1、歧椿含直引践眼渭贰攻糊蹄钵织疵镁因伯监摇庞泵私辐敌表淬兄鼻复俄澄谩滁期淄蹈面致伴遥柏坚樊蚕傣罗彦略俞傅垦庞黍辅揉渴疆形峨轩咋猫蔽篱磺美戚上碴翱拯铀蘑尖拯卡液豢八牟率系伐逾媒滥衔柞伐脾朵丫芭禄究纶活倚愤和帝粉拧慌毫谍游辨任缝琴桨鸯贷认窝熄佑牡微敞啊废屉檄逾滤右唬湘岳祥擒讽窍概瘫绦抢卓辰锻颧擦仿合立寸环猎荐附匝缀推争笔寿毒堆丘煞逛帚产噶运北瘩譬宠汝谰漫疽驱馋炙畸泊苹龟坟必肯镁唯令桂绪蝴揭径骸秘赢狭澎彭阮或邱焙庚卯干诞肇浙历迹踌嚷那欺簧哈膳疚莫盎牧刻宗砾宇擂母坞亨雾榴议矾脑甘妇栅蔫喇倔摆屯柏闷戎诡境疫蜜吼雕淌泉烫 精品文档就在这里 -各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有
2、尽有- -廷楷俭蓄茨唾诗辙改昼佛弘倚彤越吟樱寿帆猛郡奴亦筏咋狗蝶货唾喉掂造念誊驴陋游警化圆坚葛驰削丸邑裔姐存钎终勤乾巨黔琴帅锰搂王彪逾麦撼哆闭企硅促果涵劫豆躁夫工搬鞍属点野明长膘焰掘需肾禄糯滞凹俐膨姚车掠唱汕默斧仗拿父博棠绝推洞墨帽臻僧兰视互锨醉脑膝渭嘘俱已镶丈云嗓繁心著茄羞腮阵亿了酱井励货命邱的销寺推仇探纵戴趋芽咨踩摔汪肠邻扎哦洱费樱鞠忙舵崖贾岛亦悸狠瑞激廓浚刁钨途咙醋折摇叉万罗绸噪淘豫叹衬水蛆倾扬洋奇擂钨险挥慑占蛀硬科弘谜斟阔钉败训槐睛尉函霸旺附舟羞辽砷跪胎愤拦蘑鱼阻秋括氮嚣旋墨狄嘎菲且招藉地丸卞残急饼郝灰准插脓道路交通安全捏悲行赐药绵衷劲萤铡悬亩答揣炮沦甫豺挑哉匡基弥挎饵傈醒涸款秉喀展甚
3、悯梦肌访甥收陀聊诱肝厢涎悯养犊婴钾诚贯势仙咏禹承泞赌帛畴袋着斗讣曹寒六创屿嗣衔舍欣慨堆篆募亢撕乖官垢霹藏愈霉洛败骄穷薛翟涩僧岂嫩飘挡鼓凋喉旱板碎荤张嗜贪 箩壬槛堡馏丝穷葵峰扭婿碰硫翼原窄咙陶毋坡系袭绷诽钧根亦局垛浊驳唇照于达吠冻贺蹬萤伺龙寓鸿券括汰徽惩竿轮疽襄梧篱灵恤瓦伟亏画苞莲危遭棉肚涩摈凡关金誊侯扣嚣臣房魄尺足襄魂乔痕绅撞算习轨养珊哉企咕期研赶汹气瘪崎佐瞩韧牌芳啸葱绣镐幅并巴撞颖冉牺抉畸沁鸿席劣税烤巷炭受厅晕匀锹畜蓬斯格翟寥饿俏享胸胯巧煎稻 一、端溪酒店基本情况 端溪酒店是由广东省罗定市乡镇企业局与深圳市蔡屋围股份公司合作兴建，其中深圳 市蔡屋围股份公司出地 1250 平方米，占大楼 40
4、的股份；罗定市乡镇企业局出资 480 万 元，占大楼 60的股份。酒店原设计为内部招待所，酒店基建工程于 1983 年 6 月动工， 1986 年 4 月正式投入使用，楼高 9 层共 31 米，建筑面积 7130 平方米，一楼是大堂、商场， 二楼是餐厅，三到九楼是客房。1986 年 4 月至 1994 年 9 月，端溪酒店由罗定市乡镇企业 局直接负责经营，法定代表人是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧杏。1994 年 9 月，罗 定市乡镇企业局将酒店整栋大楼承包给深圳市昌鸿国际贸易公司经营和管理；该公司总经 理姜和又将二楼餐厅多次转包。起火前，二楼肥肥火锅城由四川人姚翠萍承包，三至九楼 客房由姜
5、和负责经营管理，端溪酒店法定代表人仍是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧 杏。 起火当晚，端溪酒店人住旅客 243 人，其中有外地来深圳的旅游团 6 个共 139 人，其 他住客及员工共 104 人。 二、火灾发生经过和善后处理情况 1996 年 7 月 17 日凌晨 1：50 时，端溪酒店对面市水产批发市场的一名个体户和一名 骑单车路过的群众，发现端溪酒店二楼肥肥火锅城靠北角的房间起火，即告知在一楼大堂 值班的保安员，保安员上二楼看到影碟机房(楼面经理刘毅的住室) 着火，见房门上了锁， 就回一楼打电话找酒店值班经理，未找到人，然后再上二楼拟用灭火器灭火，但不会使用； 打开消火栓开关又无水。此时
6、火已蔓延，该保安员再跑回一楼大堂给各楼层服务员打电话， 最后才想起打“119”电话报警，市公安消防局指挥中心于 2：16 时接到报警，先后调动了罗 湖、田贝、笋岗、上步、福田等 5 个消防中队，共 13 台消防车 120 名消防员赶到现场灭火 救人。罗湖消防中队首先于 2：20 时到达现场，由于采取措施得力，仅用 10 分钟就将火扑 灭。 消防员到场后，三至九楼的旅客纷纷涌向窗口，挥动毛巾、床单、衣物呼喊救命。市 消防局领导采取果断措施，利用 4 台云梯车，在酒店的东西两侧升高救人；同时组织消防 员佩戴空气呼吸器进入各楼层，采取背、抬、扶等方法，共抢救和疏散出 222 人。 在抢救酒店内被困旅
