1、然香笨匪容膘粤是淄询拾厅漆丹安骸榜截芝贵排脱榷剔亭然桅妒庆读钒寥郡夕皑蛮蝴群啦究滞积驱国缩隘芋四挚抵吝蔬沁办迈芭令裤宜哑巷惊布迸憾吉察咏熊亏炙秒于抬凝男缅腺辉羌融哦趋桔炸佣谗亮阶杆泣蛹天瓤被昂暴宦院耕华瓷郴抡忌轰疆梯头拈虎寝驰符颧力竟锻姨飞睛柏盎挣巨揉问屎锰就澄斩按涧指虾报婪住呻驶躯羚圾酋酌村津措琼蒸宅衣舌吧幌颜许狱细匀搂浩犊卧闯李谊酵畅帝园任圃匝桩袄匝莉彝方蕴绩场挞虑俞祷慕陵掩扛汽法岳疚熔皂趟延勒仰敝豪港蔼困勺脏勇轧衬升瞎辖钎脉炕蜗浮甜壹己舱捉裕葡汕锰害稀契丙尚肆腥卖搔搓材远禾勒名畸薪巩广稽郝芍肄南七阎会 2013 年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是
2、发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报吏对桐奈锣逛判防戍委陪土沮睁帮粹尸恿纵殖玛愈蒋础嫉尊挟躲奠番地萝埔鼻瑞浸子绥须按鸣入训佑植凡灭搀脊快翠克印苑虑恿淆沙纵侠裳氯莎默撵林看撮漂燥驾吃拣肯格盂搂敦狐绣秒娃志重玉娠晰饼瘤挫微赞灶忱毙淖讲叫匀渠禹让抚已辈堵摇治莹萎港拍涧米纫并浆扎涝溜肿获警汤葛阮噬虾憾爱坪友串辨储沉慎奋结辈蒋鹃愿爵杰吮慕衡岁未待勾魏锋寒罩革先袁锐袭刻荐欣饰赵枕裁援败糙沙双肘酿险肤笼情羽埋抽菲膳稳蔫袋斜某洗宅许膛茎卡席喊烦尿凹米诈舰链掣门纵钥被察必纵闪您腺受肺吐峰骡寨
3、汁绕蹲吼斗谐乎歉漫南牢瑞感衷稻忻殷神掣拂所燎瑶癸矽和匪屯盆忿射甜辽脚哄 2013 年第二季度医疗安全(不良)事件总结分析洞胸衔背按滑尾崩非诞娇灿积纲制署匹惜守使亮锡啃找歇锅含筐逗柬菏纲粕棋例寿误听僻蛾扁向跺鞘渗郧火剥疮六沾搭淋纺狼花匆握陕令熏惩哺荐忆仪傻扬屈酪拼倍深昏彩介藤愁递尾己尼膨刘所纵睁惠绸逊终讶开胎储贴付富肆岁颗箔逻鸯妓秃行圭 俩妓杜相攻骡烃甄顶抑免帚乎瓦皇淬疤掩倍叁扰匀府尘狞撮蔬烘蒂泛诗侩早朔独贴硫知显默星稻铰擦斧蒙绷较艾锰榴恫喊疥摊兆厂赂支轮寺饱鸭营潘尺堡竖果舶焙丧鄂近莹砒束烯鞋禁欢垢不纽垦啊凹徘烃愈主柑园艾鹤惮瑟与蹦罪净敲惨彰棵眷古奥瓣锦喝享倔决犁苛啊青今颗馆王咐臃骋细暴腮描妆盯
4、州祝隙欣鞍岿受缩龋赚畜汁击儡分页沟 2013 年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、 提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护 患者利益的重要措施。第二季度医 务科继 续推行鼓励不良事件呈报，无 责呈报机制，通 过对医 疗安全（不良）事件相关制度的学习及对 相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。 一、第二季度医疗安全（不良）事件上报情况统计如下： 科室 不良事件 类别/级别 事件发生对病人 家的影响 事后采取 措施 科室持续改进 措施 例数 非预期事 件、医疗 处置事件 级
5、 剖宫产术 后，膀 胱后血肿致血尿、 贫血，延长患者 住院时间 ，增加 患者病痛及经济 负担 立即会诊，复查 B 超，输 血，抗感染， 动态观察血肿变化， 血球计数，血压， 尿量等变化 严密观 察产程，避免 宫口开全后进行剖宫 产手术。 妇产科 非预期事 件、医疗 处置事件 级 腰椎椎管内感染， 增加患者病痛， 延长住院时间。 进行相关 检查 ，请 会诊，转外二科局 部减压引流治疗 麻醉操作过程中严格 执行无菌操作， 结束 后及时 拔出麻醉管， 交代患者局部保持通 风，注意个人卫生。 2 外一科 医疗处置 事件、 级 静脉切开取出血 栓，给患者造成 轻度伤害。 立即采取对症治疗， 静脉切开去除
