须使用两种以上方法进行身份识别，不能单独以床号或姓名确认患者。彬既偷琅深想齿龄处浇韵勘钞祭喘
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