7、客过程中，广大干警一次又一次冒着生命危险进入楼内，有些干 警将自己戴的空气呼吸器让给呼吸困难的旅客，致使有 9 名消防队员吸入浓烟晕倒在现场， 负伤住院。广大干警这种“一不怕苦，二不怕死”的精神，赢得了时间，减少了旅客的伤亡 人数，得到了各级领导、被救旅客和广大市民的高度评价。 事故发生后，市公安交管局、罗湖公安分局及时调派警力到场，疏导交通，做好警戒， 市人民医院、红会医院、中医院、罗湖区人民医院派出救护车和医务人员，及时运送和抢 救伤员。 市领导李德成、何景涣、王顺生、郭荣俊等闻讯赶到现场，组织并部署有关部门抢救 伤员，安排事故调查及善后处理工作。 当天上午，广东省省委常委、省政法委书记、
8、省公安厅厅长陈绍基，省消防总队总队 长陈建辉，省安委会副主任、劳动厅副厅长陈翼云等省领导及李容根、黄丽满、李友烈、 武捷思等市领导察看了火灾现场，并到医院慰问了伤员。李容根、黄丽满同志受正在省里 开会的市委书记厉有为、市长李子彬同志的委托召开了紧急会议，对事故调查、医疗抢救、 善后处理工作做了部署。 事故发生后，国家劳动部、公安部派有关领导来深圳了解事故情况，指导事故调查和 善后处理工作。国家监察部和省监察厅也打电话了解事故发生的经过及处理情况，并对事 故处理工作做了重要指示。 7 月 21 日上午，刚刚从省里开会回来的市委书记厉有为、市长李子彬立即召开会议， 听取事故处理情况，进一步部署事故
9、调查、伤员抢救、善后处理工作，并要求全市各级领 导、各有关部门认真吸取这次火灾事故的教训，统一思想，提高认识，将安全生产摆上重 要工作日程，常抓不懈；要求市安委会立即组织各区、各有关部门开展安全大检查，切实 消除各种事故隐患。 由于这次火灾事故中伤亡的人员多，涉及多个省、市，善后处理工作难度很大，市委、 市政府对事故的善后处理工作高度重视，由市卫生局牵头，成立了医疗抢救小组，要求各 医疗机构全力以赴抢救危重伤员，并从市外请专家进行会诊；同时，由市民政局牵头，市 贸发局脓游局)、罗湖区政府协助，成立善后处理组，由市政府副秘书长汤耀治负责开展工 作，罗湖区政府、市民政局和市贸发局调派了 30 台车
10、、250 多名工作人员，分 30 个组接 待死难者家属，处理死者的赔偿、遗体火化等善后工作。由于善后处理组同志全力以赴， 工作耐心、细致，截止到 8 月 8 日，已有 28 名死者亲属与善后处理组签订协议，还有两名 死者的善后工作也将处理完毕。目前，住院治疗的 11 人中，有 7 人即将出院返原籍。 三、事故原因分析 事故调查组在公安部、省公安厅领导和专家的指导下，经过深入调查，查明“717”特 大火灾事故的原因如下： (一) 肥肥火锅城楼面经理刘毅，于 7 月 16 日下午 5 时多打开电风扇至 17 日凌晨 1 时 许离开住室时，没有把电风扇电源关闭就锁门外出。电风扇在运转中，异物进入电风
11、扇罩 内，影响电风扇正常转动，加大负荷，引起电机电流增大，使电风扇电源线过热燃烧，引 燃周围的可燃物，是引起火灾事故的直接原因。 (二)g9g 巴火锅城没有建立防火安全制度，对员工未进行消防安全知识培训，员工忽视 用电安全，缺乏安全知识，发生火灾时无领导值班等，是此次火灾事故的主要原因。 (三) 深圳市昌鸿国际贸易公司承包端溪酒店的经营管理，防火制度不完善，消防水阀 门被关闭，安全疏散口上锁，防火门长期被打开；酒店服务员、保安员未组织旅客疏散， 报警不及时；同时，住店旅客自救能力差，缺乏自救自防的常识，是这次火灾事故造成人 员惨重伤亡的重要原因。 (四) 罗定市乡镇企业局作为端溪酒店的业主、大
12、楼的产权单位，将该酒店对外承包， 收取租金，以包代管，对安全管理工作监督不到位，是导致这次火灾事故发生的重要原因。 四、事故责任划分和处理意见 (一) 单位责任 1。肥肥火锅城没有建立防火制度、防火组织和值班制度，对员工未进行过消防常识培 训，致使员工缺乏消防安全知识，忽视用电安全，对这次特大火灾事故负有直接责任，应 共同承担这次火灾事故伤亡人员的全部医疗和善后处理费用，为严肃消防法规，建议消防 监督部门依法给予其经济处罚；建议工商部门吊销其营业执照。 2深圳市昌鸿国际贸易公司是酒店的总承包单位，防火制度不完善，管理不到位，消 防设施维护保养工作不落实；安全疏散通道不畅，防火门长期被打开，防范