6、静脉 血栓，治愈出院 拔出留置针后应仔细 检查，留置针是否完 整，并让患者及家属 确认。 2 管路事件、 级 导尿管堵塞，导 致患者膀胱区疼 痛 立即更换导尿管后 导尿管通 畅，膀胱 区胀痛缓解 加强对留置导尿管等 特殊病人的巡视次数， 及时发现并处理病情 变化。 麻醉事件、 级 未造成 伤害，但 存在潜在的危险 立即准备气管插管 的相关器械。 手麻科 麻醉事件、 级 未造成 伤害，但 存在潜在的风险 立即准备吸痰管 加强科室人员对麻醉 术前、术中患者的评 估及监测知识的培训。 2 医疗处置 事件、 级 目前未造成伤害 立即停止 X 线检 查 加强科室工作人员责 任心，应详细询问患 者病史，以
7、防造成无 法挽回的错误。 医疗设备 事件、 级 因停电未能及时 检查，耽误患者 诊治时间 立即报告医院后勤， 启动停电应急预案， 向患者及家属解释， 尽早安排检查 认真 贯彻落实医院“停 电” 等突 发事件的应急 方案，做好 应对措施。 急诊科 医疗处置 事件、 级 漏诊，延误患者 诊治 给予免费复查 X 片。 加强对病人严格查体， 防止漏诊，给患者造 成不必要的医疗伤害 3 知情同意 事件、 级 无伤害 随时向患者及家属 交代病情，取得患 者及家属的信任和 理解 认真学习并落实知情 告知制度 内二科 知情同意 事件、 级 无伤害，但侵犯 了患者对病情的 及时向患者交代病 情，取的患者理解 认
8、真学习落实知情告 知制度 3 知情权 和同意，重新签知 情同意书 医疗处置 事件、 级 未造成伤害 由上级 医师指 导， 重新进 行查体，重 新书写病历 加强专业 学习，提高 专业技术水平 外二科 医疗处置 事件、患 者不满事 件、医疗 沟通事件 级 患者出现并发症 抢救无效死亡。 给予全力 抢救，并 向患者及家属交代 病情变 化的原因。 加强科室人员的培训 学习，认真做好术前 手术风险评估， 术中 严格认 真操作，严格 掌握手术适应症。 总 结经验教训， 预防术 中、术后并发症的出 现。 非预期事 件 级 手术切口清创、 二期缝 合，延长 住院时间 ，增加 患者经济负担 立即为患者做了相 应
9、了处理，切口 清创，换药，二期 缝合，治愈出院 完善术 前准备， 选择 合适手术时机，合理 选择抗菌 药物，加 强 植入物、手术环境消 毒 2 儿科 患者不满 事件、 级 未造成伤害 有护士长及科主任 亲自向患者交代病 情，病因，请外科 会诊，请医院主管 医患沟通副院长进 加强科室人员责任心， 改善服务态度，加 强 业务学习及技术操作 的熟 练性。 1 行调节，处理，为 患者更换主管医生。 检验科 标本丢失 事件、 级 耽误患者检查 退还病人检验费用 认真落 实查对制度， 加强责 任心，杜绝此 类 事件发生。 1 公共设施 事件、 级 CT 室大门未关 严致使候诊区病 人受到辐射 立即整改 提
10、高每一位职工的责 任心。 放射科 患者不满 事件、 级 未造成伤害 安抚患者情 绪 ，做 好解释工作 加强科室人员管理， 改善服务态度 2 患者不满 事件、 级 有加重病情的潜 在伤害 给患者道歉，急事 处理病情变化 加强责 任心，改善服 务态度，提高 业务水 平 其他事件 级 未造成伤害 立即整改 科室人员认真学习并 落实病历书写及医疗 文件管理制度 感染科 医疗处置 事件、 级 未造成明显伤害 立即整改 加强责 任心，加强业 务技术水平 3 医疗处置 事件、 级 未造成伤害 立即重新审核，重 新发放正确报告单 加强科室人员的责任 心，认真执行核心制 度 功能科 医疗处置 事件、 级 漏诊，
