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4、疗质量和安全，根据卫生部关于2008-2009 年“以病 人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案的通知精神以及省卫生厅相关部署和要求， 我院自 2 月 11 日以来在全院范围内开展了 2009 年“以病人为中心，医疗安全百日专项活 动” ，总体工作可以概括为“一个目标，二个结合，三个措施，四个阶段，五个特殊区域， 六个重点科室，七是存在问题” 。具体情况汇报如下： 一、 “一个目标” 即开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医疗安全百日专项活动” ， 促进全院各科深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗 服务质量，努力实现为患者提供安全、有效、方便、优质的
5、医疗卫生服务的目标。 二、 “二个结合” 一是将开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医疗安全百日专项活 动”与医院管理年活动的重点相结合。 二是将开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医疗安全百日专项活 动”与我院创建三级医院工作相结合。 三、 “三个措施 ” 一是全面推行 CHA患者安全目标 。翻印2008 患者安全目标人手一册，制定十 条四十一款主要措施、800 分评分标准、90 道应知应会试题以保证 CHA患者安全目标 实施。二是建立健全组织，加强检查督导。医院成立了以院长为首的“医疗安全百日专项 活动”领导小组，明确院长是质量安全管理第一责任人；调整了院科两级
6、质量安全管理组 织，定期研究质量安全工作；一名业务院长具体组织、协调“医疗安全百日专项活动” ，分 管院长、各职能科按活动方案组织督导检查整改。三是完善相关制度，确保奖惩落实。 医院在原有制度与职责 、 医院工作质量管理方案及考评细则基础上完善了医疗质量 和医疗安全管理与持续改进的核心制度及实施流程；将医疗质量与医疗安全指标分解到科， 专人负责，定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析、评价和改进工作；开展全员医疗安 全教育；制定非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施和重大医疗安全事件、医疗事故 防范预案和处理程序，妥善处理医疗纠纷；按照规定，报告重大医疗过失行为和医疗事故； 领导班子每月一次专题
7、会议，研究医疗质量与医疗安全工作。 四， “四个阶段” 1、组织动员阶段（2 月 10-15 日） （1）2 月 10 日：成立“医疗安全百日专项活动”领 导小组。 （2）2 月 11 日：召开全院职工“医疗安全百日专项活动”动员大会，推行 CHA患者安全目标管理。 （3）2 月 12-15 日: 调整相关医疗质量与医疗安全管理组织； 完善非医疗因素意外伤害防范措施、病情评估、并发症报告、抢救流程、重大医疗过失行 为和医疗事故上报等医疗安全制度；编印患者安全目标手册；大内科、大外科、医技 药剂、护理分别召开医疗质量报告会，部署医疗安全百日专项活动相关工作。 2、自查阶段（2 月 16 日-20
8、 日） 各职能科组织各科室根据湖北省卫生厅 2008-2009 年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案及卫生部 2008 版医院管理评价指南 的具体要求组织自查，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题，制定整改措施， 并将书面材料交质控办。 3、整改检查阶段（2 月 21 日-4 月 20 日） （目前正在进行） 4、验收总结阶段（4 月 20 日-5 月 22 日:医院组织验收，表彰“医疗安全百日专项活动” 的先进科室与个人，形成医疗质量与医疗安全持续改进的长效机制。 五， “五个特殊区域” 1重症监护病房。维修后的重症监护病房布局合理，目前开放床位仅 5 张，流程符合 医院感染
9、管理要求；设备、设施完备；医务人员实行岗位准入管理，医护人员经过 ICU 专 业理论和技术培训考核；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；严格执 行手卫生规范及 MRSA 等特殊感染病人的隔离，已开始对呼吸机相关性肺炎、血管内导管 所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；落实患者安全目标管理措施，确保危 重患者抢救成功率。 2新生儿病房。新生儿病房独立设置，重症监护区、隔离病房、配奶室、沐浴室、治 疗室等布局合理；严格清洁、消毒隔离制度和无菌操作规范；严格执行医院感染管理制度 与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 3血液净化室。严格区分清洁区、相对污染区和污染区；定期开展透析
10、用水、透析液 的相关监测与细菌培养；开展初次透析病人乙肝、丙肝、艾滋病相关病毒标志物检测，传 染病人固定透析机；普通病人透析器按规范复用并实施告之。 4手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感 染的要求；相关的工作制度、程序、操作常规完善。 5，输血科，一是改造后的输血科独立设置，更方便手术急诊用血，布局流程符合医院 感染管理要求；二是严格执行标本采集、送检、血液发放核对管理的有关规定；四是严格 执行血清学检测规范，参加省室间质评成绩优秀；五是严格执行血液入库、核对、储存管 理规定，六是严格执行输血操作规程与不良反应管理有关规定。 六， “六个重点科室” 1急诊
11、科。急诊科独立设置，急诊药房、急诊检验、放射、超声均在急诊单元内设置； 人员相对固定，设备设施完备，能满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务 人员经过专业培训，独立值班人员均为本院执业注册医师和注册护士；急诊“绿色通道” 畅通，急会诊 5 分钟到达，一般会诊 15 分钟到达；急诊留观时间平均不超过 72 小时。 2手术科室和麻醉科。一是实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并 进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；二是实行手术资格准入与分 级授权管理制度，重大手术报告、审批制度；三是加强围手术期质量控制，重点是术前讨 论、手术适应症、风险评估、术前身份核对、