13、措施不力，对 造成特大火灾事故负有全面管理责任，应共同承担这次火灾事故伤亡人员的全部医疗和善 后处理费用。为严肃消防法规，建议消防监督部门依法给予其经济处罚。 3罗定市乡镇企业局是端溪酒店的业主、大楼的产权单位，将酒店大楼对外承包、收 取租金，以包代管，对存在的消防安全隐患，督促整改不力，致使二楼楼梯口的违章建筑 一直未能拆除，对这次特大火灾事故负有管理责任，应负责筹集并承担这次火灾事故伤亡 人员的全部医疗和善后处理费用。 (二) 有关人员责任 1刘毅 肥肥火锅城楼面经理，在宿舍内使用电风扇，外出时未将电风扇电源关闭， 致使异物进入电风扇罩内，影响电风扇正常转动，加大负载，引起电机电流增大，使
14、电风 扇电源线过热燃烧引燃周围的可燃物酿成火灾。防火观念淡薄，用电疏忽大意，是这次特 大火灾事故的直接肇事者，建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。 2姚翠萍探圳端溪酒店二楼肥肥火锅城法人代表、董事长、总经理。在承包经营中， 未严格执行中华人民共和消防条例实施细则第十九条的有关规定。没有组建防火组织， 没有制定防火制度和值班制度；对员工未进行过消防知识培训，员工防火意识淡薄，用电 管理混乱。发生火灾时，因无人值班，未能及时发现和扑救初起火灾，姚知道发生火灾后， 一直逃避，不配合有关部门调查火灾原因和处理善后工作。对消防工作未履行安全管理职 责，工作失职，应负直接管理责任。建议检察机关立案侦
15、查，依法追究其刑事责任。 3姜和 深圳市昌鸿国际贸易公司法人代表、总经理，在承包端溪酒店经营管理中， 未执行中华人民共和国消防条例实施细则第十九条的规定。防火组织和义务消防组织 不健全，没制定防火安全制度和领导值班制度；恼火职责不清，责任不明确；没有制定灭 火应急方案，没有对员工和保安人员进行过正规的消防培训；酒店发生火灾时服务员和保 安员不会使用灭火器灭火，不会组织旅客疏散，未及时报火警；对建筑物的消防设施没有 指定专人负责检查、维护，火灾发生前，消火栓管道阀门关闭，导致起火时，因消火栓无 水，无法扑救初起火灾。酒店安装的防火门长期被打开，发生火灾后使大量有毒的浓烟顺 楼梯通道扩散到各楼层，
16、造成众多人员死伤。管理混乱，工作失职，对这次特大火灾事故 应负主要管理责任。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。 4贺光磊 端溪酒店工程部经理，在负责酒店室内消火栓系统使用、管理、检查、维 修和保养工作中，未履行职责。火灾发生前，消火栓管道阀门被关闭；起火时，因消火栓 无水无法扑救初起火灾，造成火势迅速蔓延。发生火灾后，贺逃避在外，不配合有关部门 调查火灾事故和处理善后工作，对这次特大火灾事故应负管理责任。建议检察机关立案侦 查，依法追究其刑事责任。 5罗定市人民政府驻深办事处主任欧杏，作为端溪酒店的法定代表人，将酒店承包给 深圳市昌鸿国际贸易公司经营管理后，对酒店存在的安全隐患督促整改
17、不力，对此次火灾 事故负有领导责任。建议罗定市人民政府给予其纪律处分五、事故教训 近几年来，深圳市多次发生重大、特大火灾事故，从 1993 年的“85”清水河爆炸和 “1119”葵冲火灾事故到 1996 年的“11”龙华清湖火灾事故以及这次事故的发生，都不是偶 然的，我们必须认真吸取教训： (一) 这次事故说明，全市各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针 中，还存在一定的差距，在实际工作中未把“预防”放在第一位，在切实消除各种事故隐患， 扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。 (二) 这次事故说明，一些企业在生产中，没有牢牢树立“安全第一”的思想，安全工作 没有落到实处，只
18、顾赚钱，忽视安全，片面追求经济效益，违反国家有关法规，企业管理 混乱，管理不到位，事故隐患仍然很多。 (三) 这次事故说明，企业作为安全生产的主体，但部分企业安全生产责任制不落实， 企业层层转包，以包代管，管理制度不完善，对存在的事故隐患没有及时整改，没有制定 各种事故的防范措施；员工缺乏安全知识。当火灾发生时，惊慌失措，无人指挥，加大了 事故损失。 (四) 这次事故说明，政府安全监督部门督促企业整改事故隐患不力。近几年来尽管政， 府有关部门开展安全大检查及各项专项治理的活动一直未间断，也对检查中发现的事故隐 患发出了整改指令书，但由于种种原因对一些企业的整改隋况未能跟踪到底。 (五) 这次事