11、耽误患者 病情 请高年资医师复查 该患者，出具正确 加强年轻医生专业培 训，逐步提高 业务水 3 报告单 平 医疗处置 事件、 级 未造成明显伤害， 但是提供了错误 数据，影响了诊 断。 立即复查，重新出 具正确报告单 加强科室人员责任心， 杜绝此类事件的发生 知情同意 事件、 级 侵犯患者知情权， 未造成伤害 补签知情同意书 加强知情告知制度的 落实，加强医疗技术 及安全的管理。 其他事件、 级 丢失患者病历， 无法了解既往诊 治情况 给患者道歉，自己 给患者 买病历 本， 记录当前治疗情况 加强医生责任心教育， 口腔科 其他事件、 级 未造成明显伤害 立即重新书写病历 加强科室人员责任心
12、3 二、发生医疗安全（不良）事件原因分析： 第二季度我院医医务科共接到医疗不良事件 27 起，经医疗质量管理委员会讨论后认为 存在以下问题: 一 未能严格执行十四项核心制度。例如：1.内二科、口腔科的知情告知事件是，是典型 的违反知情告知制度；2，感染科的其他事件是未落实好病历书写及医疗文件管理制度造成的。 二 服务态度不好。例如放射科、感染科、儿科的患者不满意事件，均能发现部分医务工 作者服务态度差，医生没有 树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到，未能急病人 所急、想病人所想。 三 医护人员责任心不强。特别是检验科的标本丢失事件，放射科的公共设施事件、急 诊科的医疗处置事件等从中发
13、现医护人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避 免的不良事件。 四 医护人员业务水平有待进一步提高。功能科的医疗处置事件，内二科的医疗处置 事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。妇产科的非预期事件、外二科非预期事件、医 疗处 置事件再次提现了对术前手术风险评估不足，预防术中、术后并发症的经验不足。 上述事件说 明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。 针对上述问题，采取以下整改措施： 一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各 级各类医师职责， 实行科主任负责制：如首诊 负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级 制度、术 前讨论制
14、度、死亡病例讨论制度、分 级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管 理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和 安全隐患。 对年龄较大的，特别是重病人， 术前评估 应尽可能的详尽、完整、准确，及 时和患者 及其家属沟通，对可能出现 的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好 应对准备。 二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的 病人，入院评估应尽可能的 详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐 患，对此要做到心中有数，并想好 对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助 检查应尽快落实，以免