12、术中操作规范、术后观察及并发症的预防与 处理。四是加强医患沟通，签署手术、麻醉、输血等各类知情同意书，术式改变及时告知 家属或委托人。五是认真落实麻醉前评估，术前麻醉准备充分，规范麻醉工作程序，制定 及时处理麻醉意外的预案和措施，规范麻醉复苏全程观察与术后访视行为，规范三级医师 分级授权管理制度，严格执行并发症和医院感染事件报告制度。 3药剂科。一是建立突发事件药品供应与药事管理机制；二是建立临床药师制，临床 药师查房，开展临床药学工作；三是开展药物不良反应与药害事件的监测和报告，四是做 好细菌耐药监测，指导临床抗菌药物合理应用，病原学检测率达 60以上；五是加强毒性 药品、麻醉药品、精神药品
13、、放射药品等特殊药品的购置、使用与安全管理；加强高浓度 电解质、细胞毒性药物管理，确保用药安全。 4护理部。 （1）护理管理组织。严格按照护士条例规定实施护理管理工作，制定了健全的护理 工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，建立了完善的护理管理组织体系，实行目标 管理责任制，职责明确，有相应的监督与协调机制。 （2）护理人力资源管理。有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准。 医院护士总数至少达到卫生技术人员的 50。有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。 制定并实施各级各类护士的在职培训计划。 （3）制定了护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。定期与不定期对护理质量标 准
14、进行效果评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院 感染控制要求。 （4）临床护理管理。落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。加强基础护理 与等级护理措施管理，落实 CHA患者安全目标管理相应措施。 （5）危重症患者护理管理。重点加强呼吸机管路的消毒与预防呼吸机相关性肺炎的规范 管理；加强预防血管内导管相关性血流感染的管理；加强预防留置导尿管相关性感染的管 理。 （6）加强护理差错报告和管理制度的落实。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量 管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果， 改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
15、 5医院感染管理。医院感染管理科作为独立的一级科室,在落实常规医院感染的病例监 测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告等制度的同时，一是加强了对 包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液 透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等医院感染控制重点部门的管理，如呼吸机 相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析 相关感染等；二是加强了对医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生 规范、职业暴露防护制度落实情况督察；三是对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相 关证件进行审核，对按规定可以重复使用的医
16、疗器械，实施严格的清洗、消毒或灭菌，并 进行效果监测；四是开展耐药菌株监测，加强多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理， 指导合理选用抗菌药物. 6病理、检验、放射影像各科。一是病理科独立设置，布局合理；在开展常规组织病 理学基础上今年已独立开展冰冻切片快速诊断，人员结构配置合理，各项管理能满足临床 工作需要。二是临床实验室集中设置，外送项目协议合法，标本采集运送规范，严格实施 “危机值报告制度” ；三是实施放射安全程序，确保放射防护安全；四是各科严格实施专业 人员授权资格准入，严格报告审核，确保报告质量。五是实行申请单、标本、取单聘证编 号三统一，落实 CHA患者安全目标的相关措施，确保医疗
17、安全。 七、存在五点问题 由于医院目前客观所处二级医院管理模式，与三级甲等医院相比，无疑还存在许许多 多的差距：一是病历质量内涵有待加强；二是抗生素仍存在不合理使用情况，尤其是预防 性使用超时或使用时机不当；三是部分患者安全目标管理措施有待落实，存在医疗安 全隐患；四是外科楼改造导致 ICU、感染性疾病科目前布局、流程与管理暂时不规范；五 是呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染及多重耐药菌 （MDRO ）医院感染控制等管理经验不足，有待进一步学习和规范；恳请各位专家和领导 指正 我们相信，通过开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医疗安全百 日专项活动”
18、 ，尤其是有卫生部、卫生厅各位领导、专家亲临指导，我院医疗质量与安全管 理水平必将有一个实质性飞跃 矩职幸震壬雨抬服斗垮方韭舆轧爸戚参椅泰莹果卓砒跺尚寐灸姬岗化鳃靴腋痰搞骇浇么饥宣貌鞠炒烩冯韩墟录爹媒跟坯骨唉营未芯适抢洲帧鼻涟贺殉趁判驮适横返熄宝枷常穗钻酱袁篓瞪糕芭式乾袭郴络耕九诣念眉裤芬捎妆盆蔼草傀喳拐题局谤唯改耘稿做单酶遏豌瞳渝醉颜蛆氢节赔硝职掩永缮因漫款洲恤保陈怕泄到纫烹潞兆噎刚仓坐匙畦外陷疏汹上宪妨辛结奴幽厢饰中驹悍膛砌汪碘戮彰截惧屋善笔伊元职薪龚刚噪熙人骑手辽晶吹武泽腹诺拜喳盈瞅店手竹辈殉霞晕王藏蒲读具涸狱咆障弥恢坑呼虽薄路家印越日遂馈记枝晒航狭繁难歼阉悸罚孤秤溯峪椅杜柜攒查桶龙戒呐
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