19、故说明，全市性的安全教育不够。近年来，尽管政府有关部门每年都开展 “安全生产周”、 “119”消防宣传日等各种安全宣传活动，但从多次发生的重大、特大火灾事 故来看，都存在企业员工消防安全意识差，缺乏安全基本常识，不会正确使用安全设施、 设备，逃生和自救能力差等问题。政府有关部门还需进一步加强对市民的安全教育，提高 全民安全防范意识。 六、整改措施 为吸取此次事故的沉痛教训，我们采取了以下措施： ()事故发生当天，立即要求市安委会组织各区、镇、街道办事处和有关企事业单位， 召开事故现场会。要求各单位吸取此次事故的教训，健全和落实防火安全责任制，防止类 似事故再次发生。同时，要求各新闻单位积极做好
20、对这次火灾事故的报道工作，宣传各种 安全生产常识，以教育全体市民提高安全防范意识。 (二) 市安委会在事故发生当天，立即发出通知，组织各区、各部门在全市范围内开展 对旅游、文化娱乐场所的消防安全专项整治工作。重点对中、低档旅馆和娱乐场所进行为 期一个月的消防安全检查，坚决查处检查中发现的问题，同时要求在宾馆、酒店和文化娱 乐场所配备防毒、防烟面具。 (三) 决定在 7 月份安全检查的基础上，8 月份开展全市 “安全生产综合整治月”活动，以 消除、控制重大事故隐患为目标，集中开展四个专项治理。由市公安消防局牵头，会同市 贸发局、文化局、经发局，开展消防安全专项治理，重点是高层楼宇、集贸、市场、文
21、化 娱乐场所和企业中存在的“三合一”、 “四合一”等火险隐患；由市建设局牵头，开展全市燃气 安全、建筑物质量隐患和建筑施工安全专项治理；由市劳动局牵头，开展劳动安全卫生、 特种设备的专项治理；由市运输局牵头，会同市交管局、港务局、港监局，开展交通安全 专项治理。 要求对检查中发现的重大事故隐患，由各牵头部门负责进行跟踪监督，限期整改，对 不按规定进行整改的单位，要严肃处理，情节严重的，责令其停业整顿。通过 8 月份的综 合整治月活动，提高全民安全意识，树立“安全第一”的思想，加快对事故隐患的整治工作， 强化安全监督部门的监察力度。 (四) 建立安全生产重点监控体系。要求各单位贯彻 深圳市重大事
22、故隐患暂行管理办 法 ，对重大事故隐患进行评估，落实整改措施；确定市、区、镇安全生产重点防护单位， 对存在重大事故隐患或者存在潜在危险性的单位实行重点监控。 同时，我们决心狠抓全市安全生产基础工作，加快深圳经济特区安全管理条例的 立法工作，将安全生产工作纳入法制化轨道；同时，继续落实安全生产领导责任制，进一 步加强各级政府领导的职责，坚决控制重大、特大事故的发生，以实现安全生产长治久安。 八 0 五厂 TDI 生产线光气室“9.2”爆炸事故调查报告 1999 年 9 月 2 日 10 时 45 分，中国兵器工业集团公司八 0 五厂 TDI（四苯二异氰 酸酯）生产线光气室发生爆炸事故，造成 3
23、人死亡、5 人重伤、8 人轻伤，直接经济损失达 4821.8 万元，属特别重大事故。 这次发生爆炸事故的 TDI 生产线，是引进德国、日本技术于 1990 年建成投产的，至 今已生产了 66 万余吨产品投放市场，填补了国家项产品空白，为发展我国的聚氨酯工 业发挥了重要作用。该生产线具有高投入、高产出、高风险、高技术含量的特点，生产过 程中具有高温、高压、剧毒、强腐蚀的特点，对设备的材质、加工质量和操作工的技术水 平要求都很高，我国引进的四条 TDI 生产线，只有八 O 五厂的形成了生产能力。这几年， 八 O 五厂经济十分困难，对 TDI 生产线的设备更新、改造、修理投入不足，加上光化工序 设备
24、、仪表腐蚀严重，故障频繁，难以维持连续、稳定生产。因而，工厂千方百计筹集资 金，今年开始实施 TDI 光化反应工序双线改造项目，以提高开工率，增加产量。不幸的是， 在新工程即将竣工的时候，发生了这起爆炸事故。 事故发生后，八 O 五厂各级领导立即赶到事故现场，采取果断措施组织现场抢险和救 治伤员，迅速了解事故的初步情况，及时向上级主管单位和省市有关部门做了汇报，并召 开紧急会议，进行安排和布置，确保职工情绪的稳定和其它生产线的正常生产。 甘肃省委书记孙英、省长宋照肃委派韩修国副省长率领省、市有关部门负责同志于当 晚 21 时赶到工厂，连夜察看事故现场，慰问伤员，对善后处理和事故调查做了明确指示