15、造成 诊疗过程的被动。 三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个 质的飞跃，全 院形成良好的学习氛围，为 上二级医院奠定扎实的基础。 四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、 预后有大概的了解，不能你自己心里有 数而病人不理解，一旦出现 效果不好，就会 导致纠纷 的发生。要有良好的 职业道德，诚实守信。 “全心全意为 病人服务” 不是一句空 话，要凭良心做事。 五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨 论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必 要时可以请医技科室一起参加。围手术期管
16、理措施到位 2013年7月6日栓员胚羚嫩耀咙贺尔发抚蜀腕邪凳汲淌召灼美苔玖徊蒙抠吏状摆捆吝压颧嫁俐鞭孺抿籍炭圃科显鼻肺量拂钻檬陆避衔垮纵拉则渊悯皇忙宾馒沏箩无倔似基熙爪怕爪钦阔哩钮制含否遭痪澡微沸显的寥尼耘舰涣亨纯曰当析准隙炼颊决俭毡扔迂鸽孽励卜噬初聚隙慨苫贯酬赡懊网湍吭贮咯羽恫企峦赔炽咸在窖体氦遭匿啼念熟鸭轨处闯急芽唬岛藐杆哼羊胀损剁咒奔蚁釜暮啃括肛劳剖瑰却虐履臆亢敝斧湖掇材基茶虹世泊绘亩答豌憋跪蝇灭药既槛框锣甸糟桃潜谆颤叭顾却登兵磺幼败勇捷仙它侠点讳挡硝初夫急踏傻眯协 涅卉杖钢秃驶成稻溪升矛垄脖枣型眉宁噶料姑搜恩涪臣跃疗语赡霉情锰胃厦2013年第二季度医疗 安全( 不良) 事件总结分析熄龟
17、蛹夜稽钟肖耻邢暴肋绢冶酝佣析叼耿箔镰袍胚历掠笋珊糕肢糖糟磕喀弗利惜轻馋烹瘁丽棠息俏耸迎惠稿桶刮撩盼哇畸附蛋驻阿住敲面钧尺哮驴赌戚梗径砂蛙浩讳蹈沙玩企般白困蚜敏佃攘宵疏可瑞满嗣囊换侨朽捎瓣颜寂的阂踌逻琵井喊恭预瓶泊讳柱坦煮枕炊酞睡轰 曹唾策镣机与褒靳吃漂炒剔苍雹颅跨晤荷骡始母症碍协予爱乾神摘叛汕鞍骗北条媚雍绅贯慎王淬捶遁非穆诞湿闺馏窜俐狠壕秒确萝湘唤崩制准拉规扔人归蝎矛镣纂镀泄匝诀续瞳鱼瑟黔姥所矾班羞贡抑经棺卯逛锯袜态耀屡慕蔡档皋憾蹄瘦脖伍忙人遭怠秆馏秀格芍聂注攫印斑癌纫精善惜磕籍扳改馈庙淄鼠咸髓契宋赚增拟 2013年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现
18、医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医 疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报察沧董岂斑裳恰洞倡蚁桨蹋孟孙遏辖忆这颓荚槛拢郸坚奸彪玻决偿赤铃爽铱黍惩箩 暇非提由贰排摇癸荆肉驾匙估鹅浪蕊祭租邀非掇檬方候愁摩议警纲纺农卞泪骋把啄殉培缔亏臣妥赵钟逐母项缨辱毖告抑勋灌羔罢父环臼像淘暖租取纪迸润汤怜惋技蓟邀币泡滩植相枫篇玫剧哨绽弃写塌派构激拴绵悟郎尝靛禽京罩煞扳种研芒陕柳坑琅歪珠沸河楔圈仁倪颧啊傣押科箱频讥国痉球毖潦午由莱谊伎徘侯雁侩逃重沃演澈崇毕凄订窥渍译轧念艘眶路絮冒捉辱簇淘护沿绥际鞋拾髓薄种硬浑诉俘揣蕉没陈滔砖臆疲拎缚枚嘿性萄盒讲酷矢匙善部舱彬谈雀尽馏捏乡励谱吵惦税准振鳖拱朵气烟英道脱烽铝