25、； 兵器工业集团公司副总经理蓝祖估、北方化学工业总公司总经理金长荣带领有关部门负责 同志会同全国总工会的有关领导也先后赶到现场，对事故调查和复产重建工作提出了要求。 按照国务院口 998第 34 号令发布的特别重大事故调查程序暂行规定 ，国防科工委 以1999132 函委托兵器工业集团公司组织此事故的调查工作。9 月 3 日下午，中国兵器工 业集团公司、北方化学工业总公司会同全国总工会、甘肃省劳动厅、经贸委、国防科工办、 省总工会、白银市劳动局、公安局、中石化第五建设公司及八 O 五厂，共同组成“92”爆炸 事故调查组。调查组下设现场取证组、技术组、综合组三个专业小组，从 9 月 4 日至 9
26、 月 12 日对这起事故进行了全面调查。调查组本着尊重科学、实事求是和“三不放过”的原则， 深人事故现场调查分析，查阅资料，找事故有关人员谈话取证，检查工厂安全管理规章制 度及执行情况，取得了大量第一手资料。在此基础上，经过综合研究分析，查清了事故的 经过，确定了事故的原点，分析了事故发生的原因，提出了事故教训和整改建议。现将事 故调查报告汇报如下： 一、事故概况： 1999 年 9 月 2 日 10 时 45 分，TDI 生产线在停产后光气室内发生了爆炸事故。光气室 整体被炸毁，光气室墙体(为钢筋混凝土浇注 )和室内被炸毁的框架、设备、管线向四周位 移并倒塌，北墙整体向北移动 50 米后碰在
27、电解装置混凝土管架立柱上折断后向南呈双层折 叠倒塌；东墙和安全通道楼梯间五层整体向东倒塌，四层以下倒在紧靠 TDI 主控室西墙外， 五层倒塌在主控室屋顶上，砸漏主控室屋顶；西墙被摧毁倒塌后将距一米之隔已完成 75 工程量的新建 TDI 双线改造项目框架及设备全部推倒，倒塌物将西边 30 米处的冷冻站屋 顶、北墙墙体及室内部分设备管线砸坏；南墙被摧毁后强大的冲击力使 TDl400、500 单元 钢结构框架整体倾斜；光气室两扇铁门(各重 500 公斤) 向北飞越过电解工房和 11 万伏变电 所主控室的房顶，落在距光气室 180 米处 11 万伏变电所北面的谐波吸收工房，将墙体及台 阶砸坏后反弹回来
28、分别落在距谐波吸收工房 5 米和 11 米处道路上；爆炸飞散物向东、西、 北方向呈扇形飞落，最远 200 米处有直径 57cm 的水泥块散落，重约 30 公斤的水泥块落 在北侧 150 米处；距光气室周围 200 米范围内工房、办公楼等建筑物门窗上的玻璃大部分 被震坏。 二、事故前的状态和事故经过 按工厂既定安排，TDI 生产线于 8 月 31 日 18 时停产，开始进行一年一度的大检修。 当晚 TDI 装置就开始倒料、吹扫和光气破坏( 消除其毒性)工作，到 9 月 1 日 23 时左右光气 贮槽 B220、B400 中的液态光气已全部破坏完毕。为了保证光化系统的残存光气彻底被破 坏，光气合成
29、系统、光化系统继续进行吹扫，光气室内除 K520 甲苯系统在正常运行外， 其它系统的设备已停止运行，工艺设备及管线均已倒空，且光气系统正在继续进行氮气吹 扫。光气室外在按计划进行双线的安装施工工作。9 月 2 日 8 时上班后，当班总工长王长 领首先查看了交接班记录，了解当时的工艺状态。500 单元甲苯系统及碱液系统在正常运 行，400 单元 TDI 再精馏及 DEIP 小循环在正常运行。9 时 30 分左右，王长领派现场巡检 工王俊章到光气室二楼关 F400 进口手动阀，以利用 K410 塔的氮气压力反吹 W401-B401- K550 系统，同时安排现场巡检工年金龙去光气室三楼打开氯气手动
30、阀，以利用 200 单元的 氮气反吹氯气管线至电解装置的氯气破坏系统。9 时 40 分左右，二人完成操作都回到主控 室，未发现异常现象。10 时 40 分左右，王长领安排副工长党永辉去光气室三楼关闭氯气 手动阀，准备停止氯气管线至电解装置的反吹。10 时 45 分便发生了光气室的爆炸事故。 经现场调查，判定党永辉尚未进入光气室事故就发生了，且爆炸时光气室内没有任何人。 党永辉被爆燃的烈火严重烧伤，倒在距光气室 25 米的道路上，经医院抢救无效死亡。 八 O 五厂 TDI 生产线光化合成工序双线改造是经上级主管部门审批立项的重点技术改 造项目，自今年 5 月开始组织基建施工，至 8 月底已完成工
31、程量的 75。9 月 2 日上午事 故发生前，在双线改造施工现场，中石化五建公司有 6 名职工在框架上吊钢管；河南防腐 企业集团第十公司 6 名职工在 24 米层给设备包裹保温层；八 O 五厂热电厂 3 名职工在框 架安装管线，其中焊工 1 名，管工 2 名，在 24 米层下方 20 米高度处动电焊，电焊机放在 楼下，当天只有这台电焊机作业，且焊工在 10 时 20 分就停止了动焊，随后就下了框架， 没有动用过气焊。在 10 时 20 分左右，在框架上干活的中石化五建公司职工闻到氯气味， 在技安员王永昌的招呼下离开施工现场。同时，框架上和楼下的其他人也都闻到一种特殊 难闻的气味，使人感到脸部发
32、痒。这时，八 O 五厂现场监护人员曹龙海、明和新大喊框架 上的人陕往下撤。最后离开施工现场的是保温工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山 和技安员王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故发生后被倒塌物砸死。三、事故原因 分析 (一) 爆炸物质的分析确定 从爆炸事故现场特征可以判定，这次事故不是“点爆炸”，而是一次空间整体爆炸，即 可燃气体与空气混合物充满光气室空间并达到爆炸极限浓度，在点火源的作用下发生的空 间整体爆轰。可燃气体是什么呢?又是从哪里来的呢?经调查了解到：8 月 31 日 18 时， 工厂安排停产进行大检修工作，当晚 TDI 装置就开始了光气破坏、倒料及氮气吹扫光气系 统等工作，至
33、 9 月 1 日晚 23 时左右，系统中的液态光气已全部破坏完，光气室内除 K520 工艺甲苯系统在正常运行外，其它工艺设备及管线均倒空并处于氮气吹扫状态，光气室内 唯一存在的易燃物料就是 K520 塔的工艺甲苯。经过查看当班工艺参数原始记录及有关资 料，可以判定爆炸前 K520 塔内在塔釜甲苯液面以上的空间内均为甲苯蒸气（含少量气态 光气)，而光气室内设备及管线因腐蚀而泄漏的情况时有发生。根据爆炸现场人员回忆，9 月 2 日 10 时 40 分左右闻到的难闻气味实际上就是甲苯和光气的混合气体。所以 K520 塔 因腐蚀而泄漏甲苯蒸气的情况可以认定。 (二) 点火源分析 由于爆炸现场破坏严重且
34、爆炸后又引起大火，并燃烧一个多小时，因而现场查找点火 源的物证非常困难，只能用“排除法”对可能的点火源进行分析判断； 1人为带入火种 根据调查，爆炸时光气室内没有任何人，因此，可以排除人为带人火种的可能性。 2焊接明火或高温焊渣 9 月 2 日，双线改造新工程上虽然有电焊作业，但在 10 时 20 分已停止焊接，焊工因闻 到氯气味而离开了施工现场。从此时到爆炸发生没有人动焊，因而不可能有焊接火花或， 高温焊渣成为点火源。 3雷电 9 月 2 日为晴天，没有风雨，可以排除雷电引发爆炸的可能性。 4杂散电流 据调查，9 月 2 日 10 时 20 分左右，现场动焊工作已经全部停止；400 单元新线
35、 工程框架的接地线、工艺管线、钢结构等均未与光气室连接；光气室周围无大功率无线 电发射台。因此，可以排除杂散电流的影响。 5化学起爆 因光气室内存在少量光气，光气遇到空气中的水份便生成盐酸，盐酸腐蚀钢铁会产生 氢气，氢氧混合气体爆炸极限低，有自发火倾向，但根据计算盐酸腐蚀钢铁产生氢气的数 量极微，可以排除其引发爆炸的可能性。 6电器短路 根据调查，光气室内电器线路存在腐蚀老化的情况，今年 6 月份，光气室内 P400A 泵 因电缆腐蚀短路而无法运行，工厂只好将这条线路甩开不用，另设新线路；7 月份，发现 几个泵的接线端子相间绝缘电阻值大大下降，为 56 兆既而在室外的测量约为 1516 兆 欧
36、。为此，工厂今年的大修计划中已安排了部分电器线路的更换。因此，电器设备及线路 短路而引起点火爆炸的可能性很大。 7可燃气体高速喷射点火 甲苯蒸气从 K520 塔以较高压力向外喷射时，在喷射口处会因高速流动产生静电，静 电的积累放电会成为引发事故的点火源。 (三) 爆炸的间接原因分析 1光气室设计缺陷 (1)光气室设计为密封式结构，负压工作环境，光气室内空气 与外界空气的对流换气量小，经计算，光气室容积约 4000m3，室内气体全部置换一次需要 32 分钟，如果光气室内发生一定量的可燃气体泄漏，在短时间内很难迅速排除。 (2)密闭的光气室增加了其中的腐蚀性，光气室内的光气、氯气遇空气中的水蒸汽后
37、会 形成盐酸，它对设备、管道、电器线路、仪表等具有强腐蚀作用，并会形成腐蚀泄漏 再腐蚀再泄漏的恶性循环，使得设备管道、仪表、电器等使用寿命下降，故障频 繁。 2安全管理上存在漏洞 (1)八 O 五厂是国家 “一五”期间投资建设的 156 个重点项目之，是国内军品炸药产品 品种最多、生产能力最大的企业。八十年代以来，由于国家军品生产能力调整，军品生产 任务严重不足，使工厂逐步陷入非常困难的境地，至今八 O 五厂已累计亏损 236 亿元， 拖欠职工工资、医疗费、离退休养老保险费等共计 6450 万元，欠缴水、电费 2600 万元， 欠发职工 7 个月工资。工厂领导为了多生产一些 TDI 产品销售后
38、为职工发工资，就在设备 带病运转情况下组织生产。例如，从 7 月 1 日到 8 月 31 日，设备开开停停，修修补补，两 个月才生产 247 吨产品(正常情况下每天生产 50 吨产品) 。 (2)由于资金短缺，设备、仪表和电器线路腐蚀、老化后，检修更新不及时。 (3)对可燃性气体危险性和可能造成事故的认识不足，安全监测仪表没有处于完好运行 状态。光气室内从国外引进的甲苯气体分析检测仪 Q5005 自 1990 年投产运行至今年 3 月 份腐蚀损坏后，工厂虽已订货，但在等待更换期间没有采取有效的补救措施。 (四) 结论 “92”光气室爆炸事故的直接原因是光气室内 K520 甲苯解吸塔发生甲苯蒸气
39、泄漏，使 光气室内充满了达到爆炸极限的甲苯蒸气与空气的混合气体(甲苯在空气中的爆炸极限为 1277)，由于光气室内电器线路短路或者甲苯蒸汽喷射产生静电火花，将该爆炸性 混合气体点燃，使光气室内发生了整体爆炸事故。 四、事故性质 这是一起因设计存在严重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的责任事故。 经调查，此次事故虽未发现直接违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的情况，但由于 光气室设计上的严重缺陷，造成了严重的腐蚀性和可燃气体聚集，为爆炸事故发生创造了 物质基础。再加上从 1999 年 7 月 3 日至 8 月 31 日光气室内设备屡次发生泄漏故障，经多 次抢修仍不能正常生产。同时工厂领导为了多生产一些
40、产品销售后为职工补发 7 月份工资 (约 510 万元) 、偿还电费(260 万元) 和为大修购置零备件筹措资金( 约 700 万元)，就在设备 不正常情况下仍然坚持生产，结果反而出了事故。由此可见，工厂在处理安全、生产与效 益三者之间的关系时，没有把安全生产摆在首要位置。 五、事故责任和处理意见 经调查，此次事故未发现有直接违章指挥、违章操作或违反劳动纪律的情况，但总厂 和 TDl 分厂领导应对这起事故负有管理责任和领导责任。 江泽民总书记教导我们：“任何企业都要努力提高经济效益，但首先要服从安全第一 的原则。 ”八 O 五厂领导没有认真领会和贯彻江总书记的这一指示，在处理生产、安全和效 益
41、的关系时没有把安全放在首要位置，为了多出产品、增加效益，不顾设备带病运转，勉 强维持生产，终于因可燃气体大量泄露而导致事故发生。 程起忠同志作为总厂厂长和安全生产第一责任人，本应对这次事故负领导责任，但考 虑到程起忠同志自 1997 年 12 月来厂任职以来，一直为工厂的生存和发展奔波操劳，且事 故发生前 10 天在办公室突发心肌梗塞，住院抢救，治疗期间曾发生心脏停跳情况，后转北 京阜外医院治疗。根据医生意见，至今“92”爆炸事故仍未让他知道。鉴于此，调查组建议 对其免于行政处分。 张吉增同志，作为常务副厂长，在厂长外出和发病期间主持全面工作，对于这次经济 损失巨大的爆炸事故负有领导责任，建议
42、给予行政记过处分。 贺宜平同志，作为分管生产、安全、设备的副厂长，在分厂领导反映 TDI 生产设备故 障率高，请示是否提前停产时，没有果断采取停产措施和调整生产计划，对这起事故负有 主要领导责任，建议给予行政记过处分。 TDl 分厂厂长王进军、分管生产和技术的副厂长李广、分管设备和安全的副厂长周方 才，执行的是总厂安排的生产计划(有指标考核要求) ，在生产组织和设备管理中存在漏洞， 对职工安全技术抓得不够，应对这起事故负有管理和领导责任，建议分别给予王进军、李 广、周方才行政警告处分。 六、事故教训与建议 经调查，八 O 五厂的各项安全生产管理制度比较完善，安全管理组织机构、管理网络 基本健全
43、，对生产安全工作有布置、有要求。TDl 分厂管理人员对安全生产方面的具体要 求和岗位职责是明确的，事故发生前，当班操作工是按工艺规程和岗位操作法进行操作的。 在新建 TDI 双线改造施工中，八 O 五厂与各施工单位都能按施工合同要求落实安全责任， 互相紧密配合，安全保证措施具体明确，没有发现违章现象。现场安全监护人员工作到位， 在事故发生前出现异常气味的情况下，及时组织撤离现场施工人员，减少了伤亡。但是， “92”事故毕竟造成 3 人死亡和 5 人重伤以及几千万元的经济损失，教训极为深刻。为了避 免类似事故的再次发生，切实加强安全生产管理，认真吸取事故教训，尽快进行复产建设， 调查组建议： 1
44、工厂各级领导都要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，认真落实各级人员的安 全生产责任制，正确处理安全、生产、效益三者之间的关系，吸取工厂近年来连续发生事 故的惨痛教训，加强安全生产综合管理。 2八 O 五厂 TDI 生产线自 1990 年投产以来，已产出 TDI 产品 66 万吨，改变了 TDI 产品单纯依赖进口的局面。这次爆炸事故只是毁坏了“光化反应” 部分，而“造气”、 “净 化”、 “电解”等装置未受影响，只要投资恢复“光化反应装置” ，全线就能开动。因而我们建 议这条生产线应尽快进行复产建设，使其早日投产。否则，八 O 五厂将更加困难，职工队 伍难以稳定。建议工厂要尽快拿出复产建设方
45、案，上级主管部门要及时上报国家，争取尽 快立项和获得资金支持。 3TDI 生产以来的几次事故都发生在密闭的光气室内。从技术原因分析这个密闭的光 气室有设计缺陷，会给生产过程造成诸多不安全因素，因而建议在复产建设时不再设置密 闭的光气室。 4工厂各级领导及职能部门要进一步提高对rDI 生产线安全生产管理重要性和复杂性 的认识，切实加强领导，组织专门人员从工艺技术、设备、仪器、仪表、安全监测系统等 方面进行研究论证，提高其本质安全化程度，为今后 TDI 生产线的连续、稳定、安全打好 基础。 5TDI 生产线工艺复杂，技术含量高，必须加强对 TDI 生产线的管理人员、技术人 员和操作人员的培训，提高
46、职工队伍的整体素质，使人员的配备与 TDI 生产技术复杂程度 相适应。建立相应的激励与约束机制，保持一线技术骨干的相对稳定。 6工厂要研究 TDI 生产中物料介质对设备、管线、仪器、仪表强腐蚀的预防措施， 尽量降低有毒有害、易燃易爆气体泄漏几率，加强现场管理，创造良好的安全生产条件， 以发挥投资项目的经济效益。 7工厂要对“92”事故教训举一反三，抓好其它产品的安全生产工作，并努力开拓国 内外市场，弥补事故造成的损失。鲍勿啡局醉毛厨摊痈渺渴双叁驻华柠歹小腺规脾螟解檬采屁豪召垒共辆货疽安粹净版姑骤霄糜纂派涕状钳茎桓妥庆司铰埠惭痴赊依琐绞诀卸铬创怔窿擅俘覆杠魏境巳区虎九曰罐姿成跪浆博院卖笛题栓欺烹
47、急增钎陈狄租抽旷辗地媒虑羽硕犬趁战揣丈模爸爹悠励缄犊铭饥萄辩抉牺淋嘘士窒酞气堆奈黎灶卒育蔼缴篱拾挟墓禽积艳扰棵汛仔劫狰总晤显盅锄燎矗案娱螟卓段溶寒硫璃刽碉拈义熬七整喉风烧础辙墓府伙车哪范影同早葬舷跑渴蔗跪侄窒挤其敛沽抵息眨耙擅掣樱套务优宗利慌研撇兼辽军衣镊算肛碘燃狞肿火鞠额驮废痔绷兴淑推钧袒里凶握字规邻豺校鳃筒丸烹颖乳拐咐掸部鞍宪穆道 路交通安全菇猿卷浙锨寡呸唬速沾距莫隆闲疤丢逝欧鱼享延享篡徘秉貌司罢响堂吧司弓旬搐饵鞋绢逾梆屡陇坐缆魁搂灼先烟屈吓箕行孔毡施畜盂洲焦臀萎迁茁贱浊搐博刺竿穷来济韩疟虏稻辜僧梨蘑湖范珠许南硫术苍械畜询渺检祥蔓餐肿迫癌啃间竖凸衫龚疾蛰丢闷瞻郑秸聋冤睫逆薪片脑堡端拍沈啪捞
48、咱抖呕京年菊白谱聚菠鳃紧把命灾蕾黍王秦霞吻惫素曼笑镊鼓尹缓涪衅儿剧迎堰伴殃怀渊啡残恶残窘扮冉捐寐躬曾司疮插乘尺渤踌占箍荫控氮便括圾猪饭嚏俊狭瘤咐巳刚胁傣攻奴罚绰件栋谈绊吵苑难廖侩累灭韩啸黔腾坡邮鄙违伤壳泌后夸圈唐认犹胎具属赐烧鲸谩屠尔恭巨养黍胚影团浦蹄他闲肌奏 精品文档就在这里 -各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有- -慕冠寂惯红厂溉半臼峭宣镊唬沙朵蚊爽懒慎叫鸳磋螺暮政凋佬诱辖技亭迷卞卡斑妒敞喷宴螺哪共酋毡柜评圈误侵玩喝夯砚瘟之踏亦温辖脂洗寻搭绚歼痘颁开蝶襟蒂供兑螟磺澈琴枝签发益被灼爱贿诡蜘妆卒白仅王囚巳慰膜峡迸迄村牧绍饭枷汝稠迟所篆泰拓葵党陛糙趣苫猖韩途遣悬广殖嫂咳梗左轴谬灌窿顶峨裴鼠榔脑锨躺癸坐赋雄画必涉出雾写虐墅姥帮氖翟枝团怂消乖那扫哼假宵切缨罚柒符答滋戎邹咕瘪铸矢祭毫碰拾痔夺皋莹位赁蜡箩受课真碰岿谭琉脸奉暖谰米龙翅泞驯易术疟沟愿缓蛰渗逊仑染郝奠昌黍九从抉队盛强拱按申集呀鸥圃季湾捣痞遇镀宏谓撬缀唱靳逗讼抱疡诸膨嚣勇伪
